5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfИстерические личности внутренне малосодержательны; в балансе их психической жизни доминируют внешние впечатления, а не собственное мнение и устоявшиеся взгляды на жизнь; их суждениям недостает зрелости и глубины; поведение диктуется не внутренними мотивами, а рассчитано на внешний эффект. В
большинстве своем они доверчивы, легко привязываются к людям, способны проявить самоотверженность. Стремление привлечь внимание, жажда признания,
склонность к подражанию, выдумкам и фантазиям, капризность отмечаются еще в дошкольный период. В подростковом и юношеском возрасте более отчетливо выступает эгоцентризм, склонность к легкомысленным поступкам, авантюрам,
расточительству. Уже в школьные годы обнаруживается неспособность к систематической работе над учебным материалом, к упорному труду. На протяжении всей последующей жизни они остаются дилетантами, пасуют перед задачами, требующими настойчивости, основательных знаний и солидной профессиональной подготовки. Более всего их привлекает праздная жизнь с внешней, показной пышностью, разнообразными развлечениями, частой сменой впечатлений. Они охотно и самозабвенно выполняют ритуалы празднеств и банкетов, во всем стремятся следовать моде, посещают пользующиеся успехом спектакли, боготворят популярных артистов, обсуждают нашумевшие книги и др.
Необходимо отметить многообразие вариантов истерического РЛ. Наряду с гистрионными истериками выделяют оживленных (гипертимных), псевдологов,
истероипохондриков, неискренних, эгоцентричных истериков [Disingenuous
Histrionic Th. Millon (1996)] (стремление использовать близких в своих интересах,
расчетливость, придирчивость, конфликтность, склонность к манипулятивному поведению, стремление переложить ответственность на других). В качестве особых вариантов рассматриваются «фанатики чувств» (Ганнушкин П.Б., 1933) и «диссоциативные личности» (McWilliams N., 1994).
Определяющим для гистрионного склада является, как указывал еще K. Jaspers (1923), стремление казаться больше, чем они есть на самом деле, переживать больше, чем они в состоянии пережить. Одни стараются подчеркнуть свою одаренность, оперируя при этом весьма поверхностными сведениями из различных областей науки и искусства. Другие преувеличивают свое общественное положение, намекая на связи с высокопоставленными лицами. Третьи, не скупясь на обещания, рассказывают о своих обширных возможностях, которые на поверку оказываются плодом их богатой фантазии. Все они используют любые возможности, чтобы оказаться в центре внимания: эксцентричность в одежде,
1190
Медицинские книги
@medknigi
кричащие формы внешнего поведения, необычные поступки, контрастирующие с общепринятыми взгляды, жалобы на якобы появившиеся у них таинственные симптомы никому не известной болезни и др.
При оживленном (гипертимном) варианте истерического РЛ жизненным кредо становится прожигание жизни. Среди гипертимных истериков выделяют группу инфантильных гиперактивных «угодников». Это конформисты, всячески стремящиеся потакать желаниям окружающих, ублажить, доставить удовольствие.
Они до старости как в семье, так и на работе охотно исполняют роль «мальчиков на побегушках», гордятся тем, что востребованы, что в их услугах нуждаются. Живя интересами других, они как бы забывают о себе, что проявляется пренебрежительным отношением к своему здоровью, наличием признаков антиипохондрии. Даже в случае тяжелого недуга они «вытесняют» возможность неблагоприятного исхода, пренебрегают советами врача, не отмечают ни явной тревоги, ни отчетливого спада настроения.
Группа псевдологов обозначается в литературе множеством синонимических терминов - патологические лгуны, мифоманы, лгуны и обманщики. Отсутствие четких границ между продукцией собственного воображения и действительностью опре деляет основные свойства этого типа истерического РЛ. Псевдологи лгут с юных лет, иногда без всякого повода и смысла. Некоторые так вживаются в созданные их воображением ситуации, что сами в них верят. Одни с упоением могут рассказывать о путешествии в глухую тайгу в составе геологической экспедиции, в которой они никогда не участвовали; другие, не имея медицинского образования, описывают якобы проведенные ими сложные хирургические операции. Фантазии иногда превращаются в самооговор с признаниями в вымышленных преступлениях. Такие кардинальные черты, как склонность к патологическому фантазированию, вера в реальность созданных воображением ситуаций («хлестаковщина»), стремление воплотить в жизнь заведомо несбыточные замыслы («маниловщина»), определяют социальное значение псевдологов, из числа которых происходят мелкие мошенники, прорицатели,
вымогатели, брачные аферисты.
Большинству истеричных свойственна склонность к эротизации межличностных связей, влюбчивость, многочисленные, но чаще непродолжительные романы с бурными проявлениями чувств и быстрым охлаждением. Фанатиков чувств отличают другие особенности. У них могут формироваться стойкие экстатические привязанности - сверхценные образования, сопряженные с поиском бессмертной
1191
Медицинские книги
@medknigi
любви, идеальных отношений. Часть из них с кататимным комплексом типа аффективного резонанса со значимым другим (Kretschmer E., 1924)
(альтруистическая направленность с доминирующими идеями самоотдачи,
самопожертвования) одержима служением объекту привязанности. В случае разрыва любовных отношений у акцентуированных таким образом истерических личностей возможно формирование патологических реакций - истерических депрессий с доминированием овладевающих представлений (образные,
мучительные воспоминания об объекте любви и связанных с ним сцен и событий).
Отдельного рассмотрения требуют те из них, которых относят к числу пограничных эротоманов, или сталкеров66, - «влюбленных истеричек»,
преследующих предмет обожания. В качестве жертв преследования выступают не только известные актеры, певцы или спортсмены, но и лица, с которыми сталкера связывают не воображаемые, а реальные любовные отношения. Среди мотивов,
определяющих поведение сталкеров, доминируют стремление к восстановлению прерванных интимных связей, ревность, жажда реванша. При этом возможны не только сексуальные притязания, но также угрозы и попытки изнасилования.
Именно этот вариант истерического РЛ наряду с псевдологами входит в число преобладающих среди личностных девиаций, свойственных женщинам-
правонарушителям. Среди психопатических личностей, проходивших СПЭ в ГНЦ им. В.П. Сербского, истерическое РЛ составляет 20-25%.
Прогноз при истерическом РЛ в целом нельзя считать неблагоприятным. В зрелом возрасте при хороших социальных условиях и трудовой обстановке в большинстве случаев возможна длительная и стойкая компенсация. В этот период структура истерического РЛ во многом совпадает с акцентуированными личностями типа демонстративных. Компенсированные истерические личности инфантильны, по-
66 Термин «сталкерство» (англ. stalker - ловчий, охотник, упорный преследователь) первоначально использовался в средствах массовой информации для определения притязаний к звездам. Однако на протяжении последнего десятилетия сталкерство стало предметом серьезных юридических, социальных и медицинских исследований. Сталкеров характеризует определенный модус поведения (они из романтических, любовных, корыстных или каких-либо иных побуждений преследуют свою жертву, забрасывают письмами, электронными сообщениями, подстерегают у подъездов, угрожают расправой и т.д.). Такое поведение может формироваться на базе различных психических расстройств (наркомания, парафилия, эротомания, и в том числе бредовая, аффективная патология и др.). Различают психотических, антисоциальных, нарциссических, интровертированных сталкеров, а также сталкеров без психопатологических девиаций. При этом, как показывают данные изучения выборок криминальных сталкеров, у 75% из них дополнительно констатируется РЛ.
1192
Медицинские книги
@medknigi
юношески грациозны, наделены подчеркнутой пластичностью и выразительностью движений. Среди них встречаются люди с определенным сценическим дарованием,
художественные натуры, но также позеры и модники, одетые с утрированной элегантностью. С возрастом они становятся ровнее и серьезнее, приобретают необходимые трудовые навыки, однако элементы театральности в поведении остаются. Это проявляется в умении произвести выгодное для себя впечатление,
возбудить симпатии, а если нужно, то и сочувствие. Наиболее полно процессы компенсации протекают при истерическом РЛ с преобладанием конверсионных расстройств и склонности к вегетативным и истерическим пароксизмам (спазмы,
ощущение удушья при волнении, globus hystericus, тошнота, рвота, афония, тремор пальцев рук, онемение конечностей и другие расстройства чувствительности). Уже к 30-35 годам такие личности в достаточной мере адаптируются к реальной ситуации, могут корригировать свое поведение. В жизни это подчеркнуто обязательные люди, старательные, успешно справляющиеся со своими профессиональными обязанностями, сохраняющие достаточно прочные семейные связи. Однако при таких вариантах более вероятен риск декомпенсации в пожилом возрасте, что нередко связано с ухудшением соматического состояния
(гипертензия, ИБС, гинекологические и другие заболевания) и менопаузой.
Сложное переплетение ситуационных и соматогенных воздействий порождает развитие декомпенсаций по механизму порочного круга. В клинической картине доминируют проявления эмоциональной неустойчивости, бурные истерические реакции и пароксизмы, а в более тяжелых случаях формируются признаки инволюционной истерии. Наряду с нарастающей подавленностью, астенией,
слезливостью, тревожными опасениями за свое здоровье на первый план может выдвигаться более стойкая ипохондрическая симптоматика, сопровождающаяся многообразными алгиями, конверсионными и вегетативными расстройствами.
Менее благоприятен прогноз в случае преобладания в структуре истерического РЛ склонности к патологическому фантазированию.
16.11.ДИССОЦИАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ИДЕНТИЧНОСТИ
(РАССТРОЙСТВО МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ)
Типологическая самостоятельность диссоциативного расстройства идентичности,
равно как и отнесение этой группы РЛ к кругу истерической психопатии до настоящего времени остается предметом дискуссии. По данным некоторых исследований, диссоциативные расстройства, особенно диссоциативное расстройство идентичности, свойственны не только истерической психопатии (в
1193
Медицинские книги
@medknigi
пределах этого типа они составляют всего 11%), но также избегающему,
пограничному и некоторым другим РЛ. Как в МКБ-10, так и в DSM-V
диссоциативное расстройство идентичности не относится в узком смысле слова к категории РЛ и выделяется как один из типов диссоциативных (конверсионных)
нарушений, относимых в МКБ-10 к категории «Невротические, соматоформные и связанные со стрессом расстройства». Такая ситуация связана с принципами построения этих систематик (четкое разграничение позитивных психопатологических синдромов и РЛ, о чем уже говорилось выше). Вместе с тем данные ряда исследований свидетельствуют о возможности трансформации психопатологических расстройств в патохаракте-рологические и об обратимости этого процесса. С этих позиций выделение диссоциативного расстройства идентичности как варианта РЛ может быть обоснованно следующим образом.
Феномен психической диссоциации в клиническом плане неоднозначен, причем манифестация острых диссоциативных расстройств невро-
тического и психотического уровня, которые квалифицируются по МКБ-10 на синдромальной основе (т.е. по оси I), не исключает возможности более стабильных,
стертых, субклинических вариантов этой патологии, принимающих форму патохарактерологических расстройств (феномен множественной личности).
Расстройство множественной личности представляет собой хроническое диссоциативное расстройство (лат. dissociatio -разделение, разъединение),
включающее в первую очередь феномены истерически помраченного сознания
(припадки, амнезия, фуги и др.). В современных систематиках этот тип истерических нарушений объединяется с конверсиями, поскольку в основе тех и других проявлений лежит механизм дезинтеграции (выпадение отдельных психических функций из целостной системы высшей нервной деятельности). При обсуждаемом расстройстве скрытые прежде свойства личности начинают как бы действовать самостоятельно, причем воспоминание о разных ипостасях не сохраняется. Такая фрагментарность самосознания послужила основанием для введения современного термина «диссоциативное расстройство идентичности». В
пределах этого расстройства два или более обособленных личностных состояния функционируют раздельно. В романе «Странная история мистера Джекила и доктора Хайда» Р.Л. Стивенсон (1896) описал сосуществующих в едином образе двойников, наделенных прямо противоположными чертами. В структуре множественной личности каждый из двойников имеет собственную историю и наделяется даже собственной фамилией, профессией, возрастом, стилем жизни и
1194
Медицинские книги
@medknigi
поведения (голос, акцент и др.). По выражению F.W. Putnam (1989), «переменчивость этих пациентов, уподобляющая их хамелеону, обусловлена их способностью к переключению, которая реализуется, когда необходимо выбрать наиболее подходящую для данной ситуации личность». В действительности каждая отдельно взятая личность-двойник не представляет собой самостоятельной персоны, все они образуют целостную, но фрагментарно раздробленную личность пациента.
16.12. НАРЦИССИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Уже E. Havelock (1898) сближал нарциссизм67 с мужским аутоэротизмом, а
концептуализация понятия «нарциссический» принадлежит S. Freud (1914),
который подчеркивал, что этот тип аномалии характерен для перверзных и гомосексуальных личностей. В дальнейшем концепция нарциссизма развивалась в контексте психоаналитических исследований. W. Reich (1933) выделяет
«драматически нарциссиче-ский характер», O. Kernberg (1967) приводит описание нарциссической структуры личности. Трактуя генез этого РЛ в психоаналитической традиции, H. Kohut (1971), которому принадлежит термин
«нарциссическое расстройство личности», рассматривает происхождение данной аномалии в связи с родительским безразличием и «эмпатической несостоятельностью», в результате чего чувство превосходства и «грандиозность» отщепляются от «Я» и демонстрируются вовне, тогда как реальная «самость» проникнута завистью, страхом и депривацией. Нарциссическая личность не способна отличить воображаемый образ от своего истинного, нередко навсегда потерянного «Я». Относясь к аномалиям, дисбалансированным в плане «Я-другие»,
нарциссическое РЛ, в отличие от зависимого и истерического, характеризуется доминированием собственного «Я», представляющего для нарцисса «точку отсчета, вокруг которой организуется весь опыт» (Rycroft C., 1972).
Нарциссическое и истерическое РЛ сближают такие черты, как демонстративность,
склонность к драматизации, жажда признания, однако при этом они и суще ственно различаются. Нарциссическим личностям свойственны патологическая амбициозность, самомнение, высокомерие, чувство превосходства над окружающими. Они всегда уверены в своей значимости, не переносят критики,
склонны преувеличивать свои знания и достижения (нарциссическая фальсификация действительности по Kohut H., 1971). Способность к эффективному
67 Термин заимствован из греческой мифологии: холодный красавец Нарцисс, влюбившись в собственное отражение, не мог оторваться от его созерцания и погиб.
1195
Медицинские книги
@medknigi
труду сочетается у них с погоней за всеобщим вниманием и восхищением. Этой цели соответствует и выбор профессии: их не удовлетворяют виды деятельности,
не сулящие быстрой славы и публичного признания. Однако если истерические личности сохраняют способность к заботе о ближних и любви к ним, то нарциссы лишены эмпатии, безразличны к интересам и чувствам других, «воспринимают окружающих как безликую аплодирующую массу». Более того, их отличает
«деструктивность» - они болезненно завистливы, ненавидят соперников, стремятся причинить им вред. • Основные черты этого РЛ отражены в диагностических критериях DSM-V:
‛грандиозное высокомерие, самонадеянность, надменность;
‛охваченность фантазиями о неограниченном успехе, власти, красоте или идеальной любви;
‛уверенность в собственной уникальности, которая дается лишь особо одаренным или высокопоставленным особам;
‛потребность в чрезмерном восхищении;
‛сознание собственной избранности;
‛позиция эксплуататора в межличностных отношениях;
‛неспособность к эмпатии, пониманию чувств и потребностей окружающих;
‛зависть к достижениям других, вызывающее поведение.
Некоторые исследователи на основе преобладающих комплексов выделяют отдельные варианты нарциссического РЛ. Так, нарциссы с комплексом Наполеона или Нобелевской премии, не лишенные известной одаренности, отличаются жаждой успехов, богатства, власти, общественного признания, славы. Амурным нарциссам присущ комплекс Дон-Жуана, реализующийся демонстрацией любовных побед. Для них не существует сексуальных ограничений, а очередной партнер воспринимается как неодушевленная марионетка, атрибут их неотразимости и успеха.
16.13. АНАНКАСТНОЕ (ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ)
РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Ананкастов68 отличают чрезмерная осторожность и склонность к сомнениям,
отсутствие внутренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений, поступков, оценок, нерешительность в выборе линии поведения.
68 В отечественной психиатрии девиации личности ананкастного типа традиционно объединяются с тревожно-мнительным характером рамками психастенической психопатии.
1196
Медицинские книги
@medknigi
Согласно психологической концепции P. Janet (1902), все эти свойства - результат снижения психической интенции с чувством неполноты, незаконченности большинства мыслительных операций. Обостренная впечатлительность,
ранимость, склонность к тревожным опасениям формируются уже в детстве; рано появляются вера в хорошие и плохие приметы, стремление избежать неприятностей и предотвратить их возможность с помощью ритуальных действий.
Ритуалы выполняются «на удачу», для защиты от тревоги и неопределенного несчастья. Постоянное сознание недостаточной полноты и естественности различных проявлений психической деятельности и, как следствие, сомнения в их правомерности при ананкастном РЛ компенсируются чрезвычайной аккуратностью, скрупулезностью и чрезмерной добросовестностью. Их отличительной чертой является высокая требовательность к себе и другим,
направленная на безукоризненное выполнение любого дела. Такой перфекционизм предполагает педантичность, точность, приверженность порядку - «есть место для всего и все должно быть на своем месте».
Ананкасты в большинстве своем считаются трудоголиками, но, лишенные творческой жилки, остаются всего лишь хорошими исполнителями. Чрезмерно поглощенные работой, даже в ущерб досугу, они не обнаруживают высокого профессионального роста, во многом вследствие ригидности сопротивляются новым начинаниям, не могут отказаться от приверженности авторитетам. Их мелочное следование раз и навсегда заведенному порядку, неспособность отступить даже от устаревших правил и инструкций отталкивает от них окружающих, создает репутацию курьезных педантов, не способных усвоить изменчивый темп современного мира. Ананкасты хорошо знакомы с практической стороной жизни, достаточно стеничны. Среди них может быть выделена группа
«энергичных практиков». Они много внимания уделяют хозяйственным заботам,
тщательно рассчитывают бюджет, бережливы и даже скаредны. Стремясь разрешить тревожащие их сомнения, они необыкновенно назойливы, занудны, не считаются со временем и желанием других, много раз обращаются с одним и тем же вопросом, настойчиво требуют, чтобы им все разъяснили до мельчайших деталей.
Другие формы динамики ананкастного РЛ (невротическое развитие)
рассматриваются в современной литературе в аспекте коморбидности патохарактероло-гических и невротических расстройств. Анализ этой проблемы традиционно проводится в контексте неврозов. Там не менее уместно отметить
1197
Медицинские книги
@medknigi
конституционально обусловленную склонность к фиксации некоторых соматогенно или психогенно спровоцированных невротических стигм с последующим формированием стойких фобий и двигательных навязчивостей. Так,
возникший в связи с сосудистым кризом или приступом стенокардии страх может превратиться в стойкую
кардиофобию или инсультофобию. Склонность к ретенции навязчивых движений чаще всего возникает психогенно после сильных волнений или психических потрясений (например, стойкий блефароспазм после произошедшего неподалеку взрыва), но может появиться и без видимых причин. Двигательные навязчивости при этом обычно имеют вид тиков, функциональных гиперкинезов, имитирующих произвольные движения (мигательный тик, подергивания носом, щелканье языком,
покашливание, повороты головы, привычные движения рук и др.).
Обсессивно-компульсивное РЛ часто перекрывается с другими патохаракте-
рологическими аномалиями. В пределах кластера С, которому принадлежит этот тип, коморбидность с тревожным (избегающим) и зависимым РЛ составляет 35 и 30,8% соответственно. Показано также, что на другом полюсе этот тип смыкается с РЛ, выделяемыми в кластер А: коморбидность с шизоидным, шизотипическим и паранойяльным РЛ составляет соответственно 43,8, 36,4 и 39,4%. Кроме того, в
25,7% случаев обсессивно-компульсивное РЛ обнаруживает общность с пограничным РЛ.
Декомпенсации рассматриваемого РЛ принимают разнообразные формы.
Встречаясь с какими-либо препятствиями, ананкасты становятся мрачными и крайне раздражительными. В этих случаях возможны даже непродолжительные дисфорические, тревожные или сутяжные реакции.
16.14.ТРЕВОЖНОЕ (ИЗБЕГАЮЩЕЕ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
(ПСИХАСТЕНИЯ, ТРЕВОЖНО-МНИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР)69
Это лица, обнаруживающие гиперчувствительность к воздействиям социальной среды, чрезмерно реагирующие на настроения и поступки окружающих;
свойственная им тревожность определяет не только ход мыслей и поведение, но и препятствует межличностным контактам, восприятию позитивных сторон жизни.
Классическое описание тревожно-мнительного характера, которое по ряду параметров сопоставимо с избегающим РЛ, принадлежит С.А. Суханову (1905). К
69 В зарубежной литературе первые описания психопатий, соответствующих по структуре патохарактерологических аномалий избегающему РЛ, принадлежат E. Bleuler (1911), K. Schneider (1923), E. Kretschmer (1925).
1198
Медицинские книги
@medknigi
основным описанным чертам относят робость, нерешительность, совестливость,
гиперчувствительность в сфере межличностных отношений. Если ананкасты мучают других, то тревожные страдают сами. С детства основа их темперамента -
«избегание вредностей» (Сloninger C.R. et al., 2002). Они пугливы, воспринимают окружающее как источник угрозы, не могут оставаться в одиночестве, боятся темноты, животных, транспорта, слывут домашними детьми. Предпочитают общение c младшими по возрасту - с ними чувствуют себя увереннее, спокойнее. В
школьном коллективе им неуютно, они держатся в стороне, избегают драк и шумных игр, пасуют перед более смелыми, служат объектом их насмешек. Нередко в этот период появляются симптомокомплексы, соответствующие картине социофобии: коморбидность тревожного РЛ и социофобии варьирует, по данным разных авторов, в пределах 17-90%. Содержание социофобий в этих случаях определяет страх социального взаимодействия, включающий опасение показать себя перед окружающими в невыгодном свете, продемонстрировать интеллектуальную неполноценность, скованность в общении, неспособность быть интересным окружающим.
Одной из кардинальных черт тревожно-мнительного характера является «тревога вперед» (футуристическая направленность тревоги по Личко А.Е., 1983) с
тенденцией к фобическому избеганию, обостряющемуся накануне даже незначительных событий, в незнакомой ситуации. Лица с фобическим избеганием тревожатся даже в отсутствие реального объекта фобий и редко могут достичь состояния душевного равновесия. Они постоянно находят поводы для беспокойства, огорчаются из-за любого пустяка, тревожатся не только о себе, но и о своих близких. Облик личности в этих случаях определяет гиперчувствительность в сфере социальных и межличностных отношений
(сенситивные психастеники). Это впечатлительные, склонные к ретенции отрицательных впечатлений, конфузливые субъекты, постоянно озабоченные тем,
как бы кого-нибудь не обеспокоить, не обидеть. От сенситивных шизоидов психастеников отличают простота, непосредственность, мягкость. Это обычно очень щепетильные, совестливые, добрые люди, сочувственно относящиеся к окружающим, склонные к состраданию, всегда готовые помочь и поддержать попавшего в беду. Гиперреактивность в отношении чувств и поступков окружающих сочетается у них со склонностью к гиперопеке.
Такие чрезмерно заботливые родители, самоотверженные дедушки и бабушки всячески ограждают своих потомков от любого риска и опасности: не разрешают
1199
Медицинские книги
@medknigi