5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

В соответствии с исторически сложившейся традицией изучение диссоциаль-ного РЛ проводится в двух альтернативных направлениях - социологическом и клиническом. Его основным аномальным свойством принято считать недоразвитие высших нравственных чувств (отсутствие социальных эмоций), определяющее социальную дезадаптацию и конфликты с обществом. Объединение лиц с такой дезадаптацией в пределах диссоциального РЛ - дань социологическому подходу к анализу психопатий. Критерии выделения диссоциального типа в пределах этого направления включают неспособность следовать общепринятым нормам, жить в согласии с законом. Социопаты безответственны, не усваивают опыта повторных проступков и наказаний, лишены способности к сочувствию, раскаянию. При исследовании криминального поведения женщин (выборка сформирована в тюрьмах США) обнаружено, что такие психические расстройства, как социопатии и истерия, выявленные у 80% обследованных, встречаются среди заключенных женщин в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Сходные данные о преобладании в судебно-психиатрической практике РЛ истерического и возбудимого круга приводят и отечественные авторы.

При этом материалы некоторых современных ученых свидетельствуют о недостаточной точности подобных критериев. Существуют данные об относительности такого критерия, как криминальность антисоциальных личностей,

в которых говорится, что тяжкие преступления совершают 37% лиц с этим диагнозом: преобладают нарушения трудового законодательства (94%),

правонарушения, связанные с вождением транспорта (72%), отступления от брачного кодекса (67%).

В англоязычной литературе диссоциальное РЛ, обозначаемое в ранних исследованиях термином «социопатия», отождествляется с психопатиями в целом.

Уже в начале XIX столетия, за четверть века до появления концепции moral insanity, у психопатических личностей было выделено расстройство моральных функций с отсутствием чувства вины и сопереживания. В дальнейшем был подчеркнут врожденный характер расстройств волевой и аффективной сферы,

присущих аномальным личностям с извращением нравственных чувств и антиобщественными поступками. Их сравнивали с лишенными способности различать цвета дальтониками, подобно которым они обнаруживают дефицит моральных чувств. Вплоть до середины XX в. представители социологического направления ставили знак равенства между социопатией и психопатиями в целом.

В своей известной монографии «Маска здравомыслия», опубликованной в 1941 г.,

1180

Медицинские книги

@medknigi

H.M. Cleckley отмечает у большинства лиц с психопатией асоциальное поведение

(повторные нарушения закона, вандализм, воровство, мошенничество, подделка документов, поджоги, алкоголизм и др.). Кроме того, он дает характеристику аномальных черт, свойственных выделенному кругу РЛ. С одной стороны, это лица, наделенные поверх-

ностным шармом и лишенные признаков очевидных психических расстройств

(бреда, алогичности в суждениях, нервозности), но вместе с тем ненадежные,

неискренние, крайне эгоистичные, эмоционально бедные. У них отсутствует чувство чести, они не способны испытывать вину, стыд, любовь, устанавливать близкие, доверительные отношения с окружающими, планировать наперед свои действия. Автор расширяет круг социопатий за счет стертых, субклинических форм

(чему в известной степени способствует разнородность перечисленных выше критериев, предложенных для отграничения психопатий-социопатий). В этих случаях выраженная агрессивность отсутствует, обнаруживаются лишь кратковременные эпизоды делинквентного поведения. Под маской здравомыслия,

поддерживающей внешнюю видимость нормальности, скрывается манипулятивность и поверхностность межличностных отношений.

Вдругих работах, посвященных социопатиям, намечается отчетливая тенденция к сужению границ РЛ этого круга. Такой подход можно проследить даже в трудах последователей H.M. Cleckley. Так, в качестве определяющего свойства социопатических девиаций рассматривают склонность к противоправным действиям, причем установлено, что по этому признаку социопатии неоднородны.

Вкачестве наиболее информативного критерия отличия диссоциального РЛ от расстройств другого происхождения, сопровождающихся антисоциальным поведением, в аспекте бихевиористских подходов выступает тип агрессии -

инструментальный или реактивный. Таким личностям свойственна в первую очередь инструментальная целенаправленная агрессия, когда она представляет собой средство для достижения определенной цели (присвоение принадлежащего жертве имущества, сексуальное удовлетворение, повышение собственного статуса в иерархии социальной группы). Патология другого происхождения связана с риском реактивной агрессии. Для этого типа характерна агрессия аффективная или импульсивная, возникающая по триггерным механизмам (фрустрирующие факторы, ситуация угрозы) вне связи с какой-либо конкретной целью.

В соответствии с нейрокогнитивной моделью патохарактерологического развития,

сопровождающегося агрессией, существует ядерная группа (она может

1181

Медицинские книги

@medknigi

определяться как «психопатия» в понимании moral insanity: аффективная тупость,

отсутствие сопереживания, чувства вины, неспособность нести ответственность за собственные действия и избегать поступков, причиняющих вред окружающим).

Состояние же 80% лиц с криминальным (антисоциальным) поведением рассматривается в пределах разнообразных по отношению к врожденным аномалиям синдромов (социально индуцированная агрессия подростков,

агрессивность детей и взрослых, перенесших родовую травму, подвергшихся физическому или сексуальному насилию, страдающих психическими отклонениями - ПСР, расстройством с дефицитом внимания и гиперактивностью,

биполярным и др.).

Одним из итогов изучения рассматриваемого типа РЛ в рамках социологического направления является выделение социопатии как отдельной категории в систематике РЛ. Представление о социопатии как об одном из типов РЛ уточняется в каждом пересмотре DSM. При этом только в DSM-IV-TR (2005) при неизменном определении вводится термин «антисоциальное РЛ» (сохранен в DSM-V),

синонимичный диссоциальному РЛ в МКБ-10.

В рамках альтернативного клинического направления при выделении этой группы РЛ необходимо разрабатывать более широкие диагностические критерии. Изучение диссоциального РЛ в рамках медицинской модели можно разделить на три этапа.

Приоритет в области клинической интерпретации личностных девиаций,

относимых сегодня к диссоциальному РЛ (первый этап исследований),

принадлежит

E. Kraepelin. РЛ, выделенные по признаку несовместимости с социальной регламентацией («враги общества», лжецы и обманщики, патологические спорщики), автор объединяет с аномалиями возбудимого круга (безудержные).

Болезненное бессердечие, вследствие которого «радость и горе окружающих трогают их так же мало, как свидетельства любви и дружбы, как угрозы и увещевания, как знаки презрения... делает их невозмутимыми и глухими, ничему не сочувствующими, ни к кому не испытывающими привязанности, лишенными чувства чести и стыда, равнодушными к хуле и похвале», не является их единственной характеристикой. Уже с ранних лет они отличаются импульсивностью, неуравновешенностью, распущенностью. В общении с людьми их отличает вспыльчивость, доходящая до приступов ярости и гнева. В школе они сквернословят, затевают драки; не достигнув совершеннолетия, начинают воровать, убегают из дома, бродяжничают. У них рано пробуждаются примитивные

1182

Медицинские книги

@medknigi

влечения с частыми сексуальными эксцессами, склонностью к алкоголизму,

злоупотреблению наркотиками, что усугубляет зигзаги на их жизненном пути.

Клиническую сопоставимость социопатов и возбудимых подчеркивают и другие исследователи. В частности K. Schneider (1928) в ряд психопатических личностей включает как бездушных, лишенных чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния,

совести, так и эксплозивных, которым свойственны брутальность, агрессивность,

мгновенно возникающие по малейшему поводу гневные вспышки. Выведенные из себя, они держатся вызывающе грубо, осыпают своих противников оскорблениями,

не замечая недопустимости своего поведения, не считаясь с правилами общежития,

требованиями дисциплины и закона. В руководстве W. Mayer-Gross и соавт. (1955)

девиации, аналогичные эксплозивным, обозначают термином «раздражительные».

На втором этапе, открытом исследованиями Б.В. Шостаковича, результатами клинических и катамнестических наблюдений было доказано, что группа антисоциальных личностей, традиционно относимых к возбудимым,

типологически неоднородна. По этому признаку в пределах первоначально очерченного круга возбудимых исследователи выделяют варианты, сопоставимые с РЛ истеровозбу-димого (неустойчивые по П.Б. Ганнушкину) и эпилептоидного круга. Каждый из этих вариантов (с нашей точки зрения, речь идет об акцентуациях) - «взрывной» (истеро-возбудимый) и «кумулятивный»

(эпилептоидный) - характеризуется сочетанием черт эксплозивности и неустойчивости. В соответствии с пропорцией этих черт для первого варианта характерны раздражительность, обидчивость, запальчивость, склонность к внезапным, нестойким «взрывам чувств» вплоть до реакций «короткого замыкания» c быстро истощающимся бессмысленным буйством, а для второго -

особая вязкость, «прямолинейность» психики с накоплением черт конфликтности,

нетерпимости к критике, мстительности, жестокости и формированием приступов плохого настроения, сопровождающихся разрядкой злобы и гнева в виде чрезмерной агрессивности с разрушительными действиями.

Переходя к обсуждению результатов изучения диссоциального РЛ на третьем этапе клинических исследований, выполненных на основе дименсионального

(«размерного» - от англ. dimension - измерение, мера) подхода в последней трети

XX в. в США, Канаде и ведущих европейских странах, итогом которых стало определение места этого расстройства в современных классификационных системах (МКБ-10, DSM-V), важно подчеркнуть следующее.

1183

Медицинские книги

@medknigi

Рассмотренная выше концепция, выдвинутая отечественными авторами на втором этапе исследования, получила зеркальное отражение в МКБ-10. Именно в согласии с МКБ-10 авторы дихотомической версии возбудимой психопатии экстраполируют возбудимый тип на эмоционально-неустойчивое РЛ, причем эпилептоидный вариант отождествляют с импульсивным, а истеро-возбудимый - с пограничным подтипами этого РЛ соответственно, причем используют приведенную терминологию как синонимическую. При этом высказывается точка зрения о сродстве эмоционально-неустойчивого РЛ с диссоциальным, выделяемым с известной степенью условности на том основании, что клинические проявления и динамические сдвиги в этих случаях неотличимы от импульсивного и пограничного подтипов РЛ.

С этой точки зрения диссоциальное РЛ (группа «криминальных психопатий»)

позиционируется в рамках аномалий личности с осевым возбудимым личностным радикалом. Наряду с этими свойствами в качестве факультативных девиаций у диссоциальных личностей обнаруживаются ранний алкоголизм или наркомания,

склонность к асоциальному поведению, совершению противоправных действий,

неприятие конвенциональных моральных норм. В современной систематике диссо-

циальное РЛ рассматривается в качестве акцентуации таких сопоставимых по ряду параметров с кругом возбудимых типов РЛ, как импульсивный и пограничный.

Лица, относимые к этому типу («эмоционально тупые» по П.Б. Ганнушкину),

отвергают общепринятые нормы поведения, для них характерны ранняя делинк-

вентность с оппозицией к родителям, а иногда и открытой враждебностью к окружающим. В связи с отсутствием духовных интересов и привязанностей они пренебрегают традициями, игнорируют социальные, моральные и правовые нормы.

Отличаясь примитивным гедонизмом и будучи неспособными прогнозировать негативные последствия своих поступков, они оказываются вне категории конструктивно деятельных членов общества - не удерживаются на работе,

вступают в конфликты, затевают драки. Свойственная им жестокость проявляется причинением мучений животным, младшим по возрасту (включая собственных детей), сексуальной агрессивностью. Склонность к насилию сочетается со злоупотреблением ПАВ, промискуитетом. Их жизненный сценарий характеризует,

таким образом, стойкая социальная дезинтеграция. 16.8. ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Этот подтип эмоционально неустойчивого РЛ прямых аналогов в отечественной систематике психопатий не имеет, хотя по ряду параметров сопоставим с

1184

Медицинские книги

@medknigi

неустойчивым типом РЛ. Согласно современной классификации такое РЛ относится к аномалиям личности с явлениями психопатологического диатеза.

Наряду с характерологическими девиациями он включает целый ряд психопатологических проявлений, отнесенных П.Б. Ганнушкиным к динамике психопатий. Большей частью речь идет о расстройствах аффективного спектра

(реактивная лабильность со сменой полярных аффективных фаз, эндоформные реакции и др.).

Выделение этого РЛ исторически связано с принятым в западной психиатрии понятием «пограничные состояния», которое обозначает спектр патологии по обе стороны гипотетической черты между неврозами («пограничный невроз») и

психопатиями («истероидный пограничный тип»). Принято считать, что истоки концепции восходят к работам С. Hughes, который в 1884 г. писал о людях,

находящихся на границе психического заболевания. Уже тот факт, что сам термин лежит в основе производных понятий (пограничный пациент, пограничная личность, пограничный синдром и др.), определяет сущность концепции как попытку объединения различных по нозологической природе и клиническим проявлениям невротических, психопатических, аффективных и других непсихотических нарушений, а также преходящих реактивных образований.

Тенденция к объединению в пределах пограничных состояний (или даже пограничной психиатрии) неврозов, РЛ и реактивных состояний отмечается и в отечественной науке. Однако, как и всякие не имеющие прочной клинической базы конструкции, концепция пограничных состояний оказалась недолговечной. В

процессе передела пограничных состояний выделено несколько клинических образований.

Эти расстройства объединяют различные формы - от легких (невротических) до более тяжелых (препсихотических). В пределах круга пограничных состояний психопатологические расстройства трактуются неоднозначно. Часть из них рассматривается в качестве самостоятельного клинического образования. В числе характерных признаков выделяют раздражительность, затруднения в общении,

нарушения идентичности «Я». В другой части случаев этот синдром определяется как одно из расстройств шизофренического спектра [концепция пограничной шизофрении, а также псевдопсихопатической и малопрогредиентной

(вялотекущей) шизофрении]. И, наконец, в соответствии с представлениями о пограничной организации личности, в пределах пограничных расстройств выделяется одноименный тип РЛ, отличительными чертами которого являются

1185

Медицинские книги

@medknigi

импульсивность, раздражительность, нестабильность межличностных отношений,

реакции фрагментации личности, что и нашло отражение в DSM-V и МКБ-10.

Пограничное РЛ пересекается с другими аномалиями драматического кластера -

диссоциальным, истерическим (гистрионным), нарциссическим. В его структуре выделяют основные звенья: явления реактивной лабильности (первая составляющая), психопатологические расстройства аффективного круга (вторая составляющая), транзиторные психотические эпизоды (третья составляющая).

Первая из указанных составляющих представлена конституциональной неустойчивостью, изменчивостью поведения, реализующейся даже при минимальных внешних воздействиях. Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная лабильность, внушаемость, быстрая смена увлечений,

нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживают уже в подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и родительские запреты.

Несмотря на достаточно высокие интеллектуальные возможности, они плохо учатся, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на уроках. На нравоучения и прочие попытки регламентации образа жизни они отвечают внезапными вспышками раздражительности, гневливости. Реакции таких субъектов на обыденные события могут приобретать необычно яркий и даже демонстративный характер. Они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса. В повседневной жизни они неуравновешенны, с трудом контролируют свои влечения.

Второй элемент - психопатологические симптомокомплексы. Это аффективные расстройства (депрессивные, гипоманиакальные реакции и фазы, смешанные состояния, сезонные депрессии, характерогенные дистимии, хронические гипо-

мании, психогенно и соматогенно провоцированные состояния, соответствующие психосоматические расстройства (ПСР). Каждая из перечисленных болезненных единиц представляется независимым клиническим образованием и рассматривается в разделах МКБ-10, соответствующих оси I DSM-V. Ниже даны определения аффективных расстройств, предпочтительных для рассматриваемого типа РЛ.

• Особенности аффективных расстройств: ‛ явления аффективного дисбаланса с частой и быстрой сменой эути-мии поляризованными аффективными расстройствами, протекающими с феноменами негативной аффективности

(ангедония, ощущение неполноты чувств и когнитивных функций, тревога,

дисфория);

1186

Медицинские книги

@medknigi

‛ коморбидность с кататимными и сверхценными образованиями, обсессив-но-

компульсивными расстройствами, патологией влечений; ‛ тенденция к персонификации - ассимиляции аффективных расстройств с патохарактерологическими.

Хронические гипомании воспринимаются как длительные периоды подъема с повышенной активностью, «окрыленностью», ощущением оптимального интеллектуального функционирования, обостренного восприятия радостей жизни.

Дистимии с бездеятельностью, потерей интереса к прежним занятиям и увлечениям

(чаще всего они следуют за гипоманиями после психогенной или соматогенной провокации) также эгосинтонны - субъективно воспринимаются не как болезнь, а

как «серая полоса жизни», «зимняя спячка».

В рамках расстройств, относящихся к третьей составляющей пограничного РЛ,

рассматриваются транзиторные психотические эпизоды. Последние включают как психогенно или соматогенно спровоцированные реакции (чаще всего паранойяльные - эротомания, ревность, сутяжничество, или сенситивно-

ипохондрические), так и аутохтонные мини-психозы. Их отличает клинический полиморфизм: диссоциативные (компартмент-диссоциация)65, фобические,

соматоформные проявления. Наряду с этим наблюдаются транзиторные аффективно-бредовые, идеообсессивные (по типу «помешательства сомнений»), а

также острые деперсо-нализационные психозы, манифестирующие в структуре панических атак.

Клинический прогноз транзиторных психозов (учитывая их кратковременность и полную обратимость) в большинстве случаев благоприятен. Соответственно, их нозологическая квалификация не выходит за пределы траектории РЛ. Однако, как показывает клиническая практика, манифестация транзиторного психоза чревата опасностью «сдвига почвы», т.е. провокации эндогенного процесса, сопряженного с негативными изменениями и тенденцией к хронификации позитивных психопатологических расстройств.

Психический профиль пограничной личности отличает феномен сплиттинга

(англ. splitting - фрагментация) - нарушение осознания идентичности «Я» и

склонности к категоричной, альтернативной оценке окружающего мира («черное-

65 При компартментализации (англ. compartmentalization - инкапсуляция, изоляция) расстройства психической деятельности носят парциальный характер - определяются не полным отчуждением, а дефицитом способности контролировать психические процессы, которые в норме доступны контролю со стороны сознания.

1187

Медицинские книги

@medknigi

белое», «хорошее-плохое»). Им свойственны лабильность самооценки,

изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности, непостоянство жизненных установок, целей и планов. Здесь вступает в силу стремление занимать крайние позиции: их контакты с окружающими либо поверхностны и формальны, либо, напротив, слишком интимны.

В качестве другой отличительной черты пограничного РЛ могут быть выделены интенсивные, но нестойкие связи с людьми, быстрая смена увлечений и резкие повороты судьбы. Структура их межличностных отношений сложна и противоречива, они легко впадают в зависимость от других, но при этом их чрезмерную подчиняемость и обожание от бунта и ненависти отделяет лишь один шаг. Их драматически окрашенные привязанности служат источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва и грядущего одиночества. Они легко перенимают сиюминутные модные увлечения, не чужды мистицизма, веры в магию, разного рода приметы, чудеса, но при этом не способны противостоять мнению окружающих, дурным влияниям (употребление ПАВ, участие в криминальных аферах).

Пограничным личностям свойственна импульсивность, проявляющаяся ранней делинквентностью, конфликтами, нарушениями контроля над влечениями, ауто-

деструктивными тенденциями (суицидальные попытки, чаще манипулятивные),

что сближает этот тип с диссоциальным РЛ и при крайней выраженности проявлений определяет одноименную акцентуацию.

Дополняют патохарактерологические свойства пограничного РЛ особенности социального статуса. Несмотря на бурную реакцию на незначительные психотрав-

мирующие воздействия, а также аффективную неустойчивость, мини-психозы,

бесконечные падения и взлеты, они достаточно хорошо адаптированы, т.е. «стабильны в своей нестабильности» (Smiedeberg M., 1959).

Притом что их жизненный путь изобилует неожиданными поворотами в социальном маршруте, семейном статусе (внезапная, преодолевающая все препятствия любовь, завершающаяся столь же внезапным разрывом; увлечение новым делом с объективно высоким профессиональным успехом; внезапная смена места работы после незначительного производственного конфликта; страсть к путешествиям, перемене места жительства и профессии), такого рода коллизии сменяются периодами относительного затишья. Несмотря на все жизненные потрясения, они не теряют здравомыслия, попав в беду, бывают не столь

1188

Медицинские книги

@medknigi

беспомощны, как могли бы показаться, могут в нужный момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт. В то же время следует отметить, что личности с признаками пограничного РЛ, в большинстве своем будучи не способными к длительным и систематическим усилиям, движимые преимущественно тщеславием и жаждой признания, могут обнаруживать и весьма умеренные достижения на профессиональном и общественном поприще.

16.9. ИМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Выделяют наряду с пограничным РЛ в пределах эмоционально неустойчивого

склада. Образ жизни при этом типе личностных девиаций определяют влечения,

инстинкты, неконтролируемые побуждения. Характерны импульсивные реакции

(включая аутоагрессивные), побеги из дома, склонность к которым обнаруживается уже в пубертатном возрасте, дисфории с раздражительностью, вспыльчивостью,

приступами ярости. Акты агрессии в этих случаях определяются прежде всего аффективными разрядами, не связанными с бездушием.

16.10. ИСТЕРИЧЕСКОЕ (ГИСТРИОННОЕ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

В современных классификациях, в том числе в иноязычных версиях МКБ-10,

вместо термина «истерическое РЛ» используется синоним «гистрионное РЛ»

(лат. histrionis - скоморох, канатный плясун). Но стоит отметить неоднозначность такого выражения. С одной стороны, замена продиктована необходимостью отказаться от традиционного обозначения, несущего бытовой оттенок, с другой -

стремлением подчеркнуть характерную жажду признания и исключить конверсионную и диссоциативную истерию, выделяемую в пределах других диагностических категорий.

Широкий спектр эмоциональной экспрессии - неотъемлемая часть истерических расстройств. На одном полюсе этой условной шкалы - эмоциональные реакции у лиц без отчетливых характерологических девиаций, а на другом - гиперэкспрессия,

свойственная истерическим психозам. В клиническом плане этот тип личностных девиаций определяется двумя относительно независимыми патохарактерологическими феноменами. Это, с одной стороны, дефицитарность эмоциональной и когнитивной сферы, а с другой - неустойчивость сознания собственной личности с принятием заимствованных из сферы воображения неадекватных реальным возможностям ролевых позиций.

1189

Медицинские книги

@medknigi