5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностикаилечение_психических_и_наркологических_расстройств_современные
.pdf18.Brandl E. J., Kennedy J. L., Muller D. J. Pharmacogenetics of antipsychotics // Can. J. Psychiatry. 2014; 59 (2): 76–88. doi:10.1177/070674371405900203
19.Bruckmueller H., Cascorbi I. ABCB1, ABCG2, ABCC1, ABCC2, and ABCC3 drug transporter
polymorphismsandtheirimpactondrugbioavailability:whatisourcurrentunderstanding / Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology. 2021; 17 (4): 369–396. doi: 10.1080/17425255.2021.1876661
20.Chen L., Manautou J. E., Rasmussen T.P., Zhong X. Development of precision medicine approaches based on inter-individual variability of BCRP/ABCG2 // Acta Pharmaceutica Sinica. 2019; 9 (4): 659–674. doi:10.1016/j.apsb.2019.01.007
21.Cole S. P. Multidrug resistance protein 1 (MRP1, ABCC1), a «multitasking» ATP-binding
cassette (ABC) transporter // The Journal of biological chemistry. 2014; 289 (45): 30880–30888. doi: 10.1074/jbc.R114.609248
22.Cooper D. N. Functional intronic polymorphisms: Buried treasure awaiting discovery within ourgenes//HumGenomics.2010;4(5):284–288.doi:10.1186/1479-7364-4-5-284
23.Daood M., Tsai C., Ahdab-Barmada M., Watchko J.F.ABCtransporter(P-gp/ABCB1,MRP1/ ABCC1, BCRP/ABCG2) expression in the developing human CNS // Neuropediatrics. 2008; 39 (4): 211–218. doi: 10.1055/s-0028-1103272
24.HipfnerD.R., Deeley R.G., Cole S.P.Structural,mechanisticandclinicalaspectsofMRP1//
Biochimica et Biophysica Acta (BBA). 1999; 1461 (2): 359–376. doi: 10.1016/S0005- 2736(99)00168-6
25.Jani M., Ambrus C., Magnan R. et al. Structure and function of BCRP, a broad specificity transporter of xenobiotics and endobiotics // Arch. Toxicol. 2014; 88: 1205–1248. doi: 10.1007/ s00204-014-1224-8.
26.Kaar S.J., Natesan S., McCutcheon R., Howes O.D. Antipsychotics: Mechanisms underlying clinical response and side-effects and novel treatment approaches based on pathophysiology // Neuropharmacology.2020;172:107704.doi:10.1016/j.neuropharm.2019.107704
27.Katona L., Bitter I., Czobor P. A meta-analysis of effectiveness of real-world studies of
antipsychotics in schizophrenia: Are the results consistent with the findings of randomized controlledtrials//Transl.Psychiatry.2021;11(1): 510.doi:10.1038/s41398-021-01636-9
28.Löscher W., Potschka H. Blood-brain barrier active efflux transporters: ATP-binding cassette gene family // NeuroRx. 2005; 2 (1): 86–98. doi: 10.1602/neurorx.2.1.86
29.Mo W., Zhang J. T. Human ABCG2: structure, function, and its role in multidrug resistance // Int. J. Biochem. Mol. Biol. 2012; 3 (1): 1–27.
30.Osipova S. M., Shnayder N. A. Pharmacogenetic Testing of Antipsychotic Transporter Proteins:
A Case Report in a 32-Year-Old Woman with Treatment-Resistant Schizophrenia // Personalized Psychiatry and Neurology. 2022; 2 (1): 98–106. doi: 10.52667/2712-9179-2022- 2-1-98-106
31.Qosa Н., Miller D.S., Pasinelli P., Trotti D. Regulation of ABC efflux transporters at bloodbrain barrier in health and neurological disorders // Brain Research. 2015; 1628 (B): 298–316. doi: 10.1016/j.brainres.2015.07.005
32.Sarkadi В., Homolya L., Hegedűs Т. The ABCG2/BCRP transporter and its variants — from structuretopathology// FEBS Letters.2020;594 (23):4012–4034.doi:10.1002/1873-3468.13947
33.Schwabedissen H.E., Kroemer H.K. InVitroandInVivoEvidencefortheImportanceofBreast
Cancer Resistance Protein Transporters (BCRP/MXR/ABCP/ABCG2) // Handb. Exp. Pharmcol. 2011; 201: 325–371. doi:10.1007/978-3-642-14541-4_9
34.Stroup T.S., Gray N. Management of common adverse effects of antipsychotic medications // World Psychiatry. 2018; 17 (3): 341–356. doi:10.1002/wps.20567
35.Szakács G., Homolya L., Sarkadi B., Váradi A. MDR ABC Transporters // Encyclopedia of Molecular Pharmacology / ed. by S. Offermanns, W.Rosenthal. Berlin; Heidelberg: Springer, 2008. doi: 10.1007/978-3-540-38918-7_241
319
36.Thomas С., TampéR. StructuralandMechanisticPrinciplesofABCTransporters//Annual Review of Biochemistry. 2020; 89 (1): 605–636. doi: 10.1146/annurev-biochem-011520-105201
37.TulsyanS.,MittalR.,MittalB.TheeffectofABCB1polymorphismsontheoutcomeofbreast cancertreatment// Pharmgenomics. Pers.Med.2016;9: 47–58.doi: 10.2147/PGPM.S86672
38.Wei М., Jing-Yuan L., Jian-Ting Z. Biochemistry and Pharmacology of Human ABCC1/MRP1
and ItsRole in Detoxification and in Multidrug Resistance of Cancer Chemotherapy // Recent Advances in Cancer Research and Therapy. 2012; 12: 371–404. doi: 10.1016/B978-0-12- 397833-2.00014-5
39.Wolking S., Schaeffeler E., Lerche H. et al. ImpactofGeneticPolymorphismsofABCB1(MDR1, P-Glycoprotein) on Drug Disposition and Potential Clinical Implications: Update of the Literature//Clin.Pharmacokinet. 2015;54(7): 709–35.doi:10.1007/s40262-015-0267-1
40.SNPedia [Electronic resource] www.snpedia.com
41.The Humаn Protein Atlas [Electronic resource]www.proteinatlas.org
42.GeneCards: The Human Gene Database [Electronic resource] www.genecards.org
43.NCBI [Electronic resource] www.ncbi.nlm.nih.gov
44.OMIM Online Mendelian Inheritance in Man [Electronic resource] www.omim.org
45.The PharmGKB [Electronic resource] www.pharmgkb.org
Список сокращений
АП — антипсихотик АТФ — аденозинтрифосфат (или аденозинтрифосфорная кислота)
ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ЛС — лекарственное средство НР — нежелательная реакция
ОНВ — однонуклеотидный вариант ФГТ — фармакогенетическое тестирование ЦНС — центральная нервная система
ABCB1 — ATP Binding Cassette Subfamily B-Member 1 (АТФ-связывающая кассета член подсемейства B1)
ABCC1 — ATP Binding Cassette Subfamily C–Member 1 (АТФ-связывающая кассета член подсемейства С1)
ABCG2 — ATP Binding Cassette Subfamily G-Member 2 (АТФ-связывающая кассета член подсемейства G 2)
BCRP — Breast Cancer Resistance Protein (белок устойчивости рака молочной железы)
EM — extensive transporter
MRP1 — Multidrug Resistance-Associated Protein 1 (белок, ассоциированный с множественной лекарственной устойчивостью 1)
PT — poor transporter
PTAP-PGx — «Белки-транспортеры (РТ) — Антипсихотик (АР) Фармакогенетический тест (PGx)»
Р-gp — P-glycoprotein (P-гликопротеин) SLC — Solute carrier family
320
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
616.89-008.441.12/.42-07-08 (075.4)
Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи: клиника, диагностика, лечение
А. А. Пичиков, Ю. В. Попов, Р. В. Гребенщикова
ВВЕДЕНИЕ
Избегающее/ограничительное расстройствоприема пищи (ИОРПП) является относительно новым заболеванием в DSM-V и ICD-11. Это расстройство продолжает представлять диагностическую и терапевтическую проблему для многих специалистов.
Оказалось, что ИОРПП встречается не только в детском возрасте, как считалось ранее. В настоящее время оно диагностируется и у взрослых, у которых расстройство сохраняется с детства или впервые проявляется в более старшем возрасте. Следовательно, теперь диагностическая рубрика ИОРПП включает некоторых пациентов, которые не соответствовали ранее диагностическим критериям F98.2 (расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте) в ICD-10 из-за возрастных ограничений или были классифицированы как страдающие неуточненным расстройством пищевого поведения (РПП). Вместе сэтим ИОРПП чаще всего диагностируется в педиатрической практике, и именно педиатры первыми рассматривают вопрос о постановке правильного диагноза. Учитывая специфику проявлений заболевания, оценка статуса питания,росто-весо- выххарактеристикдолжныбытьчастьюрутинногообследованиявпедиатрической практике, включая работу детского и подросткового психиатра.
Современные дети и подростки все чаще придерживаются ограничительного диетического поведения, которое несет в себе риск серьезного дефицита питательных веществ и последствий, в том числе связанных с нарушениями развития головного мозга, а также может влиять на различные социальные аспекты функционирования. Однако в большинстве случаев такое пищевое поведение может рассматриваться родителями и специалистами как обычная привередливость в еде у детей или как «загоны» и проявления сложного подросткового периода у девушек и юношей, которые требуют директивных подходов на исправление рациона питания. Такоевосприятие проблемыможет толькоусугубить ситуацию и в итоге привести к хронификации расстройства.
Предлагаемые вметодических рекомендациях диагностические итерапевтические подходы специалисты могут использовать в случаях, когда сталкиваются сродителями,которымтруднокормитьсвоихдетей.Последовательныйклинический анализ может позволить выявить при этом абсолютно разные ситуации, от таких, при которых родители просто неправильно воспринимают адекватную реакцию своего ребенка на кормление, до серьезных физических или психических нарушений, требующих кормления через зонд. Несмотря на то, что данные
322
методические рекомендации в большей степени посвящены диагностике и лечению ИОРПП в детско-подростковом возрасте, существующие предложения могут быть адаптированы и для взрослых пациентов с этим диагнозом.
Эпидемиология
РаспространенностьИОРППвпедиатрическойпопуляциидосихпорвзначительной степени неизвестна, в том числе из-за отсутствия достоверных инструментов скрининга. Одно недавнее исследование, проведенное в Швейцарии, оценило распространенность ИОРПП среди детей в возрасте 8–13 лет примерно в 3,2% [1]. В специализированных психиатрических и медицинских учреждениях распространенность ИОРПП,пооценкам,колеблетсяот5–14до 22,5%. При этом исследования показали, что заболевание чаще встречается умальчиков,чемудевочек[2–5].В2021г.былопроведенокогортноескринин- говоеисследованиедляоценкираспространенностиИОРППвгруппе3728детей в возрасте 4–7 лет. Расстройство было выявлено в 1,3% случаев; половина этихдетейсоответствовалакритериямИОРПП,основаннымтольконапсихосоциальных нарушениях, в то время как другая половина соответствовала диагностическим критериям физических нарушений (и во многих случаях дополнительно психосоциальных нарушений). Сенсорная чувствительность кпищевымхарактеристикам (63%)и/илиотсутствие интереса кеде(51%)были наиболеераспространенными факторамиизбегания/ограничения вупотреблении еды. Дети с ИОРПП характеризовались меньшими массой тела и ростом, демонстрировали более проблемное поведение, связанное со временем приема пищи и потреблением питательных веществ, с большей вероятностью питались избирательно и быстрее наедались [6].
ВнастоящеевремямалочтоизвестноочастотеИОРППувзрослыхвобщей популяции. Недавние исследования показывают, что оно встречается примерно
у9,2% взрослых пациентов с РПП. При этом в отличие от детского возраста
уженщинданноерасстройствовстречаетсягораздочаще,чемумужчин[7,8].
Диагностические критерии
Диагностические критерии ИОРПП, принятые в DSM-V и ICD-11 являются довольно широкими, что на практикеможет приводить к некоторым трудностям в его выявлении. DSM-V описывает три основных проявления ИОРПП: очевидное отсутствие интереса к пище, отказ от еды на основе ее сенсорных характеристик и страх перед аверсивными последствиями, связанными с приемом пищи.
DSM-V
A. Нарушение питания (например, явное отсутствие интереса к пище; избегание, основанное на сенсорных характеристиках пищи; беспокойство по поводу неблагоприятных последствий приема пищи), проявляющееся в постоянной
321
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
неспособностиудовлетворитьсоответствующиепотребностивпищеи/илиэнергии, связанные с одним (или более) из следующего:
1.Значительная потеря веса (или неспособность достичь ожидаемого увеличения веса у детей).
2.Значительный дефицит питательных веществ.
3.Зависимость от энтерального питания или пероральных пищевых добавок.
4.Трудности в психосоциальном функционировании.
B.Нарушениепитаниянеобъясняетсянехваткойдоступнойпищи илиэт- но-культуральными практиками.
C.Нарушениепитаниясуществует нетольковпериоднервнойанорексииили нервной булимии, нет никаких свидетельств искаженного образа тела или недовольства своим весом и формой тела.
D.Нарушение питания не связано с сопутствующим заболеванием и не объясняется лучше другим психическим расстройством.
ICD-11
Диагностические критерии в ICD-11 совместимы с критериями в DSM-V. В новой редакции классификации ИОРПП определяется как нарушение, характеризующееся избеганием или ограничением потребления пищи, что приводит
кследующему:
1.Потребление недостаточной по количеству или разнообразию пищи, не соответствующейнеобходимойпотребностивэнергииилипитательныхвеществах, которое приводит к значительной потере веса, клинически значимому дефициту питательных веществ, необходимости в усиленном дополнительном или зондовом питании или иным образом негативно влияющее на соматическое здоровье человека
и/или 2. Значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, про-
фессиональной или других важных сферах функционирования (например, вследствие избегания социальной активности, включающей прием пищи, или связанного с этим дистресса). Такой паттерн пищевого поведения не продиктован озабоченностью весом и фигурой.
Ограничительный характер потребления пищи и последующая потеря веса, связанноесэтиминоевлияниенасоматическоездоровьеилипоследующиенарушения функционирования возникают не по причине недоступности еды, не являются проявлением другого нарушения состояния здоровья (например, пищевой аллергии, гипертиреоза) или психического расстройства или следствием воздействияпсихоактивноговеществаилилекарственногосредстванацентральную нервную систему, включая эффекты отмены.
В целом, люди с ИОРПП характеризуются приемом небольших порцийпищи, чтообычносвязаноснеобходимостью избегатьопределенных продуктовилинеприятными интероцептивными ощущениями. Кроме того, у них отсутствуетап-
323
петит, имеется раннее ощущение сытости и беспокойство во время еды. Избегание или ограничение приема пищи может быть связано с сенсорными характеристиками пищи (например, внешним видом, вкусом, запахом, консистенцией и температурой).
ИОРПП считается нарушением, имеющим многофакторную этиологию. Как и в случае с другими РПП и нарушениями приема пищи, вполне вероятно, что
впатогенезе участвуют биологические, психологические факторы и факторы окружающей среды, находящиеся в сложных взаимодействиях друг с другом. В исследованиях, опубликованных к настоящему времени, были выявлены некоторые общие характеристики для пациентов с ИОРПП, например избирательное питание с раннего детства, желудочно-кишечные проблемы, рвота или коклюш
ванамнезе, пищевая аллергия и другие. Экологические и социально-культурные факторы также могут играть важную роль, например семейный стиль питания, доступность определенных продуктов (например, фруктов и овощей) в местном сообществе иприверженность здоровому и/или разнообразномупитанию. Предварительныеисследования,проведенныевпедиатрических клиниках,показывают, что по сравнению с пациентами с нервной анорексией (НА) и нервной булимией (НБ) когорты пациентов с ИОРПП, как правило, моложе и состоят из большей доли лиц мужского пола, имеют более длительную продолжительность болезни до обращения за лечением и большее количество сопутствующих заболеваний.
ИОРПП отличается от НА и НБ отсутствием нарушения образа тела. Наибольший интерес для специалистов представляет разграничение НА и ИОРПП, так как оба этих расстройства могут характеризоваться низкой массой тела. НА связана с ограничением потребления калорий из-за желания контролировать вес и страха стать толстой/ым. Как правило, люди с НА думают, что они больше и тяжелее, чем они есть на самом деле, а самооценка, как правило, привязана к весу и форме фигуры. Заболевание чаще встречается у женщин и часто начинается в подростковом возрасте при отсутствии в анамнезе каких-либо проблем с питанием ранее. При обоих расстройствах есть сходство, которое включает в себя риск недостаточного веса и высокий уровень тревожности, связанный с едой и приемом пищи, но при этом только при НА может наблюдатьсяцеленаправленное поведение,направленноенаснижение веса (например, навязчивые физические упражнения, использование слабительных и диуретиков). Фиксация на характеристиках пищи при НА обычно связана с ее калорийностью,априИОРППссенсорнымипредпочтениями.Общимимоментами при обоих расстройствах являются отсутствие у пациентов мотивации к изменению питания, амбивалентное или анозогнозичное отношение к имеющимся проблемам, социальная изоляция из-за трудностей приема пищи с другими людьмииливнедома,атакженаличиеконфликтовиспороввсемьекасательно питания.
Стоит отметить, что пациенты с ИОРПП могут выражать желание увеличить потребление пищи и увеличить вес, но из-за боязни продуктов, отличных от тех,
324
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
которые считаются «безопасными», они не могут изменить свой рацион. Особую группу пациентов составляют дети с расстройствами аутистического спектра (РАС), у которых нарушения сенсорной модуляции могут отражаться на отказе от употребления продуктов с определенной консистенцией, вкусом, видом или запахом. Такое пищевое поведение характерно для детей с РАС,однако оно встречается с меньшей частотой и у детей и подростков без данных нарушений. Сопутствующее наличие аутизма может усложнить диагностику и, следовательно, требует дополнительного клинического анализа у этих пациентов.
Страх перед последствиями употребления в пищу продуктов, которые больной не считает «безопасными», способствует избеганию/ограничению приема пищи. Обычно этот страх касается ситуации, связанной со рвотой после употребления данной пищи, боязнью подавиться, болью, вызванной проглоченной пищей (боль в животе, болезненная дефекация, рефлюкс) и боязнью аллергической реакции. Неприятные ощущения, исходящие из желудочно-кишечного тракта (запоры, срыгивания), также могут быть причиной отказа от пищи. Наличие неприятных интероцептивных и экстероцептивных ощущений (неприятные ощущения в ротовой полости, возникающие, например, в результате повышенной чувствительности орофациальной области после приема пищи определенной консистенции или температуры) может способствовать избеганию/ограничению приема пищи или более раннему чувству сытости. Последствием хронического избегания/ограничения приема пищи может бытьнеспособность обеспечить организм достаточным количеством питательных веществ и энергии, что может непосредственно привести к значительной потере веса или отсутствию ожидаемого увеличения как массы тела, так и роста у детей.
Клиническая практика показывает, что ИОРПП можно диагностировать и у пациентов с нормальной и избыточной массой тела. Такоевозможно, посколькулюдисИОРППмогутпотреблятьпродукты,которыеонисчитают«безопасными»,однако,еслиэтовысококалорийныепродукты,вероятностьизбыточного веса увеличивается. Напитки с повышенной калорийной насыщенностью, потребляемые подростками, или соки у детей младшего возраста, которые даются родителями и рассматриваются как источник витаминов в рационе ребенка, также могут быть причиной избыточного веса. Правильно диагностировать ИОРПП у этих лиц сложнее, поскольку не соблюдается один из важнейших критериев — значительнаяпотерявеса.Обычночеловекснормальнойилиизбыточноймассой тела не ассоциируется с тем, кто страдает РПП, которое характеризуется ограничением приема пищи. Такая ситуация может быть особенно опасной для детей, когда нахождение в пределах референсных значений росто-весовойцентильной сетки скрывает проблему, имеющуюся у ребенка. Это связано с тем, что нормальный или избыточный вес не исключают другие критерии нарушений, особенно тех, которые касаются дефицита питательных веществ. В то время как энергетическая ценность потребляемых блюд может быть достаточной, их питательная ценность может указывать на то, чтовних не хватает минералов,витаминов, белков и незаменимых жирных кислот.
325
Физические и социальные последствия
1.Потеря веса или неспособность достичь ожидаемого увеличения веса у детей. ДиагностиканедостаточностипитанияудетейсИОРППосновываетсяна оценке рациона питания, физическом осмотре, данных лабораторных исследований и наличии клинических последствий для физического здоровья. Ограничительное пищевое поведение может вызвать специфический дефицит питательных веществ, связанный с природой исключенных продуктов, что всвою очередь способноповлиятьнаростиразвитие,автяжелыхслучаяхможетбытьдажеопасным для жизни. Клинические последствия ИОРПП остаются плохо описанными
влитературе. В большинстве случаев исследователи фиксируют низкую массу тела или потерю массы тела. Пациенты могут сообщать о симптомах,связанных с острой нехваткой питания, включая утомляемость, головокружение и обмороки, и/или длительным недоеданием, таких как боль в животе, запор, непереносимость холода, аменорея, сухость кожи и выпадение волос. При осмотре признаки недостаточности питания могут включать кахексию, гипотермию, брадикардию, ортостатическую тахикардию игипотензию, вздутие живота,лануго ибледность кожных покровов. Учитывая схожий профиль соматических последствий при НА, необходимо проведение дифференциальной диагностики мотивов голодания.
2.Дефицит питательных веществ и зависимость от энтерального питания или пероральных пищевых добавок. Последствием избегания/ограничения приема пищи может быть дефицит микро- и макронутриентов. Оценка такого дефицита у людей с нормальным или избыточным весом является проблематичной для специалистов. Проблемы со здоровьем и аномалии развития у детей, возникающиеврезультатекрайнестрогойдиетывпериодихнаиболееинтенсивногороста и развития, зависят от того, какие питательные вещества хронически отсутствуют в рационе. У пациентов с ИОРПП чаще всего наблюдается дефицит витаминов B1,B2,B12,C,Kиминералов,включаяцинк,калийижелезо.Такженаблюдается более низкое потребление белков, жировиуглеводов, что, следовательно, приводит к более низкой энергетической ценности диеты, неадекватной энергетическим потребностям пациента.
ИОРПП может привести к серьезным медицинским последствиям из-за недоедания. Люди, которые исключают из своего рациона зерновые продукты, рискуют получить низкое потребление углеводов и клетчатки. При исключении из рациона молочных продуктов может возникнуть дефицит кальция. Отказ от продуктов животного происхождения, таких как мясо, рыба и молочные продукты, приводит к дефициту рибофлавина, общего белка и всех аминокислот,необходимых для правильного функционирования организма, витамина B12, железа, селена и цинка. При исключении из рациона рыбы возникает дефицит омега-3 ПНЖКивитаминаD3.Есливрационневключеныовощиифрукты,можетвозникнуть дефицит фолиевой кислоты и витамина С. Кроме того, при исключении из рациона как растительных, так и животных жиров нарушается достаточный
326
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
запас жирорастворимых витаминов, таких как A, D, E и K, а также жиров, осо- бенноомега-3ПНЖК.МногиелюдисИОРППпринимаютБАДы(например, поливитамины) в профилактических целях, поэтому они могут маскировать тяжесть недоедания, что затрудняет оценку исходных медицинских последствий и их потенциальное разрешение во время восстановления питания. Ограниченное потребление пищи может привести к зависимости от пероральных пищевых добавок и, в крайних случаях, к энтеральному питанию. Это может быть связано
снеобходимостью минимизации сенсорной активации полости рта и пищевода в процессе приема пищи, что позволяет человеку избежать неприятных ощущений.
3.Трудности в психосоциальном функционировании. ИОРПП может привести к нарушению семейных, рабочих и социальных взаимодействий. Дети
сИОРПП могут избегать семейных приемов пищи, школьных чаепитий и празднований, встреч с друзьями в кафе, опасаясь, что им придется есть продукты, которые для них неприемлемы. Боязнь «пищевого давления» в связи снахождениемвсредесверстниковзаставляетэтихдетейизбегатьподобныхвстреч,постепенно отстраняясь от социальной жизни. Недостаток потребления пищи может косвенно сказаться и на психологической сфере. Недостаточный рост в результате дефицита питательных веществ может быть причиной отторжения и издевок состоронысверстников,чтоспособноснижатьсамооценкуиприводитькеще большему избеганию социальных контактов. В случае употребления продуктов
свысокой степенью переработки, которых априори рекомендуется избегать в большом количестве, у ребенка с ИОРПП может проявиться ощущение неудачи, чувства вины и стыда. Иногда непонимание родителями и самими детьми того, что ИОРПП является заболеванием, а не просто оппозиционнымповедением или привычкой к употреблению определенной группы продуктов, приводит кпостояннымконфликтамиссорамвсемье,втомчислемеждувзрослыми,которые могут иметь разное представление о том, как наладить питание ребенка.
Перечисленные физические и социальные последствия заболевания помогают предположить диагноз ИОРПП. Однако для постановки диагноза также необходимо исключить некоторые дополнительные аспекты. ИОРПП нельзя объяснить нехваткой еды, например по финансовым причинам, или пренебрежительным стилемвоспитанияилиуходазадетьми.Религиозныеикультурныесоображения также не должны влиять напрямую на этиологию ИОРПП, хотя в некоторых случаях мотивом отказа от животной пищи может стать забота о правах животных.
Идетей, и взрослых с ИОРПП не беспокоит их вес, при этом ограничительная диетанесвязанасострахомегоувеличения.Пациентымогутвыражатьнедовольство своей фигурой, но это не является фактором ограничения приема пищи. ИОРПП не может быть связано с текущим заболеванием или другим психическим расстройством, если в результате появляются некоторые элементы из диагностическихкритериев,напримерпотерявесаилизначительныйдефицитпитательныхвеществ.ВнастоящеевремятакоевосприятиеИОРППявляетсяспорным, так как в некоторых случаях расстройство может предшествовать НА или даже
327
иметь обратную динамику от НА к ИОРПП. Когда медицинские факторы или психические расстройства вызывают сходную симптоматику, следует провести подробный клинический анализ, который должен продемонстрировать, что тяжесть симптомов не является исключительно результатом основного заболевания или психического расстройства.
Клиническое интервью и инструментальная оценка
В случае проведения интервью у подростков или взрослых, страдающих ИОРПП,могутбытьзаданыперечисленныенижевопросы.Еслиидетречьодетях, то задаваемые родителям вопросы могут быть соответствующим образом переформулированы, чтобы оценить особенности пищевого поведения ребенка.
Общие вопросы:
•Как вы думаете, есть ли у вас проблемы с едой, связанные с отказом от еды или ограничением в ее употреблении? Означало ли это, что вам было трудно съестьдостаточноеколичествопищивцеломиливамбылотрудноестьдостаточно широкий ассортимент продуктов? да/нет
•Еслинет,говорилилидругиелюди(например,врачи,членысемьи,близкие люди) о том, что у вас есть проблемы с едой, связанные с избеганием или ограничением приема пищи? Говорят ли другие люди, что из-за того, что вы едите, вы не получаете достаточно пищи с точки зрения количества и/или ассортимента? да/ нет
В случае ответа «да» на один из вопросов проводится дальнейшая оценка:
•За последний месяц вы ели разные фрукты / овощи / белковые продукты (например, мясо, рыбу, яйца, бобы, тофу, творог) / молочные продукты или заменители молочных продуктов, обогащенных кальцием (например, молоко, сыр, соевоемолоко)/крахмалосодержащие/углеводныепродукты(например,рис,макароны,хлеб,хлопья)?Какие?(различныевариантыиспользованияодногоитогоже продукта считаются одним продуктом, например, апельсин и апельсиновый сок).
•Запоследниймесяцелиливыоднуиту жепищу(например,однуиту же марку определенного продукта или пищу с одинаковым вкусом) во время основных приемов пищи или перекусов? Можете ли вы привести примеры?
•За последний месяц вы отказались от некоторых продуктов, которые вам нравились в прошлом, потому что они вам надоели? Можете ли вы привести примеры?
•Если бы кто-то попросил вас попробовать новую еду, которую вы никогда раньшенеели,наскольковероятно,чтовынеотказалисьотнее?Какбывыотнеслись к тому, чтобы попробовать что-то новенькое?
•За последние 3 месяца вы не прибавили в весе, как планировалось, или худеете? Вы недавно похудели? Если да, то насколько? Обеспокоены ли этим другие (например, врачи, члены семьи)? (трудности с поддержанием веса должны быть связанысотказомотпищииееограничением,анесзаболеваниемилидругой причиной).
328
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/