5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

Характеризуется нарастающими изменениями личности и поведения. Исчезают индивидуальные характерологические особенности, и полностью утрачивается чувство такта. Поведение становится неадекватным окружающей ситуации, когда больные совершают легкомысленные, часто нелепые поступки, они проявляют склонность к двусмысленным плоским шуткам. Бросаются в глаза благодушие,

эйфория, беззаботность, неоправданная радость, как правило, сопровождающаяся нелепым бредом величия и богатства (вначале он может быть нестойким). Реже наблюдаются депрессии с нигилистическим бредом, достигающим степени синдрома Котара.

В этот же период развиваются и речевые расстройства, характеризующиеся вначале затруднениями спонтанной речи при произнесении наиболее сложных в фонетическом отношении слов. В последующем дизартрия нарастает, и речь становится все более невнятной, смазанной, а затем и малопонятной. Рассматривая почерк, врач может обнаружить, что строчки при письме становятся неровными (то взлетают вверх, то падают вниз), появляются пропуски букв.

При неврологическом обследовании констатируют стойкую анизокорию,

ослабление или отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию. В клинической картине появляются головокружения, обмороки,

возникают апоплектиформные и эпилептиформные эпилептические припадки:

апоплектиформные припадки сопровождаются развитием моно- и

гемипарезов, расстройствами речи;

эпилептиформные отличаются абортивностью и нередко напоминают джексоновские припадки.

Походка становится неловкой, в дальнейшем разболтанной и неустойчивой.

Нарастают трофические расстройства: появляются фурункулы, абсцессы,

повышается ломкость костей. На этой стадии болезни можно выявить дистрофические изменения миокарда и печени.

Реакция Вассермана в крови в этих случаях всегда положительная, а реакция Вассермана и другие серологические реакции в спинномозговой жидкости - резко положительны.

Стадия деменции Характеризуется резко выраженным слабоумием с ослаблением критики к своему

состоянию, нарушением суждений и наличием нелепых умозаключений в сочетании с эйфорией, временами сменяющейся апатией. Больные полностью теряют интерес к окружающему, не могут обслужить себя. В редких случаях

1070

Медицинские книги

@medknigi

развивается маразм с расстройствами акта глотания, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией.

При неврологическом обследовании обнаруживают те же расстройства, что и в стадии развития болезни, однако значительно чаще развиваются эпилептиформные припадки, инсульты с парезами, параплегиями, афазией и апраксией. Нередко инсульты приводят к летальному исходу.

В соматическом состоянии обращают на себя внимание резкое похудание,

многочисленные трофические язвы, ломкость костей, паралич мочевого пузыря,

пролежни. Причинами смерти оказываются маразм или интеркуррентные заболевания (пневмония, сепсис).

Формы прогрессивного паралича Каждая из форм отличается преобладанием в клинической картине тех или иных

расстройств. Многие формы прогрессивного паралича могут представлять собой стадии развития болезни, отражая вместе с тем глубину поражения психической деятельности, различный темп развития болезненного процесса, степень его прогредиентности.

Различают следующие формы прогрессивного паралича: простая (дементная),

экспансивная, депрессивно-ипохондрическая, ажитированная, циркулярная,

галлюцинаторно-параноидная, кататоническая, галопирующая и медленно текущая

(лиссауэровская), а также старческий, детский и юношеский прогрессивный паралич.

Простая (дементная) форма характеризуется постепенным нарастанием паралитического слабоумия с беспечностью, а также равнодушия и безразличия к окружающему, нелепыми поступками, утратой такта и высших этических норм поведения, ослаблением критики к своему состоянию, невозможностью приобретения новых навыков, снижением памяти. Профессиональные навыки при этой форме сохраняются достаточно долго.

Экспансивная форма. Состояние больных характеризуется приподнятым настроением, многоречивостью, нелепыми бредовыми идеями величия.

Депрессивно-ипохондрическая форма характеризуется развитием в клинической картине депрессии со слезливостью, нелепыми ипохондрическими жалобами, приобретающими характер нигилистического бреда.

Ажитированная форма. Резко выражены двигательное возбуждение со склонностью к разрушительным тенденциям, агрессия, зрительные и слуховые галлюцинации.

1071

Медицинские книги

@medknigi

Циркулярная форма проявляется сменой маниакальных и депрессивных состояний. В маниях обращает на себя внимание вялость с эйфорическим оттенком и бездеятельностью, в депрессиях - угрюмо-мрачное настроение.

Галлюцинаторно-параноидная форма. Характерна клиническая картина психоза, складывающаяся из истинных и псевдогаллюцинаций,

малосистематизированных и нелепых бредовых идей преследования и воздействия,

кататонических расстройств.

Кататоническая форма характеризуется появлением симптомов кататонического ступора или возбуждения, которые, по мнению некоторых психиатров, служат прогностически неблагоприятными признаками.

Галопирующая и медленно текущая формы.

o Галопирующая форма отличается крайне быстрым темпом течения

и сопровождается резко выраженным двигательным возбуждением, бессвязным бредом, эпилептиформными или, реже, апоплектиформными припадками,

вегетативными и трофическими нарушениями, нарастающим истощением и летальным исходом. Длительность заболевания в этих случаях составляет от нескольких недель до нескольких месяцев.

o Медленно текущая (лиссауэровская) форма - атипичная форма прогрессивного паралича, встречающаяся крайне редко и отличающаяся медленно нарастающей деменцией с очаговыми расстройствами в виде афотических расстройств и апраксии.

14.16.4. Дифференциальная диагностика Несмотря на яркость клинической картины болезни, диагностика прогрессивного

паралича все же вызывает большие трудности, особенно на ранних стадиях болезни, когда психические нарушения крайне неспецифичны и обратимы.

Основаниями для предположения о развитии прогрессивного паралича могут служить появление и нарастание признаков психоорганического синдрома у лиц среднего возраста, возникновение эпилептиформных и апоплектиформных припадков с последующей очаговой неврологической симптоматикой. Но и в этих случаях диагностику затрудняет сходство клинической картины прогрессивного паралича и церебрального тромбангиита, сосудистой формы сифилиса и опухолей мозга, а также всех их со старческим слабоумием. Решающую роль играет неврологическое обследование (выявление типичных зрачковых реакций) и,

особенно, исследование крови и спинномозговой жидкости для выявления специфичных для сифилиса изменений.

1072

Медицинские книги

@medknigi

14.16.5. Лечение, профилактика и организация помощи больным

Сифилис мозга

Больных, страдающих сифилисом мозга, необходимо госпитализировать.

Повторные курсы лечения можно проводить в условиях диспансера.

Основной метод лечения нейросифилиса - пенициллинотерапия с созданием трепонемоцидной концентрации антибиотика. Обычно в психиатрии используют внутримышечные введения бензилпенициллина по схеме:

первый день - 150 000 ЕД;

второй день - 400 000 ЕД;

третий день -800 000 ЕД;

с четвертого по десятый дни - по 3 млн ЕД.

Всего за курс вводят 22 млн ЕД. При необходимости, например в острых случаях,

бензилпенициллин вводят внутривенно в суточной дозе 20-24 млн ЕД в течение 2- 3 нед. Целесообразно, особенно при сосудистом сифилисе, сочетать введение бензилпенициллина в дозе 4-8 млн ЕД в сутки и пробенецида (по 500 мг 4 раза в день), который повышает концентрацию лекарства в крови. Для предупреждения кандидамикоза желательно сочетать введение бензилпенициллина с массивной витаминотерапией.

В случаях непереносимости бензилпенициллина внутривенно или внутримышечно вводят цефтриаксон по 1-2 г в сутки в течение 14 дней. Также используют другие препараты из группы цефалоспоринов и эритромицин.

Для лечения сифилиса мозга применяют также соли йода, препараты висмута и комбинации препаратов висмута с антибиотиками.

Из висмутовых препаратов до сих пор с успехом применяют бийохинолà (8%

взвесь йодвисмутата хинина в персиковом масле) и бисмоверолà (7% взвесь основной висмутовой соли в персиковом масле). Бийохинолà вводят по 2 мл через день внутримышечно (общая курсовая доза 60 мл), бисмоверолà - из расчета 3 мл в день при двухразовом введении (курсовая доза 20 мл). Нередко на начальных стадиях болезни применяют калия йодид по 2-5 г в сутки в течение 2-4 нед, после чего переходят на препараты висмута.

Комбинированное лечение проводят по схеме: вначале вводят бийохинолà (около

15-20 мл на курс), затем бензилпенициллин (до 22 млн ЕД), далее вновь применяют бийохинолà (35-40 мл на курс). При повторных курсах целесообразно использовать пролонгированные формы: бензатина бензилпенициллин по 1 200 000 ЕД внутримышечно 1 раз в 4 дня, но не менее 12 млн ЕД на каждый курс. Как и при

1073

Медицинские книги

@medknigi

комплексном лечении бийохиноломà и бензилпенициллином, лечение в этом случае заканчивают курсом бийохинолаÃ. Бензатина бензилпенициллин противопоказан при спинной сухотке и первичной атрофии зрительных нервов.

Комбинированный метод лечения рекомендован в первую очередь при сифилитической неврастении, а также при сосудистых формах сифилиса. При гуммозных формах нейросифилиса обычно отдают предпочтение бийохинолуÃ.

При псевдопаралитических состояниях и галлюцинаторно-параноидных психозах у больных с сосудистыми формами сифилиса мозга, наряду с тем или иным методом противосифилитической терапии, следует назначать нейролептики (хлорпромазин,

галоперидол).

Прогрессивный паралич

Успехи лечения прогрессивного паралича связывают с именем J. Wagner von Jauregg (1917), который предложил метод пиротерапии (лечение путем повышения температуры тела больного). Среди различных методов пиротерапии наиболее эффективна маляриотерапия с прививкой больным штаммов трехдневной малярии.

Сейчас этот метод представляет только исторический интерес.

После открытия антибиотиков, в первую очередь бензилпенициллина, в лечении прогрессивного паралича им стали отводить основное место. Наиболее распространен курсовой метод пенициллинотерапии с введением от 12 до 20 млн ЕД, чаще всего депо-форм бензилпенициллина (общее число курсов до 6-8 с

перерывами между ними от 1,5 до 2 мес). В случае плохой переносимости бензилпенициллина рекомендуют эритромицин до 1,5 ЕД в сутки (около 20 ЕД на курс). Бензилпенициллин и эритромицин комбинируют с курсами бийохинолаà (60 мл на курс) или бисмоверолаà (до 20 мл на курс). Также применяют цефалоспорины.

Такая терапия позволяет снизить смертность, однако более чем у 50% леченых больных сохраняются выраженные признаки психоорганического синдрома с астенией, снижением интеллектуальных возможностей, однообразной эйфорией и апатией. У больных резко сужается круг интересов, ослабляется критика к собственному состоянию. Лишь у некоторых пациентов остается относительно сохранным запас знаний, хотя и появляются трудности при усвоении новой информации. В отдельных случаях галлюцинаторно-параноидные состояния оказываются стойкими. Проводимая терапия улучшает неврологическое состояние больных: уменьшается выраженность дизартрии, экстрапирамидных нарушений,

очаговой симптоматики.

1074

Медицинские книги

@medknigi

При исследовании спинномозговой жидкости степень ее санации оказывается разной. Общепринятое правило - повторять исследования спинномозговой жидкости не реже 2 раз в год. Эти исследования можно прекращать только после того, как признаки нормализации сохраняются не менее 2 лет.

14.16.6. Дальнейшее ведение Больных с прогрессивным параличом лечат в основном в обычном стационаре, а

последующее наблюдение, в зависимости от их состояния (глубины деменции,

выраженности расстройств поведения), - в стационарах соответствующего профиля или в психоневрологическом диспансере.

Профилактика. В профилактике нейросифилиса основное значение имеют своевременное выявление заражения и адекватное лечение ранних стадий сифилиса (что обычно происходит до контакта больного с психиатром в учреждениях общемедицинской сети). Трудоспособность. Прогноз.

Трудоспособность больных сифилисом мозга различна и зависит от характера психических расстройств. Речь о полном или частичном восстановлении трудоспособности и возвращении больного на работу может идти только после активного лечения. Больные прогрессивным параличом чаще становятся нетрудоспособными.

Прогноз сифилиса мозга зависит от многих факторов:

формы болезни;

возраста, в котором произошло заражение;

локализации и распространенности поражения головного мозга сосудистым или гуммозным процессом;

степени прогредиентности процесса;

своевременности и адекватности проводимой терапии.

Полная ремиссия развивается в 20% случаев (при своевременно начатом лечении),

в 40% отмечают ремиссии с сохраняющимися признаками психоорганического синдрома, ограничивающими адаптационные и социальные возможности пациента.

У остальных больных лечение оказывается малоэффективным.

Список литературы

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М. : Медицина, 1988.

528 с.

2. Голодец Р.Г. Проблема психических расстройств экзогенно-органической природы // Актуальные проблемы психиатрии. М., 1981. С. 64-67.

1075

Медицинские книги

@medknigi

3. Голодец Р.Г., Максутова Э.Л. Психические нарушения и их особенности при нейроинфекционных заболеваниях с тяжѐлым течением // Журн. невропатол. и психиатр. 1978. Т. 78, № 2. С. 245-250.

4. Лосева О.К., Тактамышева Э.Ш. Современный нейросифилис: клиника, диагностика, лечение // Рус. мед. журн. 1998. Т. 6, № 15. С. 981-984.

5. Максутова Э.Л. Эндоформные синдромы в клинике психических расстройств нейровирусной природы // Атипичные формы психических заболеваний. М., 1981.

С. 62-67.

6.Международная классификация болезней (10 пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб. : Оверланд, 1994. 300 с.

7.Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. М. : Медицина, 1999. Т. 2.

С. 212-247.

8. Самцов А.В., Теличко И.Н., Иванов А.М. Нейросифилис. Современные

представления о диагностике и лечении, руководство для врачей. СПб. : Спецлит,

психиатр. 1984. Т. 84, № 2. С. 222-228.

10.Gajdusek В.С., Gibbs C.J. Slow virus infections and aging // Neural Aging and its Implication in Human Neurological Pathology / eds R.D. Terry, C.L. Bolis, G. Toffano. New York : Raven Press, 1982. Vol. 4. P. 1-14.

11.International Statistical classification of Diseases and related health Problems (ICD10). Tenth revision. Geneva : WHО, 1992.

14.17. Психиатрические аспекты ВИЧ-инфекции и СПИДа

Н.Г. Незнанов, Н.Б. Халезова

14.17.1. Эпидемиология В настоящее время в связи с пандемией ВИЧ-инфекции врачам разных

специальностей приходится оказывать помощь ВИЧ-инфицированным пациентам. К концу 2015 г. в мире зарегистрировано более 36,7 млн ВИЧ-инфицированных больных. В ряде стран Восточной и Южной Африки до 22% взрослого населения заражено ВИЧ. К наиболее проблемным зонам относятся также страны Западной и Центральной Африки (до 4,5% ВИЧ-инфицированных среди взрослого населения) и страны Восточной Европы и Центральной Азии (около 0,9% ВИЧ-

инфицированных среди взрослого населения). В Восточной Европе и Центральной

1076

Медицинские книги

@medknigi

Азии число новых случаев инфицирования выросло на 30% в период с 2001 по

2015 г.

По скорости заражения ВИЧ-инфекцией РФ к 2015 г. занимает лидирующие позиции в мире (ООН, ЮНЕЙДС). По количеству ВИЧ-инфицированных людей Российская Федерация входит в первую десятку стран мира (Bloomberg Markets,

2014). Отмечается рост общего числа ВИЧ-позитивных граждан, увеличение числа новых случаев ВИЧ-инфекций, увеличение числа смертей, связанных с ВИЧ. На конец 2015 г. в Российской Федерации зарегистрировано более 1 млн. ВИЧ-

инфицированных граждан (Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора). Основной контингент составляют лица в возрасте от 30 до 40 лет (рис. 14.2).

Рис. 14.2

По данным В.В. Покровского и соавт. (2015), ВИЧ распространяется преимущественно среди гетеросексуальной части населения, как при употреблении наркотиков, так и при половых контактах между мужчинами и женщинами

(рис. 14.3).

1077

Медицинские книги

@medknigi

лимфоциты, макрофаги, клетки микроглии. Вследствие этого иммунная система теряет способность противостоять не только патогенным микроорганизмам, но и условно-патогенным, латентно персистирующим в тканях организма. Их активизация обусловливает появление "оппортунистических" инфекций.

Разнообразие проявлений ВИЧ-инфекции отражено в клинической классификации

(2001). Выделяют 5 стадий заболевания от момента заражения до терминального исхода. Клинические проявления ВИЧ-инфекции отличаются разнообразием на этапах течения заболевания, которое колеблется в широких пределах - от нескольких месяцев до 20 лет.

ВИЧ обладает выраженными нейротропными свойствами, что приводит к распространенной демиелинизации, диссеминированным периваскулярным церебральным явлениям почти во всех структурах мозга. Изменения мозга при СПИДе напоминают таковые при вирусных энцефалитах, рассеянном склерозе,

нейросифилисе, токсоплазмозе.

14.17.3. Психические расстройства при ВИЧ-инфекции и СПИДе Появление психических расстройств может быть обусловлено констелляцией

внешних и внутренних факторов. Среди них - общая интоксикация, поражение нейронов головного мозга, психический стресс, возникающий в связи с известием о наличии неизлечимого заболевания, личностные особенности пациента.

Психические нарушения включают широкий спектр расстройств от неврозоподобных до тяжелых органических поражений головного мозга.

В МКБ-10 представлены следующие диагностические категории, встречающиеся у ВИЧ-инфицированных пациентов:

1)F06.74 - легкое когнитивное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

2)F06.814 - другие психотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

3)F06.824 - другие непсихотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

4)F06.914 - неуточненные психотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

5)F06.924 - неуточненные непсихотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

6)F06.994 - неуточненные психические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

1079

Медицинские книги

@medknigi