5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

тип полоролевой идентичности и наличие идентификации с каким-либо из полоролевых образов; сохранность или нарушения различных аспектов интериоризации половой роли;

паттерны поведения в ситуациях взаимодействия с представителями разных

полов;

предпочтение сексуальных партнеров по полу.

17.3.4. Показания к консультации других специалистов Осмотр другими специалистами производится по показаниям. Для диагностики

интерсексуальных состояний (расстройств, при которых имеются анатомические или физиологические особенности противоположного пола) необходимо проведение комплекса специальных методов обследования с консультациями гинеколога, эндокринолога и генетика.

17.3.5. Дифференциальная диагностика

Транссексуализм

Дифференциальная диагностика транссексуализма проводится:

с расстройствами половой идентификации при эндогенных психозах, в

клинической картине которых на первое место выходят бредовые идеи сексуального метаморфоза;

с трансвестизмом двойной роли (исключительно у мужчин);

с эгодистонической гомосексуальной ориентацией, особенно у женщин.

Трансвестизм двойной роли

Переодевание не сопровождается возбуждением, что отличает данное расстройство

от фетишистского трансвестизма (F65.1). Следует исключить (МКБ-10)

эгодистоническую ориентацию по полу (F66.1х); фетишистский трансвестизм

(F65.1).

Расстройство половой идентификации в детском возрасте транссексуального

типа

Следует исключить (МКБ-10) эгодистоническую ориентацию по полу (F66.1х);

расстройство психосексуального развития (F66.0х). Данный диагноз не может устанавливаться в случае, если индивидуум достиг пубертатного возраста.

Расстройство половой идентификации в детском возрасте трансролевого типа

Данное расстройство половой идентификации редко сочетается с постоянным отверганием анатомических структур пола. Девочки утверждают, что у них имеется или вырастет половой член, отказываются мочиться в сидячем положении,

заявляют о нежелании роста молочных желез и начала менструаций. Мальчики

1220

Медицинские книги

@medknigi

заявляют, что когда они вырастут, то превратятся в женщину, отвергают половой член и яички.

Коморбидные психические расстройства

Шизофрения и заболевания шизофренического спектра

В DSM-V указывается, что половая дисфория при шизофрении не расценивается как бредовое расстройство. По данным отечественных авторов,

психопатологическая структура при сочетании половой дисфории и шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра характеризуется полиморфностью клинической картины с переплетением сверхценных идей смены пола, в некоторых случаях интерпретативного бреда, бреда перевоплощения, дисморфофобических,

деперсонализационных и аффективных расстройств. Можно выделить три варианта взаимоотношения расстройства половой идентичности (РПИ) и шизофрении: РПИ как одно из проявлений преморбида или самого эндогенного процесса в детском возрасте; как одно из проявлений эндогенного заболевания в пубертатном,

постпубертатном и более позднем возрасте; РПИ в сочетании с шизофреническим процессом.

Органические психические расстройства Половая дисфория сочетается с церебрастеническим, психопатоподобным

(преимущественно эмоционально неустойчивый вариант) синдромами, а неприятие половых признаков и их физиологических проявлений - с депрессивно-

ипохондрическим.

Расстройства личности Среди мужчин преобладает истерический тип РЛ, среди женщин -- шизоидный и

параноидный типы. Лица с шизоидным и параноидным типами личности имеют постоянных сексуальных партнеров (в большинстве случаев гомосексуальных).

Большинство мужчин с истерическим расстройством принимают малые дозы эстрогенов, добиваясь феминизации внешности и увеличения грудных желез (или имплантируя их), однако используют свои мужские половые органы в сексуальных контактах.

17.4. Лечебно-реабилитационные мероприятия Комплекс медико-социальных мер при транссексуализме включает три основных этапа.

Подготовительный.

1221

Медицинские книги

@medknigi

Половая переориентация.

Восстановительно-реабилитационный.

помощь при трудностях адаптации.

Рекомендации по смене паспортного пола, а также гормональной и хирургической коррекции даются комиссией по лечебно-реабилитационным мероприятиям при расстройствах половой идентификации. Данные комиссии создаются по регионам при психиатрических и психоневрологических учреждениях, обладающих лицензией на оказание психиатрической, сексологической и психологической помощи. В состав комиссии входят психиатр, сексолог и психолог, обладающие соответствующей квалификацией и опытом работы с лицами с расстройствами половой идентификации не менее 5 лет.

Показания к смене паспортного пола:

стойкая полная транссексуальная идентичность (не менее года). При психологическом исследовании на всех уровнях отмечают преобладание тенденций, свойственных противоположному биологическому полу; психосексуальное развитие завершено, т.е. сформированы объект сексуального влечения и активность;

доказательство связи личностной, социальной и сексуальной дезадаптации с полоролевым конфликтом.

Смену паспортного пола по показаниям проводят гражданам Российской Федерации, достигшим 21 года, по их личному заявлению. В заключении указывают, что, согласно ст. 70 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. №143-ФЗ "Об актах гражданского состояния", пп. 2, 3 ст. 19 Гражданского кодекса РФ, п. 1

ст. 47 Гражданского кодекса РФ, это лицо нуждается во внесении

1222

Медицинские книги

@medknigi

соответствующего изменения в записи актов гражданского состояния. Ввиду отсутствия на настоящее время утвержденного образца заключений оно составляется в произвольной форме. Противопоказания: нарушения личностной,

социальной и сексуальной адаптации, связанные с декомпенсацией или обострением коморбидных психических расстройств.

В SOC-7 указывается, что психотерапия, направленная на примирение с врожденным полом, считается неэтичной. По мнению авторов, психотерапия показана всем пациентам с расстройствами половой идентификации, особенно подросткам с сомнениями в своей половой принадлежности.

Психиатр, установивший первичный диагноз транссексуализма, не должен быть психотерапевтом у данного больного. В случае отказа пациента от психотерапии врач-психотерапевт должен сообщить об этом письменно психиатру, ведущему больного.

17.4.1. Гормональная терапия при транссексуализме Основная цель - внешняя и социальная адаптация организма к противоположному

биологическому полу, к которому пациенты себя относят. Гормональную терапию проводит врач-эндокринолог.

Показания:

верифицированный диагноз транссексуализма;

возраст старше 18 лет;

для верификации диагноза транссексуализма пациент проходит повторное обследование в том же объеме, как и при первичной диагностике.

Противопоказания: соматические.

17.4.2. Терапия подростков Имеются данные о высокой распространенности среди подростков коморбидных

расстройств тревожного, депрессивного и аутистического характера. Пациентам подросткового возраста с РПИ показаны психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия. Рекомендуемое SOC-7 назначение гормонов и антиандрогенов для предотвращения развития вторичных половых признаков представляется неоправданно рискованным ввиду неизученности их влияния на становление психических функций.

17.4.3. Хирургическая коррекция пола Показания к хирургической коррекции пола должны устанавливаться только после

смены паспортного пола. Хирургическая коррекция необязательно должна следовать за сменой паспортного пола. Проведение только хирургической

1223

Медицинские книги

@medknigi

коррекции по желанию пациента без предыдущих этапов медицинской помощи

недопустимо.

Показания:

верифицированный диагноз транссексуализма;

непрерывная гормональная терапия по медицинским показаниям в течение не менее года;

успешный опыт реальной жизни в другой половой роли не менее года;

письменное согласие больного;

возраст больного 18 лет.

Противопоказания:

нежелание пациента вести реальную жизнь в другой половой роли или проводить гормональную коррекцию пола;

уклонение от психотерапии, если это было признано необходимым ведущим врачом-психиатром;

сопутствующие психические расстройства в стадии декомпенсации или обострения.

17.4.4. Особенности лечебно-реабилитационных мероприятий при коморбидной патологии Случаи хронических бредовых состояний со стойкими идеями полоролевой

трансформации, так же как и существование сверхценных идей смены пола на фоне эмоционально-волевых изменений являются показанием для психофармакологического лечения. Применение гормональных методов часто оказывается целесообразным ввиду психотропного действия эстрогенов, однако оно допустимо только при отсутствии выраженного эмоционально-волевого дефекта. При отсутствии выраженных изменений личности по органическому типу показаны психотерапия и психокоррекция с целью примирения с биологическим полом. В случае их неуспешности возможно рассмотрение вопроса о смене паспортного пола. Назначение гормонотерапии возможно лишь после оценки качества адаптации в противоположной половой роли. Для женщин с РЛ мишенями психотерапии являются: формирование позитивного отношения к себе через самопринятие и положительное отношение к предпочитаемой половой роли.

Хотя успешность психотерапии у мужчин с истерическими расстройствами лимитирована уровнем критичности к своим переживаниям, они остаются единственным показанным методом терапии, включая ролевой тренинг и работу с телесностью. В случаях коморбидных психических расстройств со стойкой

1224

Медицинские книги

@medknigi

транссексуальной идентичностью, в которой полоролевой конфликт оказывает существенное влияние на социальную, личностную и сексуальную адаптацию пациентов, лечебно-реабилитационные мероприятия аналогичны таковым при транссексуализме. Противопоказаниями к проведению последних являются состояния декомпенсации основного психического расстройства, а также связь дезадаптации с его проявлениями.

17.4.5. Прогноз

Во многих исследованиях показано, что ухудшают прогноз адаптации после хирургической коррекции следующие факторы:

недостаток поддержки семьи пациента;

позднее начало гендерного конфликта;

неблагоприятный семейный фон;

фетишистский кросс-дрессинг;

психологическая нестабильность и/или социальная изоляция;

негативный самообраз;

личностные расстройства;

неподходящее строение тела;

возраст более 30 лет.

Многие исследователи отмечают, что частота психопатологических проявлений и суицидального поведения, так же как и личностная и социальная адаптация,

заметно не меняются после операции и во многом зависят от качества медицинской помощи, оказанной с момента диагностики транссексуализма.

Список литературы

1. Карпов А.С. Клинико-диагностические и организационно-правовые аспекты оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.

23 с.

2. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клинико-

феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома

"отвергания" пола. М., МИА, 2012.

3.Пфеффлин Ф. Транссексуальность. М. : Мисс Икс, 2002. 194 с.

4.Стандарты медицинской помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам, 7-я версия. Всемирная Профессиональная Ассоциация по здоровью транссексуалов, 2013.

1225

Медицинские книги

@medknigi

5. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология.

М. : Бином, 2015. 649 с.

6.Bauer G., Scheim A., Pyne J., Travers R., Hammond R. Intervenable factors associated with suicide risk in transgender persons: a respondent driven sampling study in Ontario, Canada // BMC Public Health. 2015. Vol. 15. P. 525.

7.Caspari D., Sittinger H., Lang B. Transsexualismus und schizophrene Psychose. Probleme bei der gutachterlichen Beurteilung nach dem Transsexuellengesetz // Psychiatr. Prax. 1999. Vol. 26, N 2. P. 89-92.

8.Cohen-Kettenis P., van Goozen S. Sex reassignment of adolescent transsexuals: a follow-up study // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1998. Vol. 36, N 2. P. 263-

9.Cole C., O’Boyle M. Comorbidity of gender dysphoria and other major psychiatric diagnoses // Arch. Sex. Behav. 1997. Vol. 26. P. 13-26.

10.de Vries A.L.C., Doreleijers T.A.H., Steensma T.D., Cohen-Kettenis P.T. 2011. Psychiatric comorbidity in gender dysphoric adolescents // J. Child Psychol. Psychiatry. 2011. Vol. 52, N 11. P. 1195-1202.

11.Dhejne C., Oberg K., Arver S., Landen M. An analysis of all applications for sex reassignment surgery in Sweden, 2016-2010: prevalence, incidence, and regrets // Arch. Sex. Behav. 2014. Vol. 43. P. 1535-1545.

12.Heylens G., De Cuypere G., Zucker K., Schelfaut C. et al. Gender identity disorder in twins: a review of the case report literature // J. Sex. Med. 2012. Vol. 9. P. 751-757.

13.Heylens G., Elaut E., Kreukels B.P., Paap M.C. et al. Psychiatric characteristics in transsexual individuals: multicentre study in four European countries // Br. J. Psychiatry. 2014. Vol. 204. P. 151-156.

14.Heylens G., Verroken C., De Cock S., T’Sjoen G. et al. Effects of different steps in gender reassignment therapy on psychopathology: a prospective study of persons with a gender identity disorder // J. Sex. Med. 2014. Vol. 11. P. 119-126.

15.Judge C., O’Donovan C., Callaghan G., Gaoatswe G. et al. Gender dysphoria - prevalence and co-morbidities in an Irish adult population // Front. Endocrinol. 2014. Vol. 5. P. 87.

16.Zucker K.., Lawrence A., Kreukels B. Gender dysphoria in adults // Ann. Rev. Clin. Psychol. 2016. Vol. 28, N 12. P. 217-247.

1226

Медицинские книги

@medknigi

Глава 18 Расстройства сексуального предпочтения

А.А. Ткаченко, Г.Е. Введенский

Парафилии (нарушения сексуального предпочтения) - необычные или причудливые образы или действия, настойчиво и непроизвольно повторяемые, с использованием в качестве наиболее предпочтительного для сексуального удовлетворения нечеловеческого объекта, или периодически повторяющаяся активность с людьми,

подразумевающая реальное или изображаемое страдание или унижение, либо сексуальные действия с партнерами без их согласия.

В психиатрии известны многие виды парафилий, самые распространенные из которых упомянуты в МКБ-10.

Код по МКБ 10.

F65 Расстройства сексуального предпочтения (парафилии).

18.1. Диагностика

Общие диагностические критерии парафилий.

G1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.

G2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями, или испытывает значительный дистресс из-за них.

G3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 мес.

В целом критерии парафильных расстройств могут быть представлены на двух уровнях.

Первый уровень отражает указания на устойчивое и длительное сексуальное влечение, не соответствующее традиционно принятому в данной культуре. В

настоящее время имеется четкая тенденция ограничить круг таких моделей сексуального возбуждения теми, которые связаны с потенциальным риском вреда другому, например объектами, не желающими участвовать в данной сексуальной активности или не способными выразить свое согласие. На сегодняшний день в МКБ-10 включены следующие варианты парафильных расстройств.

18.1.1. Фетишизм Использование в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального

удовлетворения неодушевленного предмета.

Многие фетиши служат дополнениями к человеческому телу, например предметы одежды или обуви. Другие фетиши характеризуются особым материалом - резина,

пластик или кожа. Значимость фетишей для индивида может варьировать - в

1227

Медицинские книги

@medknigi

некоторых случаях они служат просто для повышения сексуального возбуждения,

достигаемого нормативным образом. В этих случаях, например, на партнера одевается какая-нибудь особая одежда.

Код по МКБ-10. F65.0. Фетишизм.

Диагноз фетишизма устанавливается только в том случае, если фетиш - наиболее

значительный источник сексуальной стимуляции, необходимый для

удовлетворительного сексуального ответа. Фетишистские фантазии наблюдаются часто, однако они не расцениваются как расстройство до тех пор, пока не приводят к непреодолимым и неприемлемым ритуальным действиям, которые препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивидуума.

18.1.2. Фетишистский трансвестизм Надевание одежды противоположного пола главным образом для достижения сексуального возбуждения.

Код по МКБ-10.

F65.1. Фетишистский трансвестизм.

Дифференциальная диагностика

Это расстройство необходимо отличать от простого фетишизма. При фетишистском трансвестизме переодевание или использование предметов нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт,

свойственных противоположному полу, что и отличает данную патологию от простого фетишизма. Отмечается, что обычно надевают более одного предмета,

часто - полный комплект одежды с дополнением ее париком и косметикой, при этом достигается ощущение принадлежности к другому полу. Другое состояние, от которого необходимо дифференцировать фетишистский трансвестизм, -

транссексуальный трансвестизм. Здесь необходимо помнить, что фетишистский трансвестизм имеет четкую связь с сексуальным возбуждением, а после достижения оргазма и снижения сексуального возбуждения обычно возникает сильное желание снять одежду. Указывается также на сообщения о фетишистском трансвестизме как о ранней фазе транссексуализма, т.е. определенной стадии развития последнего.

18.1.3. Эксгибиционизм Периодическая или постоянная наклонность к неожиданной демонстрации

собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам

1228

Медицинские книги

@medknigi

противоположного пола) в общественных местах без предложения или намерений более близкого контакта.

Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации возникает половое возбуждение,

которое часто сопровождается мастурбацией. Указывается также, что эта наклонность чаще проявляется в периоды эмоционального стресса или кризиса,

перемежаясь длительными периодами без подобного поведения.

Код по МКБ 10.

F65.2 Эксгибиционизм.

F65.21 Эксгибиционизм, садистический тип.

Больной максимальное удовлетворение получает, видя страх (испуг) жертвы.

F65.22 Эксгибиционизм, мазохистический тип.

Больной максимальное удовлетворение получает при агрессивной реакции жертвы.

F65.29 Эксгибиционизм неуточненный.

18.1.4. Вуайеризм Периодическая или постоянная наклонность наблюдать за людьми,

занимающимися сексом или "интимными делами", например раздеванием. Обычно это приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы без желания обнаружить собственное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение.

Код по МКБ-10. F65.3. Вуайеризм.

18.1.5. Педофилия Постоянное или преобладающее сексуальное предпочтение детей, как правило,

препубертатного или раннего пубертатного возраста. Отдается предпочтение определенному полу (девочки или мальчики) либо одновременно детям обоего пола. Расстройство чаще выявляется у мужчин.

Код по МКБ-10. F65.4. Педофилия.

Социально осуждаемые контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста, особенно однополыми, тем не менее не относятся к педофилии. Точно так же однократное действие, в особенности, если его субъект сам юношеского возраста, не свидетельствует о постоянной и доминирующей наклонности, необходимой для постановки диагноза. Обязательным для установления диагноза считается достижение субъектом по меньшей мере 16-

летнего возраста и наличие 5-летней разницы с объектом сексуальных

1229

Медицинские книги

@medknigi