5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клинические_разборы_в_психиатрической_практике

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

данные о интранозоморфозе истерических проявлений в судебно-психиатрической практике с урежением числа истерических реакций вне рамок истерических психопатий в течение 60 лет наблюдений. Если в руководстве по судебной психиатрии 1946 г. об истерических сумеречных состояниях говорится как о частом явлении, и Ганзеровский синдром рассматривается при этом как разновидность псевдодементного состояния, то уже в «Судебной психиатрии» 1988 г. дается типичная клиника синдрома Ганзера как остро возникающего сумеречного расстройства сознания и делается вывод о том, что «в настоящее время в судебно-психиатрической клинике редко встречается клинически очерченный синдром Ганзера». И, наконец, в последнем руководстве по судебной психиатрии 1998 г. описывается та же клиническая картина и делается вывод, что «в настоящее время в судебно-психиатрической клинике этот синдром не встречается». Классическое описание Ганзеровского синдрома приведено в «Руководстве по психиатрии» Э. Блейлера (1920). Наиболее ярко патогенетические механизмы реактивных состояний описаны в «Общей психопатологии» К. Ясперса (1997). В «Психиатрии» В. А. Гиляровского (1935) приводится случай, когда у девушки после разрыва с женихом «развилось особое состояние затемнения сознания».Учитывая редкость диагностирования синдрома Ганзера, мы сочли интересным представить коллегам-психиатрам случай, наблюдавшийся вне рамок судебной психиатрии.Больная М., 1962 года рождения. Обратились сестра и муж больной с жалобами на неадекватное поведение, развившееся внезапно. Была вызвана линейная бригада «скорой помощи», рекомендовано обращение к психиатру.Из анамнеза. Родилась в семье колхозников, старшей из троих детей. Родители и бабушка чрезмерно опекали. Вторая сестра появилась через 7 лет, и в первые годы жизни пациентка была в центре всеобщего внимания, ей все позволяли, исполняли любой ее каприз. Если не хотела выполнять какую-то домашнюю работу, о которой ее просили родители, думала о том, что у нее поднимется температура, и она действительно поднималась. Детский сад не посещала, воспитывалась дома бабушкой. Была общительной, имела много подруг своего возраста. Любила играть в «школу», в играх всегда была учительницей, очень любила «всем воображаемым» ученикам ставить двойки. В школу пошла с 7 лет. До 5-го класса была отличницей, затем возникли проблемы с алгеброй. В классе была активисткой, стремилась быть на виду. Хорошо рисовала, была членом редколлегии, оформляла газеты. Давала всем понять, что именно от нее зависит вся работа в классе. «Нравилось манипулировать людьми». В старших классах стремилась хорошо выглядеть. Чтобы утром не вставать с помятым лицом, с вечера не пила и не ела. В 8–9-м классах начала дружить с мальчиками. Но те мальчики, с которыми училась с 1-го класса, внимания на нее не обращали. Первая любовь закончилась изменой избранника, который прямо на глазах покинул ее с другой девушкой, уехав с той на мотоцикле. Мужа выбрала именно потому, что он был ей предан всегда, хотя, «наверное, его и не любила». Рядом с ним она чувствовала себя еще умнее и красивее, «это было удобно». Все считали, что будущий муж — надежный человек. В первые 5 лет после свадьбы часто конфликтовали, «притирались друг к другу», были маленькими дети, было много неустроенности. В последующие 5 лет жили хорошо, спокойно, «как бы по привычке». В последние 7 лет вновь отношения ухудшились, больше стала «чувствоваться разница в интеллекте». Муж не мог принять никакого самостоятельного решения. Когда дети были маленькими, работала в детском саду, чтобы быть с ними вместе. В течение последних 10 лет работает в школе, преподает татарский язык, хотя по специализации — учительница химии и биологии. Считала себя самой элегантной женщиной в школе.Последние полгода были неприятности на работе. Хотела идти в отпуск в июне, но директор решил отпустить ее только в июле, а в июне заставлял работать с трудными подростками. Эту работу выполняла уже в течение нескольких лет, хорошо с ней справлялась, считала задержку отпуска несправедливостью. Переживала также из-за сына, у которого проблемы с математикой, а он учится в математическом классе. Была очень обеспокоена болезнью племянника, страдающего опухолью мозга, постоянно думала о сестре, которая плакала и просила у всех, чтобы сын остался жить.

261

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

Племянник умер за 7 дней до обращения. После его смерти и похорон постоянно вспоминала умершего племянника, осуждала себя за неправильное и строгое отношение к собственным детям.Через неделю после смерти племянника, в 3 часа утра неожиданно проснулась и громко разрыдалась. Рыдала минут 15–20, не отвечая на вопросы, затем пошла в ванную, умылась, вернулась и снова легла в постель. Через 30 мин начала громко смеяться, хохотать, после чего уже не успокаивалась, никого из окружающих «не узнавала». Выкрикивала отдельные фразы, связанные с событиями, которые происходили 20 лет назад. Спрашивала, не пришла ли сестренка из школы. Держалась за свое левое предплечье, объясняла, что болит рука после укола (получала витамины в детстве). Сказала, что упала на ведро и поцарапала щеку, показывала всем, что у нее кровь на щеке, спрашивала, идет ли еще кровь. Обращалась к своей умершей в детстве подруге. Размахивала руками, говорила, что крутится красивая карусель. На окружающую обстановку, на обращение к ней никак не реагировала. Звала свою сестру по имени, но когда та подходила к ней, отмахивалась, не узнавала, считала, что сестра должна быть маленькой. Что с ней произошло в течение последних дней, помнила частично. Будто бы видела сон о том, как она спускалась по какой-то темной лестнице, но, дойдя до середины, провалилась куда-то вниз, ударившись головой, левой теменной областью. Она кричала и ругалась с кемто. Неожиданно перед ней открылось красивое пространство, в которое она стремилась проникнуть, но ее не пускали, а сзади одновременно на нее накатывала стена огня. Видела своего племянника как бы на карусели, живого и невредимого, окруженного необычно красивой природой. В то же время кто-то с ней разговаривал на совершенно непонятном языке, она ничего не понимала, сердилась и удивлялась, почему с ней продолжают разговаривать на незнакомом языке. За эти 2 дня ничего не ела, только пила чай и то по принуждению.Психический статус

вдинамике. Больную ввели в кабинет родственники, держа под руки. Движения замедленные, глаза широко раскрыты, взгляд застывший, иногда сменяющийся удивленным или испуганным. На предложенный стул была усажена мужем. В речевой контакт с врачом не вступает. Избирательно реагирует поворотом головы на голос сестры, звучащий на родном татарском языке. На вопросы, задаваемые на русском языке, не реагирует. При расспросах сестры о здоровье и жалобах дает неправильные или нелепые ответы и реакции с тем же застывшим выражением лица и глаз. Например, на предложение сестры показать правую руку поднимает левую. На вопросы, связанные со смертью племянника, имелись эмоциональные проявления в виде испуганно-удивленного выражения лица, сменяющегося на страдальческое. Совершает автоматизированные движения правой рукой, чертя круг в воздухе, при этом на татарском языке монотонно повторяет: «Это круг, это круг, он кружится, там красиво, там зеленая травка». Во времени, месте нахождения и собственной личности не ориентирована.Поступив в стационар, после инъекции реланиума (4 мл в/м) ночью спала. Утром следующего дня состояние незначительно улучшилось. По-прежнему отсутствует словесный контакт с врачом и медперсоналом. На вопросы не отвечает, сидит в однообразной позе, с застывшим страдальческим выражением лица. Но при ответах на вопросы сестры, задаваемые на родном языке, более живо отвечает на часть вопросов, касающихся ее переживаний, при этом отмечается более адекватная, чем накануне, эмоциональная реакция. Временами улыбается и радостно громко смеется. Как и накануне, не ориентируется в месте нахождения, времени, ситуации. Свою сестру не узнает, заявляет, что сестра сейчас учится во 2-м классе, и при разговоре и обращении к ней сестры, не глядя в ее сторону, поглаживает ее по руке. Отвечает только на вопросы своей сестры, заданные на татарском языке. При этом голову в сторону сестры не поворачивает, взгляд устремлен

впространство перед собой, неподвижен. На вопрос сестры, что видит перед глазами, начинает чертить в воздухе круг, говорит, что крутится «карусель с племянником, там красиво». На вопрос, любит ли племянника, отвечает сестре на татарском языке, что очень любит, называет его по имени, улыбается, затем громко смеется. На вопрос, любят ли ее в школе, начинает всхлипывать, появляются слезы, и плача, говорит, что «он» ее не любит, променял на девушку

262

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

смагнитофоном. Начинает рассказывать о молодом человеке — своей первой любви. Рассказывает об этих событиях, как о происходящих в настоящее время и вызывающих у нее сильные переживания. Повторяет многократно про зеленое платье, которое было одето ею на сабантуй много лет назад, часто сопровождает рассказ про зеленое платье словом «матур» (красивое). Затем начинает говорить, что не любит учительницу математики, что не хочет ходить в школу во 2-ю смену, перечисляет имена одноклассниц. Всхлипывая, говорит, что мама ругается, что она сейчас шьет зеленое платье на сабантуй. Все это говорит с широко открытыми глазами, устремив застывший взгляд в пространство. Как только перед ее открытыми глазами встал врач, жестом показала, чтобы он отошел, пояснив, что врач загородил видение племянника, при этом проявляет недовольство и беспокойство. После того как врач отошел, успокоилась, вновь закрыла глаза и вновь заговорила о красивом месте, где крутится племянник. За время длительной беседы ни разу не ответила ни на один вопрос кого-либо, кроме сестры. Не выполняла инструкций и просьб врача, и только один раз выполнила просьбу показать язык, которая была высказана на русском языке. Отвечая на часть вопросов сестры, ни разу прямо не сказала, сколько ей лет, где она находится, в какой класс школы ходит. Также прямо не ответила на вопрос, умер ли племянник, при этом в ответ на прямо поставленный вопрос о смерти племянника вместо ответа начинает всхлипывать, говорить о бабушке, трогать свою щеку, говоря, что щека поранена. Вторую ночь также спала после инъекции. Утром следующего дня (4-й день от начала заболевания) критически вышла из состояния помраченного сознания после того, как соседка по палате облила ее случайно соком. Заявляет, что не знает, где находится, что

сней случилось, не помнит ничего из происшедшего с ней в последние дни. Вскоре охотно соглашается на беседу с большой аудиторией врачей.При беседе внешне опрятна, выражение лица спокойное, взгляд живой, заинтересованный. Охотно садится на предложенное кресло. Довольно легко вступает в контакт, подробно отвечает на все вопросы. Голос тихий. Словарный запас богатый, грамматический строй речи правильный. В окружающей обстановке и собственной личности ориентирована полностью. Жалуется на слабость. Сообщает анамнестические сведения. Говорит, что не помнит почти ничего, что произошло с ней. Все сказанное ею в состоянии психического расстройства воспринимает как сон. На вопрос об особенностях своего характера отвечает, что она требовательна ко всем окружающим, особенно к близким. Считает себя хорошим специалистом и самой элегантной женщиной в школе. О муже говорит хорошо, но отмечает, что всегда считала его ниже себя по интеллекту и положению в обществе, недостойным ее. Винит себя в неправильном отношении к детям и заявляет, что в дни похорон племянника и позже много думала о своем неверном и несправедливом отношении к собственным детям. Держится при беседе спокойно, с достоинством, весьма откровенно отвечая на вопросы и давая себе довольно точные характеристики. Заинтересована в разговоре. Спокойно воспринимает известие о перенесенном психическом расстройстве. Заявляет, что ничего не помнит о том, что происходило вокруг нее и с ней, но вместе с тем часть переживаний, испытанных в состоянии психического расстройства, воспроизводит, оценивая это как необычный сон.Соматическое состояние. Ниже среднего роста, пониженного питания, правильного телосложения. Со стороны внутренних органов выраженной органической патологии не выявляется. АД 115/70 мм рт. ст.Неврологическое состояние. Зрачки правильной округлой формы, реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию живые. Глазные щели одинаковые. Движения глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричные. Язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, S=D. Патологических знаков не определяется. В позе Ромберга устойчива, пальценосовую пробу выполняет точно.M-Эхо от 11.05.2000: смещений срединных структур мозга не выявлено, третий желудочек не расширен.ЭЭГ от 11.05.2000: диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга средней степени выраженности в сторону дезорганизации мозговой ритмики, очаговой активности не выявлено.РЭГ от 11.05.2000: мозговой кровоток достаточный. Нормальный тонус

263

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

артериальных сосудов. Реакция сосудов на нитроглицерин адекватна. Диагноз: «Острый истерический психоз, синдром Ганзера со сдвигом ситуации в прошлое» (F44.80).Катамнестические сведения через полтора года. За консультативной помощью в ПНД не обращалась. В течение года продолжала работать учительницей в школе. Затем сменила место работы, чтобы было больше времени помогать сыну и дочери, заканчивающим выпускные классы школы. Отношения в семье хорошие. Жалоб на здоровье нет. При контрольной беседе констатировано состояние психического здоровья, с чертами неявно выраженной демонстративной акцентуации личности.АНАЛИЗ СЛУЧАЯРазвитие описываемого психотического эпизода происходило, по нашему мнению, следующим образом. У преморбидно акцентуированной демонстративной личности внезапно, через 6–7 дней после психогенной травмы (безвременная смерть и похороны любимого племянника), случившейся на фоне конфликта на работе, возникает психотический эпизод с помрачением сознания. Психотический эпизод начался с истерических рыданий и смеха, что часто описывалось как типичные компоненты острых истерических психозов. Затем развивается помраченное (резко суженное) сознание, с фрагментарным восприятием окружающей ситуации, мозаичностью воспоминаний о пережитом, невозможностью словесного контакта врачей и медперсонала с больной, присоединением истинных психогенных галлюцинаций. В содержании истинных галлюцинаций отражались психогенные переживания: видела племянника в окружении красивого пейзажа, катающегося на карусели. Это «видение» занимало место в пространстве (экстрапроекция), что больная акцентировала, требуя отойти в сторону врача, заслоняющего видение племянника. На фоне значительного сужения сознания произошел сдвиг в прошлое на двадцать и более лет, при этом ощущала себя школьницей, видела себя в красивом детском платье, обращалась к сестре как к маленькой, общалась с первым возлюбленным, покинувшим ее «на мотоцикле с другой девушкой». Переживания сопровождались выраженными эмоциональными реакциями, отражающимися в демонстративной мимике, голосе, слезах. В соответствии с критериями Ясперса, имели место все четыре компонента синдрома помраченного сознания. Таким образом, факт наличия помраченного (резко суженного) сознания подтверждается всеми клиническими проявлениями психотического приступа. В то же время отмечалась типичная именно для истерических сумерек относительно неглубокая степень помрачения сознания, что проявлялось в реагировании на обращение сестры, избирательное реагирование на татарскую речь при полном невосприятии русской, выраженные эмоциональные компоненты, сопровождающие галлюцинирование, выполнение, хотя и однократное, инструкции врача показать язык. Отмечались ответы мимо и действия мимо. Главным отличительным признаком описываемого эпизода (кроме суженности, а не тотальности помрачения сознания) явилось отражение в содержании психопатологических переживаний психогенного момента: видений умершего племянника, переживаний событий 20-летней давности, эмоционально значимых для больной. Выход из психотического эпизода произошел быстро: на третий день степень сужения сознания несколько уменьшилась, начала отвечать на простые вопросы сестры (хотя и оставалась дезориентированной, недоступной контакту с врачами и медперсоналом), а через 4 дня практически без применения нейролептических средств вышла из психотического состояния. Учитывая реактивный характер психоза, особое эмоциональное сопровождение, черты явной акцентуации личности демонстративного типа, проявляемые на протяжении всей жизни, подтверждаемые анамнезом, данное помрачение (сужение) сознания более всего укладывается в клиническую картину синдрома Ганзера. Особенностью этого случая является относительно не резко выраженная тяжесть психогении, четко очерченный феномен сдвига в прошлое, начавшийся как возвращение в детство, без пуэрильного поведения, затем перешедший в сдвиг в юность, на 20 лет назад, в период наиболее значимого эмоционального переживания юности — измены любимого человека. При этом нам представляется, что этиологический момент — психогения — носил сложный характер, где наряду с болезнью и смертью племянника определенную роль сыграло вытесненное в юно-

264

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

сти переживание измены любимого человека, окрасившее сам психотический эпизод дополнительным феноменом — сдвигом переживаемого на момент сужения сознания существования и самоощущения больной в прошлое, на 20 лет назад. Это не нарушение памяти — экмнезия, а именно сдвиг самого существования больной в суженном сознании назад, в период получения ею тяжелой психогенной травмы юности. Необходимо отметить, что все психиатры начала и первой половины XX в. акцентировали внимание на том, что в основе всех форм истерических психотических расстройств лежит регресс в прошлое: индивидуальное или даже видовое.

Часть IV. НЕВРОТИЧЕСКИЕ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

1. Невротическое развитие личности или шизофрения?Семинар ведет А. Ю. МагалифВрач-докладчик В. В. КирпичниковаВашему вниманию представляется больной С., 1957 года рождения, поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 11.02.2000 г., является инвалидом II группы по психическому заболеванию.Анамнез. Больной родился в крестьянской семье, вторым ребенком. Родители развелись, когда пациенту было 15 лет. Матери сейчас 69 лет, добрая, мягкая, спокойная. Отец воевал, был конфликтным, вспыльчивым, злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения становился злобным. Умер в 47 лет от сердечного заболевания. Старший брат здоров. Пациент поддерживает отношения с матерью и братом.О психических расстройствах у родственников больного не известно. Родился в срок, в раннем детстве развивался нормально. Детские дошкольные учреждения не посещал, воспитывался матерью. По характеру был малообщительным, стеснительным. Перенес детские инфекции, воспаление мочевого пузыря в 5-летнем возрасте. В 3 года упал с печки, потерял сознание. Мать рассказывала, что после падения он спал 3 суток. К врачам не обращались. В последующем состояние было удовлетворительным. В школу пошел с 7 лет, адаптировался быстро. С одноклассниками

иучителями отношения были ровными. Учился на «4» и «5» до 5-го класса. Лидером среди сверстников не был. Охотно помогал матери по хозяйству. Приблизительно в 12 лет стал общаться с уличной компанией, прогуливал занятия, перестал учить домашние задания, успеваемость снизилась, и в 8-м классе был оставлен на 2-й год. Перешел в школу рабочей молодежи, окончил 8-й класс и поступил в ГПТУ, где получил специальность плотника. После ГПТУ работал на стройке и одновременно по направлению военкомата окончил курсы водителей. В армию был призван с 20 лет, так как из-за посевных и уборок в деревне получал отсрочки. Служил водителем в войсках радиолокационной службы. Сложностей с адаптацией к службе не было. Через год во время учений повредил оба колена

ипозвоночник, лечился в госпитале 3,5 мес. После выздоровления продолжил службу в стройбате в Москве. В последние месяцы службы познакомился со своей будущей женой. После демобилизации женился и остался жить в Москве. От брака имеет троих детей: 16, 17 и 19 лет. Отношения в семье натянутые. Считает, что жена к нему плохо относится, что каждый живет своей жизнью. Трудовая деятельность с 17 лет: сначала работал плотником на стройке, затем водителем.В возрасте 30 лет (1987 г.) впервые без видимой причины во время прогулки с семьей в парке внезапно появился страх за свою жизнь, волнение, головокружение, сердцебиение. Придя домой, вызвал «скорую помощь» и после инъекции (какой, не знает) почувствовал себя лучше. АД было 170/110 мм рт. ст. Через 2 нед. такое состояние повторилось. В страхе пошел в поликлинику, чувствовал сильную слабость, напряжение мышц ног, головокружение. Потерял сознание, очнулся только в больнице, где находился 22 дня. Из лекарств помнит только беллоид и папаверин. Улучшение было незначительным. После выписки сохранились высокие цифры артериального давления. Часто имел больничные листы. Практически ежедневно повторялись кратковременные приступы с сердцебиением, головокружением, слабостью, вялостью и страхом за жизнь, которые проходили после принятия элениума. Приступы длились от нескольких минут до нескольких часов. В 1988 г. в течение 2 мес. лечился в клинике неврозов. Значительного улучшения

265

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

не наступило. После выписки приступил к работе, но через 3 дня с тем же приступом был госпитализирован в соматическую больницу, откуда был выписан через 2 дня. Во время одной поездки на автомобиле внезапно перед глазами возникли «туман и мушки», потерял сознание, дальше ничего не помнит. Очнулся, когда приехала бригада «скорой помощи», а машина стояла на обочине с заглушенным двигателем. В последующем с приступами головокружения, слабости, чувством страха и паники неоднократно госпитализировался в различные соматические больницы, в которых находился от нескольких дней до нескольких месяцев. В 1989 г. районный невропатолог направил его в ПНД, где ему дали путевку на госпитализацию в нашу больницу. Отмечались нарушение сна, вялость, пониженное настроение, подавленность, вспыльчивость, раздражительность, агрессивность к родным. В течение 2 мес. принимал сонапакс, амитриптилин, ноотропил, феназепам. При выписке говорил о хорошем самочувствии, исчезновении напряженного ожидании приступа. Был поставлен диагноз: «Депрессивное состояние с фобиями». Дома продолжал принимать амитриптилин, однако снова стали возникать приблизительно раз в неделю приступы страха, беспокойства, головокружения и сердцебиений, которые купировались, как правило, сердечными и седативными препаратами. В течение последующих 6 лет около семи раз стационировался в различные соматические больницы, преимущественно в кардиологические отделения.В 1993 г. в гостях у матери получил удар топором по лицу от ее сожителя, который пьянствовал и был неоднократно судим. В 1994 г. на работе ударился головой о балку, были тошнота и головокружение. Был госпитализирован с диагнозом: «Сотрясение головного мозга», но через 2 дня отказался от продолжения лечения и был выписан домой. В 1995 г. была повторная травма головы в состоянии алкогольного опьянения, подробностей не помнит. К предыдущим диагнозам присоединилась посттравматическая энцефалопатия. В 1998 г. лечился в больнице по поводу портального цирроза печени. В 1996 г. (39 лет) по комплексу соматических заболеваний была оформлена группа инвалидности. Перестал работать, все время проводил дома.Злоупотреблять алкоголем начал с 1993 г., пил запоями до 1,5 мес., толерантность выросла до 1 л водки в день. По словам жены, во время похмелья иногда становился дезориентированным, не узнавал близких, «бредил». Через несколько минут все проходило. В состоянии опьянения часто заявлял, что жена ему изменяет, придирался к ней, оскорблял, угрожал выбросить из окна. В похмельном состоянии из дома не выходил под предлогом того, что на него все смотрят. Был снова стационирован в нашу больницу в ноябре 1995 г.Во время бесед с врачом обвинял жену в изменах, не скрывал пьянства, но старался переключить внимание врача на заболевание сердца. На вопросы отвечал вязко и обстоятельно. Рассказывал, что в состоянии опьянения буянит, а потом ничего не помнит. Продуктивных расстройств не было. В процессе лечения в течение 3 нед. нормализовались отношения с женой, сожалел о случившемся. После выписки продолжал употреблять алкоголь. Объяснял это тем, что жена якобы забеременела от любовника. Для проверки ходил в женскую консультацию, дома был агрессивен, выбрасывал вещи из шкафа, бил посуду. Жена вынуждена была уйти жить к матери. У больного появилось навязчивое желание покончить с собой, выброситься из окна. Поэтому боялся оставаться дома один. Даже пристегивал себя наручниками к батарее. Продолжал пить, пока не кончились деньги. Затем сам обратился в психоневрологический диспансер и в конце 1995 г. вновь был направлен в нашу больницу. Лечился около месяца, выписан с диагнозом «алкоголизм». Через 2 мес. вновь в связи с пьянством, агрессивным поведением в отношении жены был стационирован в больницу, а через 2 нед. выписан с улучшением. В дальнейшем продолжал пьянствовать, но в больницу не направлялся.В течение последних 3 лет стал более раздражительным, напряженным, агрессивным к родным, а временами подавленным. К страху высоты (боялся выходить на балкон) присоединился страх большой скорости, не переносил также поездок на метро и эскалаторе — «замирало сердце».В 1999 г. поступил из ПНД на трудовую экспертизу по

266

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

психическому заболеванию. Был осмотрен комиссионно и установлен диагноз: «Шизофрения ипохондрическая на органически неполноценной почве». Заключение: «нетрудоспособен». В период экспертизы получал золофт, сонапакс, азалептин, радедорм, феназепам, модитендепо. Выписан с улучшением.В течение последнего года злоупотребления алкоголем не было, дома практически ничем не занимался, большую часть времени проводил в постели, бездеятелен, пассивен. Сохранялся страх выхода из дома, боялся острых предметов. При виде ножа испытывал страх ударить кого-либо. В последние 6 месяцев постоянно слышит шум в обоих ушах, больше справа. Перед последним стационированием состояние ухудшилось: появилась бессонница, усилился страх перед выходом из дома, перед острыми предметами; временами отказывался от пищи; чтобы не выброситься с балкона или не ударить себя ножом, пристегивал себя наручниками, освобождался, только когда шел в туалет. Такое состояние продолжалось в течение месяца. Жалоб на прежние приступы головокружения, слабости, сердцебиения не предъявлял. 11 февраля из психоневрологического диспансера направлен на лечение в нашу больницу, где находится по настоящее время.Соматический статус. Выше среднего роста, правильного телосложения, повышенного питания. Сердечные тоны

— ритмичные, приглушены. Пульс 92 уд./мин. АД при поступлении — 125/85 мм рт. ст. В процессе лечения — АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает на 1 см из под края реберной дуги. По остальным органам без патологии.Анализы крови и мочи в пределах нормы.ЭКГ. Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца.Заключение невропатолога. Остаточные явления черепно-мозговой травмы.ЭЭГ. Выявляются умеренные общемозговые проявления, умеренные изменения в стволово-нижнесрединных отделах мозга. Заинтересованность корковых структур.Заключение психолога. На момент обследования правильно ориентирован, доступен контакту. Ориентирование в прошлых событиях приблизительно, фон настроения снижен, испытуемый озабочен состоянием своего здоровья, материальным положением, фиксирован на конфликте в семье. Жалуется на страхи, связанные с поездками в метро: «Для меня ездить в метро — мучение». Также отмечает периоды вялости, нежелание что-либо делать, депрессивные состояния. Крайне обстоятелен, увязает при ответах на вопросы на второстепенных фактах, с трудом вычленяет главное, склонен к рассуждательству. Отношение к обследованию адекватное. Фон настроения в процессе работы ровный. Инструкции испытуемый усваивает несколько замедленно, работает в среднем темпе. Стремится получше выполнить задание. Если не получается, ссылается на то, что чувствует себя заторможенным. Достаточно критичен к результатам собственной деятельности.Объективные данные. Объем активного внимания значительно сужен, затруднена его фиксация. Внимание неустойчиво, переключение тугоподвижное. Выявляется невозможность длительного сосредоточения, выраженная истощаемость функции. Уровень непосредственного запоминания снижен: 5, 5, 6, 7, 8 из 10. Привносятся лишние слова по типу созвучности со стимулом. Опосредованное запоминание более продуктивно. Из 11 предъявленных понятий испытуемый точно называет 9. Ассоциативный процесс проходит с некоторыми трудностями, образы адекватны по смыслу. Наряду со стандартными отмечаются отдаленные образы, а также полисемантические по созвучию связи. В графических изображениях присутствуют специфические сосудистые особенности. Мышление характеризуется искажением процесса обобщения в форме расширения объема понятий, отмечается также легкость и актуализация латентных признаков, некоторая расплывчатость и недостаточная структурированность мыслительных процессов. Категориальный способ решения мыслительных задач испытуемому доступен. Суждения последовательны, достаточно логичны, отмечается излишняя обстоятельность, детализация. Испытуемый склонен к рассуждательству, присутствуют элементы резонерства.Эмоционально-личностная сфера характеризуется повышенной тревожностью, мнительностью. Проективная диагностика свидетельствует о преобладании

267

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

пассивно-оборонительной позиции, повышенной ранимости в отношении критических замечаний, уязвимом самолюбии. Актуальна потребность в самоуважении и уважении со стороны окружающих, забота о своем социальном статусе. Самооценка снижена, характерны боязливость, тревожные опасения, связанные с ощущением непреодолимости существующих проблем, эгоцентрическая сосредоточенность на своих огорчениях и обидах. Выявляются шизоидные черты, недостаточное владение реальностью, трудности в сфере контактов, некоторое эмоциональное обеднение.Таким образом по результатам психологического обследования на первый план выступают шизоидные особенности мышления и эмоциональноличностной сферы на фоне значительного снижения по сосудистому типу. Отмечаются также низкая продуктивность внимания, мнестическое снижение, вязкость, обстоятельность мышления в сочетании с истощаемостью.Психический статус. При поступлении в приемном покое дежурный врач отмечал галлюцинаторную мимику, а сам больной говорил, что слышит шепот в правом ухе. При осмотре в отделении правильно ориентирован в собственной личности, месте, времени. Фон настроения понижен. Речь неторопливая. В беседу вступает спокойно, охотно отвечает на вопросы. О пьянстве говорит уклончиво, стремится переключиться на соматическое заболевание. Предъявляет жалобы на нарушение сна, ощущение напряжения в теле, невозможность расслабиться, страх, что может потерять контроль над своими поступками, например, кого-то ударить или выброситься с балкона. Во время беседы редко меняет положение тела, мимика бедная, однообразная. Эмоционально уплощен. Складывалось впечатление, что больной к чему-то прислушивается, хотя сам он это отрицал. Мышление последовательное, несколько вязкое. Не сразу переключается с одной темы на другую. Память снижена, плохо ориентируется в событиях, происходивших несколько лет назад. Интеллект невысокий, знания соответствуют полученному образованию. Продуктивных расстройств не обнаруживает, суицидальные мысли отрицает.В отделении получал этаперазин 10 мг 3 раза в день, амитриптилин 25 мг 3 раза в день, кордиамин в/м на ночь N10, циннаризин 3 раза в день по 1 табл., сонапакс 25 мг на ночь, имован

— 1 табл. на ночь. На фоне лечения этаперазином стал жаловаться на дрожь в коленях. По назначению терапевта получал витамин В1, по 2 мл N10, кокарбоксилазу 50 мг в/ м N10, корсил по 1 табл. 3 раза в день и кордиамин от 15 до 30 капель 2–3 раза в день. На фоне лечения настроение улучшилось, стал активнее, живее, перестал высказывать жалобы на напряженность в теле и боли в области сердца. В отделении малозаметен, режима не нарушает. Общается с сохранными больными. В трудовые процессы включается пассивно. Заинтересован в переосвидетельствовании трудоспособности и продлении II группы инвалидности. Продуктивных расстройств не обнаруживает.Вопросы врачу-докладчику•

Поясните, пожалуйста, что значит «шепот» в ушах. — Первый раз «шепот» был зафиксирован в 1996 году врачом приемного отделения, всего один раз. При последующих госпитализациях этого не было. При настоящей госпитализации 11 февраля 2000 года врач приемного отделения заметил галлюцинаторную мимику: пациент к чему-то прислушивался, был насторожен, но на вопросы об этом отвечал уклончиво, уходил от прямых ответов и старался переключиться на другую тему. Врач приемного отделения отметил, что больной слышал «шепот» в правом ухе. На момент поступления в отделение, когда я первый раз с ним разговаривала, он говорил, что слышит не шепот в ушах, а общий шум, гул.• У

больного есть органические изменения сердца? — На ЭКГ органических изменений нет. — Только функциональные? — Да. — Когда это было зафиксировано? — У нас информация,

к сожалению, только с его слов, выписок никаких нет. Ему стало очень плохо, было сердцебиение, слабость, отмечалась потеря сознания, и он был доставлен «скорой помощью» в кардиологическое отделение, лежал в реанимации. Сколько он там находился, не может сказать.• На какой конкретно терапии было улучшение? И почему сонапакс заменен имованом?

— Сонапакс закончился в отделении, потом появились жалобы на горечь во рту. Этаперазин

268

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

отменили потому, что у него возникла дрожь в коленях. После отмены этаперазина он стал гораздо живее. Сейчас он получает амитриптилин по 25 мг 3 раза в сутки, имован на ночь, а так же терапию, назначенную терапевтом.Ведущий. Анамнез должен быть выстроен по канве, согласно диагностической гипотезе. Все должно излагаться последовательно, вытекать одно из другого. А то получается так: сначала идет анамнез детства, потом анамнез службы в армии, потом анамнез трудовой деятельности, потом анамнез соматического заболевания и потом анамнез психического заболевания. Получается, что каждый раз мы возвращаемся на несколько лет назад, а динамика отсутствует. Например, алкоголизм. Как он увязывается с его паническими атаками? Это должно быть отражено в анамнезе. Вы, допустим, могли отметить, что когда он выпивал, невротические расстройства исчезали, а когда трезвел, возникали обострения. Тогда можно выстроить канву его болезни. Факты Вы все правильно назвали, но теперь нам предстоит увязать их с динамикой его психической патологии.БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ— Проходите, пожалуйста. Добрый день. Присаживайтесь. У нас расширенный

консилиум. Меня зовут Александр Юрьевич. Вы не против беседы с нами? — Нет. —

Сколько времени Вы здесь уже, в больнице? — Третий месяц. — Вам лечение помогает?

—Да. Помогает. Стало лучше. Меньше внутреннего напряжения, сон восстановился. — Вы сейчас назвали два расстройства: внутреннее напряжение и сон. Это то, что Вас привело

в больницу? — Нет. Это далеко не то. — Значит, это не самое главное? — Это не самое главное. — Тогда назовите самое главное. — Главное, что некоторые страхи беспокоили. — Страх? — Страх. Именно страх. — Чего боитесь? — Боюсь, что не смогу себя контролировать.

—Контролировать в чем? — Навязчивая мысль: а вдруг я в окно выпрыгну? Такого характера. — Страх и навязчивая мысль — это одно и то же? — Это можно объединить.

Боюсь, что не буду себя контролировать, и страх. — Скажите, пожалуйста, этот страх появляется сразу же после пробуждения? — Нет. Бывает, что его и нет. Бывают просветы.

—Что такое «просветы»? Это часы, минуты, дни? — Часы, скорее всего. — Когда Вы просыпаетесь утром, у Вас нормальное состояние? — Бывает, что нормальное, а бывает, что нет, я просыпаюсь уже подавленным. — Первое ощущение после пробуждения — это

чувство подавленности? — Да. — Расскажите, пожалуйста, подробнее, как Вы ощущаете подавленность? — Это настроение, это не физическое состояние. — Это плохое настроение?

— Это угнетенное состояние. — Чувство тоски Вам знакомо? — Знакомо. — А чувство тревоги? — Очень знакомо. — Можете обрисовать это чувство тревоги? Это тревога в связи с каким-то конкретным событием, действием, или что-то непонятное на душе, тревожное?

—Бывает, что на душе тревожно. Бывает, что из-за родни, мать старенькая. — Тревога за близких Вам людей? — Да. — Понятно. Вы проснулись, у Вас подавленное настроение. В это время у Вас могут быть навязчивые мысли, о которых Вы говорили? — Могут быть.

—А может быть так, что Вы проснулись и настроение у Вас хорошее? — Тоже может

быть. — Еще вопрос к предыдущему: подавленное настроение бывает эпизодически, или это каждое утро всю неделю или месяц? — Наверное, месяцами, даже годами. Чтобы я проснулся здоровым человеком в хорошем настроении, этого почти что нет. — Уже несколько лет? — Конечно. У меня уже патологические изменения там. — Какие изменения? — Сердце больное. Я на это внимание не обращаю, живу одним днем, день прожил — и ладно. — Страхи, навязчивые опасения только с утра? — Бывает, что я с ними просыпаюсь, а бывает, что они возникают спонтанно. Прихожу на кухню что-нибудь разогреть, включаю телевизор, а там всякое показывают. — А если Вы увидели кухонный нож на столе, возникает какое-нибудь

опасение? — Да. Опасение именно того, что я не смогу себя контролировать. — И что Вы сделаете? — Кого-нибудь пораню. — Своих близких? Войдет, например, сын или жена, и Вы пораните ножом жену? — Это, пожалуй, самое главное. Или сделаю что-нибудь с собой. —

Или себя пораните? — Нет. Я боюсь, что или в окно выпрыгну, или… — А себя ножом можете порезать? — Нет. — Другого можно, а себя — нет? — Я боюсь другого порезать. Даже если

269

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

за столом сидим, десертный нож я не боюсь держать, а вот кухонный — не могу: начинаю хлеб резать, у меня такое внутреннее напряжение возникает. — Сразу все сжимается? — Да.

Сковывает как-то. — Но Вы все-таки можете взять себя в руки и порезать хлеб? — Могу. —

Вы говорите окружающим, что у Вас есть этот страх, семья знает? — Да, семья знает. —

Как они к этому относятся? — Я бы сказал, что несерьезно. — Они в это не верят? — Они думают, что я не могу такое вообще сделать. — Они Вас как-то утешают, разубеждают?

— Я не жалуюсь на такое состояние, ухожу в свою комнату, закрываюсь. — Но ведь Вы даже

пристегивали себя наручниками, кажется, к батарее? — Нет. — А к чему? — Я в стене,

в перегородке (она гипсовая), просверлил дырку, взял болт с большой шайбой и маленький тросик, приделал его к болту, причем гайка с той стороны комнаты, мне до нее не добраться и к тросику прикрепляю наручники. Так, что до окна мне не добраться. — А какая длина тросика? — 50–60 см. — А рядом стул, кровать или диван? — Я сижу на кушетке. — А

где же Вы наручники раздобыли? — А на вернисаже их каких угодно можно добыть. — Вы

специально пошли и купили наручники? — Да. — А ключ где Вы храните? — У меня под матрасом. Если со мной будет еще хуже, я могу отшвырнуть его куда-нибудь подальше. —

Вы можете дотянуться до ключа, открыть наручники, пойти в туалет или поесть, потом опять себя запереть? — Да. Когда я в наручниках, я немножечко расслабляюсь. — Это только

когда Вы один или когда дома Ваши домочадцы? Кто у Вас в семье? — Жена, сын и дочь. —

Когда они дома, Вы тоже сидите в наручниках? — Да. — Вы за одну руку пристегиваетесь?

—За одну. — А как они относятся к тому, что Вы сидите в наручниках, на тросе? —

Сперва я прикрывал тросик, чтобы незаметно было. — А потом Вас посчитали психически больным? — Я объяснил жене, она знает, что я неоднократно лечился в 12-й, 15-й больницах.

—Она к этому относится спокойно? — Даже слишком спокойно, равнодушно. — Вас это огорчает? — Нет. — А как бы Вам хотелось, чтобы она реагировала на это? — Она просто не думает, что со мной может что-то случиться, она об этом не беспокоится. — Как Вы еще себя изолируете, кроме наручников? — Запираюсь в комнате, убираю инструменты подальше.

—А окна? — Да. Это удивительно, но на 5-м этаже на окне — решетка, правда, ее можно легко снять. — Но само наличие решетки Вас успокаивает? — Да. — Но нельзя же всю жизнь

прожить в наручниках, бывают же периоды, когда Вы что-то делаете дома, гуляете? — Я

мало гуляю. Если гуляю, то с какой-то целью. — В магазин Вы можете пойти? — Могу, но мне тяжело подниматься по лестнице обратно. — Одышка, сердцебиение? — Да. — Из-за этого Вы не ходите? — Из-за этого и опять-таки боязнь. — Боязнь чего? — Вдруг что-нибудь случится.

— А что? — Упаду, например. — Ну, упадете, встанете и пойдете. — Я боюсь упасть. Или захожу в метро, а у меня уже рубашка к спине прилипла. — Но все-таки Вы способны проехать хотя бы несколько остановок? — Вполне способен. Когда жду электричку, стою где-нибудь посредине. — Боитесь к краю подходить? — Да, чтобы не прыгнуть под поезд. — А в метро

возникали приступы удушья, сердцебиение, ощущение, что Вы сейчас упадете? — Да, но я стараюсь прислониться к чему-нибудь. — Вы когда-нибудь падали? — Да, было. — Часто?

—Было один раз. — Душно было? — Было душно, дышать было нечем, и я на какую-нибудь секунду отключился. — Значит, Вы все-таки способны выйти из дома, перейти через дорогу?

—Только по переходу. — Никогда не бывает ощущения, что машина на Вас может наехать?

—Нет, я сам водитель. — Вы сейчас ездите на машине? — Четыре месяца назад ездил. —

Далеко ездили? — Да. Подрабатывал, извозом занимался. — Сколько же часов в день Вы могли просидеть за рулем? — Утром в час пик и вечером. — Эти все опасения исчезали, когда Вы за

рулем? — Я отвлекаюсь, смотрю на дорожные знаки, светофоры. — Чувствуете себя хорошо?

—Чувствую себя лучше, чем пешком. — А стоит только остановиться, выйти из машины, и опять все накатывает? — Нет, не сразу, но постепенно. — Бывало, что Вы возите какихнибудь людей, а они Вам деньги не заплатят? — Нет. Такого не было. Если я везу человека,

то я вижу, что он торопится, человек трезвый. А возле какой-то публики наглой я просто

270