5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfГлава 17 Расстройства половой идентификации
Г.Е. Введенский, С.Н. Матевосян
Расстройства половой идентификации (РПИ) - нарушения единства поведения и самосознания индивида, причисляющего себя к определенному полу и ориентирующегося на требования соответствующей половой роли. Перевод термина "identity" (идентификация) не вполне оправдан, поскольку понятия
"идентичность" и "идентификация" с клинической точки зрения не тождественны.
Английское слово "gender" означает не пол в сексуальном или даже анатомическом смысле, а мужской и женский род как таковой, т.е. речь идет об отклонениях не только сексуальности, но и структуры полоролевых стереотипов.
Коды по МКБ-10. F64.0. Транссексуализм.
F64.1. Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение по МКБ-10). F64.2. Расстройство половой идентификации у детей.
F64.21. Расстройство половой идентификации в детском возрасте транссексуального типа.
F64.22. Расстройство половой идентификации в детском возрасте трансролевого типа.
F64.29. Расстройство половой идентификации в детском возрасте неуточненное. F64.8. Другие расстройства половой идентификации.
F64.9. Расстройство половой идентификации неуточненное.
В DSM-V отсутствует рубрика "расстройства половой идентификации", введен термин "половая дисфория", которая определена как "аффективная/когнитивная неудовлетворенность личности своим предписанным полом" с критерием длительности в 6 мес (APA, 2013). В проекте МКБ-11 предлагается переместить связанные с половой дисфорией диагнозы из раздела психических и поведенческих расстройств в новый раздел, временно названный "состояния, связанные с сексуальным здоровьем", с заменой термина DSM-5 "половая дисфория" на
"половое несоответствие".
Этиология
В основе данных расстройств лежит нарушение онтогенеза. Расстройства половой идентификации могут быть обусловлены как органической патологией (например,
нейроэндокринной), так и различными психопатологическими состояниями
(эндогенные и психогенные нарушения). Различают генетические, пренатальные гормональные, постнатальные социальные и постпубертатные гормональные
1210
Медицинские книги
@medknigi
причины расстройств половой идентификации. Однако механизм реализации этих причин остается неизвестным.
Эпидемиология
Последние по времени исследования о распространенности половой дисфории дают следующие показатели: в Швеции 1:7750 взрослых мужского пола и 1:13 120
женского пола, официально сменивших имя; в Ирландии 1:10 154 взрослых мужского пола и 1:27 668 взрослых женского пола, рассматриваемых для получения гормональной терапии; результаты метаанализа 21 исследования позволяют сделать вывод о распространенности транссексуализма среди
(преимущественно) взрослых мужского пола 1:14 705 и 1:38 461
(преимущественно) взрослых женского пола. Российские исследования дают другие данные о соотношении полов при транссексуализме: по данным Эндокринологического научного центра РАМН, на каждые три случая женского транссексуализма приходится один случай мужского транссексуализма, по данным других исследований, отношение мужского транссексаулизма (МТС) к женскому
(ЖТС) - 1:7-8. По мере распространения информации о коррекции транссексуализма число желающих изменить пол возрастает, что говорит в пользу частично социальной обусловленности такой установки.
17.1. Патогенез Два принципа закономерности половой дифференцировки в онтогенезе -
идентификация и дополнение - находят свое отражение в головном мозге и реализуются в речи и поведении человека. Схема этих механизмов в целом или ее часть может изменяться. У транссексуалов схема дополнения, согласующаяся с критериями, определяемыми наружными половыми органами и способностью к деторождению, заменяется схемой идентификации, т.е. мальчик думает, чувствует,
представляет, говорит и действует как девочка, стремясь быть ею, и наоборот. Роль постнатальных факторов, вероятно, заключается в перекресте половых сигналов,
когда одобряется поведение, характерное для другого пола, или порицается присущее в данной культуре своему биологическому полу.
При расстройствах половой идентификации отмечается дискордантность между полом наружных гениталий и полом, представленным на уровне мозга (каким-то одним, хотя в норме представительство бисексуально). Обнаружено значительное нарушение полового коэффициента в пользу женщин (по линии матери) в семьях лиц с мужским транссексуализмом, что, возможно, обусловлено инактивацией Х-
хромосомы. Выявлено, что гомосексуальные мужчины имеют больше старших
1211
Медицинские книги
@medknigi
братьев, чем гетеросексуальные, однако значение этого феномена неясно.
Исследование близнецов, у которых было диагностировано расстройство половой идентификации показало уровень конкордантности в 39,1% однояйцевых близнецов, причем ни один из двуяйцевых близнецов не был конкордантен.
Описаны особенности ядер лимбической системы и выработки нейропептидов у транссексуалов, характерные для противоположного биологического пола.
Показано, что акустические характеристики голоса больных с мужским транссексуализмом совпадают с женскими, а влияние половых стероидов на когнитивные функции и церебральную латерализацию при мужском и женском транссексуализме занимает промежуточное положение между здоровыми мужчинами и женщинами. В целом результаты исследований мозговых структур и их функциональных изменений у трансгендерных индивидов показывают наличие изменений, которые могут быть связаны с атипичной половой дифференцировкой или являться результатом несоответствия между анатомическими половыми характеристиками и половой идентичностью. Существует точка зрения, что изменения головного мозга могут также быть запущены психологическим дистрессом. Получены данные о том, что прием во время беременности препаратов, содержащих фенобарбитал и фенитоин, приводит к изменению уровня стероидов в организме матери, что может приводить к нарушению сексуальной дифференцировки плода и в последующем - к развитию транссексуализма и гомосексуальной ориентации. Роль психосоциальных факторов также остается неясной: в ряде исследований было показано, что больные мужчины с половой дисфорией оценивали своих отцов значимо чаще как отвергающих, менее эмоционально теплых и проявляющих больше гиперопеки, больные женщины так оценивали и мать и отца. Некоторые данные указывают на то, что половая идентичность может быть более динамичным, текучим процессом, нежели считалось ранее.
17.2. Клиническая картина
Транссексуализм выражается в характерном ощущении принадлежности к противоположному полу, желание существовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола. Характерно чувство дискомфорта от своего анатомического пола или неуместности (неадекватности) своей половой принадлежности и стремление к гормональному и хирургическому лечению с целью достичь соответствия между биологическим и душевным полом. Для постановки диагноза транссексуализма необходимо констатировать существование
1212
Медицинские книги
@medknigi
стойкой транссексуальной идентичности в течение не менее 2 лет. При этом она не должна быть симптомом другого психического заболевания, например шизофрении, или вторичным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий. В МКБ-10 отмечается, что, как правило, у
включенных в эту подрубрику транссексуалов наблюдаются расстройства половой идентификации в детском возрасте транссексуального типа.
Трансвестизм двойной роли характеризуется периодическим ношением одежды,
присущей противоположному полу, для получения удовольствия от временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу, однако без малейшего желания изменить пол.
Расстройство половой идентификации в детском возрасте транссексуального
типа. Включает круг расстройств, впервые появляющихся в детстве задолго до пубертатного периода, которые характеризуются превратным ощущением своего пола и настойчивым желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к противоположному полу или требованием признать его таковым. Наблюдаются стойкая озабоченность одеждой и/или занятиями,
свойственными противоположному полу, и/или отвергание собственного пола. В
редких случаях отмечается отвергание анатомических структур, присущих собственному полу. Дети с расстройством половой идентификации отрицают переживания по этому поводу, хотя и могут испытывать отрицательные эмоции,
возникающие вследствие иных ожиданий и надежд родителей или сверстников, а
также насмешек и/или отвергания.
У девочек заболевание характеризуется следующими признаками:
постоянная и мучительная неудовлетворенность собственным полом;
твердое желание быть мальчиком (определяется не только предполагаемыми социальными преимуществами принадлежности к мужскому полу) либо убежденность в своей принадлежности к противоположному полу;
постоянное отчетливое отвращение к обычной женской одежде, попытки ношения общепринятой мужской одежды (например, нижнего белья для мальчиков);
отречение от женских анатомических структур, о чем свидетельствует по меньшей мере один из следующих признаков:
убеждение в наличии или скором появлении полового члена;
отказ от мочеиспускания в сидячем положении;
неприятие менструаций и роста молочных желез;
1213
Медицинские книги
@medknigi
препубертатный возраст;
длительность расстройства не менее 6 мес.
У мальчиков заболевание характеризуется следующими признаками:
постоянная и тяжелая неудовлетворенность собственным полом, реже убежденность в принадлежности к женскому полу;
занятия обычной для женщин деятельностью, о чем свидетельствует предпочтение женской одежды или придание своей одежде вида женского наряда;
сильное желание участвовать в играх для девочек или других формах досуга и отказ от мальчишеских игрушек, игр и деятельности;
отречение от мужских анатомических структур, на что указывает как минимум один из следующих признаков:
желание стать женщиной (исполнения роли женщины недостаточно);
неприятие полового члена и яичек;
отсутствие желания иметь половой член или яички;
препубертатный возраст;
длительность расстройства не менее 6 мес.
Расстройство половой идентификации в детском возрасте трансролевого
типа. Чаще наблюдается у мальчиков. К типичным проявлениям относят:
увлеченность мальчиков играми и другими формами деятельности,
традиционно считающимися девичьими;
предпочтение девичьей или женской одежды.
В отличие от фетишистского трансвестизма у взрослых подобное переодевание не вызывает полового возбуждения. Мальчики могут испытывать сильное желание участвовать в играх и развлечениях девочек, их любимыми игрушками становятся куклы женского пола, а в качестве партнеров своих игр они постоянно выбирают девочек. Откровенное женское поведение может уменьшаться в период ранней юности, хотя есть катамнестические данные о том, что в юношеском возрасте и позже у мальчиков с данным расстройством в 1/3-2/3 случаев наблюдается гомосексуальная ориентация. В то же время транссексуализм во взрослом возрасте встречается у них реже, хотя большинство взрослых транссексуалов сообщают о проблемах половой идентификации в детстве. Поведение девочек ассоциируется с противоположным полом и проявляется в выборе друзей среди мальчиков, жадном интересе к спорту, дракам, отсутствии интереса к куклам и женским ролям в играх,
построенных на воображении. Девочки подвергаются остракизму в меньшей степени, чем мальчики, хотя и они могут страдать от насмешек в позднем детстве
1214
Медицинские книги
@medknigi
или в юности. После достижения юношеского возраста большинство из них отказываются от преувеличенной настойчивости, с которой они занимаются мужскими видами деятельности и носят мужскую одежду, однако у некоторых сохраняется мужская самоидентификация, а в ряде случаев проявляется гомосексуальная ориентация.
Другие расстройства половой идентификации
К этой группе относят:
детей с устойчивым желанием носить одежду противоположного пола (без других критериев для детского расстройства идентификации пола, перечисленных в рубрике F64.2);
взрослых с кратковременным периодом ношения одежды противоположного пола, связанным со стрессом;
взрослых с клиническими проявлениями транссексуализма продолжительностью менее 2 лет;
лиц, которые постоянно одержимы идеей кастрации или ампутации полового члена без желания приобрести сексуальные характеристики другого пола;
расстройства половой идентификации, при которых у субъекта отсутствует постоянное стремление к изменению пола или приобретению черт другого пола с помощью хирургического или гормонального лечения;
расстройства половой идентификации, сопутствующие другим психическим и соматическим расстройствам.
К числу других неуточненных растройств половой идентификации относят различные нарушения половой идентификации нетранссексуального типа у взрослых, при которых постоянный дискомфорт от своей принадлежности к биологическому полу отсутствует, а клиническая картина нарушений определяется расстройствами психического и физического "Я".
О нарушении психического "Я" свидетельствуют следующие феномены:
игровая деятельность в группе противоположного пола с раннего детства,
реже - отсутствие полового предпочтения партнеров по играм;
смешанный характер игровой деятельности (предметно-инструментальный и эмоционально-экспрессивный) или не соответствующий полу;
отождествление с театральными или литературными персонажами противоположного пола.
О нарушении физического "Я" свидетельствуют:
1215
Медицинские книги
@medknigi
предпочтение внешних атрибутов другого пола (прическа, одежда) или утрированное противопоставление;
негативное восприятие собственного телесного облика или элементы нарциссического самолюбования.
Отдельно выделяют случаи отклонения от поведения, свойственного данному полу, а также расстройства половой роли, не соответствующие вышеизложенным критериям. Гиперролевым поведением называют чрезмерную акцентуацию некоторых особенностей половой роли. При гипермаскулинном поведении отмечают преувеличенно мужской тип поведенческих реакций, пренебрежение ко всем видам "женского" труда, грубость, агрессивность. Гиперфемининное поведение характеризуется подчеркнутой подчиняемостью, пассивностью, готовностью к самопожертвованию, самоотдаче, материнским отношением ко всем окружающим. Клиническая картина полоролевой трансформации также определяется в первую очередь расстройствами психического и физического "Я".
О нарушении психического "Я" свидетельствуют следующие феномены:
переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстников своего пола;
предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другому полу;
элементы гиперролевого поведения, обусловленного гиперкомпенсацией трансформации и отражающего, как правило, поверхностное усвоение половой роли и потому чаще имитирующего только внешние признаки.
О нарушении физического "Я" свидетельствует:
негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола (у женщин - месячные, у мужчин - эрекции, поллюции);
стремление физически походить на противоположный пол или боязнь такого сходства.
17.3. Диагностика
Первичная диагностика расстройств половой идентификации осуществляется
согласно "Стандарту первичной медико-санитарной помощи при
расстройствах половой идентификации в амбулаторных условиях
психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)",
утвержденному приказом МЗ РФ №1221н от 20.12.2012, который предусматривает
осмотр врачами психиатром, сексологом, психотерапевтом (для определения
показаний к психотерапии), эндокринологом, а также обследование медицинским
1216
Медицинские книги
@medknigi
психологом. Главный специалист и координатор деятельности врачей в диагностике расстройств половой идентификации - врач-сексолог, который обеспечивает полноту и качество обследования пациента. Обоснование диагностики только субъективной информацией, полученной от пациента,
недопустимо. Установленные ранее диагнозы F64.1, F64.2, F64.8 можно трактовать как транссексуализм только после периода наблюдения не менее года и последующего повторного обследования в полном объеме. Рубрику F66 следует использовать, когда невозможно с уверенностью диагностировать то или иное расстройство половой идентификации, а обращение за медицинской помощью связано с проблемами сексуальной адаптации (неприятие направленности своего сексуального влечения, как, например, при гомосексуализме и др.).
17.3.1. Психиатрическое обследование Объективный анамнез собирают в процессе обследования больного со слов его
родных. Он содержит данные об особенностях психического состояния и поведения пациентов в различные периоды в соответствии с этапами психосексуального развития:
на этапе формирования полового самосознания (до 6-7 лет);
на этапе становления полоролевого поведения (с 7 до 12 лет);
на этапе становления психосексуальных ориентаций (с 12 до 15 лет).
В заключении психиатра следует указывать:
описание феноменологии и поведенческих признаков диагностируемого сопутствующего психического расстройства;
результаты неврологического и соматического обследования;
синдромологическую и нозологическую квалификацию выявленного сопутствующего психического расстройства;
указание стадии (этапа) сопутствующего психического расстройства на момент осмотра (компенсация/декомпенсация, обострение/ремиссия);
рекомендации по психофармакологическому лечению;
обоснование консультации психотерапевта;
дополнительные методы обследования исходя из конкретного случая,
включая консультации специалистов.
17.3.2. Сексологическое обследование
Объективный анамнез включает данные о:
1217
Медицинские книги
@medknigi
наследственности (в том числе о случаях девиантного или аномального сексуального поведения и других сексуальных расстройств среди родственников обследуемого);
беременностях и родах у матери;
родительской семье;
раннем развитии и болезнях этого периода с указанием на особенности ролевых игр, сексуальные злоупотребления в детстве, сексуальные игры и манипуляции;
взаимоотношениях с окружающими, особенно в аспекте межполового взаимодействия в различные возрастные периоды;
семейно-брачном анамнезе;
сексуальном поведении и его динамике на протяжении жизни (максимально подробно).
Субъективный анамнез включает:
описание особенностей психосексуального развития, в том числе становления либидо на всех этапах;
описание особенностей соматосексуального развития;
описание динамики феноменологии и поведенческих проявлений расстройства половой идентичности.
Описание психического статуса при сексологическом исследовании должно
содержать:
характеристику особенностей невербального и вербального поведения в аспекте межполовых различий;
характеристику социальных и индивидуальных особенностей сексуальной
сферы;
отношение к беседе на сексуальные темы, степень открытости;
отношение к имеющемуся расстройству половой идентичности;
описание феноменологии расстройства половой идентичности или признаков установочного поведения.
Описание соматического статуса должно содержать:
оценку типа телосложения, отложения жира, оволосения в аспекте межполовых различий;
характеристику выявленных регионарных морфодисплазий, имеющих значение для диагностики нарушений сексуального развития;
1218
Медицинские книги
@medknigi
состояние наружных половых органов, а также тех внутренних половых органов, осмотр которых имеет значение для диагностики сексуальных расстройств
(предстательная железа, строение влагалища);
оценку половой конституции.
Заключение сексолога должно содержать:
описание феноменологии и поведенческих признаков диагностируемого расстройства половой идентичности и нарушений сексуального онтогенеза;
синдромологическую и нозологическую квалификацию выявленного расстройства половой идентичности;
квалификацию выявленного варианта сексуального дизонтогенеза, в том числе по критерию завершения полового развития;
рекомендации по психофармакологическому лечению, необходимости консультации психотерапевта, дополнительным методам обследования.
17.3.3. Психологическое исследование Проводится медицинским психологом, имеющим специальную подготовку в проведении данного обследования.
Экспериментально-психологическое исследование состоит из двух частей:
общее исследование;
исследование психосексуальной сферы.
Минимальный набор экспериментально-психологических методов включает:
методику "МиФ" (Маскулинность и фемининность) - модификация методики BSRI (Bem Sex-Role Inventory) в варианте Т.Л. Бессоновой;
методику "ЦТО" (Цветовой тест отношений);
методику "Кодирование" - модифицированный вариант техники
"Проективный перечень" З. Старовича.
Указанные методики охватывают все те признаки, на которые направлены и основные зарубежные опросники (например, MMPI-2; GIDYQ-AA и др.).
Кроме вышеупомянутых, исходя из конкретных потребностей, возможно применение других методик.
Заключение по результатам направленного экспериментально-психологического исследования психосексуальной сферы должно содержать квалификацию характеристик сферы полового самосознания:
представление об образах мужчины и женщины - дифференцированность образов и их соответствие социальным стереотипам, тип эмоционального отношения к ним;
1219
Медицинские книги
@medknigi