5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан
.pdfЭто расстройство чаще поражает детей, в семьях которых оно уже имеется, чем население в целом.
Заикающиеся могут страдать сопутствующими нарушениями: отчетливое ожидание заикания со страхом заикания, с избеганием определенных слов, звуков или ситуаций, в которых ожидается заикание; моргание глазами; тики и тремор губ или челюсти. Для страдающих хроническим заиканием типичны фрустрация, тревога и депрессия.
ДИАГНОЗ
Диагноз заикания нетруден, когда клиника очевидна, и каждую из четырех фаз можно распознать. Могут возникнуть диагностические трудности, если пытаются установить наличие заикания у маленьких детей, которые находятся в дошкольном возрасте, когда речь не очень беглая. Могут возникнуть трудности при определении, является ли это отсутствие беглости частью нормальной речи или развития языка у некоторых детей или же представляет собой начальную стадию в развитии заикания. Так как от 50 до 80% заикающихся выздоравливают спонтанно, лучше всего действовать убеждениями и не фокусировать внимание на нарушениях раннего периода развития. Диагностический критерий DSM-III-R для заикания следующий:
Частые повторения или удлинение произнесения звуков или слогов, которые значительно нарушают беглость речи.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Спастическая дисфония является расстройством речи, подобным заиканию, и отличается от заикания наличием патологического паттерна дыхания.
Нечеткость речи является другим нарушением развития речи, характеризующимся беспорядочными и дизритмичными речевыми паттернами в виде быстрых и резких вспышек слов и фраз. При нечеткости речи осознание своего недостатка обычно отсутствует, тогда как заикающиеся уже после начальной фазы расстройства остро ощущают свои нарушения речи.
ЛЕЧЕНИЕ
До конца XIX в. наиболее типичным лечением для заикающихся было отвлечение внимания, внушения и релаксация. Самым частым приемом для отвлечения внимания является обучение заикающихся говорить одновременно с ритмическими движе-
372
ниями руки или пальцев. Заикающимся также советуют говорить медленно, нараспев или монотонно. Эти подходы, однако, ослабляют заикание только временно. Методы внушения, такие, как гипноз, также прекращают заикание, но опять-таки только временно. Методы релаксации основываются на предпосылках, что почти невозможно расслабиться и в то же время продолжать заикаться. В настоящее время методы отвлечения внимания, внушение и релаксации из-за их кратковременного эффекта не применяются.
Классический психоанализ, психотерапия, ориентированная на критику, групповая терапия и другие психотерапевтические модальности не эффективны в лечении заикания. Однако, если заикающиеся страдают низкой самооценкой, тревогой, депрессией или обнаруживают признаки невроза или другого эмоционального расстройства, индивидуальная терапия показана и эффективна для лечения сопутствующих нарушений.
Семейная терапия также должна применяться, если имеются признаки нарушения отношений в семье и эти нарушения отрицательно влияют на заикание или если семья испытывает стресс, связанный с попытками примириться с заиканием или помочь заикающемуся.
Большинство современных методов лечения заикания основывается на точке зрения, что заикание в значительной мере является формой выученного поведения, которое не обязательно связано с невротическими нарушениями или неврологической патологией. Эти подходы направлены непосредственно на речевые нарушения с целью минимизировать факторы, поддерживающие и усиливающие заикание, модифицировать или понизить тяжесть заикания путем ликвидации вторичных нарушений и убедить заикающегося разговаривать, даже с заиканием, достаточно свободно и без усилий, чтобы избежать страха и блока.
Одним из примеров такого подхода является самотерапия, предложенная Американской организацией речи. Самотерапия основывается на предпосылке, что заикание является не симптомом, а поведением, которое можно видоизменить. Заикающимся говорят, что они могут научиться контролировать себя, частично модифицируя свое отношение к заиканию и частично видоизменяя девиантное поведение, связанное с «блоком заикания». Этот подход включает десенсибилизацию, снижающуюся эмоциональную реакцию и страхи перед заиканием и замещающую их на положительные действия по контролю над моментом появления заикания. Основной принцип состоит в том, что заикание есть то, что человек делает, и заикающийся может научиться изменять то, что он делает. Какой бы терапевтический подход не применялся, индивидуальная и семейная поддержка всегда полезны. Коллективная и семейная поддержка ребенка или подростка должна начаться до начала лечения.
373
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Andrew G., Guitar В., Howie P. Meta-analysis of the effects of stuttering treatment.— J.
Speech Hear Disord., 1980, 45, 287. Kavanaugh J., Strange W. Speech and Language in the Laboratory School and Clinic.
MTP Press, Cambridge, MA, 1978. Koller W.C. Dysfluency (stuttering) in extrapyramidal disease.— Arch. Neurol., 1983,
40, 175. Metier J. E. Speech Disorders: Clinical Evaluation and Diagnosis. S. P. Medical and
Scientific Books, New York, 1985. Ryan B. P. Programmed Therapy for Stuttering in Children and Adults. Thomas,
Springfield, IL, 1974.
Schwartz M.F. Stuttering Solved. Lippincott, Philadelphia, 1976. Shames G. Dysfluency and stuttering.— Pediatr. Clinics North A m., 1968, 15, 691. Sheehan J. Stuttering: Research and Therapy. Harper and Row, New York, 1970. Travis L., editor Handbook of Speech Pathology and Audiology. Appleton-
Century-Crofts, New York, 1971. Van Riper С The Nature of Stuttering. PrenticeHall, Englewood Cliffs, NJ, 1971.
Глава 36
ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ
ВМЛАДЕНЧЕСТВЕ, ДЕТСТВЕ
ИПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
36.1. ЭЛЕКТИВНЫЙ МУТИЗМ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Элективный мутизм характеризуется устойчивым отказом говорить в одной или более социальных ситуациях, включая школу, несмотря на способность понимать разговорную речь и разговаривать. Диагностические критерии для элективного мутизма следующие.
А. Устойчивый отказ говорить в одной или более основных социальных ситуациях (считая школу).
Б. Способность понимать разговорную речь и говорить.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Элективный мутизм встречается редко, менее чем у 1% больных, посещающих детскую службу психического здоровья. Хотя большинство детей, страдающих психическими расстройствами,— мальчики, элективный мутизм одинаково часто или даже чаще встречается у девочек.
Умногих детей отмечается задержка начала речи. У детей
сэлективным мутизмом чаще, чем у населения в целом и чем у детей с другими расстройствами речи, встречается энурез и энкопрез. Компульсивные черты, негативизм, колебания настроения и поведения с противоречием и агрессией, особенно дома, также
часто отмечаются у этих детей. Вне дома они часто исключительно стеснительные и молчаливые.
Этиология
Элективный мутизм представляет собой психологически обусловленный отказ разговаривать. Чрезмерная опека со стороны матери может быть предрасполагающим фактором. Дети с элективным мутизмом обычно свободно говорят дома; у них отсутствуют значительные биологические нарушения. Некоторые дети предрасположены к развитию элективного мутизма после эмоциональной или физической травмы, перенесенных в раннем возрасте, и некоторые врачи относят это проявление к травматическому мутизму, а не к элективному мутизму.
375
КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ
Наиболее часто такие дети разговаривают почти исключительно со своей семьей дома, но нигде больше, особенно в школе. Отсюда у них часто наблюдается плохая успеваемость и даже полная неуспеваемость. У них иногда не налаживаются социальные контакты, и тот факт, что сверстники их дразнят, делают из них «козлов отпущения», еще больше способствует их отказу посещать школу.
Некоторые дети с элективным мутизмом общаются с помощью жестов, например, кивают или качают головой или произносят «хм-хм» или «нет». Большинство случаев длится только недели или месяцы, но иногда годы. В одной работе, где проводилось длительное наблюдение, показано, что около половины детей выздоравливают в возрасте 5—10 лет. Дети, которые не выздоравливают к 10 годам, относятся к хроникам, и прогноз у них хуже.
У некоторых детей развиваются негативистические и садистические отношения со взрослыми, и они используют свою немоту, чтобы наказать взрослых. Это поведение нормализуется с улучшением речи в ситуациях, в которых ребенок ранее был нем.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Очень стеснительный ребенок выражает немоту в новых, провоцирующих тревогу ситуациях. У этих детей часто в анамнезе наблюдались эпизоды, когда ребенок не разговаривал в присутствии незнакомых людей и жался к матери. Большинство детей, не разговаривающих при поступлении в школу, выздоравливает спонтанно, и у них постепенно проходит смущение.
Элективный мутизм следует также дифференцировать от преходящей немоты к новой, провоцирующей тревогу, ситуации. При этом расстройстве, однако, нарушения более широко распространены, и имеется не одна ситуация, в которой ребенок ведет себя нормально, может наблюдаться неспособность говорить, а не отказ разговаривать. При мутизме, вторичном по отношению к истерии, мутизм также является более первазивным.
Дети, попадающие в окружение, в котором говорят на другом языке, могут отказываться перейти на этот новый язык. Элективный мутизм следует диагностировать только, когда дети отказываются говорить на своем родном языке и когда они вполне уже овладели новым языком.
ЛЕЧЕНИЕ
С различным успехом применяются психотерапия, советы, поведенческая терапия и семейная терапия. Наибольший шанс на успех имеет мультимодальный подход с использованием индивидуальной, поведенческой и семейной терапии.
376
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Brown J. В., Lloyd H. A controlled study of children not speaking in school.—J. Assoc. Workers Maladjusted Children, 1975, p. 49.
Cantwell P. D., Baker L. Speech and language: Development and Disorders.— In : Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 531. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.
Fundudis Т., Kolvin I., Gar side R. Speech Retarded and Deaf Children: Their Psychological Development. Academic Press, London, 1979.
Hasselman S. Elective mutism in children 1877-1981. A literary summary.— Acta Paedopsychiatry, 1983, 49, 297.
Hayden T.L. Classification of elective mutism.—J. Am. Acad. Child . Psychiat., 1980, 19, 18.
Kolvin I., Fundudis T. Elective mute children: Psychological development and background factors.—J. Child. Psychol. Psychiatry, 1981, 22, 219.
Laybourne P. C. Elective mutism.— In: Basic Handbook of Child Psychi atry, vol. 2/Ed. J.D. Noshpitz, p. 464. Basic Books, New York, 1979.
Wilkins R. A comparison ofelective mutism and emotional disorders in children.— Brit. J. Psychiatry, 1985, 146, 198.
Wright H. L. A clinical study of children who refuse to talk in school.— J. Am. Acad. Child. Psychol., 1968, 7, 603.
36.2. РАССТРОЙСТВО ОТОЖДЕСТВЛЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
DSM-III-R определяет критерии расстройства отождествления как тяжелое субъективное потрясение по поводу неспособности интегрировать различные аспекты своего собственного «я». Расстройство проявляется в неопределенности своего отношения к разнообразию факторов, связанных с идентификацией, включая долгосрочные цели, выбор карьеры, паттерны дружбы и благожелательность. Эти расстройства продолжаются по меньшей мере 3 мес. Диагноз не относится к случаям симптоматических реакций в виде расстройства настроений или психотическим расстройствам. Ниже приведены диагностические критерии для расстройства идентификации:
A. Тяжелое субъективное потрясение по поводу неопределен ности, касающейся разнообразных факторов, связанных с ото ждествлением, включая три или более из следующих:
1)долгосрочные цели;
2)выбор карьеры;
3)паттерны дружбы;
4)сексуальная ориентация и поведение;
5)религиозное отождествление;
6)моральные ценностные системы;
7)групповые взаиморасположения.
Б. Нарушения в социальной или профессиональной (включая успеваемость) деятельности, как результат симптомов А.
B. Продолжительность расстройства не менее 3 мес.
377
Г. Появление не только в период расстройства настроения или психотического расстройства, такого как шизофрения.
Д. Расстройство не настолько первазивное и устойчивое, чтобы были основания поставить диагноз «пограничное расстройство личности».
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Относительно предрасполагающих факторов, семейных особенностей, преобладающего пола и частоты распространения надежных данных нет. Однако расстройство отождествления является более частым нарушением в современном обществе, чем было раньше. Причиной этого может быть то, что теперь благодаря средствам массовой информации и образованию имеются большие возможности для развития большей моральности, прогрессивного поведения и жизненного стиля, а также благодаря возросшим конфликтам между ценностями, признаваемыми сверстниками подростками, и ценностями, признаваемыми обществом.
ЭТИОЛОГИЯ
Предполагается, что причина расстройства отождествления психологическая. Подростки не в состоянии эффективно использовать интрапсихические и социальные моратории, выдвигаемые обществом, и не могут достигнуть эго-идентификации в том смысле, как его понимает Эриксон. В результате нормальной интрапсихической трансформации, необходимой для развития эго, появляются устойчивые регрессивные явления, и если они не облегчаются адекватно возросшими реакциями, появляется «расплывчатость» отождествления.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ: ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Начало расстройства отождествления наиболее часто бывает в позднем подростковом возрасте, когда субъект отдаляется от ядра семьи и пытается установить независимость и собственную ценностную систему. Начало обычно проявляется в постепенном нарастании тревоги, депрессии, регрессивных феноменов, таких, как потеря интереса к друзьям, школе или деятельности, раздражительность, нарушения сна и изменение привычек в отношении еды.
Существенная особенность этого заболевания та, которая вращается вокруг вопроса «Кто я?» Согласно DSM-III-R, имеется тяжелое субъективное потрясение, связанное с неспособностью интегрировать аспекты своего «я» в относительное последовательное и приемлемое самоощущение. В частности, отмечаются путаница и амбивалентность относительно долгосрочных целей, се-
378
ксуальности, выбора карьеры, религиозных вопросов, моральности, паттернов дружбы и благожелательности к ряду близких людей. Эти конфликты переживаются как непримиримые аспекты своего «Я», которые подросток не в состоянии интегрировать в связанную тождественность. Если нарушения не распознаются и не разрешаются, может наступить развернутый кризис отождествления. Как описывает Erikson, подростка одолевают тяжелые сомнения и неспособность принять решение (абулия), чувство изоляции и внутренней пустоты, нарастающая неспособность общаться с другими людьми, нарушения сексуальной функции, временной перспективы с чувством срочной необходимости что-то предпринять и принятием негативного отождествления.
Сопутствующие этому заболеванию особенности включают выраженное расхождение между самовосприятием подростка и точкой зрения других на подростка; умеренная тревога и депрессия, обычно связанные с внутренней поглощенностью, а не с внешними факторами, а также сомнения в себе и неуверенность в будущем, сопровождающиеся либо трудностями в выборе, либо импульсивными попытками установить независимое тождество.
Течение обычно относительно короткое, когда по мере преодоления отставания в развитии появляются способность к поддерживанию, одобрению и обеспечению психосоциального моратория. Большая длительность подросткового периода с обширным расстройством отождествления может приводить к хроническому состоянию расплывчатости отождествления, которая обычно указывает на наличие этого заболевания на ранних стадиях и на наличие пограничной патологии личности, расстройства настроения или шизофрении. Расстройство обычно проходит к возрасту 25 лет. Если оно сохраняется, субъект иногда не способен добиться успехов в работе и устойчивой привязанности в семье.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Расстройство отождествления не следует диагностировать, если нарушения отождествления являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству (например, пограничному расстройству личности, шизофрении или расстройству настроения). Иногда то, что вначале кажется расстройством отождествления, может оказаться продромальным проявлением других расстройств.
Предполагается, что сильные, но нормальные конфликты, такие как связанные с повзрослением, смятением подросткового кризиса или кризиса середины жизни, могут вызывать путаницу, но они обычно не связаны со значительными нарушениями в школьной, профессиональной или социальной деятельности или с тяжелыми субъективными потрясениями. Имеются, однако, об-
379
ширные данные о том, что фаза смятения у подростков не просто нормальная фаза, которая с возрастом проходит, а указание на наличие истинной психопатологии.
ЛЕЧЕНИЕ
Предпочтительным видом терапии является индивидуальная психотерапия, направленная на стимуляцию развития и роста. Подростки, особенно на регрессивной стадии расстройства отождествления, одинаково реагируют при пограничных расстройствах личности и обнаруживают хороший эффект на применение методов, в которых разрешается развитие переноса в контексте контролируемой регрессии без удовлетворения или инфантилизации больного. Узнавая чувства и желания больного, врач вдохновляет его далее исследовать свои желания и ощущения депривации и постараться понять с его помощью, что же случилось с больным.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Bios P. On Adolescence. Free Press, Glen Cove, NY, 1962.
Egan J. Etiology and treatment of borderline personality disorder in adolescents. Hosp. and Comm. Psychiatry, 1986, 37, 6, 613.
Erikson E. H. The problems of ego identity.— J. Am. Psychoanal. A ssoc, 1956, 4, 428. Goldberg A. On the prognosis and treatment of narcissism.— J. A m. Psychoanal.
Assoc, 1974, 22, 243.
Grinker R.R., Holzman P.S. Schizophrenic pathology in young adults.— Arch. Gen . Psychiatry, 1973, 28, 168.
Masterson J.F. The Psychiatric Dilemma of Adolescence. Little, Brown, Boston, 1967. Puig-Antich J. Major depression and conduct disorder in prepuberty.— J. Am. Acad. of
Child. Psych., 1982, 21, 118.
Robson K. S. The Borderline Child. Approaches to Etiology, Diagnosis, and Treatment. McGraw-Hill, New York, 1983.
SoloffP. #., George A., Nathan R. S., Schultz P. M. Progress in pharmacotherapy of borderline disorders.— Arch. Gen. Psychiatry, 1986, 43, 7, 691.
Stone M.H. The Borderline Syndromes. McGraw-Hill, New York, 1980.
36.3.РАССТРОЙСТВО РЕАКЦИИ ПРИВЯЗАННОСТИ, НАБЛЮДАЮЩЕЕСЯ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ И РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Критерии DSM-III-R для расстройства реакции привязанности следующие:
А. Выраженное нарушение общения с окружающими в большинстве случаев, начинающееся в возрасте младше 5 лет, как свидетельствуют либо 1), либо 2):
380
1)устойчивое нежелание вступать в контакт или поддержи вать общение с окружающими (например, у младенцев отсутствие зрительного слежения и реципрокной игры, отсутствие голосового подражания или шаловливости), апатия, снижение или отсутствие спонтанности; в более старшем возрасте отсутствие или недостаточность лю бопытства или общительности;
2)неразборчивая общительность, например, чрезмерная
фамильярность с почти незнакомыми людьми, прось бы о чем-то и повышенное внимание.
Б. Расстройство в А не является симптомом либо задержки умственного развития, либо первазивного расстройства развития, такого как расстройство в виде аутичности.
В. Значительные недостатки в заботе о ребенке, о чем свидетельствует по меньшей мере один факт из следующих:
1)постоянное пренебрежение основными эмоциональны ми потребностями ребенка в комфорте, стимуляции и внимании. Примеры: тяжелые наказания человеком, заботящимся о ребенке; постоянное пренебрежение;
2)постоянное игнорирование основных физических по требностей ребенка, включая питание, уборку и защиту от физической опасности и нападения (включая сексуа льные оскорбления);
3)повторяющаяся смена лиц, осуществляющих уход за ре бенком так, что устойчивая привязанность невозможна, например, частая смена отчимов.
Г. Высказывания предположения, что недостатки заботы, описанные в В, лежат в основе нарушений поведения, описанных в А; это предположение подтверждается, если расстройства, описанные в А, начинаются вслед за нарушением заботы в В.
Отметить: если отсутствует благополучие, кодировать, по оси III.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Расстройство реакции привязанности младенчества и раннего детского возраста является совершенно новым диагнозом, который включает широкий диапазон состояния и этиологических причин. По частоте, преобладанию пола или семейным паттернам убедительные данные отсутствуют. Хотя диагностируемые подобным образом случаи наблюдаются во всех социальноэкономических классах, исследования некоторых подгрупп (например, детей, которые не испытывают благополучия) позволяют предположить, что повышенная распространенность наблюдается среди низших классов. Это сочетается с большей вероятностью психосоциальной депривации, наличием родителяодиночки, семейными и экономическими трудностями.
381