5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии

' '

Переедание и очищение

Рис. 1.1. Модель факторов, поддерживающих

переедание и очищение

Лечение разделено на три параллельно проходящиефазы.

Продолжительность каждой фазы определяется потреб- ностями и прогрессом каждого клиента. Предполагается,

что психотерапевт даст комплексную оценку проблеме

клиента и любой сопутствующей психопатологии перед началом лечения. Кроме того, важно изучить плюсы и ми- нусы лечения с клиентом, особенно любую амбивалент-

ность к лечению и разрешить эти проблемы с помощью

формы мотивационного интервью, подробно описан- ного в главе 3. Это важно, потому что, по нашему опыту, клиенты, которые решаются на существенные изменения

в первые несколько сеансов лечения, преуспевают в лече-

нии. Важно, чтобы потенциальные клиенты понимали это

и могли уделять лечению достаточный приоритет. Это оз-

начает готовность идти на риск и, в частности, быстро ре-

гулировать свой режим питания, чтобы между эпизодами приема пищи проходило не более 3-4 часов.

Вводная информация для психотерапевтов 41

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ключевые принципыипроцедуры, используемыевходеКПТ при нервной булимии и психогенном переедании, таковы.

1. Клиент должен установить регулярный паттерн пита-

ния, который состоит из трех приемов пищи и двух пе-

рекусов в день с интервалом не более 3-4 часов. Важно установить эту закономерность на раннем этапе лече-

ния. Этот паттерн позволяет восстановить сигналы го-

лода и сытости, которые были нарушены строгим со-

блюдением диет. Чтобы установить этот паттерн, необ- ходимо объяснить клиенту модель КПТ, продемонстри- ровав ее личную применимость, а также ввести соответ-

ствующие информативные моменты.

2. Как только паттерн установится, следует устранить дру-

гие формы ограничений в питании, например введение

большего количества пищи, а также продуктов, которых клиент опасается или избегает.

3. Терапия изучает различныеобстоятельства и мысли, ко-

торые вызывают переедание.

4. Составляется план профилактики рецидивов.

Важно сосредоточить внимание на этих процедурах и не отвлекаться на нерелевантные темы.

Первая фаза лечения: изменение поведения

В ходе исследований было обнаружено, что прохожде-

ние первых четырех сессий за 2 недели, хотя и не являет-

ся обязательным, помогает быстро начать лечение и спо-

собствует развитию хороших рабочих отношений между клиентом и психотерапевтом. Цель первой фазы — пред-

ставить клиенту индивидуализированную модель нерв- ной булимии. Основные элементы модели заключаются в том, что диета для похудения (обычно довольно оче- видная из истории болезни клиента) приводит к чрез-

мерному голоду, что в конечном итоге вызывает потерю

42 Глава 1

контроля над питанием и переедание. У клиента с нерв-

ной булимией это приводит к очищению и чувству вины,

а также к снижению самооценки. Именно такой паттерн

поведения и озабоченность массой и формой тела под-

держивают заболевание. В среднем люди с нервной були-

мией теряют около 9 кг за период, когда они начали пере-

едать. Однако следует отметить, что большинство людей с нервной булимией, обращающихся за лечением, боль-

ше не худеют и, следовательно, их баланс калорий в пре- делах нормы.

Важно обучить клиентов вести самомониторинг, что- бы использовать эти данные для понимания подробно-

стей их пищевых привычек и отслеживания прогресса

в установлении регулярного паттерна питания. Для кли- ента с компульсивным перееданием избыточные кало-

рии, потребляемые во время эпизода переедания, приво- дят к увеличению массы тела, что, в свою очередь, ведет

к более сильному беспокойству по поводу веса и телос-

ложения, а также к чувству вины. Чтобы преодолеть этот паттерн питания при нервной булимии, т.е. чередование

диетических ограничений и переедания, клиенту реко-

мендуется употреблять три приема пищи и два перекуса

каждый день через равные промежутки времени (по ча-

сам). На этом этапе можно ознакомить клиента с фор-

мальным решением проблем, чтобы помочь преодолеть определенные трудности в ходе лечения. Ближе к концу

этой фазы следует начать вводить продукты, которых клиент избегает. Также к концу этой фазы, которая обыч-

но длится от шести до восьми сессий, клиент должен есть

регулярно, с крайне редкими срывами, что за счет умень-

шения ограничений в питании должно значительно со-

кратить количество эпизодов переедания (и очищения). Основное внимание на первой фазе лечения уделяет-

ся установлению регулярного паттерна питания, целесо-

образность которого обоснована персонализированной

Вводная информация для психотерапевтов 43

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

моделью КПТ, и при необходимости информированию

клиента об эффектах переедания и очищения.

Вторая фаза лечения: определение триггеровпереедания

Общие цели первой фазы продолжают реализовывать- ся на второй и самой продолжительной фазе лечения, но

на второй фазе акцент смещается на устранение других триггеров переедания. Стратегии включают дальнейшее

сокращение ограничений в питании за счет введения в ра-

цион продуктов, которых клиенты опасаются и избегают; изменение искаженного восприятия массы и формы тела.

Чтобы исправить подобное восприятие своеготела, следу-

ет исполнять когнитиво-поведенческие упражнения, та-

киекакнаблюдение за телосложением и весомдругихжен-

щин; также не стоит забыватьоб уменьшении компульсив-

ного поведения, например, клиент может слишком часто

проверять определенные участки тела, постоянно рассма- тривать себя в зеркале и т.п. Кроме того, возможно, потре- буется устранить триггеры переедания, которые связаны с временным плохим настроением. Также эффективным

методом в борьбе с триггерами может быть когнитивная реструктуризация в отношении строгих правил питания

и других искаженных представлений о пище.

Третья фаза лечения: профилактика рецидива

Последние три сессии лечения частично посвящены анализу прогресса, достигнутого в результате изменений

в поведении клиента. Кроме того, определяются остаточ-

ные проблемы, после чего клиенту следует составить план

решения этих проблем, чтобы избежать рецидива.Однако

некоторые из этих проблем уже будут решены на втором

этапе лечения. Чтобы дать больше времени для определе-

ния нерешенных проблем, рекомендуется проводить по-

следние три сессии с двухнедельными интервалами.

44 Глава 1

Структура сессий

Терапия проходит более слаженно, когда сессия хорошо

структурирована. Следовательно, каждое занятие должно

быть построено следующим образом. После приветствия клиента и общих вопросов о том, как идут дела, вы долж- ны вместе с клиентом просмотреть домашнее задание, на-

значенное в конце последней сессии, включая записи са-

момониторинга. В зависимости от обзора записей, фазы

и прогресса терапии психотерапевт должен установить конкретную цель сессии. Это должно составлять основу

сессии, после чего следует обсудить основные затронутые

вопросы, затем вы задаете домашнее задание, которое не-

обходимо выполнить до следующего занятия.

Использование практического пособия

Практическое пособие предназначено для использова- ния клиентами,страдающимибулимиейилипсихогенным перееданием, в сочетании с данной программой лечения,

требующей наблюдения квалифицированного специали-

ста по психическому здоровью. Каждая глава соответству-

ет сессии лечения и содержит информативные материалы в дополнение к домашним заданиям и самоанализу. В за-

висимости от предпочтений клиента и психотерапевта

главы в пособии можно читать перед каждой сессией, что

лучше подготовит клиента к тому, что будет обсуждаться

на сессии. Кроме того, клиент может прочитать соответ-

ствующие главы после встречи с психотерапевтом, чтобы

закрепить информацию, полученную на сессии. Клиент

также может освежить свою память о процедурах, кото-

рые обсуждались на прошлых сессиях, просмотрев содер- жимое практического пособия. Более того, клиенты могут

обращаться к книгедля получения рекомендаций на более

Вводная информация для психотерапевтов 45

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

поздних этапах терапии или после завершения програм-

мы лечения. Им также предоставляется возможность ис- пользовать практическое пособие, чтобы делиться ин-

формацией со своими друзьями и семьей. Некоторые кли-

енты ценят тот факт, что их близкие могут прочесть книгу

итаким образом получить представление о расстройстве

пищевого поведения и его лечении.

Практическое пособие содержит пустые копии всех

форм, используемых в программе, включая различные

записи самомониторинга и бланки для решения проблем

икогнитивной реструктуризации. Клиентам потребуется несколько копий некоторых форм.Для этого клиенты мо-

гут сделать ксерокопии соответствующих бланков прямо

из книги.

Важно отметить, что практическое пособие не предна- значено для использования в качестве пособия по само- помощи без наблюдения психотерапевта.

46 Глава 1

Виды очищения

Слабительные

Многие клиентыс нервнойбулимиейиспользуют слаби-

тельные в дополнение к искусственно вызываемой рвоте

вкачествеформыочищения.Режеслабительныемогутбыть единственнымметодомочищения.Наиболеечастоисполь-

зуемыми слабительными являются те,которые стимулиру-

ют кишечник,такие как Correctol СЬисакодил”),иклиенты

могутпринимать большие количества этих препаратовпо- сле эпизодов переедания.Следует отметить,что слабитель-

ные средства — крайне неэффективный метод избавления

организма от калорий, поскольку большая часть калорий усваивается к тому времени,когда пища достигает нижних отделов кишечника. В лучшем случае слабительные обе-

спечивают иллюзию “опустошения организма” от лишних калорий. По нашему опыту, самый эффективный метод

борьбы с применением слабительных как способа очище-

ния — это резкоепрекращение их использования.Клиента

следует предупредить об эффектах прекращения приема,

которые могут включать временный запор, вздутие и дис-

комфорт в животе, но они относительно кратковременны ив большинстве случаевпроходятменеечемчерез 10 дней.

Назначение слабительных препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого, или диета с высоким со-

держанием клетчатки могут помочь вернуть кишечник к нормальному функционированию. Некоторые клиенты

немогутпереноситьпоследствиявнезапногопрекращения

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

приема слабительных, обычно потому, что они опасаются увеличения массы тела. В таких случаях слабительные сле-

дует отменять постепенно по графику, установленному по- сле консультации с клиентом. Однако клинический опыт

показывает, что постепенная отмена более проблематична

и менее эффективна, чем резкий отказ от приема подоб-

ных препаратов.

Диуретики

Реже клиенты с нервной булимией злоупотребляют

диуретиками, чтобы уменьшить чувство вздутия живота и потому, что они ошибочно полагают, что таким обра-

зом смогут лучше поддерживать свою массу и форму тела.

Хроническое употребление диуретиков приводит к пора-

жению почек и даже почечной недостаточности, что тре-

бует диализа. Клиенты, которые принимали диуретики в больших дозах в течение значительного периода време-

ни, должны пройти медицинское обследование для опре-

деления уровня функции почек. Опыт показывает, что

резкое прекращение приема мочегонных средств — луч-

ший подход к этому методу очищения. Опять же, клиента

следует предупредить, что он может испытывать задерж-

ку жидкости в организме, вздутие живота и отек некото-

рых частей тела.

Ипекакуана

Иногда клиенты, которым трудно вызвать у себя рвоту, принимают ипекакуану (или рвотный корень) — сироп,

вызывающий тошноту и рвоту. Хроническое употребле-

ние рвотного корня опасно и может привести к кардиоми-

опатии (дисфункция сердечной мышцы) и сердечной не-

достаточности. Из-за этих возможных осложнений клиен-

там следует рекомендовать немедленно прекратить прием ипекакуаны.

48 Глава 2

Физические нагрузки

Некоторые клиенты с нервной булимией использу-

ют физические упражнения в качестве основного мето-

да контроля потребления калорий (нервная булимия без

очищения). Такие упражнения могут быть очень интен-

сивными, продолжаться 2 часа и более, и клиент выпол-

няет их, даже если травмирован или плохо себя чувствует.

Другими словами, эти физические нагрузки чрезмерны, и клиент чувствует себя обязанным выполнять упражне-

ния в основном для того, чтобы меньше беспокоиться из-

за своего телосложения и веса.

Мало свидетельств того, что булимия без очищения

отличается от булимии с очищением в каких-либо суще- ственных отношениях или что результаты лечения раз- личаются между двумя группами клиентов. Поскольку большинство больных булимией также соблюдают диету,

основнойподходк лечению булимиибез очищениятакой

же, как и для лечения нервной булимии с очищением.По

меренормализациирежимапитанияивосприятия своего

тела, возможно, придется постепенно сокращать физиче-

ские нагрузки.Кроме того, может потребоваться увеличе-

ние количества потребляемых калорий, чтобы компенси-

ровать калории, потраченные при чрезмерных упражне-

ниях.

Влияние нервной булимиина здоровье

Перед началом лечения клиентам с нервной булимией

необходимо пройти медицинское обследование. Несмо-

тря на то что обследование выявляет лишь малое коли-

чество типичных для булимиков проблем со здоровьем,

некоторые из них могут быть серьезными. Наиболее ча-

стыми из этих проблем являются проблемы с зубами и па-

родонтом.Из-запотребляемогосахараикислоты,которая

Проблемные аспекты лечения 49

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/