5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

избирательного вовлечения пирамидной иннервации дистальных отделов ног в виде инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, избирательное снижение подошвенных рефлексов, нарушение глазодвигательной иннервации в виде анизокории) подтверждает органический генез сексуального расстройства.

Сексуальные дисфункции у больных с резидуально-органическими психическими нарушениями (другими органическими РЛ и поведения) возникают преимущественно с начала половой жизни.

Задержка эякуляции может наступать после длительного периода от момента начала полового акта, несмотря на желание ее ускорить. Расстройство могут вызвать различные причины:

сексуальное утомление при сексуальных эксцессах;

конфликт с партнершей;

особенности направленности полового влечения (например,

гомосексуальные, садистские и др.);

хронический алкоголизм.

Диагностика

Принципиальной задачей при обследовании пациентов с расстройством третьей фазы цикла сексуальных реакций является определение их причины, для чего применяют: обязательную оценку состояния урогенитальной сферы, эндокринного обеспечения, психоневрологических, личностных особенностей и характер партнерской ситуации. Необходимым также является учет половой конституции, а

также индивидуального стиля сексуального поведения, определяемого структурой личности. Основным методом исследования являются:

У больных с астеническими расстройствами легкой степени выраженности преждевременное семяизвержение вначале является единственной сексуальной патологией, а при присоединении патологической фиксации и тревожных опасений возникают и нарушения эрекции.

Ведущее место в клинической картине резидуально-органического психического расстройства помимо ускоренного семяизвержения занимает церебрастеническая симптоматика. Выявление патологических неврологических рефлексов (признаки избирательного вовлечения пирамидной иннервации дистальных отделов ног в виде инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, избирательное снижение подошвенных рефлексов, нарушение глазодвигательной иннервации в виде анизокории) подтверждает органический генез сексуального расстройства.

1280

Медицинские книги

@medknigi

Сексуальные дисфункции у больных с резидуально-органическими психическими нарушениями (другими органическими РЛ и поведения) возникают преимущественно с начала половой жизни.

Задержка эякуляции может наступать после длительного периода от момента начала полового акта, несмотря на желание ее ускорить. Расстройство могут вызвать различные причины:

сексуальное утомление при сексуальных эксцессах;

конфликт с партнершей;

особенности направленности полового влечения (например,

гомосексуальные, садистские и др.);

хронический алкоголизм.

Диагностика

Принципиальной задачей при обследовании пациентов с расстройством третьей фазы цикла сексуальных реакций является определение их причины, для чего применяют: обязательную оценку состояния урогенитальной сферы, эндокринного обеспечения, психоневрологических, личностных особенностей и характер партнерской ситуации. Необходимым также является учет половой конституции, а

также индивидуального стиля сексуального поведения, определяемого структурой личности. Основным методом исследования являются:

клиническое обследование - выявляются клинические проявления психических и органических нарушений головного мозга, расстройств личности,

соматических и эндокринных заболеваний. Анализируются темпы психосексуального развития, половая конституция, устанавливается динамика возникновения и взаимосвязь сексуальной патологии с нарушениями других систем организма;

гормональное обследование проводится для уточнения роли эндокринных нарушений в возникновении расстройства: необходимо определить концентрацию тестостерона, эстрадиола, пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, Т4, кортизола;

инструментальное обследование включает ЭЭГ, МРТ головного мозга для выяснения возможной органической природы имеющихся расстройств.

Дифференциальный диагноз На основании ряда клинических и параклинических данных возможно проведение

дифференциальной диагностики между психогенными (включая расстройства,

обусловленные психическими нарушениями) и органическими формами расстройства оргазма и эякуляции. Для психогенного расстройства характерно:

1281

Медицинские книги

@medknigi

возникновение сексуального расстройства на фоне выраженных клинических проявлений психических нарушений;

преобладание продолжительности психических нарушений над продолжительностью сексуального расстройства;

возникновение расстройства оргазма и эякуляции на фоне конфликтных отношений в паре и других психотравмирующих ситуаций;

наличие оргазма и эякуляции при самостимуляции;

отсутствие органических нарушений в системах, обеспечивающих сексуальное функционирование (сосудистых, неврологических и эндокринных),

подтвержденное результатами лабораторно-инструментальных исследований;

избирательность и рецидивирующий характер течения;

улучшение сексуальной функции, наблюдающееся в процессе редукции психопатологической симптоматики на фоне ПФТ, психотерапии и разрешения конфликтной ситуации в паре.

Помимо этого для ускоренного семяизвержения психогенного генеза характерно:

установление нормальной продолжительности полового акта при регулярной половой жизни;

значительное удлинение продолжительности повторных половых актов.

Для органического расстройства оргазма и эякуляции характерно:

возникновение сексуального расстройства на фоне проявлений органического заболевания;

отсутствие расстройства оргазма и эякуляции при фармакогенных сексуальных дисфункциях до приема препаратов и возникновение после начала их употребления;

наличие соматических заболеваний и органической патологии головного

мозга;

гормональные нарушения и изменения в головном мозге, подтвержденные лабораторно-инструментальными методами;

тотальность и прогрессирующий характер течения;

улучшения сексуальной функции на фоне устранения или уменьшения проявлений органического заболевания.

Лечение

Оргазмические дисфункции

На начальных этапах лечебно-реабилитационных мероприятий при наличии

аффективных расстройств психотерапевтические мероприятия должны быть

1282

Медицинские книги

@medknigi

направлены на их коррекцию, дезактуализацию переживаний, связанных с психотравмирующими обстоятельствами, формирование позитивного отношения к сексуальному партнеру, его поведению, преодоление опасений и страха одиночества, повышение самооценки и уверенности в себе, поиск и выработку конструктивных способов преодоления трудностей. В зависимости от характера психической патологии при аффективных расстройствах назначаются психотропные препараты. У пациенток с депрессивными и тревожно-

депрессивными расстройствами применяются антидепрессанты со сбалансированным или противотревожным действием, при астенических КПТ, включающая секстерапевтические мероприятия, является составной частью

лечения данных больных. У женщин с задержкой психосексуального развития проводится работа по формированию сексуального компонента либидо. Для чего анализируется роль различных факторов (личностные особенности,

взаимоотношения родителей между собой, с ней, их взгляды на отношения полов в различные возрастные периоды, приобретенный в детстве или подростковом возрасте опыт и т.д.) в возникновении сексуальной дезадаптации. Основной акцент делается на повышение оценки собственной женственности, позитивного отношения к собственному телу, расширение коммуникативных навыков с противоположным полом, выстраивание конструктивных взаимоотношений вообще и с конкретным партнером в частности, устранение факторов,

препятствующих регулярной половой жизни, изменение установившихся стереотипов сексуального поведения. Для устранения межличностных конфликтов,

вызывающих или усугубляющих сексуальную дисгармонию в паре, применяются методики парной психотерапии. Для повышения реактивности эрогенных зон применяются техники "чувственного фокусирования".

Преждевременная эякуляция Тактика лечебно-реабилитационных мероприятий больных с ускоренным

семяизвержением строится с учетом определяющей роли психической патологии и выявленных в ходе обследования факторов, участвующих в их формировании. В

связи с этим основной акцент делается на психотерапии и фармакотерапии. У

больных с преждевременной эякуляцией в рамках синдрома ожидания неудачи психотерапевтические мероприятия проводятся в сочетании с секстерапевтическими техниками "стоп-старт", "совершение фрикционных движений в такт с дыханием") и приемами, известными из древнеиндейских источников (неоднократное сжатие мускулатуры анального сфинктера, которое

1283

Медицинские книги

@medknigi

может сочетаться с одновременным выполнением нескольких круговых движений глазными яблоками, совершаемых мужчиной во время фрикций на высоте полового возбуждения, либо энергичное надавливание пальцем женщины на промежность мужчины при приближении эякуляции).

Больным с ускоренным семяизвержением в рамках неврастении помимо психотерапии и общеоздоровительных мероприятий (своевременный отдых,

физические упражнения, плавание) назначаются транквилизаторы или антидепрессанты в сочетании с ноотропными средствами. Длительность ПФТ определяется курабельностью состояния и колеблется от 1 до 2,5 мес.

В связи с тем, что сексуальные нарушения у больных с резидуально-ОПР связаны с астенодепрессивной симптоматикой, обусловленной органическим поражением головного мозга, в качестве основного метода терапии используется фармакотерапия. С этой целью назначаются средства нейрометаболического действия (ноотропы, средства, улучшающие мозговое кровообращение). При недостаточной эффективности лечения для пролонгации полового акта ситуационно применяются антидепрессанты.

Оценка эффективности лечения Оценка эффективности проводится на основании субъективных данных,

полученных от пациента и, при возможности, от сексуального партнера. Помимо этого используются специальные анкеты-опросники: СФМ, СФЖ, ASEX.

Ошибки и необоснованные назначения Наиболее часто ошибки и необоснованные рекомендации связаны с неправильным назначением лечебных мероприятий:

необоснованное назначение анестезирующих средств (спреи, кремы),

наносимых на головку полового члена, которое может привести к расстройству

эрекции;

операция по денервации (иссечение ветвей полового нерва) полового члена,

которая может вызвать осложнение в виде расстройства эрекции;

введение гиалуроновой кислоты в переднюю стенку влагалища у женщин с аноргазмией и в область уздечки полового члена у мужчин с ускоренным семяизвержением. Данную методику рекомендовано применять только при неэффективности других терапевтических мероприятий, так как, являясь инвазивным методом, она может сопровождаться различными осложнениями

назначение половых гормонов - при отсутствии гормональных нарушений;

протезирование полового члена.

1284

Медицинские книги

@medknigi

Кроме того, ошибочна терапия расстройства оргазмических дисфункций и ускоренного семяизвержения без учета основного заболевания и в отсутствие патогенетической терапии.

Прогноз

Так как причиной расстройств третьей фазы цикла сексуальных реакций чаще всего являются задержки сексуального развития, девиантные тенденции,

психические нарушения и органические заболевания, необходимо проведение длительной терапии. Адекватная терапия при наличии доброжелательных партнерских отношений позволяет во многих случаях улучшить сексуальную функцию.

19.4.3. Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью (F52.8), включает посткоитальные головные боли и посткоитальную дисфорию

Посткоитальные головные боли возникают после проведения коитуса и иногда длятся несколько часов. Пациенты описывают их как пульсирующие,

локализованные в затылочных или лобных областях. Чаще они связаны с сосудистыми изменениями, мышечным сокращением (напряжением) или с психогенными факторами.

Посткоитальную дисфорию наблюдают во время фазы разрешения, когда наступает чувство общего блаженства, сопровождающееся мышечной и психологической релаксацией. После полового акта появляются напряжение,

тревога, раздражительность и психомоторная ажитация. На этом фоне пациент становится грубым по отношению к партнеру, что выражается преимущественно в вербальной форме, а иногда и физической. Данные расстройства чаще встречают у мужчин. Иногда их наблюдают при супружеской неверности или при сношениях с проститутками в связи с опасением заболеть венерическим заболеванием. Лечение психотерапевтическое, направленное на то, чтобы помочь больному понять, что способствовало формированию его поведения и установок.

Семейно-сексуальные дисгармонии (Z70) занимают важное место в сексологической практике. Возникновение их остро переживается парой и сопровождается выраженной аффективной реакцией, приводящей к заниженной самооценке, снижению жизненных интересов и пессимистическому взгляду на будущее, что влияет на качество жизни и климат в семье. На почве интимно-

личностных конфликтов и внутрисемейных сексуальных дисгармоний часто возникает риск возникновения суицидоопасных состояний, поэтому для

1285

Медицинские книги

@medknigi

предотвращения суицидов необходимо раннее выявление и коррекция личностных переживаний.

Сексуальную гармонию пары определяют как психологическую, сексуально-

поведенческую и сексуально-физиологическую взаимную адаптацию супружеской пары, характеризующуюся уровнем полового влечения и половой активности,

которым соответствует половая конституция и темперамент обоих партнеров, что приводит к адекватной оптимальной суммации эротических ощущений и их полному психосексуальному удовлетворению.

Семейно-сексуальные дисгармонии - конфликт межличностных отношений,

вызывающих дезадаптацию в социально-психологическом и интимно-личностном плане, проявляющуюся снижением сексуальной активности.

Наряду с характерологической несовместимостью супругов наиболее частая причина сексуальных дисгармоний - несовпадение ценностных ориентаций,

отсутствие достаточных представлений о супружеских правах и обязанностях,

низкий уровень психогигиенических знаний и нежелание использовать их в повседневной жизни. В одних случаях они находятся в четкой причинно-

следственной связи с психическими и соматическими заболеваниями; в других выступают как особая самостоятельная форма, состояние, определяющее дезадаптацию пары.

К конфликтной ситуации в семье приводят:

отсутствие взаимных чувств и уважения;

личностные особенности в виде психастенических и истерических проявлений у одного из супругов;

несоответствие взглядов, интересов, морально-этических и эстетических установок у партнеров;

изменение ролевого поведения в семье и др.

Неадекватные способы разрешения возникающих при этом конфликтов вызывают социально-психологическую дезадаптацию супругов.

Расхождения в проявлении сексуальной активности партнеров - также одна из причин разлада между супругами. При этом речь идет не о функциональных нарушениях сексуальной сферы, а о сексуальных потребностях, связанных с интенсивностью и частотой сексуальных проявлений соответственно половой конституции. Физиологическое несоответствие сексуальных предпочтений вызывает взаимное непонимание у супругов. Следствие этого - появление напряженности в отношениях, недовольство обоих супругов, проявляющееся

1286

Медицинские книги

@medknigi

психологическими реакциями в виде гнева, обиды и агрессии для привлечения внимания партнера и возможности тем самым изменить сложившуюся ситуацию в семье. Ссоры, взаимный обман провоцируют попытки приобрести внебрачный опыт, который изменил бы семейную ситуацию. Главную роль в возникновении семейно-сексуальных дисгармоний играют длительно существующие семейные конфликты интимно-личностного характера, приводящие к утрате сексуальных отношений. Оценка действий партнера исходя из своих ценностных установок и сформированных представлений, в основу которых положены личные психофизиологические проявления сексуальной функции, приводит к утяжелению конфликтной ситуации в семье в связи с отсутствием конструктивных предложений по нормализации семейно-сексуальных отношений.

Таким образом, для оценки причин возникновения дисгармоничных отношений необходимо учитывать характерологические особенности каждого из партнеров,

ценностные ориентации, силу выраженности и направленности сексуального влечения, а также возможность его реализации соответственно ситуационным влияниям.

Лечение

Ведущим методом терапии семейно-сексуальных дисгармоний является психотерапия. Сочетание методов поведенческой терапии (релаксационный тренинг и десенсибилизация) с секстерапией удачно дополняют друг друга и позволяют добиться лучших результатов, чем при применении отдельно взятой методики. Широко используют такие методы психотерапии, как рациональная,

когнитивная, суггестивная терапия.

Психотерапевтические мероприятия должны носить не только разъяснительный, но и побудительный, мобилизующий характер, разрушающий пассивнооборонительные позиции и установки личности. Психотерапевтическая работа с пациентами должна начинаться с момента первого посещения. Так как межличностные конфликты между супругами могут предшествовать развитию сексуальных дисфункций или развиваться вслед за возникшими сексуальными проблемами, то точкой приложения психотерапевтических мероприятий становятся и семейно-сексуальные отношения. Любые нарушения партнерских отношений негативно влияют на сексуальное функционирование индивида. Для решения проблем межличностного взаимодействия с партнером применяют приемы и техники семейной и супружеской психотерапии, направленные на улучшение взаимной адаптации супружеской пары. При этом определяют

1287

Медицинские книги

@medknigi

основные поведенческие установки, приводящие к усилению негативных тенденций во взаимоотношениях супругов. Вырабатывают и закрепляют на практике более продуктивные формы общения друг с другом; повышают уровень коммуникации партнеров, что способствует их переходу от конфронтации к сотрудничеству, а также росту взаимопонимания и доверия, открытости в выражении собственных чувств и желаний по отношению друг к другу.

Осуществление параллельно с индивидуальной психотерапией работы с парой создает очевидные предпосылки для более гармоничного сексуального взаимодействия партнеров.

Важную роль в повышении сексуальной адаптации пары играет правильно подобранная литература, из которой они берут недостающие сведения, получают более полные и адекватные представления о сексуальности, находя для себя наиболее приемлемую модель поведения в ситуациях интимной близости.

Совместное выполнение секстерапевтических упражнений (по У. Мастерсу и В. Джонсон, Х. Каплан) - важный фактор развития у пары способности открыто говорить о своих сексуальных желаниях и реализовывать их в интимном контакте.

Список литературы

1. Имелинский К. Сексология и сексопатология : пер. с пол. М. : Медицина, 1986.

423 с.

2.Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия : в 2 т. : пер. с англ. М. : Медицина, 1994. Т. 1. 672 с.

3.Кибрик Н.Д. Возрастные особенности развития сексуальных дисфункций у мужчин : дис. - д-ра мед. наук. М., 1999. 55 с.

4.МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств.

Исследовательские диагностические критерии : пер. с англ. СПб. : АДИС, 1994.

208 с.

5. Психиатрия : справочник практического врача / под ред. А.Г. Гофмана. М. :

МЕДпресс-информ, 2006. 592 с.

6. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике : руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова.

М. : Литтерра, 2014. 1075 с.

7. Сексопатология : справочник / под ред. Г.С. Васильченко. М. : Медицина, 1990. 576 с.

1288

Медицинские книги

@medknigi

8. Ягубов М.И. Клинико-динамические особенности и комплексная

патогенетическая терапия сексуальных дисфункций у мужчин с психическими расстройствами непсихотического уровня : дис. - д-ра мед. наук. М., 2006. 500 с.

9.Ягубов М.И., Кан И.Ю. Клинико-психопатологические особенности и терапия расстройств полового влечения : методические рекомендации. М., 2011. 21 с.

10.Ягубов М.И., Кибрик Н.Д. Новые методы терапии сексуальных дисфункций :

методические рекомендации. М., 2011. 26 с.

1289

Медицинские книги

@medknigi