5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

Сеанс психотерапии — это единица любого курса психотерапевтического лечения. Какой бы метод ни применял психотерапевт, процесс лечения всегда выглядит как некоторое количество встреч с психотерапевтом. В зависимости от конкретного метода психотерапии и ее формы, сеанс может иметь разную продолжительность, и общее количество сеансов тоже различно.

Традиционно в психотерапии один сеанс индивидуальной работы психотерапевта с пациентом длится 50–60 минут. Такая продолжительность психотерапевтической сессии сложилась в русле западных моделей психотерапевтического сеттинга, прежде всего психоаналитического, и затем стала общепринятой в большинстве направлений психотерапии, в том числе отечественных моделей. С приходом психотерапии в систему государственной и страховой медицины остро встали вопросы стандартизации расчетов трудозатрат на услуги врачей-психоте- рапевтов. Принятая продолжительность психотерапевтической сессии закрепилась в ряде нормативных документов, в том числе утвержденная в 2004 г. «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении» (приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.07.2004) содержит Реестр медицинских услуг с указанием условных единиц трудозатрат (УЕТ=10 минут), в котором временные затраты на такие услуги как «психотерапия», «психоанализ» и «гипнотерапия» составляют 6,0 УЕТ.

В соответствии с принятыми в российском здравоохранении способами расчета трудозатрат методика определения нормативов нагрузки основана на расчетных нормах условных единицах трудозатрат, УЕТ; за 1 УЕТ принимается 10 минут рабочего времени специалиста. В соответствии с п. 7.3.1. «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении» (приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.07.2004), затраты на оказание сложных и комплексных медицинских услуг определяются суммированием затрат на простые услуги. При этом показатели, характеризующие оказываемые медицинские услуги (затраты времени, частота оказываемых услуг и т. п.), рекомендуется устанавливать путем замера не менее чем в 10 случаях выполнения одноименных услуг с вычислением среднего значения или путем экспертной оценки — опроса нескольких специалистов, выполняющих однотипные услуги.

Однако в настоящее время Министерством здравоохранения РФ отменены обязательные нормативы временных затрат на отдельные виды работ и услуг врачей и иного персонала в амбулаторных и стационарных лечебно-профилактиче- ских учреждениях. Согласно действующей в настоящее время Номенклатуре медицинских услуг (приказ от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», с изменениями на 05.03.2020), существуют следующие виды работ и услуг, которые может проводить врач-психотерапевт:

B01.034.001 Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный B01.034.002 Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторный B04.034.001 Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психотера-

певта

B04.034.002 Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-психоте- рапевта

440

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

B03.070.001 Школа психологической профилактики для пациентов и родственников

А13.29.004 Терапия средой А13.29.008 Психотерапия

А13.29.008.001 Индивидуальная психотерапия А13.29.008.002 Групповая психотерапия А13.30.003 Аутогенная тренировка A13.29.018 Гипнотерапия

A13.29.019 Арт-терапия

A13.29.020 Клинико-психологический тренинг

Номенклатура медицинских услуг используется при разработке клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи, на ее основе формируются тарифы на медицинские услуги, включая высокотехнологичную медицинскую помощь и специализированную медицинскую помощь, оплачиваемую по модели клинико-статистических групп (КСГ), создаются прейскуранты медицинских организаций, а также рассчитывается стоимость медицинских услуг, в том числе в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Нормативно сейчас никак не определены нормы временных трудозатрат на выполнение перечисленных выше услуг. Сеанс психотерапии в реальной практике может существенно различаться по содержанию и по времени, в зависимости от применяемых методов и форм психотерапевтического лечения, особенностей пациентов (например, возраст, клиническое состояние), текущих задач и целей психотерапевтического вмешательства. В связи с этим у организаторов здравоохранения возникают трудности с определением нагрузок врачей-психотерапевтов.

(В системе здравоохранения некоторых стран вводятся дифференцированные по времени психотерапевтические услуги. Например, в здравоохранении США принята система специальных кодов для обозначения медицинских услуг, разработанная Американской медицинской ассоциацией. Набор кодов CPT описывает медицинские, хирургические и диагностические услуги и предназначен для передачи единой информации о медицинских услугах и процедурах между врачами, программистами, пациентами, аккредитационными организациями и плательщиками в административных, финансовых и аналитических целях. До 2013 г. 50-минут- ной психотерапевтической сессии соответствовал CPT-код 90806. В новой редакции он был заменен на три других: 90832 (30 минут), 90834 (45 минут) и 90837 (60 минут). Такое нововведение позволяет более дифференцированно назначать психотерапевтические услуги. Однако у новой системы есть много противников, основным аргументом которых является то, что большая часть научных доказательных исследований, касающихся эффективности психотерапии, проводились при продолжительности сессии 50 минут.)

Предлагаемые в настоящих методических рекомендациях нормативы составлены на основании хронометрических данных и многолетнего опыта практической (психотерапевтической, психодиагностической и психокоррекционной) работы врачей-психотерапевтов и клинических психологов в отделениях и лабораториях

441

НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева и в курируемых им ЛПУ Санкт-Петербурга и других регионов России.

Рекомендуется использовать следующие нормативы работы врачей-психоте- рапевтов:

1.Консультация врача-психотерапевта первичная/повторная — 50 мин/ 30 мин, технологический перерыв — 10 мин.

2.Индивидуальный психотерапевтический сеанс — 50 мин, технологический перерыв — 10 мин.

3.Групповая психотерапия (1 сеанс). Время групповой работы — 1,5–2 часа, технологический перерыв — 15 мин.

Вформу 039/у-02 врача-психотерапевта в амбулаторном учреждении (ведомость посещений в поликлинике) вносится одно посещение на каждого пациента, участвующего в групповой психотерапии.

4.Семейная психотерапия.

Сеанс семейной психотерапии с супружеской парой — 1 час.

Сеанс семейной психотерапии с расширенной семьей (более 2 членов семьи) — 1,5 часа.

5. Психотерапия средой.

Традиционные типы мероприятий по организации психотерапевтической среды включают в себя:

Собрание отделения — 30 мин. Группы милье-терапии — 1–1,5 часа.

Вспомогательные психотерапевтические мероприятия (арт-терапия, музыкотерапия, кинотерапия, танцедвигательная терапия и др.) — 1–1,5 часа.

Культурно-развлекательные мероприятия (киноклуб, книжный клуб, тематические дискуссии и др.) — 1–1,5 часа.

4.При организации работы врача-психотерапевта на амбулаторном приеме

втечение дня необходимо выделить время для приема пациентов, обратившихся впервые, и повторных пациентов.

5.Отдельно планируются мероприятия по организации психотерапевтической среды, которые организует врач-психотерапевт и медицинский психолог, при необходимости социальный работник (или специалист по социальной работе) принимает в них участие.

6.При организации работы врача-психотерапевта в течение недели необходимо­ выделить также фиксированное время для психопрофилактических мероприятий вне психотерапевтического кабинета (лекции и встречи с населением, работа со средствами массовой информации), для участия в клинических конференциях, собраниях многопрофильной бригады специалистов с участием медицинского психолога, специалиста по социальной работе (социального работника), психопрофилактических мероприятий в коллективе лечебно-профилактического учреждения, прохождения индивидуальной и/или групповой супервизии.

Возвращаясь к формализованному классификатору, отраженному в номенклатуре медицинских услуг, необходимо указать, что психотерапевтическая помощь

442

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

представляет собой комплекс лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных медицинских услуг и оказывается в ходе первичного, повторного, диспансерного или профилактического приема (осмотра, консультации), а также проведения сеансов психотерапии врачом-психотерапевтом. В таблице 1 основные виды работ врача-психотерапевта, с рекомендуемыми временными нормативами, соотнесены с кодами и названиями включенных в действующую Номенклатуру работ и услуг.

443

Цели и задачи медико-психологического сопровождения лечебного процесса, осуществляемого медицинским (клиническим) психологом

Основной задачей клинического (медицинского) психолога является оказание клинико-психологической помощи при различных заболеваниях и (или) состояниях. Современное понимание участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи выражается в определении его функции как психологического сопровождения лечебного процесса. Это определение включает весь комплекс задач психолога, связанных с оказанием медицинской помощи.

Должности клинических психологов вводятся в штаты учреждений или подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, с таким расчетом, чтобы клинический психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с врачом-психотерапевтом. Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, поскольку психологическая помощь ориентирована на работу с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обусловленными соматической патологией.

Одним из основных аспектов деятельности медицинского психолога является его участие в диагностическом процессе. Аналитико-диагностическая работа предполагает проведение комплексного психологического исследования с целью дифференциальной диагностики психических расстройств; анализ анамнестических и клинических данных; обработку результатов исследования; составление заключения по результатам исследования и формулировку патопсихологического диагноза. Помимо диагностических исследовании психолог осуществляет направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного функционирования пациента. Аналитико-диагностическая и психокоррекционная работа тесно связаны: на основании диагностических данных делается оценка нарушенных аспектов функционирования личности пациента, прогноз развития состояния пациента, определяются задачи и основные направления психологической коррекции.

Системообразующим фактором участия клинического психолога в деятельности лечебно-профилактического учреждения является расположение его рабочего места: в учреждениях (центрах) и подразделениях психотерапевтической службы — психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, во внебольничных учреждениях психиатрической и наркологической служб — психоневрологический и наркологический диспансеры, в психиатрическом и наркологическом стационарах, психотерапевтических подразделениях, в том числе подразделениях кризисной службы. Рабочее место (лаборатория) клинического психолога организуется также и в других учреждениях и подразделениях — кабинетах психологической разгрузки медико-санитарных частей, кабинетах социаль- но-психологической помощи, психологических консультациях, психотерапевтических клубах и клубах бывших пациентов, психотерапевтических студиях.

К функциям клинического (медицинского) психолога, в соответствии с профессиональным образовательным стандартом, относится:

444

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•• определение задач клинико-психологического исследования, эксперимен- тально-психологического или неиропсихологического исследования в связи с лечебно-диагностическими, восстановительнореабилитационными или профилактическими задачами;

•• планирование клинико-психологического исследования и вмешательства с учетом нозологических, синдромальных, социально-демографических, этнокультурных и индивидуально-психологических характеристик;

•• формирование комплекса психодиагностических методов и методик, адекватных цели исследования, определение последовательности (программы) их применения;

•• проведение клинико-психологического исследования высших психических функции, процессов, состоянии; эмоционально-аффективной, ценностно-мо- тивационной, волевой сфер; свойств личности; имеющихся психологических проблем, содержания и выраженности психологических конфликтов, уровня и способов психологической адаптации, личностных ресурсов; межличностных отношении в соответствии с целью психодиагностического исследования и принятыми этико-деонтологическими нормами;

•• обработка и интерпретация результатов исследования в контексте конкретной лечебно-диагностической, восстановительно-реабилитационной или профилактической задачи на основе теоретических и методологических принципов клинической психологии, практики применения методов и методик психологического исследования;

•• формулирование и оформление структурированного клинико-психологи- ческого заключения в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, с учетом стандартов медицинской помощи;

•• клинико-психологическое сопровождение пациента на этапах лечебного или реабилитационного процесса;

•• определение мишеней и задач клинико-психологической помощи пациентам и членам их семей;

•• реализация клинико-психологической помощи в качестве ко-терапевта врача при проведении групповой психотерапии;

•• планирование и проведение клинико-психологического вмешательства с применением методов психотерапии в индивидуальной, семейной и групповой формах.

Нормативно-правовые аспекты деятельности клинического психолога

Медицинский (клинический) психолог, являясь специалистом в медицинском учреждении, занят в оказании медицинской помощи. В связи с этим на него распространяются все нормативно-правовые акты (как федеральные, так и подведомственные), имеющие отношение как к медицинской помощи в целом, так и к профилю медицинской помощи, в которой занят психолог.

445

В соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н (ред. от 04.09.2020) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников», медицинский (клинический) психолог относится к медицинским работникам с немедицинским образованием.

Положения, регламентирующие деятельность медицинских психологов, содержатся в приказах Минздрава РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи» (положение об организации деятельности медицинского психолога, участвующего в оказании психотерапевтической помощи), в приказе № 391 от 26.11.96 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь».

Участие медицинского (клинического) психолога в оказании медицинской помощи зафиксировано в действующих порядках оказания медицинской помощи, включающих в себя деятельность медицинского психолога. В настоящее время перечень порядков, в которые так или иначе включены медицинские (клинические) психологи, довольно велик и охватывает самые разные сферы медицины — от онкологии, педиатрии, акушерства и гинекологии до медицинской реабилитации, наркологии и, конечно же, психиатрии.

Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н (редакция от 09.04.2018) «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», обозначен перечень основных должностных обязанностей медицинского (клинического) психолога.

•• Проводит работу, направленную на восстановление психического здоровья и коррекцию отклонений в развитии личности больных.

•• Выявляет условия, препятствующие или затрудняющие гармоническое развитие личности больного.

•• Осуществляет работу по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию больных, вследствие чего оказывает помощь больным и их родственникам в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем.

•• Проводит психодиагностические исследования и длительные диагностические наблюдения за больными, уделяя особое внимание лицам, имеющим факторы риска психических расстройств.

•• Совместно с лечащим врачом разрабатывает развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов больных.

•• Выполняет работу по профориентации больных с учетом их пожеланий, способностей и ситуационных возможностей.

•• Проводит работу по обучению медицинского персонала вопросам медицинской, социальной психологии и деонтологии.

•• Оценивает по состоянию здоровья больного эффективность проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий.

446

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•• Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни.

Рекомендации относительно нормативов трудозатрат медицинских психологов в учреждениях здравоохранения

Медицинские психологи, работающие в учреждениях здравоохранения, относятся к категории медицинских работников (в соответствии с приказом Мин­ здрава России от 20.12.2012 № 1183н (ред. от 04.09.2020) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». На основании раздела IV главы 15 статьи 92 Трудового кодекса (ТК) РФ, продолжительность рабочего времени устанавливается в соответствии с актом о специальной оценке условий труда, которая производится медицинским учреждением в обязательном порядке. В случае с психиатрическими учреждениями, как правило, вредные условия труда соответствуют 3 й и 4 й степени, что дает право на сокращенную 36-часовую рабочую неделю. Таким образом, рабочий день медицинского психолога может составлять 7 часов 12 минут при 5-дневной рабочей неделе. В других случаях продолжительность их рабочего дня составляет 8,0 часов при 40-часовой 5-дневной рабочей неделе.

Всоответствии со ст. 92 ТК РФ может устанавливаться сокращенная продолжительность рабочего времени «для работников, занятых на работах с вредными

и(или) опасными условиями труда, — не более 36 часов в неделю». Согласно статье 22 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»: медицинские и иные работники, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и (или) опасными условиями труда в соответствии с законодательством Российской Федерации. Постановление Минтруда РФ от 08.07.1993 № 133 «О дополнительном отпуске за работу с вредными условиями труда медицинского и другого персонала, участвующего в оказании психиатрической помощи» устанавливает дополнительный отпуск за работу с вредными условиями труда продолжительностью 30 рабочих дней психологам, непосредственно и полный рабочий день работающим с психически больными. В Статье 117 ТК РФ говорится: ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск предоставляется работникам, занятым на работах, связанных с неблагоприятным воздействием на здоровье человека вредных факторов. Таким образом, если отделение больницы, на котором числится медицинский (клинический) психолог, включает в себя психиатрические койки или оно по сути является психиатрическим, то указанные нормативные документы могут быть основаниями для увеличения продолжительности отпуска и сокращения продолжительности рабочего времени.

Вметодической литературе неоднократно предпринимались попытки обоснования нормативов трудозатрат на основные виды работ медицинского (клинического) психолога.

447

Так, например, в методических рекомендациях «Задачи психотерапевтов, терапевтов и неврологов по психотерапевтическому лечению на этапах первичной медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения» Комитета здравоохранения Москвы (2000) представлены рекомендуемые нормативы временных затрат на психодиагностическую и психокоррекционную работу, выполняемую медицинским психологом. При этом ориентировочные затраты времени медицинского психолога при проведении психологической диагностики (в УЕТ) представлены не по виду работы (психодиагностика, психокоррекция), а по отдельным методикам. В методических рекомендациях «Совершенствование организации психотерапевтической и меди- ко-психологической помощи детям и подросткам в Москве» Комитета здравоохранения Москвы и Городского организационно-методического отдела по психотерапии и медицинской психологии (2001) трудозатраты медицинского психолога также оцениваются отдельно на выполнение одной методики. Однако в представленных методических материалах отсутствуют расчеты трудозатрат медицинского психолога при обобщении полученных результатов, их анализе

инаписании заключения, составляющие существенный объем работы специалиста. Данные виды деятельности требуют проведения количественной оценки

иразработки методики учета и планирования.

Авторами методических рекомендаций «Нормативно-организационные основы деятельности медицинского психолога в детском психиатрическом стационаре» (Серебровская О. В., Усачева Е. Л., Портнова А. А., 2013), подготовленных ГКУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения города Москвы», был произведен анализ видов деятельности медицинского психолога, количественная оценка трудозатрат на их выполнение. Применялись методы аналитического нормирования, хронометража (замеров времени, необходимых специалисту на выполнение отдельных элементов трудовой деятельности) и анкетирования. На основе полученных результатовбылиразработаныкомплексыпсиходиагностическихипсихокоррекционных мероприятии, проводимые медицинским психологом в детском психиатрическом стационаре. Данные, полученные в ходе исследования, легли в основу перечня видов деятельности, выполняемых специалистом:

•• Проведение базового психодиагностического исследования (оценка структуры и степени нервно-психического расстройства и решения задач дифференциальной диагностики с исследованием особенностей психических процессов и личностных характеристик).

•• Проведение нейропсихологического диагностического исследования.

•• Проведение частичного (дополнительного) психодиагностического исследования.

•• Проведение психометрического исследования интеллектуальной сферы.

•• Исследование динамики в состоянии больного.

•• Обработка (интерпретация) результатов исследования.

•• Составление заключения по результатам исследования.

448

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•• Формулировка патопсихологического диагноза.

•• Определение задач психологической коррекции и психотерапии.

•• Комплектование психокоррекционных групп.

•• Проведение индивидуального коррекционного занятия.

•• Проведение группового коррекционного занятия.

•• Проведение сеанса семейного консультирования.

•• Консультирование родителей по результатам психодиагностического исследования.

•• Консультирование родителей по вопросам психологического развития ребенка.

•• Обсуждение профессиональных вопросов со смежными специалистами.

•• Работа с медицинской документацией.

•• Ведение отчетной документации.

В таблице 2 приведены результаты измерения времени, необходимого на типовые виды работ медицинского (клинического) психолога в детском психиатрическом стационаре. Эти данные заслуживают особого внимания, поскольку были получены в процессе анализа реальной работы специалистов по унифицированному алгоритму на разных отделениях детского психиатрического стационара.

Таблица 2

Трудозатраты на выполнение различных видов работ (в мин/часах и УЕТ) клинического психолога в детском психиатрическом стационаре

449