5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностикаилечение_психических_и_наркологических_расстройств_современные

другими номерами экстренной помощи, работающими круглосуточно и без выходных. Родителям и подросткам также следует предоставить четкую информацию о доступности клинициста в нерабочее время и проинструктировать звонить по номерам экстренных служб, если подростку угрожает неминуемая опасность, а специалист недоступен.

Родителям желательно заранее смоделировать алгоритмы действий и маршруты, например заранее обзвонив имеющиеся экстренные службы с уточнением возможностей в оказании помощи при различных ситуациях.

6. Снижениеконфликтогенностисемейногоокружения

Исследования последовательно демонстрируют важную роль, которую родители исемья играют вуспехе вмешательств вотношении суицидальных подростков. Улучшение семейного функционирования является важнейшей целью лечения склонных к суициду подростков. Семейный конфликт является одним из ключевых факторов риска суицидального поведения у подростков, а сплочен- ностьсемьи—важнымзащитнымфактором.Важноотметить, чтородители/опекуныиграютзначительнуюрольвподдержаниибезопасностиподростков,склонных к суициду. Удаление потенциально летальных средств из дома, пристальное наблюдение за подростком и обращение за неотложной помощью в случае необходимости являются критически важными функциями, выполняемыми родителями, которые могут предотвратить суицидальное поведение. Укрепление отношениймеждуродителямииихдетьминеобходимодлятого,чтобыдатьродителям возможность эффективно выполнять эти функции и повысить вероятность того, что подросток обратится к родителю за помощью во время суицидального кризиса. Родители должны быть проинформированы о том, что семейный конфликт является хорошо известным фактором риска суицидального поведения подростков, и что сокращение конфликтов между родителями и подростками является неотложной задачей.

Родители должны осознавать, что цель номер один в начале лечения — установить позитивные отношения с подростком, чтобы подросток обратился к ним за помощью, если почувствует суицидальные побуждения, вместо того чтобы скрывать от них эту информацию. Соответственно, родители должны быть осведомлены о важности поддержания открытых, позитивных и непредвзятых отношений со своим ребенком. Может оказаться полезным подтвердить опасения родителей по поводу других трудностей, имеющихся у их ребенка (например, отказ от помощи по дому, плохая успеваемость в школе), которые причиняют родителям многобеспокойства иприводят к конфликтам сподростком.Однако важно подчеркнуть, что первоочередной задачей является уменьшение семейных конфликтов, поэтому любые вопросы, не влияющие напрямую набезопасность, должны иметь меньший приоритет до тех пор, пока не снизится риск самоубийства. В период суицидального кризиса необходимо ограничивать разногласия только вопросами, непосредственно связанными с безопасностью подростка. Клиницист должензаверить родителей втом,что другие проблемы,которые они

359

определяюткакцентральныевжизниихребенка,обязательнобудутрешеныпри оказании помощи в будущем, после того как снизится степень напряжения, связанная с суицидальным кризисом.

7. Обучение родителей серьезному отношению ксуицидальныммыслямиповедению ребенка

Родителям следует сказать, чтобы они серьезно относились ко всем сообщениям подростка о суицидальных наклонностях. К сожалению, родители часто воспринимают суицидальные наклонности подростка как способ привлечь внимание, «манипуляцию» или «шантаж». Родители могут занижать риск к минимуму по многим причинам, таким как недостаток знаний о суицидальном поведении,страх передобращением кспециалистам, нежелание«выносить соризизбы» и раскрывать перед другими причинность суицидального поведения их ребенка, беспомощность и желание верить, что с их ребенком все в порядке. Необходимо информироватьродителейотом,чтоподросткиредко«притворяются»склонными к суициду, чтобы привлечь внимание или добиться своего, и что любой ребенок, который постоянно говорит о самоубийстве или членовредительстве по любой причине, подвергается риску. Даже в том маловероятном случае, если подросток обманывает других или преувеличивает суицидальные наклонности для личной выгоды,стоит считатьтакойподходк удовлетворению своих потребностей крайне проблематичным и требующим коррекции. Следуетподчеркнуть родителям, что правильнее во всех случаях серьезно относиться ксуицидальному поведению и ошибаться, чем не воспринимать его всерьез и допустить, чтобы случилось непоправимое.

Клиницистдолженобсудить сродителемнеобходимостьрегулярноикорректно оценивать у подростка, есть ли у него мысли о самоубийстве, а также следить за конкретными индикаторами суицидального риска, указанными в плане безопасности, количеством и выраженностью общих факторов риска самоубийства. Важно обеспечить психологическое просвещение родителей, чтобы разъяснить им, что простой вопрос о суицидальных мыслях не увеличивает вероятность появленияуих ребенкасуицидальных мыслейи/или поведения,чтоявляетсяотносительно распространенным заблуждением.

8. Уменьшение суггестивного влияния суицидального поведения вокружении подростка

Суицидальный кластер — это ситуация, когда за определенный промежуток времени и/или в определенном месте происходит большее число суицидов, чем ожидалось, и включает три и более смертельных исхода. Суицидальный кластер может быть связан с подверженностью суицидальному поведению в семье, группесверстниковиличерезсообщенияСМИосуициде,чтоможетпривестикувеличению числа суицидов и суицидального поведения. В этом случае можно говорить о психическом «заражении» или суггестивном влиянии таких форм поведения[20].Понятие«заражения»восходитктеориисоциальногонаучения,которая

361

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

утверждает,чтолюдиприобретаютновыеформыповеденияблагодаряимитации поведения других людей («моделей»). Исследования показали, что люди с большей вероятностью будут подражать поведению «модели», если у них есть что-то общее с этим человеком (например, они одного возраста и пола), когда «модель» воспринимаетсякакобладающаяположительнымикачествамиикогдаееповедение приводит к желаемым результатам. Подростки, которые формируют свою идентичность и часто полагаются на поведение других при принятии решений, особенноуязвимы для «заражения». Внастоящее времяболееширокое использование социальных сетей и общения с помощью электронных устройств подростками в значительной мере увеличило вероятность имитационных вариантов суицидального поведения.

Чтобы снизить риск «заражения» подростков, подверженных риску суицидальногоповеденияи/иличленовредительства,следуетпредостерегатьихотобменаинформациейсосверстникамиотакомповедении,атакжеотполучения этой информации от них, в том числе через платформы социальных сетей ираз- личныеинтернет-каналы.Многиеподросткисообщают,что,поих мнению, очень полезно разговаривать сосверстниками, которые также борются ссуицидальными наклонностями, поскольку они однозначно понимают их опыт и потому, что они чувствуют, что могут быть полезны друг другу. Соответственно, чтобы убедитьподростковсогласитьсясократитьобщение сосверстникамина темусуицида, полезно сначала подтвердить их желание помочь своему другу и/или обратиться к другу за помощью для себя. Затем клиницист сообщает подростку, что, хотя это может показаться полезным, разговоры с друзьями на тему самоубийства или членовредительства на самом деле разрушительны для всех собеседников, поскольку сами по себе слова очень сильно провоцируют и могут привести к «заражению». После этого проводится «мозговой штурм» других способов, которыми подросток может поддержать своих друзей и получить поддержку для себя, не обсуждая эти темы, а также то, как важно порой привлечь взрослых, а не сверстников, для преодоления суицидального кризиса. В идеале подросток должен быть готов договориться со своими друзьями о том, что в случае суицидальногокризисаонобязательнообратитсязапомощьюкним,ноонинебудут обсуждать друг с другом непосредственно аспекты суицидальных наклонностей и/ иличленовредительства,чтобывдальнейшемдействительнопомогатьдругдругу, а не вредить.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вмешательства, основанные на безопасности, необходимы при работе с подростками, подверженными риску самоубийства, и они играют центральную роль в профилактике. Меры безопасности, описанные выше, следует использовать с каждым суицидальным подростком, независимо от направленности лечения или подхода; они призваны снизить риск суицидального поведения и блокировать возможность осуществления суицидальных действий.

360

Наш практический опыт показывает, что подобная терапевтическая тактика позволяеттакжесформироватьнеобходимыйзаделдлядальнейшейработыссуицидальным подростком. Искренняя, открытая позиция клинициста по отношениюкнемуиегосемье,структурированный подход наначальномэтапе оказания помощи в виде кризисной поддержки — все это вместе позволяет уменьшить вероятностьнекорректнойинтерпретацииповеденияребенкаисформироватьбезопасныеусловиядлякризисноговмешательстваиповышенияуровняадаптации.

Основной ценностью лечения для нас в этой области является принцип primum nonnocere, или «прежде всего—не навреди». Использование этой основной ценности может помочь создать адекватный ответ на суицидальный кризис у молодого человека, который позволяет избежать инвазивныхили шаблонных стратегий управления рисками, как правило, причиняющих вредподростку или повторно травмирующих его. Эта ценность позволяет сформировать целостный взгляд на каждого ребенка, способствует акценту в терапии на его сильных сторонах,аненапатологии,иможетпомочьемуобрестичувстволичнойбезопасностивпериодформированияидентичностииобретениянавыковсовладаниясо стрессом.

Следуяперечисленнымвметодическихрекомендацияхпринципам,клиницисту важно внимательно относиться к обстоятельствам, опасениям и предпочтениям подростков, находящихся в кризисной ситуации. При этом вовлечение самих молодых людей в совместное принятие решений относительно следующих шаговвкризисномурегулировании являетсябеспроигрышнымвариантом и,как правило, усиливает доверие и уменьшает чувство беспомощности и потери контроля, которые являются стержневыми при данных состояниях.

Патовые подходы в виде поиска «виноватого» (например, родителя или педагога) в смерти ребенка, которые формируются обычно в условиях дефицита знаний, специалистов и структур, не могут рассматриваться как приемлемые и про- филактико-ориентированные. Это, в свою очередь, демобилизует практически всю систему, которая еще даже не начала адекватно функционировать. Только совместные, как структурные, так и личные усилия могут способствовать укреплению у нас, взрослых, и наших детей чувства личной ответственности за свое благополучие и за многие, если не за все, решения, которые будут приняты для преодоления системного и личного кризисов. Другими словами, появление суи- цидальныхнаклонностейлюбогородауребенка—этовсегдаиспытаниенапроч- ность всей системы и в то же время возможность для положительного прогресса в обучении новым навыкам преодоления кризиса, как у помогающих взрослых, так и у самих подростков.

Литература

1.Kolves K., De Leo D. Adolescent suicide rates between 1990 and 2009: Analysis of age group 15–19 years worldwide // The Journal of Adolescent Health. 2016; 58(1): 69–77.

2.World Health Organization. Suicide in the world: Global health estimates. World Health Organization; 2019.https://apps.who.int/iris/handle/10665/326948.

363

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.Пичиков А. А., Попов Ю. В. Особенности суицидального поведенияу подростков (обзор литературы)//Обозрение психиатрииимедицинскойпсихологииим.В.М. Бехтерева.

2015; 2: 22–29.

4.Adolescentmentalhealth:reasonstobecheerful//LancetPsychiatry.2017;4(7):507.

5.Rodway C., Tham S.G., Ibrahim S. et al. Suicide in children and young people in England: a consecutive case series // Lancet Psychiatry. 2016; 3:751–759.

6.Nock M. K., Green J. G., Hwang I. et al. Prevalence, correlates, and treatment of lifetime suicidal behavioramong adolescents: Results from the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement // JAMA Psychiatry. 2013; 70 (3):300–310.

7.Пичиков А. А., Попов Ю. В. «Гендерныйпарадокс» суицидального поведения// Обозрение психиатрии имедицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2015; 2:22–29.

8.Franklin J.C., Ribeiro J.D., Fox K.R. et al. Riskfactorsforsuicidalthoughtsandbehaviors:A meta-analysisof50yearsofresearch//PsychologicalBulletin.2017;143(2):187–232.

9.Posner K., Brown G.K., Stanley B. et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale:initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults // Am. J. Psychiatry. 2011; 168 (12): 1266–1277.

10.Linehan M. M., Comtois K. A., Ward-Ciesielski E. F. Assessing and managing risk with suicidal individuals // Cognit. Behav. Pract. 2012; 19 (2): 218–232.

11.Jobes D.A. Managing suicidal risk: A collaborative approach. N. Y.:Guilford, 2006. 222 p.

12.Пичиков А. А. Психотерапия суицидальногоповедения//Психотерапия:учебник/под ред. Т. А. Караваевой, А. В. Васильевой, Н. Г. Незнанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022:

640–660.

13.Centers for Disease Control and Prevention: 10 leading causes of death by age group, US. 2016. https://www.cdc.gov/injury/wisqars/pdf/leading_causes_of_death_by_age_group_ 2016–508.pdf.

14.Chung D. T., Ryan C. J., Hadzi-Pavlovic D. et al. Suicide rates after discharge from psychiatric facilities: a systematic review and meta-analysis // JAMA Psychiatry.2017; 74 (7): 694–702.

15.Knesper D.J. American Association of Suicidology, Suicide Prevention Resource Center: Continuity of care for suicide prevention and research: suicide attempts and suicide deaths subsequent to discharge from the emergency department or psychiatry inpatient unit. Education Development Center. 2010.

16.Kostenuik M., Ratnapalan M. Approach to adolescent suicide prevention // Can. Fam. Physician. 2010; 56 (8): 755–760.

17.Joiner T.E. WhyPeople Die by Suicide.Cambridge. Harvard UniversityPress, 2005.276p.

18.Пичиков А. А., Попов Ю. В., Яковлева Ю. А. Динамика самоповреждающего поведения

исуицидальное фантазирование в подростковом возрасте // Обозрение психиатрии

имедицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2016; 4: 80–85.

19.Zygo M., Pawlowska B., Potembska E. et al. Prevalence and selected risk factors of suicidal ideation,suicidaltendenciesandsuicideattemptsinyoungpeopleaged13–19years//Annals of agricultural and environmental medicine. 2019; 26 (2): 329–336.

20.Попов Ю. В., Пичиков А. А. Суицидальное поведение у подростков. СПб: СпецЛит. 2017;

366 с.

Список сокращений

ДПТ — диалектическая поведенческая терапия НСС — не суицидальные самоповреждения ПАВ — психоактивные вещества СМИ — средства массовой информации

362

СП — суицидальная попытка

CAMS — Collaborative Assessment and Management of Suicidality C-SSRS — Columbia-Suicide Severity Rating Scale

LRAMP — Linehan Risk Assessment and Management Protocol

363

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

616.8-009.836:616.89-008.441.13/.33(075.4)

Нарушения сна и ангедония как предикторы раннего рецидива алкогольной и опиоидной зависимости

К. В. Рыбакова, М. В. Ветрова, О. В. Гончаров, Е. О. Астапович, Д. В. Подоляк, Е. М. Крупицкий

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения сна являются распространенной жалобой среди пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с регулярным употреблениемпсихоактивныхвеществ(ПАВ)илиаддиктивнымизаболеваниями[2, 37]. Большинство пациентов с зависимостью от ПАВ, поступивших в стационар для купирования синдрома отмены (дезинтоксикационная терапия), сообщали о наличии у них нарушений сна [10, 13, 23, 28].

Предварительный кросс-секционный анализ распространенности нарушений сна у пациентов с наркологическими заболеваниями (n = 196), проведенный вСанкт-Петербурге в2017–2018 гг.,выявил, что более половины участников с алкоголизмом, опиоидной и полисубстантной зависимостями предъявляют различные инсомнические жалобы, причем как в группах, воздерживающихся от употребления, так и в группе активно употребляющих различные ПАВ [3]. Кросс-секционное исследование показало взаимосвязь междуинсомниейитяжестью употребления алкоголя у пациентов с алкогольной зависимостью, обратившихся за наркологической помощью (n = 123), причем данная взаимосвязь зависела от наличия и выраженности симптомов коморбидных психических расстройств, включая тревогу и депрессию [15].

Известно, что расстройства сна и даже нарушения сна, которые не достигают нозологического уровня, влияют на когнитивное функционирование, негативно действуют на мотивацию и эмоциональное состояние, тем самым повышая риск развития различных хронических заболеваний (например, диабет и сердечно-со- судистые заболевания) и смертности [8, 16]. В ряде исследований в области наркологии было показано, что, с одной стороны, нарушения сна могут служить фактором развития зависимости [20, 27, 31], с другой — хроническое употребление ПАВ влияет на сон пациентов, значимо ухудшая его качество и приводя к различным изменениям структуры сна [1, 2, 4]. Инсомнические расстройства характерны для всего аддиктивного цикла: они типичны в период активного употребления[22]иявляютсяхарактернойжалобойприсиндромеотмены(внезависимости от его длительности [33]). В ранний постабстинентный период у пациентов со сформированной зависимостью нарушения сна являются предиктором рецидива, которые могут приводить к возникновению суицидальных мыслей [1], рецидиву[4]икрядудругих психосоциальныхпроблем[15,21].Острыеихронические расстройства сна сохраняются в период становления ремиссии [4, 22] и исчезают только при продолжительном воздержании от употребления ПАВ

365

[14]. Следует принимать во внимание, что процесс нормализации архитектуры сна длится от нескольких недель до нескольких месяцев, и на протяжении этого времени у больного могут быть существенно снижены концентрация внимания

иработоспособность, а также серьезно нарушены межличностные и профессиональные взаимодействия [8]. Кроме того, высокая частота симптомов инсомнии

инизкое качества сна являются факторами риска для досрочного прекращения программы лечения [10]. Оба состояния, инсомния и аддиктивное заболевание, часто сопровождаются аффективными расстройствами [19]. Таким образом, нарушения сна у наркологических пациентов рассматриваются как важная медицинская, социальная, психологическая и экономическая проблемы.

Методы обследования пациентов, зависимых от психоактивных веществ, с нарушениями сна

Для полного и всестороннего обследования пациента с жалобами на низкое качества сна требуется комплексный подход. Помимо стандартных процедур (сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, физикальный осмотр), необходимо провестиряддиагностическихисследований,направленныхнаоценкукачественных

иколичественных характеристик сна. Методы диагностики могут быть субъективными и объективными.

Субъективные методы включают всебя как общие опросники, которые помогаютсориентироватьсяотносительноосновныххарактеристикснапациента(выяснение специфических жалоб пациента, детальное изучение распорядка дня

ипривычек, связанных со сном, ведение дневника сна), так и специфические, направленные на выявление определенных нарушений сна и дневных симптомов, которые возникают при снижении качества сна.

Для уточнения характера жалоб больного, его привычек и особенностей сна ему рекомендуется в течение 1–2 недель заполнять дневник сна. Установленной формыэтогодокументанет,внемдолжныприсутствовать,какминимум,следующие показатели:

•время укладывания в постель;

•время выключения света (может не совпадать со временем укладывания);

•продолжительность засыпания;

•число пробуждений;

•продолжительность каждого пробуждения;

•время окончательного пробуждения;

•число дневных укладываний;

•продолжительность дневных укладываний;

•время, проведенное в постели;

•общее время сна;

•время бодрствования в период сна (от момента выключения света до окончательного утреннего пробуждения);

•эффективностьсна(общеевремясна/времяпослевыключениясвета*100%).

366

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Какпоказывает практика, пациенты сами избегают заполнения столь сложно составленныхдокументов,темболеесподсчетом.Поэтомуоптимальнымвариантом является графический стиль представления дневника сна на каждый день.

Пример дневника сна в графической форме.

Инструкция для пациента: стрелкойуказывайтевремяукладываниявпостельивремяподъема.Заштриховывайтепериодывремени,когдаспали.

Дата

Дата

1. Опросники субъективной оценки сна

Дляклиническихцелейнеобходимпроверенный,краткийинструментоценки сна для госпитализированных пациентов.

Наиболее часто используемые шкалы приведены в таблице 1.

* Likert-like шкалы—тип шкал, при работе с которыми испытуемый оценивает степень своего согласия или несогласия с каждым утверждением от «полностью согласен» до «полностью не согласен».

367

1.1.Питтсбургский индекс качества сна (PSQI) — это надежная шкала оценки качества сна за последние 30 дней, которая часто используется вклинических исследованиях, в том числе для оценки эффективности терапии нарушений сна, чтобы 1) определить уровень нарушений сна, при этом «глобальные оценки» ≥5 указывают на «плохое качество сна», и 2) продемонстрировать улучшение сна

стечением времени. Шкала имеет семь «компонентных оценок», которые могут быть использованы для определения обычной (прошедшей 30-дневной) продолжительности сна, задержки начала сна, а также качества сна и дневной сонливости. Кроме того, шкала PSQI может быть использована для получения расчетных суточных ритмовсна (например, обычного времени отхода ко сну и пробуждения за последние 30 дней).

Шкала состоит из 19 вопросов с самооценкой и пяти дополнительных вопросов (используемых в клинических целях, а не для подсчета баллов), на которые отвечает партнер по постели или сосед по комнате. Эти 19пунктовс самооценкой оценивают различные факторы, связанные с качеством сна, включая оценки времени сна и задержки сна, а также частоту и тяжесть конкретных проблем, связанных со сном. Все 19 вопросов сгруппированы по семи компонентным баллам, причем каждый компонент оценивается одинаково по шкале 0–3. Сумма оценок этих компонентов дает глобальную оценку PSQI (диапазон 0–21). Растущие глобальные показатели свидетельствуют об ухудшении качества сна. Существует русскоязычная, одобренная правообладателем версия.

1.2.Индекс тяжести инсомнии (ISI) — это инструмент, состоящий из 7 вопросов,которыеоцениваюттекущие(т.е.запоследние2недели)нарушениясна.Первые3пунктаоцениваютстепеньтяжестипроблемысначаломсна,поддержанием сна и ранними утренними пробуждениями. Последующие пункты оценивают степень удовлетворенности или неудовлетворенности сном, влиянием нарушенийснанаповседневное функционирование,а такжеуровнембеспокойства из-за текущих проблем со сном. Общие баллы варьируются от 0 до 28, высокие суммарные баллы указывают на тяжесть бессонницы.

1.3.Шкала сонливости Эпворта (ESS) —ESSпредставляетсобойанкетудля самостоятельного заполнения с 8 вопросами. Респондентов просят оценить по 4-балльнойшкале (0–3) их обычные шансы задремать илизаснуть, занимаясь восемьюразличнымивидамиповседневнойдеятельности.ОценкаESS(сумма8бал- ловпопунктам,0–3)можетварьироватьсяот0до24.ЧемвышеоценкаESS,тем выше средняя склонность человека ко сну в повседневной жизни (ASP) или его «дневнаясонливость».ВерсияESS1997годаявляетсястандартнойверсией,которая может использоваться большинством взрослых.

1.4.Афинская шкала бессонницы (AIS) — AIS считается эффективным инструментоманализасна,сонизмеряетсяпутемоценки8факторов,средикоторых первые5факторовсвязанысночнымсном,апоследние 3факторасвязанысднев-

ной дисфункцией. Факторы оцениваются по шкале от 0 до 3, и наличие нарушений сна оценивается по совокупному баллу всех факторов. Пороговый балл ≥6 по шкале AIS используется для постановки диагнозабессонницы.

368

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/