5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfделириозные расстройства сознания со сложными галлюцинаторными переживаниями, аффективной напряженностью, состояния оглушения,
спутанности, симптомы сумеречного сознания с глубокой дезориентировкой,
психомоторным возбуждением - больные срываются с постели, пытаются выбежать из палаты, совершают беспорядочные движения, сопротивляются при попытке уложить их в постель. Однако эти многообразные формы патологически измененного сознания, встречающиеся при опухолях III желудочка и зависящие от различных факторов, связанных с гипертензией и гидроцефалией, окклюзионными явлениями, не могут ни по частоте, ни по характеру в такой мере специфически характеризовать патологию поражения области III желудочка, как сомнолентность этих больных. Летаргический симптомокомплекс и различные виды пароксизмально возникающих форм расстройства сознания онирической структуры в сочетании с обмен-но-вегетативными расстройствами и состоянием выраженной астении в высокой степени характеризуют нервно-психическую патологию опухолей III желудочка. Здесь могут встречаться различные соматические расстройства, диэнцефально-вегетативные кризы с обменно-
эндокринными нарушениями. Нередким симптомом опухолей этой области является нарушение терморегуляции. Различные варианты так называемой диэнцефальной эпилепсии с серией висцеровегета-тивных расстройств,
катаплексического типа припадками могут протекать и при ясном сознании.
Иногда можно отметить ту или иную степень помрачения сознания. В некоторых случаях эти припадки принимают жизненно опасный характер, сопровождаясь грубыми расстройствами дыхания и сердечной деятельности. При опухолях этой локализации отмечаются приступы децеребрационной ригидности, а также общие припадки с потерей сознания, клоническими и тоническими судорогами. Синдром акинетического мутизма Cairns (1941) описал при анализе случая эпидермоидной кисты III желудочка. Опорожнение кисты всегда приводило к возобновлению активности, включая и речь.
Астенический симптомокомплекс занимает в клинике опухолей III желудочка существенное место. Больные обнаруживают крайнюю степень физической и умственной слабости. Уже в начале заболевания обращает на себя внимание необычайная утомляемость больных. Они чувствуют большую усталость даже от минимального напряжения. Больные вялы, адинамичны, отвечают на вопросы односложно, иногда ограничиваясь еле заметным движением головы, отвечают тихим, едва слышным голосом, подчас обрывая фразу на полуслове. Н.М. Иценко
1000
Медицинские книги
@medknigi
(1940) характеризует эти состояния как панастению - резкая общая слабость,
крайняя утомляемость, катастрофический упадок сил, невозможность какой-либо деятельности. Эти витальные астенические состояния тесно переплетаются с вегетативными и обменными нарушениями, вазомоторными расстройствами. У
таких больных можно наблюдать полиурию, полидипсию, булимию, нарастающую кахексию или ожирение, резкую мышечную слабость с внезапным падением тонуса, рас-
стройством сердечной и дыхательной деятельности. Особенностью астенического симптомокомплекса при опухолях диэнцефальной области, в отличие от астенических состояний при нейроинфекционных и сосудистых заболеваниях, а
также при неврастении и психогенных реакциях, является отсутствие раздражительной слабости с эмоциональной лабильностью и гиперестезией.
Астения в таких случаях часто выступает на фоне апатического благодушия,
вялости или эйфории.
Считается, что по частоте и выраженности амнестических явлений опухоли этой локализации выделяются среди других опухолей головного мозга. В некоторых случаях расстройства памяти носят характер корсаковского симптомоком-плекса с дезориентировкой и конфабуляциями.
Психическая патология при опухолях III желудочка в ряде случаев бывает столь выражена, что на определенном этапе заболевания, когда опухолевая природа болезни не распознается, больные поступают в психиатрические стационары, при этом могут устанавливаться диагнозы «шизофрения», «нейросифилис»,
«аффективное расстройство». 14.9.7. Краниофарингиомы
Краниофарингиомы относятся к врожденным дизэмбриогенетическим опухолям,
располагающимся в углублении турецкого седла или вне его, в области основания мозга. В некоторых случаях они проникают по основанию мозга в переднюю или среднюю черепную ямку, в вещество лобной или височной доли или прорастают вверх в область III и боковых желудочков (интра-, супра- и параселлярные опухоли).
Эти опухоли могут протекать совершенно бессимптомно на протяжении десятилетий после обнаружения в детстве первых признаков заболевания в виде отдельных проявлений адипозо-генитальной дистрофии. В большинстве случаев рост и распространение опухоли приводят к гипертензионно-гидроцефальным явлениям и нарушениям психики. Последние особенно часто отмечаются при
1001
Медицинские книги
@medknigi
туберо-вен-тральной локализации и распространении процесса на базальную кору лобной или височной доли, выступая уже в стадии оформившихся соматоневрологиче-ских симптомов заболевания: хиазматических, обменно-
эндокринных нарушений с явлениями инфантилизма, задержки роста, нарушений менструального цикла, недоразвитием половых органов, нарушений сна.
Офтальмологические симптомы в виде различных вариантов сужения полей зрения, первичной атрофии зрительных нервов, застойных явлений на глазном дне отмечаются наряду с жалобами на резкие, периодически усиливающиеся головные боли, сопровождающиеся рвотой.
Психические нарушения - нередкое явление в клинике этих опухолей. Характерные для шизофренического психоза картины у больных с опухолями гипофизарного хода описывались неоднократно. Психотические состояния, которые можно отметить у этой группы больных, возникают эпизодически или в виде стойких нарушений. Острые психотические состояния могут быть вызваны гипер-
тензионно-гидроцефальными кризами, внутренней гидроцефалией в результате закрытия отверстий Монро или сильвиева водопровода. На высоте резких головных болей могут обнаружиться сумеречные состояния, оглушение. Острые состояния с появлением глубокой спутанности, психомоторным возбуждением возникают у некоторых больных вследствие периодического опорожнения содержимого кист и токсического воздействия на мозговую ткань. Прорывы кист -
довольно частое (до 25% случаев) явление в клинике краниофарингиом.
Психические расстройства в этих случаях возникают наряду с появлением асептического менингита, менинго-энцефалитических, энцефалитических симптомов, явлений перивентрикулярного,
базального лептоменингита. К числу ранних симптомов надо отнести также эпизодически появляющиеся стволовые приступы с потерей сознания.
Эмоциональная патология у больных с краниофарингиомами характеризуется витального типа астеноадинамическими состояниями с общей апатией, потерей интереса к окружающему. В некоторых случаях можно отметить синдромы эмоционального расторможения, маниоформные состояния, эйфорию, отсутствие критики к своему болезненному состоянию. Однако наблюдаемые у этих больных маниоформные состояния характеризуются большой психической истощаемостью,
резким спадом состояний эйфорической приподнятости с переходом в астеноадинамические состояния. В ряде случаев краниофарингиом можно наблюдать острые психотические состояния галлюцинаторной спутанности на
1002
Медицинские книги
@medknigi
фоне резких головных болей, менингеальных явлений, хиазматических расстройств, двигательного расторможения. Эти остро возникающие по типу экзогенных реакций бурные явления могут наблюдаться в случаях токсического воздействия кист на окружающую ткань и, в частности, на полость желудочков.
При краниофарингиомах наряду с характерными для этой области диэнцефальными припадками нередко отмечаются припадки стволового типа с тоническими судорогами, приступы децеребрационной ригидности,
сопровождающиеся глубокой потерей сознания и в отдельных случаях тяжелыми,
витально опасными нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Припадки генерализованного типа обычно возникают при распространении опухоли на кору больших полушарий.
14.9.8. Опухоли шишковидной железы Опухоли шишковидной железы (пинеаломы) чаще встречаются в детском и
юношеском возрасте. Трудно выделить типические для этой локализации опухоли психические расстройства в силу наблюдаемых здесь сложных анатомо-топогра-
фических соотношений с четверохолмием, ножками мозга, сильвиевым водопроводом, стенками III желудочка. Этот широкий диапазон вовлекаемых в страдание стволово-подкорковых систем, а также рано возникшие явления окклюзионной внутренней гидроцефалии делают очень сложной топическую диагностику пине-алом и выделение характерных для этого вида опухолей психических симптомов. На фоне обнаруживающихся четверохолмных,
офтальмологических кохлеарных и вестибулярных нарушений, диэнцефально-
обменной патологии, симптомов, свидетельствующих о блокаде ликворных путей,
выступает грубая патология сознания - оглушение, онейроидные, делириозные расстройства. Больные жалуются на резкие головные боли, на высоте которых могут возникать различные виды помрачения сознания с психомоторным возбуждением, сменяющимся глубокой адинамией, сомнолентностью,
эпилептиформными припадками, резкими сосудисто-вегетативными расстройствами. Как правило, психические расстройства возникают в поздней стадии заболевания на фоне уже достаточно выраженных гипертензионно-
гидроцефальных явлений, с головной болью и рвотой. 14.9.9. Аденомы гипофиза
У больных с аденомами гипофиза на протяжении длительного времени может не обнаруживаться психическая патология. Однако тщательное исследование позволяет установить в анамнезе у некоторых больных исподволь обозначавшиеся
1003
Медицинские книги
@medknigi
явления раздражительной слабости, вялости, снижение внимания и работоспособности. Чаще всего психические нарушения у больных с опухолями гипофиза встречаются в поздних стадиях развития этих явлений. Только в отдельных случаях психические расстройства принимают острый характер уже в начальном
периоде болезни, и больные поступают в психиатрические стационары. Наиболее выраженные психические расстройства отмечаются при супра- и параселлярных опухолях с массивным воздействием на образования III желудочка и базальные отделы височной и лобной коры.
В качестве психических расстройств в случаях аденом гипофиза описывались явления деперсонализации и дереализации, шизофреноподобные картины с кататоно-гебефреноидными явлениями, симптомами психического автоматизма и галлюцинаторно-бредовыми нарушениями. Психическая патология при аденомах гипофиза может представлять значительную вариабельность в зависимости от интенсивности и направления роста опухоли. Аффективные нарушения у лиц пожилого возраста могут принять характер типических картин инволюционной депрессии с аффектами страха, тревоги, кататимно обусловленными бредовыми высказываниями. Выраженные картины интеллектуально-мнестического снижения с эйфорией, отсутствием критического отношения к своим нелепым поступкам отмечались в отдельных случаях аденом, где были основания установить воздействие патологического процесса на базально-лобные системы. Именно воздействие на лобные доли многие авторы считают причиной возникновения психической патологии у больных с опухолями гипофиза. Речь может идти или о непосредственном воздействии на лобные доли в результате распространения опухоли кпереди на заднебазальные отделы лобных долей, или вследствие вторичных воздействий (гидроцефалия бокового желудочка). При парасупраселлярном типе роста опухоли в направлении височной доли могут возникнуть характерные нарушения с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, эпилептические припадки с характерной аурой и т.д.
Следует иметь в виду следующие частые психические нарушения при опухолях гипофиза: астеноневротические симптомы; аффективные нарушения; синдромы нарушенного сознания; интеллектуально-мнестическую патологию с грубым снижением уровня личности.
В некоторых случаях психическая патология является первым симптомом заболевания. Злокачественные опухоли гипофиза, включая и случаи вторичной их
1004
Медицинские книги
@medknigi
малигнизации, характеризуются острым и прогредиентным течением с ранним появлением симптомов «лобного» типа - эйфории, дурашливости, нелепого поведения, снижения критики и т.д.
Генезис наблюдаемой при аденомах гипофиза психической патологии очень сложен. Наблюдаемые у этих больных психические изменения вызваны рядом причин: токсемическими факторами, воздействием на образования межуточного мозга, расстройством нейроэндокринных связей гипофиза с диэнцефальной системой, явлениями отека и набухания, вовлечением в патологический процесс гипоталамуса и базальной коры лобных и височных долей. Совокупное значение этих факторов или преимущественное значение некоторых из них обусловливает степень и характер наблюдаемой психической патологии от астеноневротических симптомов до выраженных, экзогенного типа реакций и различных степеней слабоумия.
14.9.10. Опухоли зрительного бугра и базальных ганглиев При опухолях зрительного бугра и стриопаллидарной системы психические
нарушения обнаруживаются в подавляющем числе случаев и выступают в раннем периоде заболевания: больные проявляют странности, «заговариваются», в ряде случаев психотические явления уже в дебюте болезни столь выражены, что больные госпитализируются в психиатрические стационары. В некоторых наблюдавшихся случаях опухолей базальных ганглиев больным был поставлен диагноз шизофрении. При опухолях этой локализации в качестве необычного для психической патологии при опухолях головного мозга симптома можно отметить явления негативизма, иногда достаточно активного: больные оказывают сопротивление при обследовании, отказываются от еды, сопротивляются при попытке их накормить. Отмечаются парамимические реакции, неадекватный смех,
бессмысленные ответы. Обращает на себя внимание частота двигательных расстройств экстрапирамидного типа: акинезия или двигательное беспокойство,
дрожательный гиперкинез, явления моторного застывания, приближающегося к ступору.
Все случаи с прорастанием опухоли в таламомамиллярные образования, как правило, протекают с выраженными явлениями оглушения, патологического сна и грубым расстройством памяти. В структуре наблюдаемых при опухолях этой локализации психических расстройств патология сознания занимает ведущее место. Больные оглушены, сомнолентны, дезориентированы, растеряны,
1005
Медицинские книги
@medknigi
обнаруживают в некоторых случаях спутанность аментивного типа. Неадекватное поведение обнаруживается уже на ранних стадиях заболевания.
14.9.11. Опухоли задней черепной ямки Психические нарушения встречаются значительно реже и не характеризуют очаг
поражения в такой мере, как при опухолях больших полушарий головного мозга.
Характер и степень психической патологии при опухолях, локализующихся в задней черепной ямке, в значительной степени определяются гидроцефалией,
высоким внутричерепным давлением и влиянием патологического процесса на стволово-диэнцефальные образования. При оценке наблюдаемых психических расстройств следует также иметь в виду возможные надтенториальные симптомы в результате общей гипертензии и воздействия через тенториум на полушария большого мозга, в частности на основание височной доли или на затылочные образования.
Довольно часто у больных с опухолями задней черепной ямки отмечаются серьезные нарушения памяти.
Заслуживают внимания наблюдаемые у больных с подтенториальными опухолями аффективные расстройства - от апатического благодушия с легкой эйфорией,
беспечно шутливым настроением до дисфорических состояний с раздражительностью, склонностью к конфликтам, немотивированной яростью.
В ряде случаев наблюдаются истерические реакции с пуэрильным поведением у больных, в анамнезе которых такие явления прежде не отмечались.
При поражении мозжечка описывались двигательные нарушения, в том числе психомоторные расстройства кататоноподобного типа с моторным застыванием,
импульсивными поступками, стереотипными позами и движениями. В.М. Бехтерев писал о «мозжечковой кататонии», В.М. Крамер (1929) - «о мозжечковой каталепсии». Oppenheim (1912) приводит случай опухоли средней линии мозжечка,
где заболевание началось с хореических судорог и долго протекало по типу малой хореи. Наряду с двигательными нарушениями может отмечаться и диэнцефальная патология с явлениями булимии и анорексии, вегетативными расстройствами,
нарастающей кахексией, сенестопатическими ощущениями.
Список литературы
1. Абашев-Константиновский А.Л. Психопатология при опухолях головного мозга.
2-е изд., испр. М. : Медицина, 1973. 200 с.
2. Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия. М. : Бином, 2006. 304 с.
1006
Медицинские книги
@medknigi
3. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. М. : Изд-во МГУ, 1962. 500 с.
14.10. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
В.В. Мрыхин ЧМТ - механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого
(паренхимы головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).
14.10.1. Распространенность и классификация ЧМТ составляет около 40% всех травматических повреждений человека. В
структуре черепно-мозгового травматизма в России доминирует бытовой (40-60%).
Значительное место занимают умышленные нанесения повреждений (до 45%),
обычно в состоянии алкогольного опьянения. Далее следует дорожно-
транспортный травматизм (20-30%), половина которого приходится на автодорожную травму. На долю производственного травматизма приходится 4-
12%, на долю спортивного - 1,5-2%.
ЧМТ различается по виду повреждения мозга - очаговая, диффузная, соче-танная и по его тяжести - легкая (сотрясение и легкий ушиб мозга), среднетяже-лая (ушиб мозга средней тяжести) и тяжелая (тяжелый ушиб и сдавление мозга). Легкая травма составляет до 83% всех случаев ЧМТ, среднетяжелая - 8-10% и тяжелая -
10%. Выделяют острый, промежуточный, отдаленный периоды ЧМТ.
ЧМТ имеет многообразные последствия и осложнения. Среди ликвородинами-
ческих нарушений часто отмечается гидроцефалия. Она развивается вследствие нарушения резорбции и продукции цереброспинальной жидкости, окклюзии лик-
воропроводящих путей. Нередки гнойно-воспалительные осложнения - гнойный менингит, энцефалит и абсцесс мозга, развивающиеся чаще при проникающих повреждениях мозга или как исход энцефалита.
Успехи нейрохирургии и нейрореаниматологии обусловили увеличение в стационарах числа больных с тяжестью травм, считавшихся раньше несовместимыми с жизнью. Обращает на себя внимание и резкое удлинение комы.
Так, у больных, наблюдавшихся в 40-х гг. прошлого века, она длилась от нескольких часов до нескольких дней, а кома большей продолжительности считалась несовместимой с жизнью. В современной же нейротравматологической клинике длительная кома (продолжающаяся недели, месяцы) - частое явление.
В случаях ЧМТ, сопровождающейся длительной комой, в комплексе терапевтических мероприятий особенно большое значение приобретают психиатрическое обследование и лечение. Психические расстройства при ЧМТ
1007
Медицинские книги
@medknigi
отмечаются практически у всех больных, и спектр их очень широк. Значительную часть психопатологии ЧМТ составляют разной степени расстройства сознания, а
также астенические состояния. Кроме того, возможно развитие продуктивных психических расстройств, а также дефицитарных нарушений.
14.10.2. Клинические проявления черепно-мозговой травмы Психопатология при ЧМТ проявляется сразу же, а в последующем отмечается ее
частичный или полный регресс. Психические нарушения при травме всегда сочетаются с неврологическими, отоневрологическими,
офтальмоневрологическими и различными висцеровегетативными расстройствами.
Нарушения сознания отмечаются почти у всех больных в остром и в последующих периодах. В остром периоде главными являются нарушения сознания в виде его угнетения (выключения). Различают две группы синдромов,
развивающихся в ответ на поражение мозга. В первую группу входят синдромы количественных нарушений сознания - оглушение, сопор, кома, во вторую -
синдромы качественных нарушений сознания (при этих состояниях есть изменения содержания сознания), к которым относятся сравнительно редкие варианты помрачения сознания и более частые состояния спутанности сознания,
восстанавливающегося (реинтегрирующегося) после выхода из комы. Синдромы второй группы также описывались как синдромы «дезинтеграции» сознания. Существует представление, что синдромы первой группы обусловлены в основном блокадой между большими полушариями и срединными структурами мозга, основная же роль в возникновении «качественных нарушений», или
«дезинтеграции» сознания, отводится первично-корковым поражениям мозга.
Напомним, что выключения и помрачения сознания, как и вербальный галлюциноз,
эпилептиформный синдром, входят в перечень реакций Карла Бонгеффера
(«экзогенного» типа реакции).
СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ53
Синдромы спутанности сознания представляют собой состояния, обусловленные выпадением разных психических процессов (например, речевая спутанность при выпадении речи, амнестическая спутанность при выпадении способности запоминания текущих событий) или, напротив, «добавлением» продуктивных симптомов - двигательного беспокойства, конфабуляций и др. Комбинация
53 Описание синдромов выключения сознания приведено в главе, посвященной общей психопатологии.
1008
Медицинские книги
@medknigi
соответствующих явлений определяет особенности отдельных (по существу,
смешанных) синдромов.
Амнестическая спутанность. Этот синдром обычно проявляется на фоне восстановившегося речевого общения с больным и характеризуется выпадением запоминания текущих событий, т.е. фиксационной амнезией. Главная особенность последней состоит в отсутствии знаний о событиях в виде чувственных их образов всех модальностей. Такие образы не формируются либо являются дефектными,
особенно в отношении пространственной и временной соотнесенности событий.
Поэтому невозможно запоминание, где и когда происходили события.
Фиксационная амнезия является глобальной, определяя грубую дезориентировку больных. Они могут назвать свое имя, путают возраст, личную ситуацию, место и время своего пребывания.
Динамика синдрома выражается в психопатологическом оформлении этого состояния ретроградной амнезией, конфабуляциями, эйфорией, анозогнозией. Этот синдром часто сочетается с левосторонними гемипарезом, гемигипестезией и гемианопсией.
Амнестико-конфабуляторный синдром отличается от вышеописанного состояния наличием ретроградной амнезии и конфабуляций. Ретроградная амнезия в этих случаях характеризуется нечеткой очерченностью ее границ, о которых косвенно можно судить по содержанию конфабуляций.
Корсаковский синдром отличается от предыдущего большей структурной диф-
ференцировкой. Он складывается из амнезий (фиксационной, конградной,
ретроградной и антероградной) и грубой дезориентировки (в личной и окружающей ситуации, месте, времени), а также конфабуляций, анозогнозии,
нарушений восприятия пространства и времени, затруднения в узнавании лиц (в
незнакомых «видят» лица своих знакомых). Из-за невозможности запомнить происходящее больные оказываются грубо дезориентированными. Они не могут сказать, что с ними случилось, где находятся, кто их окружает, и не пытаются уяснить место и время своего пребывания, не замечая дезориентировки. Не осознается ими и бросающаяся в глаза всем окружающим абсолютная их беспомощность.
Ретроградная амнезия охватывает дни, недели, месяцы, а иногда и годы,
предшествовавшие ЧМТ. Ее границы заметны у больных зрелого возраста и трудноопределимы у детей и лиц пожилого возраста. По мере регресса синдрома охваченный амнезией период сокращается в соответствии со следующей
1009
Медицинские книги
@medknigi