5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfзакономерностью: первыми оживляются пережитые больным события из наиболее отдаленного прошлого (в рамках периода амнезии), все последующие события
«оживляются» в их естественной временной последовательности - от более далеких к близким, случившимся непосредственно перед ЧМТ. Для всех видов дезориентировки характерно то, что больной идентифицирует себя не с тем, каков он есть в момент конкретного осмотра, а с тем самим собой, каким был в том или ином отрезке своей прошлой жизни до охваченного амнезией периода. Например,
будучи уже инженером, больной может сказать, что учится в институте.
Конфабуляции - обязательный элемент типичного корсаковского синдрома. Они по содержанию обыденны и очень редко фантастичны. Чаще выявляются не спонтанно, а в ответ на вопрос врача. В ответах больного обычно фигурируют события прошлой жизни, т.е. проявляется феномен «ухода в прошлое». Давность упоминаемых в конфабуляциях событий из прошлой жизни больного определяется длительностью ретроградной амнезии (если забыты события, происходившие в течение 6 мес, предшествовавших травме, то в конфабуляциях фигурируют события, происшедшие раньше - до этого периода). Происходит не осознаваемый больным перенос события из прошлого времени в настоящее.
Анозогнозия выражается в незнании и игнорировании больным столь очевидной для окружающих его беспомощности. Больной расслаблен, благодушен, даже эйфоричен, многоречив. В связи с выраженными нарушениями восприятия пространства и времени поведение больного резко изменено (он не находит своей палаты, ложится на чужие кровати, не находит туалета - направляется в противоположную от него сторону, не может определить времени суток,
длительность тех или иных событий, ошибаясь, как правило, в сторону удлинения).
Утром больной может сказать, что идет послеобеденное время, а 5-минутную беседу оценивает как продолжающуюся полчаса и более. Для больных как бы не очерчен смысл слов «теперь» и «здесь», «тогда» и «там». В окружающих лицах пациенты нередко «узнают» своих знакомых.
При благоприятном течении заболевания постепенно восстанавливается запоминание текущих событий, суживаются границы ретроградной амнезии,
восстанавливается ориентировка в собственной личности и ситуации, месте и, в
последнюю очередь, во времени, а также постепенно исчезают конфабуляции и,
наконец, после ослабления эйфории появляется адекватная эмоциональность с оттенком страдания.
1010
Медицинские книги
@medknigi
При корсаковском синдроме с левосторонними гемипарезом, гемианопсией,
нарушениями взора влево развивается илевосторонняя пространственная агнозия, которая связана с очаговой патологией правой теменно-височно-
затылочной области. Главное расстройство - нарушение восприятия левой половины пространства в процессе деятельности и повседневного поведения. В
таких случаях особенно выраженными, даже грубыми, бывают эмоционально-
личностные изменения - анозогнозия, эйфория. Словесное общение полное. Речь больных монотонна, эмоционально-интонационно невыразительна, лицо - без признаков обеспокоенности.
Корсаковский синдром и левосторонняя пространственная агнозия при ЧМТ могут рассматриваться как промежуточные между нарушенным и ясным сознанием. Ими может завершаться восстановление сознания после комы.
Речевая спутанность может проявиться вслед за выходом из кратковременной комы или после регресса, если кома была более длительной. В последнем случае этот синдром может длиться и больше. Клиническая картина этого состояния обусловлена частичной или полной афазией (сенсорной, моторной или амнести-
ческой).
В ответ на заданные врачом и не понятые больным вопросы при сенсорной афазии у него появляются суетливость, тревога, растерянность, утрированная жестикуляция и «словесная окрошка». При моторной афазии, когда аспонтанность прерывается эпизодическим беспокойством, больные пытаются непрерывно говорить, при этом их речь изобилует стереотипным повторением искаженных слогов, неправильно построенных фраз. При амнестической афазии словесное общение с больным может быть резко ограничено из-за неудач в воспроизведении нужных слов, что вызывает у больного досаду и сожаление. При тотальной афазии из-за выпадения или резкого ограничения речевого общения нельзя выяснить,
ориентирован или дезориентирован больной в собственной личности, окружающей ситуации, месте и времени. Эта спутанность часто сочетается с правосторонним гемипарезом.
Синдром речедвигательного возбуждения обычно наблюдается при тяжелой ЧМТ с внутричерепными кровоизлияниями. Ранее спокойные, чуть даже вялые больные становятся беспокойными, мечутся, стискивают руками голову, жалуясь на нарастающую головную боль; на лице - выражение страдания. Если такое возбуждение постепенно ослабевает и наступает угнетение сознания (вплоть до
1011
Медицинские книги
@medknigi
комы), то это обычно свидетельствует о нарастании объема внутричерепного кровоизлияния.
Синдромы помрачения сознания при ЧМТ встречаются относительно редко,
преимущественно у больных зрелого возраста, редко - у пожилых и отсутствуют у стариков и детей первых лет жизни. Но, тем не менее, они встречаются при травме всех степеней тяжести, особенно с ушибом мозга и внутричерепными кровоизлияниями. Иногда такие синдромы возникают пароксизмально.
Клинические особенности определяются стороной и локализацией очага повреждения мозга. Они более разнообразны у больных с повреждением правого полушария. В этих случаях встречаются онейроид, состояния дереализации и деперсонализации и др. Меньшая их вариабельность отмечается при поражении левого полушария (преимущественно разные варианты сумеречных состояний сознания и делирий).
Онейроид характеризуется переживаниями нереального мира и сенсомоторной диссоциацией. При обилии чувственных представлений больной обездвижен, лицо застывшее, при этом его выражение редко соответствует содержанию болезненных переживаний. При ЧМТ онейроид обычно бывает кратковременным, и больной быстро возвращается в мир реальных событий. После этого он способен подробно рассказать о пережитом. Онейроидное помрачение сознания редко наблюдается при ЧМТ. Обычно оно возникает у пациентов с хорошо восстановленной психической деятельностью в промежуточном или даже в отдаленном периоде травмы.
Дереализационно-деперсонализационные состояния выражаются в измененном восприятии мира и собственного «Я». Изменяются окраска (например, «мир делается более зеленым»), пространственные характеристики мира и течение времени. Плоское может представиться больному объемным и, наоборот, объемное может восприниматься плоским; неподвижное - двигающимся. Подобные состояния в психопатологии ЧМТ редки и, так же как онейроид, преимущественно отмечаются при почти полном восстановлении психической деятельности.
«Вспышка пережитого в прошлом» - своеобразное состояние, когда больной,
переставая воспринимать реальную действительность, как бы возвращается в прошлую жизнь. В его сознании оживляются и будто повторно переживаются события отдаленного периода (подросткового и юношеского возраста и т.п.).
Больной идентифицирует себя не с самим собой, а с тем, каким был во внезапно ожившем отрезке его прошлой жизни.
1012
Медицинские книги
@medknigi
В таких состояниях некоторые больные продолжают воспринимать и внешние события. Можно поэтому сказать о своего рода двухколейности сознания, когда первый ряд переживаний - это прошлые события, образы и подробности которых оживляются в той точной последовательности, в какой они происходили, второй -
продолжающееся восприятие реального сейчас внешнего мира. Этот феномен, как и предыдущие, при травме очень редок.
Сумеречное состояние сознания характеризуется внезапными началом и завершением, сохранностью последовательной психомоторной деятельности и невозможностью корригирующего воздействия окружающих на поведение больного. Весь этот период больной амнезирует. Сумеречное изменение сознания наблюдается во всех периодах ЧМТ, преимущественно при травме с очаговым повреждением передних отделов левого полушария мозга.
Делирий при ЧМТ характеризуется наплывами парейдолических иллюзий
(ошибочных зрительных, слуховых и иных восприятий реальных событий и предметов) и сценоподобными зрительными галлюцинациями; возможны слуховые и осязательные галлюцинации. Последними определяется эмоциональное и двигательное поведение больного. Делирий может возникать при травме любой степени тяжести. Наиболее часто наблюдается у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, на 2-3-й день после ЧМТ на фоне вынужденного воздержания от алкоголя. Достаточно часто при травме развивается и мусситирующий (бормочущий), профессиональный, делирий, когда больные,
будучи дезориентированными, представляют себя находящимися в привычной рабочей обстановке (они как бы подметают пол, стирают и т.д.). Характерны двигательное беспокойство, тремор, симптом обирания.
Транзиторная глобальная амнезия может быть одним из первых клинических проявлений легкой и среднетяжелой ЧМТ. Больные забывают все, включая собственное имя, возраст, место работы, место жительства, социальный и семейный статус, а также время и место нахождения. Это и определило наличие слова «глобальная» в обозначении данного синдрома. Следующий главный признак
- тран-зиторность, что также отражено в названии. Истинной транзиторной глобальной называют амнезию, продолжающуюся до 24 ч. Она наступает иногда после короткой (на секунды или минуты) комы, отмечается при сотрясении,
ушибах мозга легкой и средней степени тяжести.
В момент наибольшей выраженности синдрома больные абсолютно беспомощны,
недоумевающе повторяют: «Кто я? Где я? Что со мной случилось?» Эти вопросы
1013
Медицинские книги
@medknigi
обращены ко всем окружающим: людям, оказавшимся на месте происшествия,
врачам скорой помощи, везущим их в лечебное учреждение, персоналу отделения и др.
СИНДРОМЫ АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ Эмоциональные (как и личностные) особенности больных после ЧМТ, особенно
сопровождавшейся длительной комой, оказываются обедненными, суженными,
исчезает свойственное больным в преморбиде разнообразие эмоциональных переживаний и искажается их биполярность. Преобладает благодушный фон настроения.
И вместе с тем могут появляться новые для больного аффекты - злобы и гнева,
сопровождающиеся агрессивностью. Но и эти проявления можно считать прогностически благоприятными, ибо они приходят на смену безэмоциональности.
Проявления эмоциональных нарушений зависят от преимущественного повреждения разных отделов мозга. Наиболее грубые изменения эмоциональной сферы наблюдаются при ушибах и гематомах лобных отделов полушарий мозга.
Биполярность аффекта отмечается при поражении правого полушария.
Эмоциональный паралич в синдроме аспонтанности наблюдается при тяжелой ЧМТ с внутримозговыми кровоизлияниями в левую лобную область. Он характеризуется отсутствием спонтанных побуждений к любой форме психической деятельности. Чтобы побудить больного к деятельности и удержать ее, необходима постоянная стимуляция. Будучи же предоставленными самим себе, больные ко всему безразличны, не произносят ни слова по собственной инициативе, ничего не делают; могут мочиться в постели и лежать в ней, не прося близких сменить белье и не смущаясь случившимся.
Этот синдром может продолжаться недели и месяцы. При благоприятном его развитии вначале становится возможным несколько активизировать больного и побудить его к общению. Односложные ответы больного постепенно становятся более развернутыми, со временем проявляется и первая эмоциональная реакция -
обычно это раздражение в ответ на настойчивые расспросы врача или близких.
Эпизоды раздражения затем учащаются, удлиняются. После этого появляется и реакция смущения (если, например, застают больного в постели мокрым). Он уже по собственной инициативе обращается к персоналу, близким с той или иной просьбой. Ранее малоподвижный, он становится живее и многообразнее в двигательном поведении в пределах постели, поворачивается, чтобы принять удобную позу, берет с тумбочки кружку с водой, сам ест. Затем он предпринимает
1014
Медицинские книги
@medknigi
первые попытки встать, одеться, при легких стимуляциях включается во все более разнообразные формы деятельности (просмотр телевизионных передач, общение с окружающими; в дальнейшем - чтение книг). Периоды активного поведения удлиняются. Появляется редкая улыбка на фоне безразличия, приступов раздражения или злобы.
Синдром эйфории с расторможенностью особенно часто наблюдается при ушибах лобно-базальных отделов мозга. Он непродолжителен после кратковременной утраты сознания (на несколько минут) и может быть затянутым, если наблюдается на этапе восстановления после длительной комы. Для этого синдрома характерна эйфория с беспечностью, психической и двигательной расторможенностью, ано-
зогнозией. Больные подвижны, многоречивы, смеются, шутят. Не соблюдают чувства дистанции при беседах с врачами. За кажущейся деловитостью лежит грубое снижение психической деятельности без дифференцированных эмоций и целенаправленности поведения. Этот синдром обычно полностью обратим с появлением осознания болезненности своего состояния и поведения.
В переходный к норме период могут быть раздражительность и гневливость.
Синдром гневливой мании обычно наблюдается при двустороннем поражении
(ушибах) лобно-височных отделов. Он характеризуется сочетанием эйфории с приступообразными аффектами гнева, злобы с агрессивностью, несоблюдением постельного режима (больные пытаются встать, часто встают, ходят нагими по палате). Наиболее выражен у больных зрелого возраста в остром периоде ЧМТ.
Продолжается несколько дней или недель. После его исчезновения больные обычно остаются «упрощенными» в эмоционально-личностных проявлениях.
Дисфорический синдром характеризует отдаленный период ЧМТ, отличаясь фаз-
ностью течения и напряженным тоскливо-злобным аффектом. Периоды дисфории обычно кратковременны: от нескольких часов до нескольких дней, возможно вечернее ухудшение настроения.
Гипоманиакальный синдром в нейротравматологии наблюдается редко. Он может развиваться в остром периоде сотрясения мозга или в отдаленном периоде травмы
(ушиб, гематома в задних отделах правого полушария мозга). Наиболее ярко он протекает после восстановления кратковременно утраченного (на 2-5 мин)
сознания. Гипомания в этих случаях кратковременна, однако удалось установить,
что она проявляется (по данным ЭЭГ) на фоне признаков активации стволовых структур.
1015
Медицинские книги
@medknigi
Тоскливая депрессия типична для промежуточных и отдаленных периодов ушиба правого полушария (височного отдела) легкой или средней тяжести. Она характеризуется тоской, замедлением речи и двигательных реакций; часто сочетается с нарушениями памяти, внимания и астенией.
Тревожная депрессия возникает обычно у правшей зрелого возраста при легкой и среднетяжелой ЧМТ (чаще при ушибах височного отдела левого полушария),
характеризуясь тревогой, двигательным беспокойством (иногда до степени возбуждения), нетерпеливостью, тревожными высказываниями, отражающими опасения, что с больными или их близкими что-то случится. Больные мечутся,
вздыхают, охают, растерянно озираются по сторонам. Эта депрессия может сочетаться с легкими нарушениями речи, особенно ее понимания.
Депрессия апатическая отмечается при травмах с преимущественным поражением
(ушибом) передних отделов полушарий. Она отличается безразличием с оттенком грусти. Больные пассивны, однотонны, не обнаруживают интереса к окружающим,
самим себе, общению с врачом; резко снижены побуждения к любой форме деятельности. При самых разных ситуациях в окружении больного он остается одинаковым - вялым, безразличным, безучастным.
СИНДРОМЫ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Развитие этих синдромов возможно во всех периодах и при всех видах ЧМТ. Они
могут быть кратковременными и затянувшимися. Если утрата сознания при относительно легкой травме была кратковременной, то такие синдромы могут быть и единственным проявлением болезни.
Астенический синдром характеризуется типичной для него повышенной утомляемостью и истощаемостью, ослаблением или даже преходящей утратой способности к продолжительному умственному и физическому напряжению. Он занимает ведущее место в клинической картине во всех периодах ЧМТ. При сотрясении и ушибах мозга легкой и средней тяжести выделяются простой и сложный синдромы астении, в рамках каждого из них - гипостенический и гиперстенический варианты.
В остром периоде наиболее часто наблюдается сложный астенический синдром.
Собственно астенические явления (общая слабость, утомляемость, истощаемость,
вялость, дневная сонливость, адинамия) сочетаются с головными болями,
головокружением, тошнотой, речевыми и мнестическими затруднениями. В более
«чистом виде» астенический синдром выступает в отдаленном периоде, выражаясь в простой астении - психической и физической истощаемости, резком снижении
1016
Медицинские книги
@medknigi
эффективности психической деятельности, нарушении сна (бессонница,
прерывистый сон, резкое учащение сновидений - «цветных», «кошмарных»). У
пожилых больных может быть нарушен цикл «сон-бодрствование», когда ночной и дневной сон перемежается с периодами вялого бодрствования.
Гипостенический вариант астении может проявиться сразу после выхода из кратковременной комы. При этом преобладают ощущения слабости, вялости, а
также резко повышенная утомляемость, истощаемость, дневная сонливость.
Гиперстенический вариант астении отличается от гипостенического повышенной раздражительностью, аффективной лабильностью, гиперестезией, выступающими на фоне истинно астенических признаков. Он проявляется чаще в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ. Динамика астенического синдрома благоприятна,
когда сложный его тип сменяется простым, а гипостенический вариант - гипер-
стеническим.
Обсессивно-фобический синдром характеризуется сочетанием навязчивостей и страха. Навязчивыми могут быть мысли, желания, чувства, влечения, действия,
сомнения. Больной понимает болезненность навязчивых состояний, относится к ним критически, но не способен по собственной воле освободиться от них. Могут быть навязчивые страхи улиц, больших площадей, закрытых помещений и т.д.
Навязчивости могут входить и в структуру более сложных психопатологических симптомокомплексов, особенно в отдаленном периоде тяжелой травмы.
Истероподобные синдромы в остром периоде ЧМТ бывают редко. Речь идет прежде всего о псевдодеменции при травме легкой и средней тяжести. Такая псевдодеменция выражается нелепым поведением, дурашливостью, кажущейся бестолковостью, неустойчивостью настроения и его зависимостью от конкретной ситуации (особенно касающейся состояния больного), элементами демонстративного поведения и т.д. Но истероподобное поведение без псевдодеменции может наблюдаться и в отдаленном периоде травмы, особенно в связи с определенными ситуациями (например, требующими реализации рентных и иных выгодных для пациента установок).
Псевдологический синдром часто встречался после травмы в годы войны, особенно при ушибах мозга. Он характеризуется сочетанием благодушного или даже эйфоричного настроения с многоречивостью, склонностью ко лжи, хвастовству -
преувеличению собственной роли, своего общественного положения и личных качеств. В преморбиде - своеобразная психическая незрелость, инфантильная эмоциональность, внушаемость.
1017
Медицинские книги
@medknigi
Паранойяльный синдром развивается редко и, как правило, в отдаленном периоде ЧМТ любой степени тяжести, чаще - легкой или средней, с ушибами или внутричерепными кровоизлияниями. Проявления его в этих случаях не имеют каких-либо отличий от описанных в психиатрии. Можно лишь отметить, что он сопровождается активацией стволовых структур (гиперрефлексия экспериментального нистагма, двустороннее повышение сухожильных рефлексов).
Ипохондрический синдром наблюдается обычно в отдаленном периоде у больных с преморбидно усиленным вниманием к своему состоянию. Он выражается в постоянной фиксированности пациента на проявлениях болезни и склонности к преувеличению значимости каждого симптома. Иногда сочетается с навязчиво-
стями, депрессией.
СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В отдаленном периоде ЧМТ возможно ослабление всей психической деятельности
или избирательное нарушение отдельных ее слагаемых на фоне ясного сознания,
что определяет развитие различных синдромов.
Травматическая деменция характеризуется ослаблением познавательных, мне-
стических процессов, обеднением и упрощением эмоциональных, личностных особенностей больного. У больных, переживших длительную кому, вегетативный статус и акинетический мутизм, слабоумие становится очевидным по мере восстановления формальных признаков ясного сознания. Это выражается в крайней слабости всех психических процессов. У больных с преимущественным поражением левого полушария больше страдает словесная память: они забывают названия предметов, но способны описать их форму, назначение и т.д. У них замедляется осмысление текущей ситуации, но есть осознание собственной беспомощности и соответствующая эмоциональная реакция, что способствует формированию приемов компенсации (например, ведение записей в дневниках с напоминаниями о предстоящих встречах, действиях и т.д.). У больных с преимущественным поражением правого полушария грубее эмоционально-
личностные изменения (благодушие вплоть до эйфории, снижение критики - до анозогнозии), больше нарушается память на чувственные образы всех модальностей. Эти больные быстро забывают только что испытанное, увиденное и услышанное.
Расстройства памяти выражаются разными видами амнезии. Конградная амнезия характеризуется выпадением воспоминаний о событиях, происходивших в тот отрезок времени, когда у больного было нарушено сознание. Эта амнезия бывает
1018
Медицинские книги
@medknigi
полной (тотальной) или частичной (парциальной). Первая приходится обычно на период комы и сопора, вторая - на те прошлые отрезки времени, когда больной находился в состоянии оглушения, спутанности, смешанных нарушений и некоторых форм помрачения сознания, например в делириозном состоянии. Полная конградная амнезия, как правило, сохраняется: события, пришедшиеся на этот отрезок времени, никогда не могут быть оживлены в сознании больного.
Ретроградная амнезия - отсутствие у больного воспоминаний о событиях,
предшествовавших ЧМТ и воспринимавшихся им в ясном сознании. Особо длительной такая амнезия бывает при травме, сопровождающейся комой, длящейся несколько суток и более. Часто ретроградная амнезия наблюдается у больных,
перенесших легкую травму в состоянии алкогольного опьянения. Всегда затруднительно уточнение длительности амнезий вообще и ретроградной в частности. Здесь недостаточны самоотчет и самооценка больного. Важнее данные расспросов, направленных на установление того последнего (перед «провалом» памяти) события, о котором у больного есть его собственное воспоминание.
Антероградная амнезия представляет собой отсутствие (исчезновение)
воспоминаний о событиях, происходивших после того, как были отмечены признаки возврата ясного сознания. Такая амнезия обычно устанавливается при очередном осмотре больного (например, через 2 нед после первого обследования),
когда больной не узнает беседовавшего с ним ранее врача, не помнит не только содержания, но и самого факта предыдущего разговора. Но здесь легкие напоминания врача о частностях той беседы могут способствовать вспоминанию больным других деталей. Полное воспроизведение всех событий все же недоступно. Поэтому эта амнезия возникает чаще, чем выявляется. Она бывает частичной (парциальной). Ее формированию способствует резкая астения.
Снижение инициативы и произвольности поведения - одно из частых проявлений снижения психической деятельности и ее эффективности. Оно не доходит до степени аспонтанности - полного отсутствия побуждений к деятельности.
Требуется постоянное участие близких, подсказывающих необходимость совершения определенных действий, доведения их до конца, чтобы добиться нужных результатов. Эти больные невыразительны в общем поведении, небрежны в одежде; они односложно отвечают на вопросы и сами их не задают, пассивны и малообщительны. Такие изменения особенно заметны у тех больных, которые до ЧМТ были участливыми, сопереживающими, получавшими удовольствие и радость от общения с близкими и друзьями.
1019
Медицинские книги
@medknigi