5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

шения детей воды некоторыми страдающими психозом матерями. На наличие травмы могут указывать неспособность двигать конечностями из-за вывихов и переломов, а также признаки органического поражения мозга, свидетельствующие об интракраниальном повреждении. Другие признаки нарушения, отмечающиеся у детей, которыми злоупотребляют, могут указывать на повреждение внутренних органов. Травма живота может вызвать повреждение желудка, кишечника, печени или поджелудочной железы с явлениями острого живота, который трудно объяснить. Другие повреждения, связанные со злоупотреблениями, могут проявляться в виде комы или припадка, а иногда даже наступает смерть в больнице или в приемной у врача.

СЕКСУАЛЬНЫЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ДЕТЬМИ

Сексуальное насилие и использование детей становятся все более широко распространяющимся видом злоупотребления детьми с психологическими, юридическими и медицинскими аспектами. Поступают сообщения о более чем 5000 случаев кровосмешений в год. Однако большинство случаев сексуальных преступлений, которые совершаются с детьми, остаются нераскрытыми из-за чувства вины, стыда, ненужности и толерантности у жертвы; этому также способствуют нежелание некоторых врачей раскрывать и сообщать о сексуальных злоупотреблениях, строгие требования суда относительно свидетелей и страх семьи перед подобным раскрытием.

Сексуальные преступления отмечаются в школах, дневных учреждениях и приютах, где взрослые, задача которых ухаживать за детьми, оказываются основными преступниками. Частота случаев сексуальных злоупотреблений и детской порнографии значительно выше, чем считали ранее.

Сексуальные злоупотребления детьми могут иметь место в младенчестве и подростковом возрасте. Приблизительно 50% злоупотреблений совершается членами семьи; причем кровосмешение является основной формой сексуального злоупотребления. Наиболее часто преступниками являются отцы, отчимы, дяди и более .старшие сиблинги. Кровосмешение мать — сын связано с более тяжелой психопатологией, чем кровосмешение отец — дочь. Часто при этом или мать в такой семье бывает пассивной, нездоровой, или ее вообще нет, или же она неполноценна в какомлибо другом отношении; дочь в этих случаях берет на себя роль матери; у отца — часто алкоголизм, и вся семья проживает в условиях перенаселения. Ниже приводятся некоторые данные по сексуальным злоупотреблениям: в 1985 г. в США отмечено 123 000 таких случаев; частота злоупотребления детьми мужского пола— 3—31%; частота злоупотребления детьми женского пола

402

пик имеет место между 9 и 12 годами, а 25% младше 8-летнего возраста; факторы высокого риска: ребенок живет с одним родителем, неполадки в семейной жизни, физическое насилие в анамнезе, повышение сексуального злоупотребления; мотивации у лица, совершающего злоупотребление,— педофильные влечения, отсутствие других сексуальных объектов, неспособность отказаться от получения удовольствия. Цифры при сложении могут дать более 100% из-за перекрывающихся исследований. Психологические и физические последствия сексуальных злоупотреблений могут быть разрушительными и длительными. Дети, которых взрослые принуждают к половым сношениям, испытывают тревогу и беспокойство, теряют веру в себя и перестают верить взрослым. Совращение, кровосмешение и изнасилование являются факторами, предрасполагающими к развитию в будущем таких нарушений, как фобии, тревога и депрессия. Такие дети настороженно ищут внешнюю агрессию, что определяется по их неспособности сдерживать собственные агрессивные импульсы по отношению к другим и справиться с враждебностью других, направленной на них.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА

В случаях, когда подозревается злоупотребление детьми или пренебрежение их нуждами, врач должен: 1) поставить диагноз неправильного ухода за ребенком; 2) вмешаться и поместить ребенка в больницу; 3) провести исследование— истории, физического статуса, осмотр костей и рентген; 4) сообщить о случае в отделение социальной службы и защиты детей; 5) потребовать отчет работника социальной службы и консультацию хирурга и терапевта; 6) посоветоваться в течение 72 ч с членом комитета по борьбе со злоупотреблениями в отношении детей; 7) составить программу ухода за ребенком и работы с родителями и 8) организовать последующую работу социальной службы.

ЛЕЧЕНИЕ

Ребенок

В идеале в отношении ребенка надо действовать, основываясь на принципе установления: 1) факторов, свидетельствующих о наличии психопатологии у родителей; 2) общего прогноза в отноше-

403

нии способности родителей приобрести адекватные навыки по уходу за ребенком; 3) времени, нужного для серьезных изменений со стороны родителей; 4) факта, стал ли жертвой неадекватного родительского ухода только этот ребенок или же другие дети тоже; 5) протяженность, до которой простираются нарушения, связанные с неправильным уходом родителей, и, если они имеют место, являются ли они острыми или хроническими (т. е. продолжаются длительное время); 7) желание родителей принять участие в программе оздоровления ребенка; 8) наличие персонала и физических возможностей применить различные оздоровительные стратегии; 9) риск возможности переживания ребенком дополнительных вредностей, если он останется дома.

Родители

На основе полученной информации можно выбрать несколько способов, как улучшить уход родителей за ребенком: 1) ликвидировать или уменьшить внешние стрессы; 2) облегчить психологические удары социальных факторов по родителям; 3) снизить требования, предъявляемые к матери до того уровня, на котором она может их выполнять, поместив ребенка в дневной стационар или приют; 4) обеспечить эмоциональную поддержку, сочувствие, симпатию, стимуляцию, инструкции по уходу за ребенком и помощь в обучении планированию и способности удовлетворять требования ребенка (поддерживающая работа) и 5) снять или уменьшить внутренние психические конфликты родителей (психотерапия).

ПРОФИЛАКТИКА

В целом, профилактика злоупотреблений детьми направлена на: 1) предупреждение разрыва семьи и разлуки с ребенком, если возможно; 2) предупреждение помещения ребенка в детские учреждения; 3) повышение способности родителей в области самообслуживания; 4) поощрение приобретения родителями навыков по уходу за ребенком. Чтобы прекратить и предотвратить дальнейшее злоупотребление и пренебрежение, целесообразно забирать ребенка из семьи, где он нежелаемый и где выработанная программа не выполняется. В отношении сексуальных злоупотреблений необходимо разрешать работать в учреждениях по уходу за детьми лицам, прошедшим тщательную проверку, которым можно доверять. С целью раннего выявления необходимо проводить специальное обучение врачей и их помощников. Но прежде всего для предотвращения необходима поддержка семьи специальными службами.

404

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Finkelhor D. A Sourcebook on Child Sexual Abuse. Sage Publications, Beverly Hills,

CA, 1986. Fontana V. J. The Maltreated Child: The Maltreatment Syndrome in Children, ed.

4.

Thomas, Springfield, IL, 1979. Fontana V.J. The «maltreatment syndrome» in children.—-N. Engl. J. Med., 1963, 269,

1389. Fontana V. J: A multidisciplinary approach to the treatment of child abuse.— Pediatr., 1976, 57, 760.

Fontana V.J. Somewhere a Child is Crying. Macmillan, New York, 1973. Green A.H. Child Maltreatment. Jason Aronson, New York, 1980. Green A. H. Dimensions of psychological trauma in abused children.— J. Amer. Acad.

Child. Psychiatr., 1983, 22, 231. Kaplan S.J., Zitrin A. Psychiatrists and child abuse.— J. Am. Acad. Child. Psychiatry,

1983, 22, 253. Kempe C. H., Siherman F. N., Steele B. N. et al. The battered child syndrome.— JAMA,

1962, 181, 17.

Глава 38

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

38.1. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Выбор метода лечения для данного ребенка должен основываться на понимании врачом нарушений, имеющихся у ребенка, и индивидуальном подходе к ребенку и его семье. Но, несмотря на индивидуальный подход, такая оценка включает требование, чтобы наблюдения проводились в рамках последовательной структуры. Обычно такие систематизированные схемы зависят от теоретической точки зрения врача на развитие личности, однако эта точка зрения не должна противоречить клиническим наблюдениям или оказывать отрицательное воздействие на терапевтическое вмешательство. В настоящее время можно выделить четыре основные теоретические системы, лежащие в основе всей массы детской психотерапии: 1) психоаналитические теории эволюции и разрешения эмоциональных расстройств; 2) теории, включающие следующие аспекты — социальный, обучение и поведение; 3) семейно-ориентированные теории трансдействия, относящиеся к психопатологии и лечению, и 4) теории развития.

Классическая психоаналитическая теория

В рамках классической психоаналитической теории психотерапевтическая работа с больными всех возрастов проводится как попытка произвести переворот психопатологического процесса. Принципиальная разница, отмеченная по мере увеличения возраста,— заострение различий между психогенным и психодинамическим факторами. Чем младше ребенок, тем большая роль принадлежит генетическим и динамическим силам.

Развитие этих патологических процессов, как обычно думают, начинается с переживаний, которые особенно важны для больного, и действуют на него неблагоприятно. Хотя в определенном смысле переживания реальны, в другом смысле они могли быть неправильно интерпретированы или просто существовали лишь в воображении. В каждом событии для больного были травмирующие переживания, которые обусловили неосознанные ком-

406

плексы. Будучи неприемлемыми для осознанного восприятия, эти бессознательные элементы быстро избегали рациональных адаптивных и защитных механизмов. Конечный результат — проявление страданий, изменение характера или поведения, указывающие на эмоциональные нарушения.

Интересно, что психоаналитическая точка зрения об эмоциональных расстройствах у детей получила ориентацию, связанную с развитием. Другими словами, дезадаптивные защитные механизмы направлены против конфликтов между импульсами, которые характеризуют специфическую фазу развития и влияние окружающей среды, или интериоризированные репрезентации ребенка относительно внешней среды. В этих рамках расстройства, которые являются результатом взаимодействия факторов окружающей среды с критическими периодами созревания или конфликтами с окружающими, порожденными развитием. Результатом являются трудности в достижениях или решении задач развития и достижения специфических возможностей перехода на более поздние фазы развития, что может быть выражено по-разному, как показала Анна Фрейд, выявив линии развития, и Erikson в своей концепции последовательных психосоциальных достижений.

Психоаналитическая психотерапия является модифицированной формой психотерапии, направленной на исследование и попытку изменить эволюцию эмоционального нарушения путем пересмотра и десенситизации травматизирующих событий свободным выражением мыслей и чувств в ситуации игровой беседы. Врач помогает больному понять отражаемые чувства, страхи

ижелания, одолевающие его.

Вто время как психоаналитический психотерапевтический подход достигнет улучшения выражением и разрешением скрытых конфликтов, подавляющая, поддерживающая и образовательная психотерапия работает противоположным образом. Ее

цель — облегчить подавление. Врач, сосредоточиваясь на желании больного получить удовольствие, воодушевляет больного, способствуя выработке у больного новых адаптивных и защитных механизмов. В этом типе терапии врач пользуется минимальным количеством интерпретаций; он, напротив, подчеркивает важность внушений, убеждений, призывов, оперантного или классического обусловливания, советов, образования, направления, отреагирования, изменения влияния внешней среды, интеллектуальности, удовлетворения текущих нужд больного и подобных методов.

Теории обучения — поведения

Все виды поведения, независимо от того, является ли оно адаптивным или дезадаптивным, результат одних и тех же основных принципов поведения — приобретения навыков и их поддержива-

407

ния. Оно либо выученное, либо невыученное, и то, что делает поведение патологическим или нарушенным,— это его социальная значимость. Хотя теории и производные от них подходы к терапии становятся с годами все более сложными, все еще возможно категоризовать все виды научения, в рамках двух глобальных базисных механизмов. Один — классический условный рефлекс, сходный со знаменитыми экспериментами Павлова, а второй — оперантное инструментальное обучение, которое связывают со Skinner, несмотря на то, что оно сродни закону Торндайка об эффекте, обусловленном влиянием подкрепляющих результатов поведения, и принципу боль — удовольствие, описанному Фрейдом. Оба этих базисных механизма признают наивысший приоритет за непосредственными катализаторами поведения, расценивая как второстепенные отдаленные во времени факторы, оказывающие причинное влияние, которые играют важную роль для психоаналитических трактовок. Теория исходит из очень простого положения, что имеется только два типа патологического поведения. С одной стороны, имеет место поведенческий дефицит, который является причиной неспособности к обучению, и, с другой стороны, имеется девиантное дезадаптивное поведение, которое является результатом обучения неправильным вещам.

Такие концепции всегда являются имплицитной частью логических обоснований, лежащих в основе всей детской психотерапии. Стратегии вмешательства во многом обусловливают успех, особенно у детей, у которых поощряется ранее незамеченное хорошее поведение, на что обращается внимание, стимулируя в дальнейшем повторение этого поведения.

Теория семейных систем

Хотя семьи издавна привлекают внимание психотерапевтов, понимание переноса семейных процессов значительно усилилось концептуальным вкладом кибернетики, теории систем, теорий коммуникации, теории объектных отношений, теории социальных ролей, этологии и экологии.

Базисные положения гласят, что семья есть саморегулирующаяся открытая система, обладающая собственной уникальной историей и структурой. Ее структура постоянно развивается как результат динамического взаимодействия между взаимозависящими подсистемами семьи и субъектами, которые имеют общие потребности. От этого концептуального основания образовалась масса идей, известных под такими рубриками, как семейное развитие, жизненный цикл, гомеостаз, функционирование, сущность, ценности, цели, конгруэнтность, симметрия, мифы, правила, роли (рассказчик; носитель нарушений; «козел отпущения»; показатель аффекта — « барометр»; любимчик, преследователь; жертва; судья; отвлекающий; саботажник; спаситель; кормилец; педант; во-

408

спитатель), структура (границы, расщепление, пары, союзы, коалиции, ловушки, помолвки), двойная связь, выделение «козла отпущения», псевдовзаимность, мистификация. Все больше фактов указывают на то, что понимание системы семьи иногда помогает объяснить, почему иногда мгновенное прикосновение к терапевтическому входу на уровне критического сочленения может вызвать далеко идущие изменения, тогда как в других ситуациях значительные терапевтические усилия увенчиваются лишь минимальными изменениями.

Теории развития

В основе детской психотерапии лежит положение о том, что при отсутствии необычных вмешательств дети взрослеют в основном предсказуемым, обычным путем, которое кодируется рядом взаимосвязанных психосоциобиологических последовательных систематизации. Центральная и преобладающая роль критерия развития в детской терапии отличает ее от взрослой психотерапии. Ориентация врача должна выделить нечто большее, чем знание о поведении, которое соответствует возрасту и о котором судят по таким исследованиям, как описание Gesell морфологии поведения. Она должна включать больше, чем психосексуальное развитие с эго-психологическими и социокультурными поправками, примерами которых является эпигенетическая схема Erikson. Она простирается дальше, чем положение Пиаже о последовательности интеллектуальной эволюции, являющейся основой для ознакомления с уровнем абстракции, на котором можно ожидать действий от детей разных возрастов и который может лежать в основе оценки их способности к моральной ориентации.

ТИПЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Среди общих принципов классификации детской терапии имеет место и выделение элемента, который может оказаться полезным для юного пациента.

Выделение единого терапевтического элемента как основы для классификации, кажется чем-то искусственным, так как большинство, если не все факторы, в разной степени присутствуют в каждом психотерапевтическом мероприятии. Например, нет психотерапии, в которой связь между врачом и больным не является витальным фактором; тем не менее, детские психотерапевты обычно говорят о связи терапии с описанной формой лечения, в которой позитивная дружеская полезная связь рассматривается как самый важный, если не единственный терапевтический ингредиент. Возможно, одним из лучших примеров таких взаимоотношений является тот, где терапия осуществляется вне стен больницы, в рамках Организации «Большие братья».

409

Лечебная, воспитательная и структурированная психотерапия пытается учить новому отношению и паттернам поведения детей, которые упорно пользуются незрелыми и неэффективными паттернами, что часто относят за счет неравномерного созревания.

Поддерживающая психотерапия особенно полезна тем, что дает возможность детям справиться с эмоциональными страданиями, вызванными кризисом. Она также используется для детей, которые имеют большие нарушения и чье малоадекватное функционирование эго серьезно повреждено экспрессивноисследовательским типом психотерапии или другими формами терапевтического вмешательства. В начале психотерапии часто, независимо от возраста больного и природы терапевтических вмешательств, принципиальными терапевтическими элементами, воспринимаемыми больным, являются поддерживающие элементы, и это вызывает надежную и сенситивную ответную реакцию. Действительно, некоторые виды терапии никогда не простираются дальше поддерживающего уровня, тогда как другие типы терапии являются экспрессивно-исследовательскими или представляют собой поведенческую модификацию на вершине поддерживающей, в своей основе, терапии.

Освобожденная терапия, описанная David Levy, облегчает отреагирование запретных эмоций. Хотя отреагирование является аспектом многих терапевтических мероприятий, в освобождающей терапии ситуация лечения структурирована так, чтобы облегчить только этот фактор. Она прежде всего показана детям дошкольного возраста, страдающим нарушениями от эмоциональных реакций до полной изоляции.

Детей дошкольного возраста иногда лечат через родителей; процесс называется филиальной терапией. Врач, который использует эту стратегию, должен понимать возможность того, что явно успешная филиальная (сыновняя, дочерняя) терапия может маскировать важный диагноз. Первый случай филиальной терапии был описан Фрейдом в 1905 г. Он сообщал о маленьком Гансе 5 лет, который страдал фобиями и которого лечили через его отца под наблюдением Фрейда.

Психотерапия у детей часто бывает ориентирована психоаналитически, что означает попытки через самопонимание обеспечить ребенку возможность развивать свой потенциал будущего. Это развитие осуществляется высвобождением для более конструктивного использования психической энергии, которая, как предполагается, затрачивается на борьбу против воображаемой опасности. Ребенок обычно не осознает этих нереальных опасностей, своего страха перед ними и психологической защиты, которую он применяет, чтобы избежать как опасности, так и страха. Осознав, что это вызывает облегчение, больной может оценить значимость своих защитных маневров и отказаться от бесполез-

№

ных, которыми и являются симптомы его эмоциональных нарушений.

Форму психоаналитической терапии следует отличать от детского психоанализа, более интенсивного и менее типичного лечения, в котором бессознательные элементы интерпретируются систематически извне внутрь, в результате чего формируется следующая последовательность: аффект — защита — импульс. При этих обстоятельствах врач предвидит бессознательное сопротивление и поощряет явления переноса, который развивается в невроз переноса, через который неврологические конфликты и разрешаются.

Хотя на интерпретации динамически релевантных конфликтов

впсихоаналитических описаниях делается ударение, это не говорит об отсутствии элементов, которые используются в других видах психотерапии. Действительно, во всех видах психотерапии ребенок должен получить поддержку от постоянного понимания и приемлемых отношений с врачом; в то же время неизбежно присутствуют элементы руководства воспитанием, выражаемые

вразной степени.

Взаимосвязи поведения и психодинамической терапии

Наиболее яркие примеры интеграции психодинамического и поведенческого подходов, даже несмотря на то, что они не всегда имплицитно концептуализированы как таковые, возможно, могут быть обнаружены всегда во внешней терапии ребенка, помещенного в психиатрическую больницу или дневной стационар. Изменения в поведении начинаются в больнице, и их отзвук отмечается одновременно в курсах индивидуальной психотерапии, так что действие, происходящее на одной арене, и информация, почерпнутая из него, усиливают и освещают то, что происходит на другой арене.

Другие типы психотерапии. Когнитивная терапия используется у детей, подростков и взрослых. Этот подход пытается корректировать когнитивные нарушения, особенно негативные концепции о себе, и используется в основном при депрессии.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ДЕТЬМИ И ВЗРОСЛЫМИ

Логически можно предполагать, что психотерапия у детей, которые в целом более гибкие, чем взрослые, и имеют более простую защиту и другие умственные механизмы, должна занимать меньше времени, чем аналогичная терапия у взрослых. На опыте это не всегда подтверждается из-за отсутствия у детей некоторых необходимых для успешного лечения элементов.

Ребенок, например, обычно не ищет помощи. В результате одной из первых задач врача является стимуляция мотивации ребен-

411