5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfзаболеваниях, пренебрежение врачебными рекомендациями, отказ от приема лекарств, опасные для жизни упражнения и физические нагрузки).
Правомерно выделить по крайней мере два полярных варианта параноической психопатии: экспансивный и сенситивный. Такая дифференциация в известной степени совпадает с предложенным ранее разделением параноической конституции на 2 подтипа: более сильный, активный, вызывающий, гневный, сутяжный и слабый, пассивный, скрытный, обидчивый.
Экспансивные параноики - патологические ревнивцы, сутяги, лица, склонные к конфликтам, правдоискательству и реформаторству. С детских лет они лживы,
мстительны, часто клевещут и жалуются, замечают недостатки у других, но не признают их у себя. Они не желают подчиняться, ограничиваться скромной ролью,
обычно борются со своими личными врагами, а не за общее дело. Борьба с противниками, утверждение своей значимости заполняет их жизнь. Они энергичны,
подвижны, подчас суетливы, не знают, что такое усталость, не испытывают потребности в отдыхе.
К экспансивным параноическим личностям относится и группа фанатиков.
Фанатики - люди, с исключительной страстностью посвящающие одному делу,
одной идее все свои интересы, деятельность, время и в конечном итоге всю свою жизнь. У вялых фанатиков одержимость какой-либо идеей очень близка к аутистическим увлечениям (коллекционирование, вегетарианство). Они не ищут сторонников, не борются за распространение своих идей, но при этом легко зара-
жаются чужими. Вялые фанатики пополняют контингент ярых приверженцев модных, широко рекламируемых концепций, относящихся к здоровому образу жизни (голодание, раздельное питание), защите животных или окружающей среды.
Сенситивные параноики характеризуются сочетанием контрастных личностных черт: сенситивных (сознание собственной неполноценности, ранимость,
назойливое чувство стыдливости) и экспансивных (честолюбие, обостренное чувство собственного достоинства, нацеленность на достижение социального успеха). Это люди робкие, застенчивые, боязливые и в то же время мнительные и раздражительные, склонные к самоанализу, самокритике и даже к самомучительству. Их отличает обостренное чувство унизительной для них несостоятельности по отношению к стандартам (профессиональным, житейским и др.), которые они сами для себя установили. Как пишет E. Kretschmer (1930), «для содержания их душевной жизни характерны комплексы постыдной этической недостаточности». Наиболее существенное их свойство - это глубокие и
1170
Медицинские книги
@medknigi
длительные сенситивные реакции, иногда переходящие в экспансивные с агрессией и эксплозивными тенденциями (кверу-лянтство, преследуемые преследователи),
возникающие в связи с теми или иными этическими конфликтами. Это могут быть не только выделенные E. Kretschmer сексуальные комплексы, но и служебные неудачи, конфликты, связанные с академической неуспеваемостью, семейные обиды. Особое место занимают сенситивные реакции (дисморфофобия,
ипохондрия красоты и др.), для которых ключевым переживанием становятся реальные или мнимые физические недостатки или дефекты внешности. Весь окружающий мир в период декомпенсации кажется сенситивному параноику окрашенным следами того переживания, которым в действительности мучается только он один. У него создается впечатление, что его позор должен стать гласным,
что все знают о его тягостных мыслях, замечают осуждающие взгляды соседей. Он относит на свой счет шутки, которыми сослуживцы обмениваются между собой,
замечает ехидные улыбки на лицах незнакомых людей в транспорте. С возрастом в части случаев происходит смена доминант: акцент смещается на пато-
характерологические свойства экспансивного полюса, нарастает уверенность в себе, острота сенситивных реакций значительно уменьшается.
16.3. ШИЗОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Это понятие объединяет широкий круг разнородных свойств личности. По мнению
E. Bleuler (1903), шизоидная личность, включающая сочетание полярных характерологических свойств, «состоит из множества сегментов». Робкие,
застенчивые, тонко чувствующие натуры противостоят здесь равнодушным и тупым. Наряду с сухими, мелочными, скупыми, язвительными педантами,
угрюмыми чудаками и отрешенными от жизни мечтателями к группе шизоидов относятся личности крутого нрава, суровые, деловые, настойчивые, упорные в достижении цели. По выражению E. Kretschmer, у шизоидов «различают внешнюю сторону и глубину». В качестве отличительных черт шизоидной личности выделяют аутич-ность, замкнутость в сочетании с раздражительностью,
упрямством, «нервностью» и капризностью. Если одной части шизоидов свойственны нестабильность, неспособность к систематическому труду,
склонность к бродяжничеству, то другой - образцовость, добросовестность,
недостаточная эмоциональность.
При всем многообразии личностных особенностей шизоидов объединяют явления социальной замкнутости (аутизм), дискомфорт в области человеческих отношений,
1171
Медицинские книги
@medknigi
обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими.
Лица со сложившейся шизоидной патохарактерологической структурой в большинстве своем необщительные, погруженные в себя, сдержанные, лишенные эмоциональной отзывчивости. Контакты с окружающими сопряжены для них с чувством неловкости, напряжением. Зачастую они активно избегают встреч с незнакомыми людьми. Как пишет E. Kretschmer, шизоид не смешивается со средой,
между ним и окружающим всегда сохраняется «стеклянная преграда», хотя полная замкнутость встречается редко. Чаще всего отмечается избирательная общительность с узким кругом родных или коллег. В выборе друзей шизоиды очень разборчивы, сосредоточивают все привязанности на одном-двух близких людях. В других случаях у них возникает обширный круг легко налаживаемых (в
основном из рациональных соображений) контактов, которые остаются сугубо формальными и не приводят к тесным связям. Так называемые неформальные контакты обычно трудны для шизоидов из-за недостаточности сопереживания и интуиции (способность понимать желания, опасения, надежды окружающих путем невербальной коммуникации - по мимике, интонациям голоса и т.д.). Замкнутость и скрытность шизоидов обусловлены не столько их робостью или мнительностью,
сколько отсутствием внутренней потребности в общении. Чаще всего жизненный уклад шизоидов обеспечивает определенную обособленность, уединение,
ограничение контактов и новых знакомств. Свободное от работы время они любят проводить за чтением, в саду, отдают предпочтение рыбной ловле, одиноким прогулкам, созерцанию природы и другим аутистическим занятиям.
Обращенность к внутреннему миру в структуре шизоидной личности уже с раннего детства проявляется склонностью к фантазированию (аутисты-фанта-зеры).
Богатство воображения, позволяющее такому ребенку создать и населить вымышленную страну, разработать ее государственное устройство, ярко отражено в художественной литературе (Л. Кассиль, повесть «Кондуит и Швамбрания»).
Нередко подобная одаренность сочетается со склонностью к бесплодному рассуж-
дательству и эмоциональной холодностью.
Основой шизоидного темперамента является психэстетическая пропорция -
сочетание черт чрезмерной чувствительности (гиперестезии) и эмоциональной холодности (анестезии). Соответственно, в структуре шизоидного РЛ принято выделять два крайних типа характеров с широкой гаммой переходных вариантов:
1172
Медицинские книги
@medknigi
сенситивные и экспансивные (эти полярные акцентуации сближают шизоидов с параноиками).
Социальная ценность шизоидной личности неоднозначна: у одних все силы,
помыслы и энергия устремлены к достижению отстраненных от реальности целей
(схоласты, непрактичные и нелюдимые кабинетные ученые), другие же проявляют недюжинную энергию и упорство, направленные на революционное преобразование общества (идеалисты, фанатики, деспоты), третьи -
коллекционеры, деятели искусства с абстрактной направленностью творчества,
занятые поиском новых форм. Среди шизоидов немало независимо и оригинально мыслящих ученых, философов, авторов подчас талантливых и ценных научных теорий, устанавливающих неожиданные закономерности.
Шизоидное РЛ обнаруживает взаимосвязи, с одной стороны, с различными психопатологическими синдромами, а с другой - с характерологическими аномалиями. Наряду с шизоидными реакциями в динамике этого типа РЛ могут выявляться тревожные, невротические, депрессивные (включая дистимию) и
дисфорические расстройства. При этом шизоидия может перекрываться чертами шизотипическо-го, параноического, обсессивно-компульсивного и истерического РЛ.
У шизоидов нередко обнаруживаются соматические проявления в виде невропатического (проприоцептивного) диатеза. Клинические проявления РЛ в этих случаях складываются в картину, свойственную шизоидным невротикам. При этом, как показал ряд исследований, в отличие от затяжных, постепенно усложняющихся соматизированных расстройств, формирующихся на фоне медленно нарастающих негативных изменений астенического круга, подробно изученных при шизотипическом расстройстве (вялотекущей шизофрении), в
рассматриваемых случаях речь идет о динамике РЛ. Клиническая картина определяется пароксизмально возникающими соматоформными или психовегетативными кризами с преобладанием болей и субклинической органоневро-тической симптоматики. Подобные пароксизмы развиваются на фоне преходящих аллергических реакций (дерматит, крапивница), явлений термоневроза, субклинических панических атак. Психосоматические кризы,
возникающие в ответ как на традиционные для невропатии пусковые воздействия
(повышенная инсоляция, перемена погоды и др.), так и на психотравмирующие ситуации, разделены длительными временными интервалами и не нарушают существенным образом социальной адаптации.
1173
Медицинские книги
@medknigi
16.4. ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Психические нарушения, относимые в современных классификациях к категории
шизотипического РЛ, определяются РШС (эндоформные симптомокомплек-сы).
Критерии МКБ-10 и DSM-IV исключают идентификацию этих нарушений на основе крепелиновской модели Dementia Praecox по параметрам как статики, так и динамики. Вместе с тем при выделении РЛ этого типа, с одной стороны,
используются признаки, позволяющие отграничить психопатологические проявления (включая квазипсихотические эпизоды), характеризующие траекторию его развития, от шизофренических психозов (по отношению к последним наблюдаемые позитивные расстройства преходящи и остаются на субпсихотическом уровне) и от негативной шизофрении (в связи с отсутствием свойственных этому варианту эндогенно-процессуального заболевания проявлений астенического/псевдоорганического дефекта и явлений редукции энергетического потенциала), а с другой - от шизоидного РЛ, по сравнению с которым более выражены признаки негативной шизотипии и явления эволюционирующей шизоидии (стойкая утрата способности чувствовать удовольствие, утрата ощущения естественности окружающего мира, погруженность в себя, расстройства коммуникативной сферы).
Уже из приведенного очевидно, что шизотипическое расстройство представляет собой некую смесь проявлений характерологических аномалий и психопатологических симптомокомплексов, что затрудняет как в концептуальном,
так и клиническом плане разделение РЛ и синдромальных образований,
относящихся к шизофрении.
По-видимому, с этим обстоятельством связаны сложности квалификации шизо-
типического РЛ61, которое до настоящего времени в нозологическом плане остается спорной категорией. Оставляя в стороне обширную литературу, с разных сторон освещающую эту проблему62, выделим крайние позиции участников
61Сложности нозологической квалификации шизотипического РЛ связаны и с тем обстоятельством, что в пределах этого расстройства обосабливаются состояния, отличающиеся различной тяжестью психопатологических проявлений. С одной стороны, группа хорошо компенсированных шизотайпов, сохраняющих, несмотря на странности поведения, удовлетворительный социальный и производственный статус, с другой - группа шизотаксии, рассматривающаяся в качестве одного из признаков продрома шизофрении.
62Проблема шизотипического РЛ, берущая начало от концепции латентной шизофрении E. Bleuler, тесно смыкается с дискуссией о границах шизофрении и
1174
Медицинские книги
@medknigi
дискуссии. В соответствии с первой из них шизотипическое РЛ в тех границах, как оно представлено в современных классификациях, полностью соотносится с краевыми проявлениями шизофрении. С точки зрения противников этого направления (эта позиция в настоящее время представляется более обоснованной),
шизотипиче-ское РЛ не принадлежит к клиническим образованиям процессуального круга и выделяется именно для того, чтобы избежать расширительной диагностики шизофрении. Необходимо обратить внимание на отражающий основу расхождений факт - в МКБ-10 и DSM-V шизотипическое РЛ отнесено к разным осям (I и II соответственно). В МКБ-10 это расстройство (F21)
рассматривается в пределах диагностического класса F2 и объединяется с шизофренией и бредовыми расстройствами, а в DSM-V (301.22) включено в категорию «Расстройства личности».
Клиническая оценка проблемы приобретает новый смысл в аспекте уже изложенной выше концепции РЛ с явлениями психопатологического диатеза,
допускающей возможность перекрывания патохарактерологических и психопатологических расстройств в рамках конституциональных аномалий без признаков прогредиентности. В соответствии с этой концепцией в рамках РЛ с явлениями психопатологического (шизофренического) диатеза выделяют шизотипическое РЛ.
Клинические проявления РЛ этого типа сопоставимы с характеристиками личностных изменений, определяемых как шизофреническая (шизофреноидная)
конституция. Соответственно, на проявления шизотипического РЛ может быть экстраполирована дименсиональная (размерная) модель шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Последняя представляется более адекватной для квалификации рассматриваемого РЛ, чем используемая при анализе шизоидного РЛ модель психэстетической пропорции.
Выделяемые в рамках дименсиональной модели симптоматологические ряды -
позитивные, негативные, когнитивные, аффективные - выступают как относительно независимые, обнаруживающие собственный стереотип развития,
психопатологические образования.
выделении за пределами прогредиентного процесса группы эндогенных заболеваний (расстройства шизофренического спектра), продолжающейся, по существу, до настоящего времени.
1175
Медицинские книги
@medknigi
При использовании дименсионального подхода к психопатологической оценке шизотипического РЛ выяснено, что набор симптомокомплексов, выступающих в пределах категории негативных расстройств63, хотя и отражает более выраженные по сравнению с шизоидным РЛ нарушения, но исчерпывается проявлениями характерологического регистра. Этот признак является одним из наиболее существенных критериев отграничения от процессуальной шизофрении. Признаков дефекта (астенического, по типу простого дефицита, псевдоорганического и др.), а
также ослабления энергетического потенциала, обязательных для диагностики шизофрении, не обнаруживается.
Проявления размерности негативных расстройств ограничены изменениями шизоидного круга. На протяжении всей жизни проявляются особенности поведения и личностного реагирования, отражающие аутизм и эмоциональную недостаточность. Лица с признаками шизотипического РЛ ведут замкнутый образ жизни. Для них характерна однонаправленность деятельности, узкий круг интересов (только учеба или работа). Структура отношений с окружающими несет черты отстраненности, эмоциональной индифферентности, безразличия как к одобрению, так и к порицанию. При этом нередка неадекватность эмоциональных реакций (неглубокая кратковременная депрессия после объективно тяжелой утраты или стойкая гипоти-мия в связи с воздействием гораздо менее значимых факторов).
Характерны странности поведения как в профессиональной сфере, так и в быту.
16.5. КОГНИТИВНАЯ РАЗМЕРНОСТЬ Рассматриваемые по этому признаку нарушения (и в первую очередь явления
нейрокогнитивного дефицита) в отличие от когнитивных расстройств у больных шизофренией представлены в усеченном виде. Более отчетливо выступает не соответствующая культурному уровню склонность к магическому мышлению (вера в сглаз, наведение порчи, дурные предзнаменования, ясновидение, телепатия,
существование так называемого шестого чувства), фантазированию, а также к пространным, подчас оторванным от реальности рассуждениям с использованием множества метафор в чрезмерно конкретной либо абстрактной форме.
63 Следует иметь в виду условность обозначения этой категории термином «негативные расстройства». В данном контексте этот термин предполагает общие для больных шизофренией и РЛ (шизотипическое, шизоидное) черты: эмоциональную холодность, признаки выраженного аутизма, стереотипность мышления и речи, но имеющие при указанных РЛ непроцессуальное происхождение.
1176
Медицинские книги
@medknigi
Симптоматика, выступающая в пределах размерности позитивных расстройств, в
сопоставлении с характеристиками негативной и когнитивной независимой размерности более выраженна и включает феномены как невротических и коэнесте-зиопатических, так и галлюцинаторно-бредовых (психотических)
регистров. Но в отличие от манифестной шизофрении психопатологические расстройства при шизотипическом РЛ (субсиндромальные панические атаки,
приступы генерализованной тревоги, ипохондрические фобии, обсессии,
конверсии, телесные иллюзии, синестезии, диффузная подозрительность,
преходящие, быстро утрачивающие актуальность идеи отношения, элементарные обманы восприятия) носят характер незавершенных психопатологических симптомокомплексов, нестойки, выступают в необычных, часто меняющихся сочетаниях; нередко наблюдаются кататимные расстройства (сверхценные идеи религиозного содержания, контрастные навязчивости типа хульных мыслей,
бредовые идеи греховности), трансформация одних психопатологических феноменов в другие.
16.6. АФФЕКТИВНАЯ РАЗМЕРНОСТЬ Проявления аффективной размерности - депрессии, дисфории, гипертимии
неадекватность аффективных разрядов - рассматриваются в качестве одного из критериев шизотипического РЛ (DSM-V, МКБ-10).
Как и при других РЛ с явлениями психопатологического диатеза (в частности при пограничном), в рамках динамики шизотипического РЛ возможна манифестация как транзиторных, возникающих аутохтонно психозов с характерной многогранностью проявлений: преобладанием тревоги, идеообсессивных расстройств, острого чувственного бреда, так и психогенно или соматогенно спровоцированных шизофренических реакций.
Как показали исследования последних лет, шизофренические реакции (психогении эндоформного типа) возникают при воздействии как объективно тяжелой («удары судьбы» - потеря близких, угроза жизни, банкротство, тяжелое соматическое заболевание), так и менее значимой травмы, опосредованной неадекватной оценкой реальных событий (акцентуация малозначимых, второстепенных фактов). Чаще всего наблюдаются параноидные (истеро-параноидные, тревожно-параноидные,
паранойяльно-ипохондрические), диссоциативные, а также тревожно-
ипохондрические (коэнестезиопатический синдром в структуре тревожной депрессии) нозогенные (провоцированные соматическим/неврологическим заболеванием) реакции.
1177
Медицинские книги
@medknigi
В пределах шизотипического РЛ выделяются патохарактерологические аномалии типа «фершробен». Речь идет об особой группе хорошо компенсированных шизотайпов (Meehl P.E., 1962), сохраняющих, несмотря на странности поведения
[контролируемые странности - controllable oddness (Barron F., 1993)], психическую активность с достаточно высоким уровнем работоспособности и удовлетворительным социальным/производственным статусом. При общении с ними наряду со свойственными шизоидам паттернами (ограниченный диапазон эмоциональных привязанностей, ригидность, формальные контакты с окружающими) бросается в глаза создающая колорит странности (oddity)
диссоциирован-ность. «Линия разлома», определяющая границы диссоциации,
проходит между сферой самосознания и осознанием окружающей действительности, реализуясь в форме «отсутствия чувства реальности».
Соответственно, диссоциация проявляется неадекватностью в оценке ситуации
(когда поступки соответствуют не объективной, но воображаемой реальности), а
также дисгармонией внешнего облика (неряшливость в одежде, выборе деталей гардероба, прически, эксцентричность в манере поведения и общения,
сочетающаяся с безразличием к внешним атрибутам принятого в окружающей культуральной среде обыденного распорядка) и всего образа жизни [странные увлечения, сверхценные образования, склонность к сутяжничеству,
подозрительность по отношению к окружающим, паранойяльные реакции
(Kraepelin E., 1915)]. Диссоциированность, распространяясь и на соматоп-
сихическую сферу, реализуется психопатологическими презентациями телесного аутизма (модифицированные соматоформные расстройства, алгии необычной локализации и др.), отражающего отрыв от реалий телесного функционирования.
В ряду характеристик когнитивных нарушений - вычурность строя мыслей
(включающая построение сложных, необычных сравнений и умозаключений),
зачастую идущая вразрез с представлениями конвенционального порядка,
ригидность, прямолинейность, упрощенность суждений, исключающая восприятие заложенного в контексте прочитанного или услышанного метафорического смысла.
Все эти расстройства в обычных условиях относительно компенсированы, но отчетливо выступают при стрессорных воздействиях. По данным современных исследований, в ряду патохарактерологических девиаций типа «фершробен» преобладают расстройства экспансивного полюса с явлениями гипертимии, что подтверждает наблюдения E. Kahn (1928) и других авторов, выделявших гипертимных, стеничных чудаков. В этих случаях на первом плане стойкий подъем
1178
Медицинские книги
@medknigi
настроения с оттенком самодовольства, самоуверенности, регрессивная синтонность.
Диагностическая парадигма, представленная в настоящей публикации,
предполагает возможность установления конституционально обусловленных (в
отсутствие анамнестических данных о перенесенных аутохтонных или манифестирующих по триггерным механизмам стертых шубах или транзиторных сдвигах) характерологических расстройств шизоидного круга типа «фершробен»;
дименси-ональная структура этих врожденных патохарактерологических аномалий существенно отличается от одноименных, но нажитых негативных изменений
(дефект типа «фершробен»), формирующихся в рамках прогредиентной шизофрении64.
Клиническая картина негативных изменений, включающих проявления типа
«фершробен», чаще всего имеет бинарную структуру, в рамках которой психопатоподобные симптомокомплексы перекрываются с астеническим/псевдоорганическим дефектом.
Траектория развития шизотипического РЛ (подобно исходу шизофрении)
неоднозначна и подвержена существенным вариациям. Данные катамнеза свидетельствуют о менее благоприятном по сравнению с другими РЛ прогнозе при шизотипическом РЛ (по показателям общего функционирования, социальной активности и адаптации). Вместе с тем далеко не во всех случаях обнаруживают признаки прогредиентности, свойственные эндогенному процессу. Как часто этот тип РЛ включает признаки, предшествующие развитию шизофрении, остается неясным. Решение этой проблемы требует дальнейших катамнестических исследований. По некоторым данным, у 17% пациентов первоначальный диагноз шизо-типического РЛ в последующем изменяется на диагноз шизофрении.
16.7. ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
64 Возможность конституциональной обусловленности психопатических изменений типа «фершробен» в ряде исследований подвергается сомнениям. В качестве одной из причин формирования таких изменений рассматривается перенесенный в юношеские годы стертый шуб (Bumke O., 1927; Sulestrowska H., 1972). Однако клиническая картина негативных изменений существенно отличается от конституционально обусловленных аномалий типа «фершробен». Патохарактерологические изменения, формирующие дефект типа «фершро-бен», в отличие от конституциональных эгодистонны (больные осознают произошедшую личностную деформацию и даже бравируют ею), стоят ближе к сенситивному, а не к экспансивному полюсу психэстетической пропорции. Дименсиональная структура нажитых негативных проявлений, относящихся к кругу «фершробен», полиморфна и чаще всего включает изменения типа зависимых, а также психопатоподобые расстройства параноидного и демонстративного кластера.
1179
Медицинские книги
@medknigi