5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

душевной жизни. Возникновение РЛ, по его мнению, связано с наследственной отягощенностью или влиянием внешних вредностей на ЦНС в ранний пост-

натальный период. Сходную позицию занимал и В.М. Бехтерев (1886), указывая,

что в основе РЛ лежат структурные изменения головного мозга (пороки развития,

перенесенные заболевания). С.С. Корсаков (1901) также выделял состояния психической неуравновешенности, сопровождающиеся гипертрофией одних свойств душевной сферы в ущерб другим.

Термин «психопатия» ввел L. Косh (1891, 1900), определяя им в своей классификации пограничных состояний варианты конституциональных аномалий,

не претерпевающих на протяжении жизни существенных изменений. В зарубежной психиатрии с 70-х гг. прошлого века, а в отечественной чуть позднее этот термин постепенно был заменен на понятие «расстройства личности», которое точнее отражает сущность нарушений и лишено отрицательного социального звучания.

РЛ как синоним психопатий включены в МКБ-9 и МКБ-10, а также в классификации APA (DSМ-III, DSМ-III-R, DSM-IV, DSM-V)56.

В последние десятилетия как в России, так и за рубежом опубликован ряд фундаментальных работ, отражающих несомненный прогресс в области изучения РЛ. Речь идет не только о психологических, социологических, нейробиологических и эпидемиологических исследованиях, но и о разработке научных концепций этой сложной проблемы. При этом теории приобретают «зримые и строгие очертания моделей..., состоящих из блоков, каждый из которых выполняет строго определенную функцию». Однако не случайно, по-видимому, каждая из подобных моделей сопровождается прилагательным «гипотетическая», поскольку определяет отдельные атрибуты единого целого - РЛ.

Определение. РЛ - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие совокупность постоянных, чаще врожденных, свойств индивидуума, отчетливо проявляющихся в эмоциональной и волевой сферах, а также в сфере влечений и в широком диапазоне

56 Следует отметить, что среди диагностических критериев РЛ отсутствуют симптоматологи-ческие признаки, которыми снабжены психопатологические расстройства, расположенные по оси I в DSM-IV (эта ось соответствует наблюдаемому психопатологическому синдрому, тогда как РЛ квалифицируется по самостоятельной оси II). Как справедливо указывают J. Lopez-Ibor (2000) и A. Jablensky (2002), категория «Личностные расстройства» в МКБ-10 и DSM-IV снабжена множеством диагностических критериев такого же формата, что и расстройства оси I, т.е. они de facto приобрели статус клинических синдромов или «действительных болезней».

1160

Медицинские книги

@medknigi

социальных ситуаций и межличностного взаимодействия уже в детском или пубертатном возрасте и сохраняющихся на протяжении всей жизни57.

Характерологические изменения, относящиеся к РЛ, определяют структуру личности целиком. Они могут усиливаться или становиться менее явными (чаще всего в зрелом возрасте). В отличие от невротических расстройств проявления РЛ эгосинтонны (гармоничны, созвучны «Я» пациента), не воспринимаются как требующие психиатрической помощи. Аномальные свойства РЛ социально дезадап-тивны. По выражению K. Schneider (1928), «психопат либо сам страдает от своей анормальности, либо заставляет страдать окружающих».

Коды по МКБ-10.

•F60. Специфические расстройства личности.

•F60.0. Параноидное расстройство личности.

•F60.1. Шизоидное расстройство личности.

•F60.2. Диссоциальное расстройство личности.

•F60.3. Эмоционально неустойчивое расстройство личности.

•F60.4. Истерическое расстройство личности.

•F60.5. Ананкастное расстройство личности.

•F60.6. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности.

•F60.7. Расстройство типа зависимой личности.

•F60.8. Другие специфические расстройства личности.

•F60.9. Расстройство личности неуточненное.

В DSM-V рассматривается 12 типов РЛ. Наряду с категориями, приведенными в МКБ-10, выделяется шизотипическое и нарциссическое РЛ, а также изменения личности, связанные с непосредственным воздействием соматического/неврологического заболевания.

Этиология. Организация личности представляется сложной биологической

(наследственная предрасположенность, конституциональный соматотип) и

психосоциальной структурой и, соответственно, рассматривается в нескольких аспектах - генетическом, психологическом (поведенческом), социальном и клиническом. Так, например, в происхождении паранойяльного РЛ участвует

57 Катамнестические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что при РЛ некоторых типов возможна достаточно полная компенсация патохарактерологических черт, определяемая как депсихопатизация или ремиссия. Такая возможность рассматривается при аномалиях драматического кластера, в частности при диссоциальном, а также при некоторых других РЛ.

1161

Медицинские книги

@medknigi

наследственная предрасположенность, генетический и феноменологический прототип которой либо паранойя, либо параноидная шизофрения. Некоторые отечественные авторы считают, что готовность к параноическому развитию и бре-

дообразованию может возникать не только на почве одноименного личностного предрасположения, но и на базе иных конституций. В качестве дополнительных факторов формирования параноического РЛ могут быть названы перинатальные травмы и органические поражения ЦНС. С психоаналитической точки зрения в основе личностной организации этого типа лежат бессознательные гомосексуальные комплексы (латентная гомосексуальность), подавляемые с помощью механизмов отрицания и проекции.

Эпидемиология. Изучение эпидемиологии РЛ сопряжено со значительными сложностями. К их числу прежде всего относят незавершенность диагностической номенклатуры и разнородность исходных теоретических концепций (в частности,

поведенческой как базы для диссоциального РЛ или психоаналитической для нарциссического РЛ), определяющих диагностический импрессионизм при квалификации патологии этого круга.

Существующее положение наглядно отражают результаты статистических исследований. По данным одних зарубежных авторов, распространенность одного РЛ составляет 23%, другие оценивают тот же показатель в 9,4%. Существенно ниже (0,98% для городского и 0,59% для сельского населения) распространенность РЛ в России58, в то время как среди не обращающихся за психиатрической помощью жителей нашей страны среднее суммарное значение этого показателя составляет 8,2%, что вполне сопоставимо с усредненными расчетами иностранных исследователей - 12,3% [4-5%, по данным P. Tyrer и соавт. (2015)].

Распространенность РЛ среди контингента амбулаторной психиатрической сети, по данным исследования, проведенного в США, составляет 45-51% (Beckwith H. et al.,

2014). По мнению S. Torgersen, лишь незначительная часть эпидемиологических данных соответствует клинической реальности. Так, в восьми цитируемых автором масштабных исследованиях распространенность РЛ варьирует от 4 до 23%59. Эта

58Обсуждаемое расхождение связано не столько с диагностическими проблемами, сколько с низкой обращаемостью этого контингента за специализированной помощью, а также с отсутствием фактической необходимости в постоянном динамическом диспансерном наблюдении, распространяющемся лишь на тяжелые, декомпенсированные РЛ.

59В литературе приводятся данные о еще более широких границах подобных вариаций,

но уже в отношении отдельных типов РЛ, в частности нарциссического: 0,4 против 5,7%.

1162

Медицинские книги

@medknigi

тенденция сохраняется и для соответствующих оценок как по каждому из типов РЛ, так и по группам (кластеры A, B, C в соответствии с классификацией, принятой в DSM-IV-TR). Столь же существенный разброс выявляется и при анализе удельного веса РЛ в структуре пограничной психической патологии. По данным отечественных исследователей, доля РЛ, занимающих второе место в общей частоте встречаемости пограничных психических расстройств, колеблется от 2,3 до

32,7%.

Классификация. Несмотря на совершенствование исследовательских критериев и диагностического алгоритма, в построении современных классификаций РЛ заметна неоднозначность подходов к их концептуальному обоснованию.

Врезультате эта группа расстройств до сих пор сохраняет «маргинальный и противоречивый статус» (Haslam N., 2003).

Вклассификации РЛ в МКБ-10 представлены характерологические аномалии,

выделенные с разных теоретических позиций и имеющие разный клинический смысл. В частности, матричные подтипы РЛ включают диссоциальное РЛ

(определяется с помощью социальных и поведенческих критериев - конфликты с окружением, связанные с низким порогом агрессивного поведения и пренебрежением социальными нормами) и зависимое РЛ (выделяется на основе психологических критериев). Они получают равноправное положение с такими типами РЛ, как параноический, шизоидный, истерический и обсессивно-

компульсивный, дифференцируемыми на базе клинических данных. В то же время в МКБ-10 отсутствуют некоторые типы РЛ, традиционно выделяемые в отечественных и зарубежных систематиках, например группа аффективных аномалий.

Проблема выделения РЛ аффективного круга до настоящего времени остается предметом дискуссии. В МКБ-10 представлена крайняя позиция - РЛ этого круга здесь отсутствуют, а все аффективные расстройства рассматриваются по оси I, т.е.

связанная с болезненным процессом психическая патология не отграничивается от конституциональной. Вместе с тем традиция, сложившаяся в отечественной психиатрии, предусматривает выделение в пределах конституциональных расстройств аномалий личности аффективного круга. Группа циклоидов в систематике П.Б. Ганнушкина включает следующие варианты аффективных РЛ:

конституционально-депрессивные, гипертимики, конституционально-

возбужденные, циклотимики, эмоционально-лабильные. Сопоставимых взглядов придерживается и ряд западных исследователей. E. Kraepelin (1921), а вслед за ним

1163

Медицинские книги

@medknigi

К. Schneider (1959) приводят описание депрессивного темперамента (чрезмерная серьезность, подчиняемость, неуверенность в себе, скептичность, тревожность,

склонность к рефлексии, самообвинению и отчаянию при неспособности получать удовольствие). Один из крупных авторитетов в области аффективной патологии

H.S. Akiskal (2005) использует модель общей, выступающей как на уровне РЛ, так и психических заболеваний, этиологии аффективных расстройств. По его данным,

характерологические аномалии аффективного круга типологически самостоятельны, соответствуют критериям депрессивного РЛ. Но вместе с тем они являются частью аффективного процесса, поскольку могут рассматриваться как субклинические, начавшиеся в юношеском возрасте (до 25 лет), длительные,

принимающие хроническое течение проявления эндогенного заболевания

(субаффективное дис-тимическое расстройство). В DSM-IV-TR представлена неоднозначная позиция. В официальной систематике аффективные РЛ отсутствуют, однако в исследовательских критериях выделяют депрессивное РЛ.

Перекрывание патохарак-терологических и психопатологических аффективных расстройств - предмет интерпретаций, реализуемых в рамках разных моделей:

независимых (как этиологически, так и клинически) состояний, уязвимости

(предиспозиции), спектра и др. Наиболее адекватной для определения места конституциональных расстройств аффективного круга в ряду психической патологии представляется модель аффективного спектра. С позиций клинической практики проявления фазовой динамики субклинического уровня не противоречат квалификации состояния в пределах аномалий личности.

В ряду РЛ отсутствует также шизотипическое РЛ (в отечественной версии МКБ-10

этот тип объединяется с вялотекущей шизофренией), по ряду параметров соответствующее врожденным аномалиям, определявшимся П.Б. Ганнушкиным, а

позднее и М.О. Гуревичем как «шизофреническая (шизофреноидная) конституция»

(в DSM-V шизотипическое расстройство отнесено к категории РЛ).

В соответствии с отечественной клинической моделью классификация РЛ - не линейная последовательность, а структура, включающая характерологические аномалии различных клинических регистров (рис. 16.1).

Стоит подчеркнуть, что классификация, представленная в МКБ-10 и дополненная аффективным, ипохондрическим, нарциссическим и шизотипическим РЛ, а также невропатической конституцией, охватывает основные типы РЛ и может составить предмет анализа с позиций медицинской модели.

1164

Медицинские книги

@medknigi

или соматогенной провокацией (шизофренические реакции, шизореактивная дис-

тимия).

Шизотипическое и пограничное РЛ не случайно изображены в виде связанных между собой звеньев - жесткие границы между отдельными элементами этой цепи отсутствуют. Вместе с тем обозначения каждого из рассматриваемых типов подчеркивают возможную связь с расстройствами шизофренического или аффективного спектра.

Анализ акцентуаций в представленной систематике существенным образом отличается от концепции акцентуированных личностей, согласно которой акцентуация - это результат происходящего по тем или иным причинам усугубления определенных свойств нормальной личности. Речь идет о заострении лишь отдельных патохарактерологических черт, не складывающихся в картину типологически завершенного РЛ.

В предложенной схеме акцентуации рассматриваются не как предстадия РЛ, но как выявляющиеся при уже сформировавшихся аномалиях (прототипических или с явлениями психопатологического диатеза) амплифицированные симптомо-

комплексы. Сходную позицию занимают и другие авторы, выделяя сложные психопатические структуры, ядро которых обрастает дополнительными радикалами, обеспечивающими разнонаправленные способы патологического реагирования.

Необходимо также подчеркнуть, что наряду с конституциональными РЛ в рассматриваемую систематику введена рубрика нажитых РЛ (псевдопсихопатий),

отсутствующая в других современных классификациях. Их отграничение основывается на гипотезе о типологической гетерогенности РЛ, связанной с условиями их формирования.

Возможность выделения нажитых характерологических аномалий в отечественной психиатрии является предметом дискуссии. Одни исследователи рассматривают возможность формирования нажитых РЛ вне рамок конституционального поля

(под воздействием неблагоприятных влияний среды - дефектов воспитания,

социальных коллизий, травм, соматических заболеваний и др.). По мнению авторов концепции, нажитые РЛ идентичны врожденным и рассматриваются, с одной стороны, как подобные конституциональным, а с другой - как обратимые,

сохраняющие возможность «депсихопатизации». В других работах такая возможность не отрицается, но вероятность появления в процессе развития личности патохарактерологических структур, соответствующих основным

1166

Медицинские книги

@medknigi

клиническим критериям РЛ, ставится под сомнение. Изменения, обусловленные средой, относятся к патохарактерологиче-ским образованиям, вторичным по отношению к конституциональным аномалиям, и могут иметь лишь внешнее сходство с РЛ, по сути дела таковыми не являясь. Результаты изучения нажитых патохарактерологических расстройств, формирующихся вследствие перенесенного психического либо соматического заболевания, не позволяют полностью согласиться ни с одной из изложенных выше теорий, подразумевая наличие в каждой из них рационального зерна.

Ряд исследований подтвердили идею представителей школы О.В. Кербикова о реальности формирования нажитых психопатий. Речь идет о патохарактеро-

логических расстройствах, соответствующих фундаментальным свойствам РЛ.

Псевдопсихопатические состояния в течение многих лет сохраняют стабильность проявлений, определяя структуру личности в целом. В то же время речь идет о психопатических состояниях, по целому ряду параметров отличающихся от конституциональных аномалий, о чем заявляют оппоненты О.В. Кербикова.

Типологическая структура РЛ, свойственная нажитым психопатиям (зависимое,

ипохондрическое РЛ и др.), либо вообще не встречается в ряду конституциональных аномалий, либо наблюдается достаточно редко. Нажитые патохарактерологические отклонения могут достигать уровня РЛ, отличаются необратимостью и должны отграничиваться от конституциональных психопатий,

поскольку по сути не иден-

тичны им. В отличие от врожденных, комплексы нажитых РЛ несут в себе следы перенесенной болезни и, как правило, включают персонифицированные

проявления психопатологических расстройств (коэнестезиопатические,

ипохондрические, паранойяльные, кататонические и др.), определявших активный период патологического процесса. Псевдопсихопатические состояния при эндогенном процессе чаще всего формируются при шубообразном его течении

(затяжные юношеские приступы с картиной патологического пубертатного криза,

аффективно-бредовые шубы), но также и при шизотипическом расстройстве

(вялотекущая шизофрения). Псевдопсихопатические проявления, наблюдающиеся в резидуальной стадии шизофрении, включают также негативные изменения шизоидного круга.

Типологическая дифференциация расстройств личности. В DSM-V РЛ рассмотрены в трех разделах, образованных на основе преобладающих характеристик: РЛ с проявлением странностей и эксцентричности - параноидное,

1167

Медицинские книги

@medknigi

шизоидное, шизотипическое (раздел А), РЛ с преобладанием театральности,

эмоциональности и лабильности - антисоциальное, пограничное, истерическое,

нарциссическое (раздел В) и РЛ с чертами тревожности - избегающее, обсессив-но-

компульсивное, зависимое (раздел С).

16.2. ПАРАНОИДНОЕ (ПАРАНОИЧЕСКОЕ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Первый из приведенных терминов соответствует коду F60.0 в МКБ-10, а второй используется в отечественной классификации.

Клинически структура параноической личности определяется классической триадой: завышенное самомнение (грандиозность), подозрительность и постоянное ожидание преследования. Это люди надменные, высокомерные, убежденные в собственной непогрешимости и правоте. Обостренное чувство собственного достоинства сочетается у них со сверхчувствительностью к неудачам, к негативной оценке со стороны окружающих. Несогласные с параноиком приобретают в его глазах статус или глупца, или врага. Особый смысл и значение имеет все, что так или иначе связано с его собственной личностью, затрагивает его интересы. К

явлениям вне сферы притяжения своего «Я» параноики глубоко безразличны и исключают их из области активного внимания. Свойственная параноикам подозрительность проявляется особой чувствительностью к явлениям и событиям,

даже косвенно подтверждающим их недоверие к окружающим. Постоянное противопоставление себя окружению, восприятие мира как явления противоположного человеку и даже враждебного проявляется у них сверхбдительностью (постоянный поиск угрозы извне, готовность к ответу на любой тревожный сигнал) и недоверием к людям. Зачастую на первый план выходят опасения посягательств на их права, собственность или супруга. Такая недоверчивость к намерениям других легко переходит у параноических личностей в подозрительность. Возникают мысли о том, что другие относятся к ним несправедливо, без должного уважения, завидуют или даже хотят унизить,

оскорбить, под них «подкапываются», ущемляют их авторитет.

Такая позиция определяет основную стратегию поведения, благодаря которой личности с параноической организацией превращаются в «узников ненависти».

Когда постоянное ощущение враждебности с патологической фиксацией на действительных и воображаемых обидах переходит в подозрительность, из

«коллекционеров несправедливостей» они превращаются в носителей идей отношения и преследования (сослуживцы становятся «предателями», соседи и

1168

Медицинские книги

@medknigi

родственники вступают в сговор с целью причинить вред). Чаще всего речь идет о незавершенных психопатологических образованиях - нестойких,

несистематизированных, подверженных обратному развитию.

Параноики своенравны, неоткровенны, лишены чувства юмора, капризны,

раздражительны, склонны к односторонним, но стойким аффектам, берущим верх над логикой и рассудком. Они ригидны, склонны к «застреванию», фиксации на определенных представлениях и идеях. Их отличают узость кругозора,

односторонность и ограниченность интересов. Они не ставят перед собой больших задач, зато объективно малозначимые проблемы могут заслонить для них весь мир.

Суждения их незрелы, чересчур прямолинейны, крайне конкретны, примитивны и не всегда последовательны. Самым типичным, по П.Б. Ганнушкину, свойством параноиков является склонность к образованию сверхценных идей, во власти которых они потом и оказываются. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют поведение индивидуума - не параноическая личность управляет своими мыслями, а мысли управляют ею. Называя параноиков «людьми сверхценных идей», П.Б. Ганнушкин подразделяет их на патологических ревнивцев, сутяг, фанатиков, изобретателей.

Во многих случаях описанные проявления параноической личности остаются стойкими на всем протяжении жизни, мало изменяясь по интенсивности.

Необходимо подчеркнуть еще одну особенность параноиков, малозаметную в обыденной жизни, но отчетливо проявляющуюся в условиях соматического стационара - отстраненность в отношении собственной телесной сферы. Известие о тяжелом соматическом недуге может оставить их равнодушными. Занимаемая в этих случаях фаталистическая позиция («подчинение судьбе») не влечет за собой тревоги, опасений пагубных последствий, страха смерти - настроение остается в пределах конституционально свойственной гипертимии. В некоторых случаях доминирующими в сознании становятся идеи борьбы, преодоления болезни (чаще всего с использованием методов нетрадиционной медицины). Такая устойчивость по отношению к тяжелому соматическому недугу, определяемая в психоаналитически ориентированной литературе термином «упругость»

[rеsilience по M.W. Miller, K.M. Harrington (2011)], подчас кажется хорошо развитым самообладанием. Однако изъян телесного самосознания нередко обнаруживается гипоили даже анозогнозическими реакциями с неадекватным,

иногда саморазрушительным поведением (феномен откладывания обращения за медицинской помощью, чаще всего наблюдающийся при онкологических

1169

Медицинские книги

@medknigi