5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

поражения височной доли и обнаруживаться до появления гипертензионных и очаговых неврологических симптомов.

Нарушения памяти занимают существенное место в клинической картине психических расстройств при опухолях височной доли. При тщательном исследовании можно установить их уже в начальном периоде заболевания. Эти нарушения иногда коррелируют с речевыми расстройствами (амнестическая афазия) и в качестве одного из первичных симптомов поражения височной доли могут обусловить наблюдаемую дезориентировку во времени.

Наличие смешанных форм афатических расстройств; переход одной формы

(амнестической афазии) в другую (сенсорную афазию), фрагментарность отдельных проявлений речевой патологии, пароксизмальность возникновения последней в структуре эпилептических припадков и, наконец, сочетание речевых расстройств с различными галлюцинаторными явлениями - все это составляет характерную особенность афатических нарушений при опухолях височной доли.

Эпилептические припадки в качестве симптома опухоли височной доли описывались давно, и термин «височная эпилепсия» вошел в литературу со времени Джексона. Ряд основных характеризующих патологию височной доли симптомо-комплексов находит свое отражение в структуре эпилептических припадков, его предвестников или в послеприпадочном состоянии.

Эпилептические припадки при височных опухолях встречаются чаще, чем при других локализациях опухоли, исключая опухоли лобной доли, являются нередко инициальным симптомом опухолевого процесса и длительное время могут диагностироваться как припадки у больных эпилепсией. Нередки также случаи эпилептических эквивалентов при височных опухолях, малых или абортивных припадках, мигренозных приступах, обмороках, которые могут предшествовать локальным и гипертензионным симптомам на протяжении ряда лет. Описаны также тяжелые постприпадочные сумеречные состояния. У больных с опухолями височной доли эпилептические припадки в качестве начального симптома наблюдаются главным образом при медленно растущих опухолях.

Часто у больных отмечаются обонятельная или вкусовая аура, зрительные и слуховые галлюцинации, предшествующие генерализованным судорогам,

неприятное чувство стеснения в груди, животе, ощущение общей слабости, иногда состояния, напоминавшие легкое опьянение, ощущение озноба, кратковременные головокружения с нарушением пространственной ориентировки. Нередко в

990

Медицинские книги

@medknigi

качестве предвестников припадка выражены аффекты невыразимой тоски, тревоги,

немотивированного страха.

Следует отметить также нередко возникающие у больных с опухолями височной доли психические эквиваленты с грубым помрачением сознания, явлениями деперсонализации, дереализации, симптомами отчуждения, навязчивыми воспоминаниями прошлого. П. Стюарт (1929) описал симптомы дереализации и

«уже виденного» в картине эпилептических припадков у больных с опухолями височной доли. Не следует, однако, отмечаемые у больных с опухолями височной доли сновидно-деперсонализационные состояния и синдромы дереализации во всех случаях характеризовать как структурные особенности эпилептического припадка.

Эти расстройства могут возникать вне эпилептического разряда в качестве самостоятельных особых состояний сознания в результате воздействий опухолевого процесса на соседние гностические (теменно-затылочные) области и их корково-таламические связи.

Раннее появление психических расстройств и их выраженность в значительной мере характеризуют клиническое течение злокачественных опухолей височной доли. Стремительно нарастающая психическая патология с ранним возникновением синдромов нарушенного сознания, оглушением, спутанностью,

расстройством памяти и внимания наряду с апатией, аспонтанностью,

неопрятностью, грубым расстройством поведения органического типа характеризует течение глиобластом височной доли. На этом фоне выступает указанная выше констелляция очаговых симптомов - галлюцинаторных,

вестибулярных, эпилептических и других, которые позволяют поставить правильный топический диагноз и в определенной мере охарактеризовать структурные особенности опухоли.

При доброкачественных опухолях височной доли в течение длительного периода можно наблюдать сохранность поведения больных с критическим отношением к возникшим галлюцинаторным явлениям: вкусовым, обонятельным, зрительным,

слуховым. Эпилептические припадки, которые возникают рано, создают трудности в распознавании их подлинной природы, и длительное время может фигурировать диагноз эпилепсии. Очаговая симптоматика возникает рано и обозначается четко,

поскольку общецеребральные явления не так массивны и появляются позже. 14.9.3. Опухоли теменной доли Теменная доля спереди граничит с задней центральной извилиной, кзади и книзу

смыкается с височной и затылочными долями. В ее состав входят нижняя и верхняя

991

Медицинские книги

@medknigi

теменные дольки. К нижней теменной дольке относятся поля 40 и 39 по Бродману (area supramarginalis, gyrus auqularis). При локализации опухоли в этой области возникают многообразные нарушения чувственного познания окружающего мира и собственного тела. Наблюдаемые нарушения гнозиса,

праксиса, сложные психосенсорные расстройства имеют важное топико-

диагностическое значение. Контралатеральные расстройства дискриминационной,

локализаци-

онной, мышечно-суставной чувствительности при поражении верхней теменной дольки (поле 5 и 7 по Бродману) сопровождаются иногда болевыми парестезиями,

которые могут иметь тягостный каузальноподобный характер и сопровождаться различными симптомами сенсорной дезинтеграции с дисфорическими состояниями протопатической природы. В структуре наблюдаемых здесь эпилептических припадков, иногда адверзивного характера, отмечаются сенсорная аура различного типа, в некоторых случаях висцерально-болевая аура.

Нарушения пространственного гнозиса относятся к одному из частых и ранних симптомов поражения теменной доли. Больные, как это устанавливается из анамнеза, уже в начальном периоде заболевания могут терять представление о расположении улиц знакомого города, после прогулки не могут найти свой дом.

Нарушается способность распознавания правой-левой стороны. Обращают на себя внимание колебания и неуверенность, которую проявляют больные, когда им по инструкции следует поднять правую или левую руку. Особенно не удаются таким больным пробы Хэда на перекрестные, указательные, «транзитивные» действия.

Они испытывают затруднения и дают ошибочные результаты при предложении,

например, коснуться левой рукой правого глаза или правой рукой левого уха. У

некоторых больных расстройства в определении пространственных координат приводят к затруднениям в выполнении ряда бытовых действий. Указанные расстройства пространственной ориентировки не имеют латерализационного значения, поскольку встречаются при поражении как правого, так и левого полушария.

Существенным образом характеризуют патологию теменных долей различные варианты и степени искаженного восприятия собственного тела, т.е. расстройства схемы тела, игнорирование и даже активное отрицание имеющегося дефекта.

Больные нередко плохо ориентируются в местоположении частей тела. Эти явления анозогнозии, аутотопогнозии отмечаются главным образом при поражении

992

Медицинские книги

@medknigi

нижнетеменных систем и нередко сопровождаются симптомами деперсонализации,

дереализации, ощущением двойника.

Развернутую характеристику указанных синдромов дал М.О. Гуревич (1933). Он описал частичные нарушения восприятия собственного тела в виде исчезновения,

отделения, изменения формы, величины, ощущения тяжести отдельных участков и органов тела или тотальные нарушения восприятия всего тела, его исчезновение,

ощущение двойника, различные переходы от соматотопически очерченных изменений до более общих, приближающихся к синдромам деперсонализации. У

некоторых больных отмечались ложные ощущения необычайной тяжести или,

наоборот, необычайной легкости, «невесомости» отдельных частей или всего тела.

Расстройства проприоцептивного характера в виде необычайного ощущения тяжести в руке или во всем теле нередко предшествуют собственно схемным расстройствам. Одним из элементов асоматогнозии является пальцевая агнозия.

Нередко (до 60% случаев) отмечаются тактильная агнозия, астереогноз,

затруднения при определении начертанных на коже различных фигур, знаков, букв.

Расстройства праксиса занимают в клинической картине опухолей теменной локализации видное место. Нарушается целенаправленность действия,

координирование отдельных элементов действия в нужном для его завершения направлении. Это приводит к искажению схемы осуществляемого действия, что внешне может производить впечатление того, что больной совершает нелепые поступки в результате интеллектуальной недостаточности. Между тем больные с опухолью теменной доли могут обнаруживать апрактические расстройства на фоне полной сохранности общего поведения, отдавая себе отчет о поставленной цели задания. В этих условиях становится затруднительным или даже невозможным выполнить по заданию какую-либо конструкцию и даже в ряде случаев выполнить бытовые действия.

Больные с опухолью теменной доли правого полушария иногда не воспринимают левостороннюю гемиплегию или имеющийся у них амавроз. Синдром анозогнозии часто сочетается с рядом других симптомов нарушения восприятия собственного тела. В частности, некоторые больные указывают на ощущение отсутствия конечностей или появление лишних. В оценке соматогностических расстройств следует иметь в виду их преимущественно эпизодический, пароксизмальный характер.

Если симптомы анозогнозии, нарушения схемы тела отмечаются преимущественно при поражении правого полушария, то такие очаговые симптомы теменной доли,

993

Медицинские книги

@medknigi

как речевые расстройства, затруднения в чтении, письме, счете, наблюдаются главным образом при поражении левого полушария. Амнестическая афазия,

наблюдаемая при опухолях теменной доли, чаще является изолированным типом речевого расстройства, чем это можно наблюдать при опухолях височной доли, где отмечаются преимущественно смешанные виды афатических расстройств. В

отличие от амнестической афазии при височных опухолях подсказка первого слога помогает больному произнести нужное слово.

Синдромы аграфии и алексии могут встречаться в качестве изолированных явлений без афатических расстройств. Расстройства письма отмечаются уже в начальной стадии заболевания. Это обстоятельство, на которое иногда указывают родственники больного, должно быть принято во внимание как серьезное топи-ко-

диагностическое указание. В некоторых случаях письмо приобретает характер

«зеркального»; нарушается правильное, соразмеренное строковедение, строка как бы ползет вверх, вниз; начертание букв приобретает вид каракуль или содержит только элементы буквы.

К синдромам, характеризующим поражение теменной доли левого полушария,

относятся также и расстройства счета. Больные обнаруживают неспособность производить арифметические действия, даже в пределах элементарных. Симптомы акалькулии, естественно, могут быть привлечены для топической характеристики поражения лишь в случаях, когда отсутствуют симптомы интеллектуального снижения или расстройство сознания. Это обстоятельство следует иметь в виду во избежание возможных ошибок также и при оценке синдромов анозогнозии у больных с общим снижением критики, неправильной в силу этого оценкой своего болезненного состояния, повышенным самочувствием, как это, например, может наблюдаться в некоторых случаях опухолей лобной доли. При опухолях теменной локализации диэнцефальные явления наблюдаются реже, чем при опухолях височной локализации, возникают поздно, когда в клинической картине уже отчетливо выражены симптомы повышенного внутричерепного давления.

Эпилептические припадки при опухолях теменной доли встречаются часто (до 68%

случаев).

В клинике опухолей теменной локализации сохраняет силу общее в нервной онкологии положение о преимущественном возникновении эпилептических припадков при доброкачественных опухолях с медленным типом течения, главным образом при астроцитомах. Здесь могут наблюдаться генерализованные припадки,

а также парциальные с парестезией и последующим присоединением двигательных

994

Медицинские книги

@medknigi

нарушений. Характерным является появление «особых состояний» с

деперсонализационными переживаниями, асоматогностическими ощущениями,

аффектами страха и тревожного беспокойства. 14.9.4. Опухоли затылочной доли

Затылочная область является наиболее крупной после лобной и височной области неокортикальной формацией, занимая у человека 12% всей поверхности больших полушарий головного мозга. Здесь различают три архитектонических поля по Бродману - 17, 18, 19. Границу между затылочной и теменной областями

образует теменно-затылочная борозда (sulcus parieto-occipilalis). На внутренней поверхности затылочной доли расположена шпорная борозда (fissura calcarina), глубину которой занимает поле 17, составляющее вместе с полями 18 и 19 корковое ядро зрительного анализатора. Здесь осуществляется сложный анализ и синтез зрительных восприятий.

При опухолевых процессах затылочной области наблюдается раннее появление общецеребральных симптомов, симптомов повышенного внутричерепного давления. Наличие общемозговых явлений должно рассматриваться не только в плане того, что общецеребральная патология может затушевать очаговые симптомы, но и в ряде случаев способствовать обнаружению очаговой патологии,

вскрывая дезорганизацию зрительных функций в силу ослабления центральных регулирующих влияний. Иллюстрацией сказанного могут служить случаи появления очаговой патологии у больных с опухолью затылочной доли на фоне послеоперационного отека и набухания. Дефекты поля зрения, скотомы, нарушения восприятия цвета, формы, величины, местоположения предметов нередко отмечаются наряду с эпизодически возникающими зрительными галлюцинациями,

начиная от элементарных в виде фотопсий, светящихся точек, искр, язычков пламени и т.п. вплоть до сложных галлюцинаторных явлений. Последние могут наблюдаться и в половинах полей зрения (в гемианоптическом поле).

Ограничение полей зрения некоторые больные не замечают, и дефект зрительного восприятия устанавливается у них только в клинике при специальном исследовании. В тех случаях, когда больные в состоянии обнаружить у себя этот дефект зрительного восприятия, они сообщают, что перестают замечать предметы,

расположенные с правой или левой стороны, замечают только половины предметов, конечные или только начальные части строк при чтении.

Некоторые больные задолго до поступления в клинику отмечают у себя повышенную зрительную утомляемость, особенно при длительном фиксировании

995

Медицинские книги

@medknigi

предмета или при чтении. Предметы и буквы становятся неясными,

расплывчатыми, туманными. Отмечаются кратковременные эпизоды слепоты. В

ряде случаев такие явления предшествуют наступлению гемианопсии или амавроза.

Доказано, что при поражении затылочной доли особую яркость приобретают зрительные компоненты сновидений. Ряд наблюдений позволяет подчеркнуть тот факт, что сновидно-делириозные картины у больных с опухолью затылочной доли приобретают необычайную зрительную рельефность и красочность, что, возможно,

объясняет то, что больные хорошо помнят и могут более или менее подробно рассказать о своих делириозных переживаниях.

Нарушение цветоощущения (дисхроматопсия) составляет один из ранних симптомов опухолей затылочной доли. В ряде случаев описывались состояния,

когда при сохранном светоощущении больной терял способность узнавать цвета,

не мог назвать их (цветовая агнозия, цветовая афазия). Нередко у больных с поражением затылочной доли отмечаются затруднения при выполнении тех или иных действий. Они, например, промахиваются при схватывании нужного предмета. Эти нарушения возникают в результате недостаточного оптического контроля, нарушения «глубинного зрения», несоразмерности движения, неточной оценки пространственных отношений. Такие нарушения целенаправленных действий описывались терминами «оптическая атаксия», «оптическая апраксия»,

однако здесь речь идет не о непосредственной патологии актов действия, а о вторичных нарушениях в результате зрительных расстройств. Важными симптомами опухоли затылочной локализации могут быть различные виды оптической агнозии, которые при сохранной остроте зрения и без каких-либо симптомов нарушенного сознания имеют важное топико-диагностическое значение. Больные с трудом или

вовсе не узнают предметы, их изображения, фиксируют свое внимание на малосущественных деталях, не обнаруживая способности воспринять и актуализировать ведущие и определяющие признаки. Как отметил А.Р. Лурия,

зачастую до сознания больного доходит не меньше, а больше деталей, чем это имеет место у здорового человека, но эти детали, слегка напоминающие какой-

либо другой объект и совершенно не замечаемые в норме, ведут часто к ошибочным узнаваниям.

Помимо предметной агнозии, для поражений затылочной доли характерен синдром симультанной агнозии. В этих случаях больной не может воспринимать

996

Медицинские книги

@medknigi

одновременно несколько объектов, группу предметов и лиц в определенной ситуационной взаимосвязи. В предъявленной последовательной серии картинок,

взаимосвязанных определенным сюжетом, больной не в состоянии воспринять объединяющую эти картины сюжетную линию, полное содержание изображенной ситуации.

Одной из форм оптической агнозии является агнозия на лица (прозопагнозия).

Больные не узнают близких, членов семьи, знакомых. Отмечая отдельные признаки лица, цвет волос, глаз и т.п., они в целом не могут распознать знакомые лица, не узнают собственное лицо в зеркале. Чаще всего речь идет не только об изолированном синдроме, но и о других проявлениях симультанной агнозии.

Больные часто указывают на своеобразные расстройства зрительной памяти, на затруднение или даже неспособность в конкретном зрительном плане представить себе то или иное лицо, предмет или ситуацию.

При опухолях затылочной локализации отмечаются расстройства чтения, больные не узнают отдельные буквы, слова (литеральная алексия, вербальная алексия). При исследовании обнаруживается, что они не могут назвать показываемую им букву.

Характеризуя психическую патологию при опухолях затылочной локализации,

следует отметить, что синдромы оглушения даже при резком повышении внутричерепного давления и наличии соответствующих клинических,

офтальмологических признаков гипертензии встречаются значительно реже, чем это можно наблюдать при опухолях передних отделов головного мозга.

14.9.5. Опухоли ствола головного мозга Диапазон наблюдаемых расстройств простирается от эпизодически возникающих,

нестойких психотических, преимущественно в виде симптомов нарушенного сознания, явлений до стойких картин патологической сонливости, резких расстройств памяти, заторможенности и других явлений, возникновение которых связывают с локализацией опухоли в нижней понтобульбарной части ствола, или состояний ажитированного возбуждения с аффектами маниакальной структуры при поражении передних отделов. При опухолях ствола мозга описаны также психические нарушения, напоминающие картину прогрессивного паралича. В

оценке характера психических расстройств у больных с опухолями ствола мозга известное значение имеет длительность латентного периода течения заболевания и более позднее (например, по сравнению с опухолями области III желудочка)

повышение внутричерепного давления.

997

Медицинские книги

@medknigi

Ряд авторов, отмечая психические нарушения почти в 40% случаев инфильтрирующих опухолей ствола, связывали эти нарушения не с гипертензией,

которая была в этих случаях выражена слабо, а с нарушением специфических функций ретикулярной формации. Б.И. Шарапов (1965) осуществил попытку дать клиническую патоморфологическую характеристику элективного поражения ретикулярной формации, выделяя отдельные синдромы. Он показал, что поражения на уровне продолговатого мозга не сопровождались нарушением сознания. Следует

отметить относительную частоту сенсорной патологии в виде гиперпатических и протопатических явлений, а также вегетативно-обменные расстройства: гиперемию лица, повышенную потливость, приступы озноба, жара, повышенную жажду,

резкую мышечную слабость, ощущение общего недомогания и т.д. В ряде случаев наблюдаются более выраженные психотические состояния в виде грубых синдромов нарушенного сознания, зрительных и слуховых галлюцинаций,

галлюцинаций общего чувства, аффективных нарушений, расстройств памяти, в

некоторых случаях - корсаковского типа.

14.9.6. Опухоли области III желудочка

Значение психической патологии в клиническом течении и диагностике опухолей области III желудочка подчеркивалось ведущими зарубежными и отечественными нейрохирургами. Остро возникающие гипертензионно-гидроцефальные кризы сопровождаются резкими головными болями, иногда столь интенсивными, что больные теряют сознание. В анамнезе отмечаются приступы обморочных состояний, эпизоды оглушения, спутанности сознания, острых ощущений слабости во всем теле, своеобразных ощущений «дурноты», «оцепенения» и т.п. Иногда возникает кратковременная потеря зрения, которая описана Dandy (1933) как один из видов интермиттирующих приступов при опухолях III желудочка. Головные боли появляются у некоторых больных при перемене положения тела, головы.

Известны случаи, когда на высоте приступов головной боли возникали коматозные состояния, заканчивающиеся смертью.

Fulton и Bailey J. (1929) в своих классических исследованиях опухолей III

желудочка в качестве важного симптома в диагностике опухолей этой локализации отмечали сонливость наряду с полиурией, ожирением, генитальной дистрофией

(«синдром дна III желудочка»). Больные много спят и внешне производят впечатление нормально спящих людей. Чаще всего их легко вывести из состояния сна окриком или легким прикосновением, однако они быстро вновь засыпают,

998

Медицинские книги

@medknigi

подчас обрывая начатую ими во время беседы фразу. Такие приступы неодолимо наступающего сна нередко отмечаются в анамнезе больных с опухолями III

желудочка. Наблюдаемые у них состояния сомнолентности не характеризуют определенной стадии оглушения, поскольку выведенные из состояния сна больные чаще всего не обнаруживают явлений оглушения. Сомнолентность как определенная стадия оглушения может исчезнуть от применения дегидратационных средств, чего нельзя наблюдать у больных с опухолями III

желудочка. Пароксизмально возникающие состояния патологического сна могут явиться инициальными симптомами заболевания. Больные засыпают на работе,

дома за обедом, в необычной обстановке и в необычной позе. Следует отметить и другие особенности сомно-лентности у больных с опухолями III желудочка,

отличные от патологического сна при другой локализации опухоли. Учет этих особенностей представляет интерес, поскольку длительная сонливость в качестве одного из симптомов заболевания часто встречается в нейроонкологической клинике и в отдельных случаях настолько доминирует в клинической картине, что дает повод к ошибочному отнесению этих случаев к летаргическому энцефалиту.

Больные с опухолями III желудочка, как правило, спят в обычной позе нормально спящего человека, в состоянии сна могут поворачиваться с боку на бок,

укладываться поудобнее. Глубина этого сна бывает различна, однако не выходит далеко за пределы глубины физиологического сна. Больные нередко сообщают, что

«не ощущали» своего сна, его глубины и длительности, уверяют, что «не спали», а «только лежали с закрытыми глазами» либо «на миг вздремнули». Существенно,

что при этом типе патологического сна почти всегда можно добиться пробуждения больных, вступить с ними в контакт, обнаружить достаточную ориентированность их в окружающем, отсутствие симптомов оглушения. В то время как сомнолентность у больных с опухолями III желудочка составляет наиболее частый синдром, к тому же встречающийся уже в начальном периоде заболевания,

патологический сон у больных другой локализации отмечается преимущественно при злокачественных опухолях или в терминальных стадиях опухолей доброкачественной природы.

Существенным симптомом в клинике опухолей III желудочка являются внезапно возникающие кратковременные приступы потери сознания, обмороки, иногда особые состояния сознания, которые больные характеризуют как «неясность в голове», «помрачение», «затуманивание». Среди наблюдаемых различных видов нарушенного сознания следует отметить онейроидные или онейроидно-

999

Медицинские книги

@medknigi