5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЭНУРЕЗ

Определение и диагностические критерии

Энурез проявляется в повторяющихся мочеиспусканиях в неподходящих местах. Мочеиспускание может быть непроизвольным или произвольным. Например, некоторые лица с дневным энурезом могут намеренно не тормозить рефлекс мочеиспускания, а некоторые признают, что просыпались и принимали решение помочиться в постели вместо того, чтобы идти в туалет. Кроме того, минимальный хронологический возраст для энуреза должен быть 5 лет, а минимальный умственный возраст 4 года. Ниже приводятся критерии DSM-III-R для функционального энуреза:

A.Повторяющиеся мочеиспускания в течение дня или ночи

впостель или в одежду, либо произвольные, либо непроизволь ные.

Б. По меньшей мере два события в месяц для детей в возрасте от 5 до 6 лет, и по меньшей мере одно событие в месяц для более старших детей.

B.Хронологический возраст по меньшей мере 5 лет, а ум ственный по меньшей мере 4 года.

Г. Не связано с физическим заболеванием, таким как диабет, инфекция мочевых путей или расстройство в виде припадков.

Определите, первичный или вторичный тип.

Первичный тип: нарушению не предшествовал период нарушения регуляции функции мочевого пузыря, продолжающийся по меньшей мере один год.

Вторичный тип: нарушению предшествовал период нарушения регуляции функции мочевого пузыря, продолжающийся по меньшей мере один год. Определите, только ночной, только дневной или и ночной, и дневной энурез.

Энурез характеризуется как «первичный», если больные не имели нормальной функции сфинктера мочевого пузыря, минимум в течение 1 года, и как «вторичный», если у больных энурез начинался после 1 года нормального функционирования. Врач должен далее отметить, является ли энурез дневным, ночным или и дневным и ночным. Эти субклассификации имеют практическое диагностическое и терапевтическое применение.

Эпидемиология

Энурезом страдает больше мужчин, чем женщин в любом возрасте. Заболевание встречается в 7% у мальчиков и в 3% у девочек в возрасте 5 лет, у 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет, у 1 % мальчиков и почти полностью отсутствует у девочек в возрасте 18 лет.

362

Дневной энурез встречается значительно реже, чем ночной. Только приблизительно у 2% 5-летних детей имеет место дневной энурез не реже 1 раза в неделю. В отличие от ночного энуреза, дневной энурез чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков.

Психические нарушения имеются лишь у 20% детей, больных энурезом, и они наиболее часто отмечаются у девочек, страдающих энурезом, и у детей, которые страдают энурезом и днем и ночью.

Этиология

В норме контроль над мочевым пузырем развивается постепенно, и на него влияют особенности нейромышечной системы, когнитивной функции, социально-экономические факторы, обучение пользоваться туалетом и, возможно, генетические факторы. Нарушения одного или более из этих факторов могут вызывать задержку в развитии способности удерживаться от мочеиспускания. Хотя наличие органического поражения не дает возможности поставить диагноз хронического энуреза, коррекция анатомического дефекта или лечение инфекции не всегда излечивает энурез, что указывает на наличие в некоторых случаях функционального этиологического фактора. В лонгитудинальном исследовании развития детей показано, что те дети, которые страдали энурезом, примерно вдвое чаще имеют задержки развития.

Около 75% детей больных энурезом имеют родственников первой степени родства, также страдающих энурезом. Уровень конкордантности выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных. Хотя генетический компонент может вносить свой вклад, большая роль принадлежит наличию толерантности к энурезу в этих семьях, а также другим психологическим факторам.

Большинство страдающих энурезом имеют анатомически нормальный мочевой пузырь, но он «функционально мал». Таким образом, дети, страдающие энурезом, ощущают потребность помочиться при менее наполненном мочевом пузыре, чем это имеет место в норме, и, следовательно, они мочатся более часто и в меньшем количестве, чем нормальные дети.

Психологический стресс может в некоторых случаях усиливать вторичный энурез. У маленьких детей это расстройство бывает, в частности, связано с рождением сиблиига, госпитализацией между 2 и 4 годами, началом учебы в школе, распадом семьи (из-за развода или смерти) или переездом на новое место жительства.

Клиническая картина

Функциональный энурез обычно прекращается сам по себе. Ребенок в конце концов приучается контролировать себя и психические нарушения, как правило, не развиваются. Большинство боль-

363

ных отмечают, что имеющиеся у них нарушения вызывают дистонию Эго, и когда энурез прекращается, у них повышается самооценка и уверенность в себе.

В 80% случаев энурез является первичным, и такие дети не могут поддерживать контроль над своим мочевым пузырем в течение года. Вторичный энурез обычно начинается в возрасте между 5 и 8 годами; если он появляется намного позже, особенно в зрелом возрасте, следует искать органический фактор. Имеются некоторые данные о том, что вторичный энурез у детей более часто связан с имеющимися психическими нарушениями, чем первичный энурез.

Энурез не связан с какой-либо определенной стадией сна или временем ночи, а, наоборот, наблюдается в случайном порядке. В большинстве случаев качество сна остается нормальным. Имеются также некоторые данные, что страдающие энурезом во сне производят больше звуков, чем здоровые дети. Рецидивы могут иметь место как у детей, которые излечились спонтанно, так и у тех, которые получали терапию. Значительные эмоциональные и социальные проблемы, которые возникают при энурезе, обычно являются результатом первичного расстройства и включают низкую самооценку, чувство собственной неполноценности, скованность и ограничения в социальном плане и внутрисемейные конфликты.

Дифференциальный диагноз

Хотя большинство случаев энуреза являются функциональными, необходимо исключить возможные органические причины. Органические факторы наиболее часто обнаруживаются у детей, у которых имеет место и ночной и дневной энурез, сочетающиеся с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опорожнить мочевой пузырь. Они включают 1) нарушения мочеполовой системы — структурные, неврологические и инфекционные — например, уропатию с закупоркой, скрытую расщелину позвоночника и цистит; 2) другие органические расстройства, которые могут обусловливать полиурию и энурез, например, сахарный диабет или несахарный диабет; 3) расстройства сознания и сна, например, припадки, опьянение и сомнамбулизм, во время которых больной теряет мочу, и 4) побочные эффекты лечения антипсихотическими препаратами, например тиоридазином.

Лечение

Из-за того, что причина функционального энуреза неизвестна, и в связи с его спонтанным излечением, даже без терапии, улучшение может наблюдаться при применении различных методов.

Обучение пользованию туалетом. Во-первых, необходимо, что364

бы родители предприняли попытку, как следует научить ребенка пользоваться туалетом, особенно в случае первичного энуреза. Если этого не было сделано, надо обучить, как это сделать и родителей, и больного. Полезно делать записи, чтобы знать, на каком фоне начиналось обучение, и следить за его успешностью, которая сама по себе может быть подкреплением. «Звездная карта» также может дать хороший эффект. К другим методам относится ограничение потребления жидкости перед сном и ночная побудка для посещения туалета.

Поведенческая терапия. Классическое обусловливание со звонком (или гудком) и специальным аппаратом является наиболее эффективным и совершенно безопасным методом лечения энуреза. Эффект обеспечивается более чем в 50% случаев. Лечение одинаково показано детям и с наличием психических нарушений, и без них; «замещающий симптом» также отсутствует. Препятствия могут возникать в виде несогласия ребенка или семьи и неумения правильно пользоваться аппаратом, а также рецидивов.

Также применяются тренировка мочевого пузыря — похвала или вознаграждение за более длительный период воздержания от мочеиспускания во время бодрствования. Хотя этот метод иногда приносит успех, он менее эффективен, чем звонок и аппарат.

Фармакотерапия. Лекарства редко применяются для лечения энуреза, и только в тех случаях, когда необходимо облегчить социоэмоциональные страдания больного, и это не удается сделать с помощью других методов. Имипрамин оказался эффективен

ирекомендован для лечения энуреза у детей, желательно на короткий период времени. У 30% больных энурез полностью прекращается, а у 85% — ослабевает. Однако эффект не всегда продолжителен. Через 6 мес лечения обычно развивается толерантность, а если лечение прерывается, энурез возобновляется с прежней частотой в течение нескольких месяцев. Более серьезную проблему составляют побочные действия, из которых главным является кардиотоксичность.

Психотерапия. Хотя существует множество психологических

ипсихоаналитических теорий энуреза, в исследованиях с хорошим

контролем показано, что сама по себе психотерапия при энурезе неэффективна. Однако психотерапия может оказать хороший эффект в отношении эмоциональных и семейных проблем, возникающих вторично к основному нарушению, или в отношении имеющихся психических нарушений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Anders T.F., Freeman E.D. Enuresis.— In: Basic Handbook of Child Psychiatry/Ed.

J. Nospitz, vol. 2, p. 546. Basic Books, New York, 1979. Fleisher D. R. Diagnosis and treatment of disorders of defecation in children.— Pediatr.

Ann., 1976, 5, 72.

365

Foxman В., Valdez R. В., Brook R. H. Childhood enuresis: Prevalence perceived impact,

and perscribed treatments.— Pediatr., 1986, 77, 482 . Hersov L. Faecal soiling.— In: Child and Adolescenct Psychiatry: Modern Approaches,

ed. 2/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 482. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985. Kisch E. H., Pfeffer C. R. Functional encopresis: Psychiatric in

patient treatment.—Am.

J. Psychother., 1984, 38, 264. Kohin I., Mac Keith R. C, Meadow S. R., editors Bladder control and enuresis. Clinics in

Developmental Medicine nos. 48/49. Spastics International Medical Publications, London, 1973. Landman G. B. Locus of control and self-eseem in children with

encopresis.—J. Dev. Be-

hav. Pediatr., 1986, 7, 11.

Levine M. D., Mazonson P., Bakow H. Behavioral symptom substitutions in children

9. Shaffer D. Enuresis.— In: Child and Adolescent Psychiatry: Mode rn Approaches,

ed. 2/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 465. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

Глава 35

РАССТРОЙСТВА РЕЧИ, НИГДЕ БОЛЕЕ НЕ КЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ (ДРУГОЕ НАЗВАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ, ДНО)

35.1. НЕВНЯТНАЯ РЕЧЬ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

DSM-III-R определяет невнятную речь как расстройство беглости речи, включающее нарушение и скорости, и ритма речи, в результате чего речь становится непонятной. При этом расстройстве речь беспорядочная и неритмичная, состоящая из быстрых и резких вспышек, которые обычно состоят из неправильно составленных фраз (например, чередующиеся периоды пауз и вспышек речи, не связанные с грамматической структурой предложения). Невнятная речь впервые введена в классификацию DSM-III-R, где она отнесена к категории расстройств развития и речи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Исследования этого расстройства единичные, и точных сведений о его распространенности нет. Однако установлено, что данное расстройство встречается менее часто, чем заикание. Оно чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

этиология

Причина возникновения невнятной речи неизвестна. У лиц, страдающих этим расстройством, как правило, наблюдаются случаи аналогичных расстройств среди членов семьи. Имеются некоторые данные о том, что это нарушение может возникать в начальной школе, где английский изучается как второй язык.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Расстройство начинается в возрасте между 2 и 8 годами. Оно развивается в течение нескольких недель или месяцев и ухудшается в ситуациях эмоционального стресса или давления. Речь быстрая, иногда слишком быстрая и резкие речевые вспышки делают ее совершенно непонятной. Между быстрыми вспышками

367

вереницы слов имеют место паузы, которые не связаны с завершением предложения, что делает предложение фрагментарным и незавершенным.

Около 2/з детей спонтанно выздоравливают к подростковому возрасту. При невнятной речи наблюдается не так много сопутствующих нарушений, таких, как социальная изоляция, тики и депрессия, как при заикании. В небольшом числе тяжелых случаев из-за плохих речевых контактов могут иметь место вторичные эмоциональные расстройства или отрицательные реакции в семье на имеющееся у ребенка нарушение.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

За исключением детей младше 2 лет, диагностическими критериями для детей с невнятной речью являются следующие.

Расстройство беглости речи, включающее нарушение как скорости, так и ритма речи, в результате которого речь становится непонятной. Речь беспорядочная и дизритмичная, состоит из быстрых и резких вспышек, которые обычно включают неправильно составленные фразы (например, чередующиеся паузы и вспышки речи, которые содержат группы слов, не связанных с грамматической структурой предложения).

Невнятную речь следует дифференцировать от заикания, другого расстройства развития речи, которое характеризуется частым повторением или удлинением произнесения звуков или слогов, что значительно нарушает беглость речи. Основной диффе- ренциально-диагностической особенностью является то, что при невнятной речи субъект обычно не осознает своего расстройства, тогда как в начальной стадии развития заикания субъект очень болезненно относится к своему дефекту.

ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случает при умеренной и сильной степени тяжести показана речевая терапия. Психотерапия показана, когда у ребенка имеются фрустрация, тревога, депрессия и затруднения в социальной адаптации, в общении со сверстниками и в школе. Семейная терапия показана, чтобы помочь родителям понять свою реакцию на имеющееся у ребенка расстройство и помочь ему.

Данных о длительности эффекта речевой терапии и различных психотерапевтических подходов пока нет, однако такая терапия помогает облегчить состояние.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bloom L., Lahey M. Language Development and Language Disorders. Wiley, New York, 1978.

Chess S., Rosenberg M. Clinical differentiation among children with initial language complaints.—J. Autism Child. Schizoph., 1974, 4, 99.

368

Templin M., Darley F. The Templin Darley Tests of Articulation. Bureau of Education Research and Service, Univers ty of Iowa, Iow^ City, 1969.

Wylie H. L., Franchack P., McWilliams B.J. Characteristics of children with speech disorders seen in a child guidance center.—P ercept. Motor Skills, 1955, 20, 1101.

35.2. ЗАИКАНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Согласно DSM-III-R, заикание является расстройством развития речи, характеризующимся частым повторением или удлинением произнесения звуков или слогов, что значительно нарушает беглость речи. Необычные запинки и паузы прерывают ритмическую плавность речи. Причина этого расстройства неизвестна. Поанглийски заикание обозначается двумя терминами-синонимами

«stuttering» и «stammering».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заиканием страдает около 5% детей, у которых оно проходит к подростковому возрасту. Это расстройство в три раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек; у мальчиков оно также более устойчивое. В разных культурных особенностях частота этого расстройства разная; оно встречается несколько чаще в условиях, связанных со стрессами из-за конкуренции.

ЭТИОЛОГИЯ

Хотя точно этиологические факторы неизвестны, выдвигается множестно теорий: 1) теории, которые выдвигают идею существования «блока заикания», 2) теории, объясняющие заикание условиями, при которых расстройство начинается, 3) теории научения, 4) теория кибернетической модели и 5) теории, связывающие заикание с определенным функциональным состоянием мозга.

Теории «блока заикания»

Теории «блока заикания» можно разделить на три типа: геногенные, психогенные и семантогенные.

Основной предпосылкой геногенной модели является то, что заикающийся биологически отличается от незаикающегося. Примером может служить теория церебральной доминантности, согласно которой у детей существует предрасположенность к заиканию в связи с конфликтом между двумя половинами мозга за контроль над активностью органов речи. Все мнения совпадают относительно того, что имеется определенный тип, конституционально предрасположенный к заиканию, но развитию его также способствуют внешние стрессы.

Большинство психогенных теорий подчеркивает обсессивно-компульсивные механизмы и целый ряд психосоциальных факторов, например, негармоничная

369

семья. Заикание рассматривается как невроз, обусловленный проникновением в более поздний период жизни ранних прегенитальных орально-садистических и садистических компонентов.

Согласно семантогенным теориям, заикание есть выученная патологическая реакция на неправильное повторение слогов и слов в раннем возрасте.

Теория начала

Теории начала делятся на три категории: срыв, потребности, связанные с репрессией, и теории антиципации — борьбы.

Теории срыва рассматривают заикание как мгновенную утрату сложной координации, участвующей в речи. Большинство таких теорий рассматривает конституциональные или органические факторы — т.е. геногенные факторы, обсуждаемые выше,— как причины срыва.

Теории потребностей, связанных с репрессией, основываются на психоаналитической концепции и описывают заикание как невротический симптом, корнями глубоко уходящий в подсознательные потребности. Согласно ранним теориям, заикание дает оральное удовлетворение или отражает орально-агрессивные или анально-агрессивные интересы.

Теория антиципация — борьба постулирует, что заикающиеся не могут хорошо говорить, так как они считают, что говорить трудно, т. е. они предвидят трудности в речи.

Теория научения

Теории научения используют модели обратной связи. Теории обучения типа стимул — реакция применяют довольно точный язык поведенческой науки для определения процессов, участвующих в выучивании и поддерживании заикания, идентификации мотивационных факторов, стимульных переменных и подкрепляющих условий. Одной из центральных проблем является применение принципов теории научения к заиканию для объяснения природы подкрепления, которое обусловливает устойчивость заикания, несмотря на наказание.

Кибернетическая модель

В кибернетической модели речь рассматривается как автоматическийпроцесс, который регулируется от обратной связи. Заикание может обусловливаться срывом в обратной связи или в сенсорных рецепторах этой обратной связи. Наблюдение, что заикание уменьшается при белом шуме и что задержанная слуховая обратная связь вызывает искусственное заикание у здоровых в процессе речи, подтверждает эту точку зрения.

Теория изменения функционального состояния мозга

Исследование мозговой латерализации и специализации показывает, что заикание может быть результатом неполной латерализации в отношении языка. В некоторых работах, где применялась электроэнцефалография, отмечается, что при заикании у мужчин имеет место подавление альфа-ритма справа при предъявлении словесных стимулов и заданий, а не в левом полушарии, как у незаикающихся мужчин и у женщин. Выдвинутая давно гипотеза о развитии заикания у детейлевшей, переученных в правшей, не подтвердилась.

Недавно проведенные семейные исследования и исследования близнецов указывают на то, что заикание является генетически наследуемым неврологическим расстройством. Однако в настоящее время убедительных данных на этот счет нет.

370

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕЧЕНИЕ

Заикание обычно начинается в возрасте до 12 лет, в большинстве случаев между 18 мес и 9 годами; имеется два острых типа начала между 2—3 и 5—7 годами. Заикание начинается не внезапно, оно обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев, начинаясь с повторения начальных согласных, целых слов, которые обычно являются первыми словами предложения или длинными словами. По мере того, как расстройство прогрессирует, повторения становятся все более частыми с постоянным заиканием на более важных словах и фразах. Даже после того, как оно разовьется, заикание может отсутствовать при чтении вслух, пении или разговоре с домашними животными или неодушевленными предметами.

В заикании выделены четыре последовательные фазы.

Фаза 1 появляется в дошкольном периоде. В начале расстройство отмечается эпизодически в течение нескольких недель или месяцев между длительными периодами нормальной речи. После этого периода наблюдается значительный процент выздоровления.

Во время этой фазы дети заикаются более часто, будучи взволнованными или огорченными, когда им хочется сказать много или в ситуации коммуникативного давления.

Фаза 2 обычно возникает в начальной школе. Расстройство является хроническим, с очень небольшими периодами нормальной речи, если они вообще бывают. Такие дети осознают свой недостаток речи и смотрят на себя как на заик. В этой фазе заикание касается основных частей речи— существительных, глаголов, прилагательных и наречий.

Фаза 3 обычно наступает после 8 лет и длится до подросткового возраста. Чаще всего она наступает в конце детского и начале подросткового возраста. Во время этой фазы заикание возникает и усиливается при определенных ситуациях, например, когда вызывают к доске в школе, когда ведут беседу с незнакомыми, делают покупки в магазине и разговоре по телефону. Некоторые слова и звуки являются более трудными, чем остальные.

Фаза 4 обычно бывает в позднем подростковом возрасте и у взрослых. Заикающиеся обнаруживают выраженное ожидание заикания со страхом. Они боятся слов, звуков и ситуаций. Типичными являются подмена слов и многословие. Заикающиеся избегают ситуаций, требующих речи, и обнаруживают другие признаки страха и смущения.

Течение заикания обычно хроническое с некоторыми периодами частичных ремиссий, продолжающихся неделями или месяцами, и обострений, появляющихся наиболее часто при необходимости общаться. От 50 до 80% детей с заиканием, особенно в легких случаях, спонтанно выздоравливают.

В хронических случаях у детей школьного возраста могут иметь место нарушения отношений со сверстниками в результате того, что их дразнят, и из-за социального остракизма. У этих детей может ухудшаться успеваемость, если они пытаются избегать разговаривать в школе. Более поздние основные осложнения включают ограничения у этих детей в выборе профессии и прогрессе.

371