5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

перейти в неуточненное расстройство пищевого поведения, характеризующееся сглаженностью симптоматики. Атипичная нервная булимия часто трансформируется в типичную. Динамика с переходом в нервную анорексию встречается редко.

В течение болезни может наблюдаться депрессия, ипохондричность и редко эйфория. На фоне расстройств настроения пациенты нередко алкоголизируются или наркотизируются. Суицидальное поведение довольно часто приводит к летальному исходу. При повторяющейся рвоте может нарушаться электролитный баланс, возникают соматические, эндокринные, неврологические осложнения.

Связанные с гипокалиемией изменения сердечно-сосудистой системы могут сопровождаться удлинением интервала QT, опасного для жизни. Со стороны ЦНС констатируется корковая атрофия с расширением желудочков мозга, уменьшение серого и белого вещества, нарушение центрального кровотока. Желудочно-

кишечные расстройства сопровождаются панкреатитами, гастритами, эзофагитами,

эрозиями желудка, диафрагмальными грыжами, разрывами слизистой оболочки желудка, пищевода. В тяжелых случаях наблюдаются эпилептические припадки,

периферическая нейропатия, нестабильные/скудные менструации, проблемы с фертильностью.

20.5. Нервная анорексия и нервная булимия в сравнении: общее и особенное.

Коморбидность нервной анорексии и нервной булимии Нервная анорексия и нервная булимия близки друг другу и по мотивам пищевого

поведения, и по условиям возникновения. Оба состояния нередко выступают сочетанно или последовательно, практически одновременно. Коморбидность нервной анорексии и нервной булимии приводит к различным диагностическим выводам. Существует точка зрения, что это не разные заболевания, даже не разные варианты, а лишь разные стадии единого страдания. Булимические расстройства являются этапом нервной анорексии. Близкая позиция: сочетание нервной булимии и нервной анорексии - особый вариант, особая форма нервной анорексии, которую обозначали как злокачественный вариант, булимический вариант, булимическая анорексия. Другой взгляд: нервная булимия - "компромиссный" вариант нервной анорексии у тех, кто не способен к жестким, последовательным ограничениям в питании. Наконец, считая нервную анорексию и нервную булимию разными диагнозами, признается переход у 1/3 пациентов с исходным диагнозом нервной анорексии в течение 5-10 лет в нервную булимию, и у 10-15% больных с исходным заболеванием нервной булимии - в нервную анорексию. Кроме того, существует

1300

Медицинские книги

@medknigi

точка зрения о возможной трансформации и нервной анорексии, и нервной булимии в другое расстройство пищевого поведения, что является в обоих случаях промежуточным состоянием на пути к выздоровлению. Состояния, когда одновременно или последовательно наблюдаются признаки нервной анорексии и нервной булимии, ряд авторов обозначают как "смешанное" расстройство. В

работах отечественных исследователей при клинико-психологическом анализе наряду с пациентами, страдающими нервной анорексией, выделяется группа лиц с нервной булимией. Вместе с тем описывается и булимический вариант нервной анорексии, когда период ограничения в еде бывает сравнительно коротким и быстро сменяется булимией.

В МКБ-10 (как и в DSM-IV) диагностические критерии нервной анорексии и нервной булимии выбиваются из общей тенденции диагностики психических расстройств. Если, например, для диагностики депрессивного эпизода требуется наличие пяти из десяти симптомов, то для диагностики нервной анорексии и нервной булимии необходимо учитывать все признаки, указанные в МКБ-10.

Ригидность этих требований приводит к тому, что случаи, в которых не выполняется один из критериев, следует относить к атипичным или "другим расстройствам пищевого поведения". За счет этого значительно расширяется диагноз "пищевого поведения без дополнительного уточнения". Для того чтобы ближе подойти к диагностике нервной анорексии и нервной булимии, соотнести ее с психосоматической патологией, необходимо использовать критерии продолжительности, частоты и точного количества эпизодов заболевания.

Критерии дифференциальной диагностики в виде более раннего появления менструаций у девочек с нервной булимией (12,5 лет), по сравнению с пациентками с нервной анорексией (14,3 лет), более позднее начало заболевания

(18-19 лет против 15-16 лет), не всегда соответствуют действительности. В

настоящее время наблюдается "омоложение" нервной булимии.

При нервной анорексии переедание следует рассматривать как булимическое поведение лишь тогда, когда оно сочетается с "очистительным поведением" (рвотой после приема пищи). При этом не формируются истинные приступы переедания, типичные для нервной булимии. "Очистительное поведение" при нервной булимии бывает связано со страхом прибавки в весе, со сниженной самооценкой; при нервной анорексии с булимическими расстройствами - с

нутрентофобией, выраженной ипохондрией, тревогой. Еще один признак, который в какой-то мере может быть дифференцирующим, - это сохранность при нервной

1301

Медицинские книги

@medknigi

булимии у больных критического отношения к своей фигуре и массе тела, оценка своего пищевого поведения как неправильного при наличии борьбы мотивов. При нервной анорексии с булимическими расстройствами критика к своему пищевому поведению неполная, формальная, отсутствует борьба мотивов, а рвота принимает компульсивный характер.

Вцелом налицо сложность отношений, тесная коморбидность нервной анорексии и нервной булимии, существование смешанных, сочетанных форм, континуума патологии, наличие общих клинических радикалов.

Вотношении особенностей преморбида при обоих заболеваниях данные противоречивы, слишком общие, малоспецифичные. Возможны вполне гармоничный склад характера, его акцентуация, реже РЛ. Акцентуация также не носит специфического характера. Может наблюдаться сенситивность,

истероидность, шизоидность, эмоциональная неустойчивость и т.д. В то же время нервной анорексии, кроме вышеперечисленного, в большей степени свойственны целеустремленность, упрямство, бескомпромиссность, повышенная добросовестность, активность, высокие успехи в учебе ("болезнь отличниц" по А.Е. Личко), эгоцентризм, привязанность к родителям, "удачливость" и, вместе с тем, часто несамостоятельность, неверие в свои силы. При нервной булимии часты аффективные колебания (гипертимность, сменяющаяся периодами несколько пониженного настроения), импульсивность, низкий самоконтроль, заниженная самооценка. Инициальный этап нервной булимии нередко развивается на фоне субдепрессии.

Становлению и развитию как нервной анорексии, так и нервной булимии способствуют такие психосоциальные факторы, как конфликтность в семье, слабые родственные связи, повышенный уровень стресса, зависимость от оценки окружающих, низкая самооценка наряду с завышенным уровнем притязаний. К

факторам риска при обоих заболеваниях относятся наследственная отягощенность психической и соматической патологией, приобретенная церебрально-органическая предрасположенность, возраст, наличие в доманифестном периоде невротических,

аффективных расстройств, психических травм недоминантного, неактуального для пищевого поведения содержания и психических травм актуального, связанного с эстетикой тела содержания, влияние моды, социокультуральных факторов,

проживание в непосредственном окружении к среде, где имеет место одержимость культом красоты, совершенного тела (своеобразный микросоциум,

психологический микроклимат).

1302

Медицинские книги

@medknigi

На большую близость нервной анорексии и нервной булимии указывает стержневое психопатологическое проявление - синдром дисморфофобии,

дисморфомании. Это комплекс переживаний, включающий в обоих случаях идеи недовольства своей внешностью, неприятные для окружающих, идеи отношения

(чаще рудиментарные), депрессивный фон настроения, стремление к коррекции мнимого или преувеличенного недостатка, а также симптом зеркала Абели-Дальма,

фотографии. Кроме того, при анализируемых пищевых расстройствах часты сенестопатии, патологические сенсации, а также явления деперсонализации.

Идеи физического недостатка при нервной анорексии и булимии в виде навязчивости встречаются на разных этапах заболевания. В дальнейшем они приближаются к сверхценным образованиям и бреду той же тематики с некритичностью, диссимуляцией, опасным для жизни поведением. В отличие от больных с классическими навязчивостями пациенты жалуются обычно не на появление наплывов ненужных, чуждых им мыслей и борьбы с ними, а на проблемы, связанные с внешностью, борются за реализацию своих установок,

испытывают удовлетворение, когда этого удается добиться. Следовательно, при нервной анорексии и булимии развивается особая разновидность навязчивостей,

при которой, как правило, неотчетлива характерная для классических навязчивостей позиция пациентов о том, что данное содержание ложное.

В то же время базовые компоненты пищевого поведения, характерные для нервной анорексии и нервной булимии, могут проявляться неодинаково на разных этапах заболевания. На инициальной стадии нервной анорексии самоограничение в еде носит эпизодический характер. Далее, на анорексической стадии, пациенты упорно прибегают к активной коррекции "лишней полноты" - обстейновское поведение (не поддается убеждению). При нервной булимии и при булимическом варианте нервной анорексии (на дальнейшем этапе болезни) - приступы полифагии.

Активной формой пищевого поведения и при нервной анорексии, и при нервной булимии является голодание и интенсивные физические нагрузки. Альтернативные формы поддержания веса - самоиндуцирование рвоты, прием слабительных средств, клизмы и пр. - можно считать пассивными формами похудения. В целом пищевое поведение пациентов как с нервной анорексией, так и нервной булимией не однинаково. В случаях нервной анорексии основной способ поведения -

самоограничение питания на всем протяжении заболевания, а для большинства больных нервной булимией характерно вслед за непродолжительным периодом диетических ограничений переход на альтернативные методы поддержания веса.

1303

Медицинские книги

@medknigi

Но и это отличие не всегда четко прослеживается. При нервной анорексии не исключаются "срывы", когда пациенты не способны побороть чувство голода,

переедают с последующей рвотой. При нервной анорексии пациенты в основном боятся есть вообще, при нервной булимии на первом плане - страх перед перееданием. В целом при нервной анорексии, по сравнению с нервной булимией,

наблюдаются более жесткие ограничения в питании. Рвота при нервной анорексии может вызываться и после приема небольшого количества пищи, в то время как при булимии - в основном вслед за гиперфагией. Так, пациенты с нервной анорексией рвоту вызывают на анорексическом этапе заболевания практически после каждого приема пищи.

В качестве важного дифференциально-диагностического признака используется положение, что у пациентов с нервной анорексией наблюдается анозогнозия, а при нервной булимии - осознание болезни или двойственное отношение (одновременно и стремление избавиться от расстройства, и желание сохранить минимальную массу тела). При нервной булимии больные способны более тщательно, чем при нервной анорексии, диссимулировать.

От булимической нервной анорексии нервную булимию помогает отграничить отсутствие при второй выраженной кахексии (колебания веса в пределах нескольких килограммов) и аменореи. У пациентов с нервной булимией периодически могут появляться менструации (чаще в виде олигоменореи).

Допускается, что и вес тела при нервной булимии может быть избыточным.

Одним из компонентов обоих заболеваний является пониженный фон настроения.

Неудачи в жизни объясняются неприглядной внешностью. По сути - это стойкий депрессогенный фактор, и депрессивный фон конгруэнтен идеям недовольства своим телом. Он тесно связан со степенью коррекции внешности, проводимой больным, со стадией заболевания. Например, он ослабевает или исчезает при анорексической стадии нервной анорексии, а в кахексическую - сменяется раздражительной слабостью, эпизодами легкой эйфории. При нарастании астении возникает безразличие. В то же время, в отличие от нервной анорексии, в

отношении нервной булимии давно высказывается предположение, что это скорее всего расстройство аффективного спектра, и как подтверждение этому то, что пациенты лучше реагируют на терапию антидепрессантами. Эта точка зрения общего признания не получила. Резкое противопоставление в различиях происхождения заболеваний противоречит тому факту, что проявления нервной

1304

Медицинские книги

@medknigi

анорексии могут чередоваться с симптомами нервной булимии, нервная анорексия может переходить в булимию и наоборот (значительно реже).

Периодически обсуждается и другое положение (особенно когда симптоматика нервной анорексии и нервной булимии выходит за рамки психопатологического стереотипа) - самостоятельные это расстройства или проявления других заболеваний, симптоматика которых в значительной степени совпадает с симптоматикой нервной анорексии и нервной булимии? Высказывается точка зрения, согласно которой аффективные расстройства могут быть не только симптомами, облигатными для нервной анорексии и булимии, но и самостоятельные аффективные нарушения (в том числе эндогенные депрессии)

могут быть коморбидными нервной анорексии и булимии. Синдром нервной анорексии и нервной булимии может существовать в рамках шизотипического и шизоаффективных расстройств, всех форм шизофрении. По мере нарастания негативных проявлений заболеваний расстройства пищевого поведения постепенно редуцируются до выхолощенных форм.

20.6. Приступообразное переедание

Впервые приступообразное переедание в 1959 г. описал A.J. Stunkard. Основываясь на клинических наблюдениях, он выдвинул критерии, на которые впоследствии опирались и другие исследователи: а) неконтролируемость процесса поглощения пищи; б) потребление большого количества еды за небольшой промежуток времени; в) связь приступа переедания с какими-либо стрессовыми событиями;

г) дискомфорт и самоосуждение после произошедшего "срыва". Однако последовательное научное изучение данного феномена началось значительно позже - через 40 лет. Исторически феноменология BED была создана по аналогии с нервной булимией, однако имеющиеся клинические особенности дали возможность выделить приступообразное переедание в качестве отдельной патологии, имеющей специфические клинические характеристики, динамику развития, что дает возможность поиска специфических патофизиологических механизмов развития, а следовательно - разработки специальных терапевтических подходов.

До 1994 г. рубрика "Расстройства пищевого поведения" включала в себя три диагностические категории - нервную анорексию, нервную булимию и

Медицинские книги

@medknigi

признанной новой диагностической категории. В МКБ-10 приступообразное переедание не рассматривается в качестве диагностической категории.

При попытке описания BED в качестве самостоятельной нозологической категории четко определился ряд сложностей. В DSM-IV выделяются следующие диагностические критерии.

A. Повторяющиеся приступы переедания. Каждая ситуация BED имеет две характеристики:

1)процесс принятия пищи длится небольшой промежуток времени (например, два часа), объем пищи существенно выше обычно съедаемого большинством людей за схожее время при схожих обстоятельствах;

2)ощущение потери контроля над процессом принятия пищи (ощущение невозможности прекратить есть или контролировать количество съеденного).

Б. Ситуация BED характеризуется по крайней мере тремя (или более) пунктами из

приведенных ниже:

1)принятие пищи происходит с большей скоростью, чем обычно;

2)принятие пищи продолжается до появления дискомфорта от переедания;

3)принятие большого объема пищи происходит без чувства голода;

4)принятие пищи происходит в одиночестве с чувством стыда за количество съеденного;

5)после приема пищи возникает чувство отвращения к себе, стыда или подавленности.

В. Приступы переедания воспринимается пациентом отчетливо негативно.

Г. Ситуации BED происходят в среднем два раза в неделю на протяжении по крайней мере шести месяцев.

Д. Приступообразное переедание не вызвано регулярными чрезмерными занятиями компенсаторными видами деятельности (очищение кишечника, пост, чрезмерные физические упражнения и т.д.) и не сводится исключительно к проявлению нервной анорексии и булимии.

По каждому из этих критериев имеются альтернативные мнения специалистов,

которые частично были учтены при разработке критериев в DSM-V.

Процесс принятия пищи длится небольшой промежуток времени (например, два часа). В отличие от пациентов с нервной булимией, которые могут

1306

Медицинские книги

@medknigi

идентифицировать эпизод переедания по последующему за ним ограничительному поведению (рвота, прием слабительного и пр.), больные с BED с трудом вспоминают эти случаи, более того, люди с простым алиментарным ожирением, не страдающие BED, в условиях самонаблюдения (например, при ведении пищевых дневников с использованием карманных компьютеров) также могут сообщать о приступах переедания, вызванных эмоциональным дискомфортом. Помимо этого в последнее время появляется все больше доказательств того, что по крайней мере части больным с BED свойственны не очерченные эпизоды, а так называемое неструктурированное обжорство, когда потребление пищи продолжается более или менее равномерно в течение всего дня или какой-то его части (например, вечером).

Объем пищи существенно выше обычно съедаемого большинством людей за схожее время при схожих обстоятельствах. Трудности возникают уже при попытке разграничения ситуаций объективного и субъективного переедания. В

отличие от пациентов с нервной булимией, пациенты с BED склонны недооценивать количество употребляемой пищи, но даже если диагноз ставится не на основе самоотчетов, а согласно мнению эксперта-интервьюера, не существует единой позиции в отношении того, что считать "объективно большим"

количеством; ситуация еще больше усложняется, если принять во внимание пол,

возраст больных, их культуральные, религиозные традиции, характер потребляемой пищи. Согласно критериям DSM-IV, диагноз BEDприменим только к пациентам, в анамнезе которых имеются "объективные" ситуации психогенного переедания, определяемые количественно экспертом, что приводит к необходимости выделения четких рекомендаций, на основе которых интервьюер сможет обоснованно выносить свои суждения.

Ситуации психогенного переедания происходят в среднем два раза в неделю на протяжении по крайней мере шести месяцев. Имеются данные о подпороговых расстройствах пищевого поведения, когда пациенты удовлетворяют всем критериямBED, кроме частоты приступов психогенного переедания. Именно этот критерий был уточнен в DSM-V. Уменьшена продолжительность приступов переедания до 3 мес. Частота эпизодов - до 1 в неделю. Кроме того, этот критерий предложено рассматривать как базовый для оценки тяжести заболевания. Вместе с тем подход к оценке тяжести заболевания, базирующийся на самооценке пациентов, имеет наибольшее количество возражений.

После приема пищи возникает чувство отвращения к себе, стыда или подавленности. Не существует четкого определения "ярко выраженного состояния

1307

Медицинские книги

@medknigi

угнетенности", касается ли это состояние только аффективного компонента (во многом зависящего от социальных влияний), например, у мужчин менее выражены стремление к стройной фигуре и неудовлетворенность своим телом, или имеет ряд объективных подтверждений в виде нарушения работоспособности, социальной и профессиональной адаптации. С другой стороны, есть описания пациентов с BED,

удовлетворяющих всем критериям этого расстройства, но не испытывающих негативных эмоций ни во время, ни после эпизода переедания.

20.7. Терапия нарушений пищевого поведения Лечение нервной анорексии и нервной булимии основано на мультимодальной

модели, согласно которой признается, что расстройства не связаны с какой-то одной причиной. В настоящее время не существует "идеального" лекарственного средства, которое в условиях монотерапии могло бы обеспечить все необходимые клинические эффекты.

Раннее начало терапии обеспечивает более благоприятный прогноз, минимизирует вред психическому и физическому здоровью, хронификации процесса,

трансформации парциальных расстройств в полные синдромы, предотвращает возможность персистирования симптомов в дальнейшей жизни.

В целом лечение должно быть комплексным, но основа - фармакотерапия с присоединением психотерапии, психологической коррекции, диетотерапии,

социальной реабилитации. Лечение должно осуществляться как в стационаре, так и амбулаторно. Показания к стационарному лечению обосновываются степенью выраженности психического и соматического состояния пациента (выраженные аффективные нарушения, кахексия, кардиомиопатия, электролитные показатели,

отказ от еды, неэффективность амбулаторной терапии).

Лечение нервной анорексии и булимии включает специфические и неспецифические методы. Неспецифические основаны в основном на симптоматической терапии и включают внутривенно капельное введение белковых растворов, изотонических растворов солей, декстрозы (Глюкозы♠) с добавлением малых доз инсулина (нервная анорексия), витамины, сердечные препараты,

средства метаболического ряда. В отношении иммуностимуляторов мнения противоречивы. Специфическая терапия включает весь арсенал антидепрессантов

(прежде всего, ингибиторы обратного захвата серотонина), а также антипсихотики,

транквилизаторы, нормотимики.

Антидепрессанты группы СИОЗС редуцируют большинство симптомов нервной анорексии и нервной булимии. При этом улучшение наблюдалось в основном в

1308

Медицинские книги

@medknigi

отношении депрессивных расстройств, тревоги, враждебности, суицидальных мыслей, психосоциального функционирования, качества жизни. Препараты этой группы снижают частоту рецидивов, их прием ассоциируется с хорошим поддержанием массы тела, особенно у пациентов с эпизодами переедания и очищающего поведения.

Для усиления действия антидепрессантов группы СИОЗС, для улучшения сна рекомендуется добавление миртазапина или тразодона. Однако в ответ на сочетание СИОЗС и тразодона ряд авторов наблюдали токсический делирий и обратный эффект в плане нарушений сна.

Миртазапин или тразодон используются в более высоких дозах и в качестве монотерапии. При этом миртазапин лучше назначать в случаях нервной анорексии с выраженной коморбидной депрессией, но существует опасность развития нейтропении. Не рекомендуется сочетание миртазапина с флувоксамином в связи с возможностью развития серотонинового синдрома. При использовании в качестве монотерапии тразодона может возникнуть или усиливаться желудочковая аритмия,

боли в эпигастрии.

Из группы СИОЗСН при терапии расстройств пищевого поведения наибольшее признание получил венлафаксин. Из-за большого количества побочных эффектов практически не используются антидепрессанты других химических групп,

например миансерин, фенелзинÃ, изокарбоксид и пр.

Из классических антидепрессантов применяется в основном амитриптилин,

который у пациентов со сниженной массой тела (особенно при очищающем поведении) может вызвать выраженную гипотензию, нарушения сердечного ритма.

Наличие в клинической картине нервной анорексии и булимии высокой степени импульсивности, других расстройств влечений, психопатоподобного поведения оправдывает применение антипсихотиков, особенно антипсихотиков второй генерации (АВП). АВП, кроме перечисленного, эффективно снижают обсессивную,

компульсивную симптоматику, тревогу, способны увеличить массу тела у пациентов с нервной анорексией (особенно оланзапин), АПП в настоящее время в связи с развитием серьезных нежелательных явлений практически не используются. При терапии АВП при положительном их влиянии как на нервную анорексию, так и на нервную булимию все же необходимо учитывать возможность развития экстрапирамидных расстройств, влияние на чувствительность к инсулину,

липидный обмен и усиление имеющихся при основном заболевании изменений со

1309

Медицинские книги

@medknigi