5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

функций — с другой, выявлено наличие прямой связи только между процентом пересеченных корешков и регрессом спастичности (r = 0,85). Прямая связь между объемом пересеченных фасцикул и динамикой локомоторного статуса не выявлена.

Наблюдение показало, что наибольшая динамика локомоторного статуса характерна для больных 3 й категории по шкале GMFM.

Немаловажным прогностическим критерием эффективности операции является возраст больного. Согласно нашим результатам, наибольшая динамика локомоторного статуса характерна для больных в возрасте до 10 лет. Действительно, в этом возрасте еще не успевают развиться грубые фиксированные контрактуры, и больным после коррекции спастического синдрома, скорее всего, не понадобятся ортопедические вмешательства. Кроме того, в этот период происходит активное формирование двигательного стереотипа, вследствие чего реабилитационное лечение дает наибольший эффект.

В нашем исследовании мы проанализировали связь между объемом пересеченных фасцикул, с одной стороны, и динамикой мышечного тонуса и локомоторного статуса, — с другой. Оказалось, что объем резекции корешков прямо влияет на мышечный тонус. Чем больше объем пересеченных фасцикул, тем сильнее динамика спастичности. Это вполне логично, поскольку чем большее количество миотатических волокон пересечено, тем меньшей будет афферентная активация альфа-мотонейронов. Однако прямой связи между объемом пересеченных фасцикул и динамикой локомоторных функций не обнаружено. Это подтверждает тот факт, что снижение спастичности является далеко не единственным условием улучшения двигательных навыков. На это также влияет степень тяжести заболевания, возраст, в котором проведена операция, уровень психического развития, реабилитационное лечение и пр. Вместе с тем при недостаточном пересечении фасцикул спастичность может сохраниться в некоторых мышечных группах и воспрепятствовать дальнейшей реабилитации. С другой стороны, при избыточном пересечении фасцикул может развиться мышечная слабость, что ухудшит локомоторный статус больного. Поэтому в каждом конкретном случае важно определить объем резекции задних корешков. Неизменно мы ориентировались на результаты интраоперационного мониторинга: пересекали только те фасцикулы, которые давали высокоамплитудные ответы в нескольких мышечных группах, либо моторные ответы которых были двухсторонними. Фасцикулы, дающие низкоамплитудные ответы либо ответы только в одной мышечной группе, оставляли интактными. В отдаленном периоде мы получили 4 (8,5%) рецидива спастического синдрома. Среднее значение объема резекции задних корешков у этих больных составило 60 ± 3,56%, что значимо ниже, чем среднее значение объема резекции по всей группе — 69 ± 5%. Это свидетельствует о том, что для достижения устойчивого клинического эффекта необходимо пересечение достаточного объема фасцикулярных пучков. Для ризотомии на поясничном уровне объем резекции корешков должен быть не менее 65%, в противном случае сохраняется вероятность рецидива.

430

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Развитие когнитивных функций после операции СДР

Известно, что СДР приводит не только к уменьшению спастики и снижению риска ортопедических деформаций, но и к улучшению качества жизни пациента с ДЦП, в том числе и за счет следующего за операцией скачкообразного развития когнитивной сферы ребенка.

С точки зрения нейропсихологии процедура приводит к расширению моторного репертуара ребенка с неизбежным увеличением доступной амплитуды всех видов праксиса. Период проведения операции совпадает с сензитивным периодом развития моторных функций различного генеза и периодом наиболее активного освоения ребенком двигательных навыков, формированием основных двигательных стереотипов.

Новые осваиваемые моторные возможности и разнообразие вызовов окружающей ребенка среды запускают каскадное развитие динамического нейропсихологического фактора, обеспечивающего комплексные процессы эфферентного

иафферентного моторного праксиса, лежащие в основе большинства произвольных видов активности, связанных с движением, — активного зрительного гнозиса, сенсомоторных интегративных процессов в сложнейшей системе «источник звука — голова — глаз — рука — собственный звук/слово», целенаправленного осознанного точного мануального праксиса, усложняющейся крупной моторики, лицевых кинезий, вплоть до процессов мышления, в структуре которого также отмечено участие моторного фактора.

Результаты операции наблюдаются отсроченно и во многом зависят от интенсивности реабилитационных мероприятий и информированности родителей о необходимости модификации среды ребенка с целью предоставления ему возможностей реализовать новые для него, развивающиеся моторные возможности, применить их к преодолению новых вызовов среды. Среди рисков, препятствующих и/или тормозящих развитие праксиса и других когнитивных функций после операции СДР, можно перечислить: невысокую оснащенность семьи ребенка ТСР

иневозможность их быстро поменять с учетом новых моторных возможностей ребенка; как следствие, пребывание ребенка 100% времени в той же позе большую часть дня и ночи, как и до операции; невозможность или неинформированность о применении ортезирования не только ног, но и рук; инфантильный и гиперопекающий стили воспитания, ведущие к закреплению потребительской

иманипулятивной позиции ребенка вопреки необходимости развивать конструктивные коммуникации с помощью знака (альтернативная и/или дополнительная коммуникация) и далее слова.

Нами предпринята попытка оценки отсроченного влияния перенесенной операции СДР и последовавшей за этим интенсивной реабилитационной программы на развитие когнитивных функций в период через 3 (первый период оценки) и 6 (второй период оценки) месяцев после операции.

Выбранные критерии оценки — степень сформированности психомоторного

исоциального развития (крупная моторика, мелкая моторика, зрительное восприятие, слуховое восприятие, речь, социальный контакт), возможность выпол-

431

нять точную однообразную операцию рукой длительно и способность к решению когнитивной задачи по имеющемуся условию.

Получены убедительные данные о том, что в первый период оценки произошло увеличение моторного и сенсорного репертуаров ребенка в среднем на 14– 27% от зафиксированного уровня на момент обследования. Данные сопоставимы с прогнозом улучшения работы двигательного фактора, лежащего в основе всех видов праксиса.

Однако в то же время на этом этапе не выявлено статистически достоверных данных об увеличении способности ребенка к осуществлению целенаправленной и интеллектуальной деятельности — степень прироста не превышает статистической погрешности и составляет лишь 2%, зачастую имеется тенденция к отрицательной динамике до –5% — ухудшению результатов выполнения когнитивных занятий относительно первоначально зафиксированного уровня. При качественном анализе полученных данных и наблюдении за ребенком в условиях функцио­ нальной нагрузки выявлено, что ребенок тратит существенно больше времени на этапе ориентировки в задании, рассматривает экран с заданием, совершает больше самостоятельных поисковых движений. Таким образом, качественная оценка кажущегося ухудшения формальных показателей также свидетельствует о развитии когнитивной сферы, в частности произвольного внимания, мышления и произвольной памяти.

В состоянии речи наблюдается расширение диапазона подражаний как звукового, так и слогового/пословного. Анализ речевой функции проводится относительно зафиксированного развития ребенка. Зафиксированные изменения соотносятся с предположением о системном воздействии моторного (двигательного) фактора на состояние высших психических функций, в том числе и на состояние речи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СДР — один из видов хирургической коррекции спастичности у детей с ДЦП, является необходимым этапом лечения в тех случаях, когда консервативное лечение перестает быть эффективным. В результате СДР возникают улучшения не только моторных, но также и когнитивных функций. В послеоперационном периоде требуется продолжение комплексного реабилитационного лечения.

Литература

1.Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О. В. Детские церебральные параличи. М.: Здоровье, 1988. 328 c.

2.Декопов А. В., Томский А. А., Шабалов В. А. и др. Клинические рекомендации по нейрохирургическому лечению детского церебрального паралича. М., 2015: 1–21.

3.Детские церебральные параличи. М.: РГГУ, 1985. 132 c.

4.Детский церебральный паралич. М.: Дидактика Плюс, 2003. 520 c.

5.Клочкова Е. В. Введение в физическую терапию. Реабилитация детей с церебральным параличом и другими двигательными нарушениями неврологической природы. М.:

Теревинф, 2015. 888 c.

432

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

614.23:615.851:616.89-08(075.4)

Организационные аспекты деятельности врачей-психотерапевтов и клинических психологов, занятых в оказании психотерапевтической помощи

С. В. Ляшковская, Т. А. Караваева

ВВЕДЕНИЕ

Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины можно выделить личностно-психологический аспект этиопатогенеза расстройств, и это необходимо учитывать для обеспечения эффективного лечения при всех заболеваниях. В связи с этим происходит переход от преимущественно биологической к биопсихосоциальной (полипрофессиональной, бригадной) модели оказания специализированной помощи лицам с нарушениями психического здоровья.

Лечебно-реабилитационный процесс в настоящее время все больше включает участие врачей-психотерапевтов и клинических психологов в работе лечеб- но-профилактических учреждений. В порядках оказания психиатрической помощи штатные расписания подавляющего числа психиатрических подразделений включают должности врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога. Участие клинических психологов в оказании медицинской помощи по самым разным профилям при соматических расстройствах зафиксировано в соответствующих порядках (нормативно-правовой документ, в котором закреплена совокупность мероприятий организационного характера, направленных на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме).

Развитие медицины интегрирует не только высокотехнологичные виды помощи, но и целостный подход к пониманию болезни и лечения. Активно развивается направление профилактической медицины. Психотерапевтические и клини- ко-психологические методы включаются в алгоритмы оказания помощи в различных сферах медицины (онкологии, акушерстве-гинекологии, реабилитации, первичной сети и других). На практике это проявляется также и нормативным закреплением привлечения медицинских психологов к участию в проведении психотерапии, психокоррекции, реабилитации и психопрофилактики, другим мероприятиям по психологическому обеспечению лечебно-диагностиче- ского процесса.

В связи с расширением объема психологической и психотерапевтической помощи во многих направлениях здравоохранения возникает настоятельная не­ обходимость актуализации рекомендаций относительно организации работы этих специалистов, в том числе нормирования трудозатрат и временных затрат на ­основные виды работ.

434

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Создание системы стандартизации в здравоохранении обусловливает необходимость определения единых подходов к планированию и нормированию профессиональной деятельности разных специалистов, работающих в области охраны психического здоровья.

Настоящие методические рекомендации включают актуальную информацию о принципах и подходах к организации работы врача-психотерапевта и клинического психолога, нормативно-правовых аспектах деятельности этих специалистов.

Общие принципы и подходы к организации психотерапевтической и медико-психологической помощи

Основные принципы и подходы к организации психотерапевтической и ме- дико-психологической помощи при определенной их специализации в целом соответствуют используемым при оказании психиатрической помощи.

Принцип приближения психотерапевтической и психологической помощи к населению реализуется введением должностей врачей-психотерапевтов и клинических психологов в психотерапевтические кабинеты лечебно-профилактиче- ских учреждений различного профиля, специализированные центры, психотерапевтические отделения многопрофильных больниц.

Принцип системности обеспечивается включением врачей-психотерапевтов и клинических психологов в бригады специалистов, оказывающих психиатрическую помощь.

Принцип непрерывности предполагает участие врача-психотерапевта и клинического психолога в ведении пациента на всех этапах лечебно-диагностическо- го процесса и реализуется в различных медико-реабилитационных мероприятиях.

Система психотерапевтической помощи в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих первичную и специализированную медицинскую помощь взрослому населению, основывается на:

1)системе организационно-методических мероприятии, обеспечивающих реализацию предусмотренных законодательством мер по охране психического здоровья и положении ведомственных приказов по организации и развитию специализированной психотерапевтической и медико-психологической помощи;

2)современных представлениях о биопсихосоциальных факторах в этиологии, патогенезе и лечении психических, поведенческих расстройств и психосоматической патологии;

3)адекватном применении структурных компонентов системы психотерапевтической помощи (психотерапевтических кабинетов, отделении, центров, их штатного, материально-технического оснащения и оборудования) и ее содержания (направлений, форм, методов, вариантов, приемов и техник оказания медицинских услуг) для выполнения стандартов диагностики и лечения психических расстройств;

4)этических нормах, стандартах профессионального образования и стандартах оказания медицинской помощи.

435

Психотерапевтические мероприятия в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) психиатрического и общесоматического профиля на современном этапе развития здравоохранения представляют собой профессиональную деятельность по оказанию сложных комплексных медицинских услуг специалистами (врачами-психиатрами, врачамипсихотерапевтами, а также медицинскими психологами, социальными работниками), работающими, как правило, в составе полипрофессиональной бригады. Основным содержанием деятельности специалистов полипрофессиональной бригады является разработка для каждого пациента комплексной индивидуальной программы помощи посредством проведения: а) многомерной диагностики с определением многоосевого клинического и функционального диагноза; б) системы терапевтических и реабилитационно-профи- лактических мероприятии в виде психотерапии в сочетании с медикаментозным лечением и различными мероприятиями психо-социального характера.

Нормативно-правовые аспекты деятельности врача-психотерапевта

Регулирование применения психотерапии обеспечивается нормативно-пра- вовыми документами, являющимися базовыми для российского здравоохранения и содержащими основные нормы и принципы охраны здоровья, организации и оказания медицинской помощи населению. Являясь врачом, врач-психотера- певт должен действовать в рамках правового поля медицины прежде всего.

Необходимо учитывать, что психотерапия имеет собственную выраженную специфику, которая заключается в ее интердисциплинарном характере, особенностях контингента пациентов, многообразии концепции, подходов и методов, содержании психотерапевтического процесса в обширных сферах применения. Поэтому следует выделить блок нормативных правовых документов, которые содержат нормы, имеющие непосредственное отношение к оказанию психотерапевтической помощи.

Основным законодательным актом, обеспечивающим нормативно-правовое регулирование психотерапевтической деятельности, учитывая ее генетическую связь с психиатрией и близость к ней во многих лечебных и организационных аспектах, является Закон Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Понятие «психотерапия» и правовые нормы, специально регулирующие оказание психотерапевтической помощи, в настоящем документе отсутствуют. Однако очевидно, что пациентам, нуждающимся в психотерапевтической помощи, должны предоставляться все права и гарантии, закрепленные данным законодательным актом. Непосредственное нормативно-правовое регулирование психотерапевтической помощи в стране осуществлялось и продолжает осуществляться на уровне ведомственных подзаконных нормативных правовых документов.

Следующие нормативные документы задают основные правовые рамки деятельности врача-психотерапевта и медицинской организации, оказывающей психотерапевтическую помощь:

436

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (последняя редакция).

2.Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185–1 (последняя редакция) определяет отношения сторон при оказании психиатрической помощи. Ожидается новая редакция закона­.

3.Постановление Правительства РФ от 28.04.1993 № 377 (ред. от 23.09.2002) «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании“« (вместе с «Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности»).

4.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (с изменениями и дополнениями) определяет участие врачей-психотерапевтов и клинических психологов

вобеспечении функций всех основных организационных форм, подразделений и учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, предписывает включение психотерапевтической и клинико-психологической работы в их деятельность, регламентируя количество соответствующих должностей специалистов. Ожидается новая редакция.

5.Приказ Минздрава РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи» содержит «Положение об организации деятельности врача-психотерапевта», «Положение об организации деятельности медицинского психолога, участвующего в оказании психотерапевтической помощи», «Положение об организации деятельности социального работника, участвующего в оказании психотерапевтической помощи», «Положение об организации деятельности психотерапевтического кабинета», «Положение об организации деятельности психотерапевтического отделения», «Положение об организации деятельности психотерапевтического центра», тем самым, прежде всего, определяя основные организационные формы оказания психотерапевтической помощи. В настоящее время оценка положении данного приказа со стороны врачей и юристов неоднозначна и сводится к тому, что они не решают в полной мере насущных задач психотерапии.

6.Приказ Минздрава РФ от 24.10.2002 № 325 «О психологической и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях» (вместе с «Положением об организации психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях»).

7.Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» (с изменениями на 01.08.2014) включает должности врача-психотерапевта и медицинского психолога.

8.Приказ Минздрава России от 07.10.2015 № 700н (ред. от 09.12.2019) «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» включает специальность «психотерапия».

437

9. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями на 05.03.2020) включает перечень медицинских услуг, в том числе относимых к компетенциям врача-психоте- рапевта и медицинского психолога, которые используются при составлении стандартов оказания медицинской помощи при различных нозологиях и клинических состояниях.

Определение нормативов временных затрат на основные виды работ врача-психотерапевта при оказании психотерапевтической помощи

Врач-психотерапевт, работающий в медицинском учреждении, выполняет функции лечащего врача либо проводит психотерапевтические мероприятия как член полипрофессиональной бригады специалистов или как врач-специалист амбулаторной общемедицинской сети, многопрофильного стационара или специализированного медицинского учреждения.

Как лечащий врач, психотерапевт организует весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий, руководствуясь действующими клиническими рекомендациями и стандартами оказания помощи. Функции лечащего врача психотерапевт выполняет, занимая должность в штатном расписании клинического отделения,специализирующегосяналечениипограничныхпсихическихрасстройств (невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, других пограничных состояний) психиатрической больницы, психоневрологического диспансера, другого учреждения психиатрического профиля. В таком случае врач-психотерапевт назначает все необходимые обследования, проводит клиническую диагностику, назначает все виды лечения (фармакотерапию, психотерапию, и др.), направляет на консультации других специалистов, в том числе клинического психолога.

Врач-психотерапевт может занимать соответствующую должность в структуре общепсихиатрического отделения, либо специализированного психиатрического отделения и учреждения, либо клинического подразделения или учреждениянаркологического,общесоматическогопрофилястационараилиамбулаторной сети (поликлиники, диспансера, центра). В этом случае врач-психотерапевт не ведет собственных больных как лечащий врач, а организует и проводит психотерапевтические мероприятия для пациентов отделения (учреждения), определяя показания к ним.

Задачами врача-психотерапевта (в соответствии с профессиональным стандартом «врач-психиатр») являются:

•• Диагностика психических расстройств и расстройств поведения всех возрастных групп, анализ данных клинического, клинико-психологического, анамнестического, инструментального и лабораторного исследования.

•• Построение на основе полученных данных психотерапевтической концептуализации (гипотезы об этиопатогенезе имеющегося у пациента расстройства), определение мишеней психотерапии.

438

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•• Разработка плана и индивидуальной программы психотерапии пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения всех возрастных групп, с учетом клинической картины заболевания, личностных особенностей, этапов лечения, организационных условий, на основании действующих клинических рекомендаций и стандартов лечения.

•• При необходимости — назначение лекарственных препаратов с учетом клинической картины психического расстройства и расстройства поведения и в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения.

•• Проведение:

—консультации врача-психотерапевта;

—кризисной психотерапевтической помощи;

—психотерапии в индивидуальной, семейной и групповой формах, в фор-

ме психотерапевтической среды, при необходимости, в сочетании с фармакотерапией, другими видами лечения и реабилитации.

•• Назначение и реализация мероприятий индивидуальных психотерапевтических программ, включающих различные направления, формы, методы и приемы психотерапии, в рамках консультативной, симптом-центрирован- ной, социо-центрированной, личностно-центрированной, суппортивной моделей психотерапии.

Фактически в реальной практике можно выделить два типа различающихся по своим задачам единиц работы врача-психотерапевта: консультация психотерапевта и сеанс психотерапии.

Консультация (первичная) врача-психотерапевта имеет следующие задачи:

—оценка клинического состояния пациента: выявление жалоб, симптомов

исиндромов, их анализ и концептуализация в соответствии с действующими классификациями психических расстройств и этиопатогенетическими концепциями;

—назначение при необходимости дополнительных исследований (лабораторных, инструментальных, а также психодиагностических);

—определение показаний к психотерапевтическому, фармакологическому

идругим видам лечения;

—информирование и психообразование;

—назначение программы лечения (в том числе психотерапии). Консультация (повторная) врача-психотерапевта имеет следующие задачи:

—оценка динамики клинико-психологического состояния пациента;

—коррекция при необходимости лечебной программы;

—коррекция мотивации пациента для участия в психотерапевтическом лечении;

—обсуждение с пациентом текущих организационных вопросов, касающихся его состояния и проводимого психотерапевтического лечения;

—информирование и психообразование.

439