5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

лой степенью ангедонии выявлено только по подшкале «интерес к жизни». Выявлено, что значимое снижение показателя ОБКС происходит в течение 1 й недели наблюдения: разница между 1 м и 2 м визитами составила 3 балла для обеих подшкал («интерес к жизни» и «удовольствие»). Кроме того, выявлено значительное снижение ОБКС на визите № 4 по сравнению с визитом № 3: разница составила около 2 баллов для показателей отсутствия «интереса к жизни» и «удовольствия от жизни». Обнаруженная закономерность отражает постепенное улучшение качества сна во времени при условии сохранения ремиссии в общей выборке вне зависимости от выраженности ангедонии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе выполненного исследования проведена динамическая оценка качества сна и объективных показателей ночного сна у взрослых пациентов с синдромами зависимости от алкоголя и опиоидов в раннем периоде ремиссии. По результатам исследования удалось установить, что низкое качество сна в ранний период становления ремиссии, а также более позднее засыпание, меньшая продолжительность сна, меньшая продолжительность медленного сна и меньшая доля медленного сна по отношению к быстрому в структуре сна, выявленные с помощью приборов актиграфии, могут расцениваться как факторы риска срыва или рецидива в группе больных АЗ. Среди больных ОЗ предиктором срыва или рецидива было только низкое качество сна. При воздержании от употребления ПАВ качество сна улучшается и продолжительность сна постепенно увеличивается в обеих группах: АЗ и ОЗ. Обнаружено, что выраженность ангедонии связана с сохраняющимся низким качеством сна на протяжении длительного периода воздержания от употребления ПАВ, что может предрасполагать к развитию рецидива зависимости.

Полученные нами результаты хорошо соотносятся с данными предыдущих исследований [10, 13] и подтверждают выдвинутую нами и другими исследователями [12] гипотезу о том, что низкое качество сна является универсальным фактором риска рецидива, вне зависимости от вида употребляемого ПАВ. Известно, что одной из причин возобновления употребления опиоидов [26] и алкоголя [10] у людей с наркологическими заболеваниями является необходимость купирования нарушений сна. Как показало данное исследование, употребление ПАВ как средство самолечения не только нарушений сна, но и ангедонии может служить фактором, обуславливающим срыв и/или рецидив.

Результаты анализа полученных нами данных показали, что использование приборов актиграфии как в клинических исследованиях, так и в практической наркологии является целесообразным, особенно в группе больных АЗ. Несмотря на то, что данные, полученные с использованием приборов, были сходны с данными, которые получены по результатам самоопросников, они представляют ­самостоятельную ценность для ежедневного объективного мониторинга показателей режима сна, оценки доли медленного сна в общей структуре сна, а также

380

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

соотношения медленного сна к быстрому сну с целью распознавания риска рецидива алкогольной зависимости. В отличие от настоящего исследования, в предыдущих работах были продемонстрированы значимые различия между объективными и субъективными показателями оценки качества сна, включая продолжительность сна и латентный период [30]. Применение актиграфов в практике, вероятно, может быть несколько ограничено из-за того, что от пациентов требуется соблюдение определенных инструкций при ношении актиграфов, что, впрочем, относительно просто.

Таким образом, можно констатировать, что:

1.В группах пациентов с зависимостью от алкоголя или опиоидов в раннем периоде ремиссии происходит значительное постепенное улучшение качества сна

иувеличение общего времени сна.

2.Низкое качество сна, сохраняющееся после купирования синдрома отмены, служит предиктором срыва или рецидива среди пациентов с синдромом зависимости от опиоидов и от алкоголя.

3.Сохранение нарушений сна, проявляющихся в позднем засыпании, снижении продолжительности общего сна, продолжительности медленного сна и доли медленного сна по отношению к быстрому сну в ранний период стабилизации ремиссии могут служить факторами риска срыва или рецидива наркологического заболевания у больных с синдром зависимости от алкоголя.

4.Существует прямая взаимосвязь между выраженностью нарушений сна

ивыраженностью ангедонии у пациентов с зависимостью от алкоголя или от опиатов.

5.Портативные актиграфы могут быть использованы для мониторинга сна у наркологических больных, в особенности у больных с зависимостью от алкоголя, с целю выявления риска развития рецидива заболевания.

Литература

1.Асадуллин А. Р., Ахметова Э. А., Ефремов И. С. и др. Роль нарушений сна и дисрегуляции

мелатонинергической системы в формировании расстройств употребления алкоголя //

Наркология. 2020; 3 (19): 66–75. doi: 10.25557/1682-8313.2020.03.66-75.

2.Ветрова М. В., Рыбакова К. В., Гончаров О. В. и др. Особенности нарушений сна при

употреблении различных психоактивных веществ // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2020; 5 (120): 153–159. doi: 10.17116/jnevro2020120051153.

3.Ветрова М. В., Кучменко Д. Н., Генина И. Н. и др. Распространенность нарушений сна

среди пациентов с зависимостью от различных психоактивных веществ // Бюллетень

сибирской медицины. 2020; 4 (18): 26–35. doi: 10.20538/1682-0363-2019-4-26-35.

4.Ефремов И. С., Асадуллин А. Р., Насырова Р. Ф. и др. Алкоголь и нарушения сна // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. 2020; 3: 27–34. doi: 10.31363/2313-7053-2020-3-27-34.

5.Крупицкий Е. М., Звартау Э. Э., Блохина Е. А. и др. Ангедония, депрессия, тревога

и влечение к употреблению наркотиков у пациентов с опиоидной зависимостью при курсовом лечении пероральной или имплантируемой формой налтрексона // Журнал

неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018; 2 (1): 29. doi: 10.17116/ jnevro20181181226-33.

381

6.Рассказова Е. И. Нарушения психологической саморегуляции при невротической инсомнии: автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 2008. 25 с.

7.Семенова Е. А., Даниленко К. В. Русская онлайн-версия Питтсбургского опросника оценки качества сна. [Электронный ресурс]. http://www.iimed.ru/assets/files/1/10 (дата

обращения: 21.10.2020).

8.Banks S., Dinges D. F. Behavioral and physiological consequences of sleep restriction // Journal of clinical sleep medicine. 2007; 5 (3): 519–528. doi: 10.5664/jcsm.26918.

9.Bastien C. H., Vallières A., Morin C. M. Validation of the insomnia severity index as an outcome measure for insomnia research // Sleep Medicine. 2001; 4 (2): 297–307. doi: 10.1016/S1389-

9457(00)00065-4.

10.Brower K. J. Insomnia, alcoholism and relapse // Sleep medicine reviews. 2003; 6 (7): 523–539. doi: 10.1053/smrv.2002.0248.

11.Brower K. J., Aldrich M. S., Hall J. M. Polysomnographic and subjective sleep predictors of alcoholic relapse // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 1998; 8 (22): 1864–1871. doi: 10.1111/j.1530-0277.1998.tb03995.x.

12.Brower K. J., Perron B. E. Sleep disturbance as a universal risk factor for relapse in addictions to psychoactive substances // Medical Hypotheses. 2010; 5 (74): 928–933. doi: 10.1016/j. mehy.2009.10.020.

13.Brower K. J., Perron B. E. Prevalence and correlates of withdrawal-related insomnia among adults with alcohol dependence: Results from a National Survey // American Journal on Addictions. 2010; 3 (19): 238–244. doi: 10.1111/j.1521-0391.2010.00035.x.

14.Buysse D. J., Reynolds C. F., Monk T. H. et al. The Pittsburgh sleep quality index: A new instrument for psychiatric practice and research // Psychiatry Research. 1989; 2 (28): 193–213. doi: 10.1016/0165-1781(89)90047-4.

15.Chaudhary N. S., Wong M. M., Kolla B. P., Kyle M. The relationship between insomnia and the intensity of drinking in treatment-seeking individuals with alcohol dependence (journal pre-proof) // Drug and Alcohol Dependence. 2020; 108189. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2020.

108189.

16.Chien K., Chen P., Hsu H. et al. Habitual sleep duration and insomnia and the risk of cardiovascular events and all-cause death: report from a community-based cohort // Sleep. 2010; 2 (33): 177–184. doi: 10.1093/sleep/33.2.177.

17.Feige B., Gann H., Brueck R. et al. Effects of alcohol on polysomnographically recorded sleep in healthy subjects // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2006; 9 (30): 1527–1537. doi: 10.1111/j.1530-0277.2006.00184.x.

18.Ferguson J., Sills T., Evans K., Kalali A. Anhedonia: Is there a difference between interest and pleasure. Poster presented at the ACNP meeting. ACNP Abstract book on CD Rom 2006.

19.Ford D. E., Kamerow D. B. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: an opportunity for prevention? // JAMA. 1989; 11 (262): 1479–1484. doi: 10.1001/ jama.1989.03430110069030.

20.Haario P., Rahkonen O., Laaksonen M. et al. Bidirectional associations between insomnia symptoms and unhealthy behaviours // Journal of Sleep Research. 2013; 1 (22): 89–95. doi:

10.1111/j.1365-2869.2012.01043.x.

21.Hartwell E. E., Pfeifer J. G., McCauley J. L. et al. Sleep disturbances and pain among individuals with prescription opioid dependence // Addictive Behaviors. 2014; 10 (39): 1537–1542. doi: 10.1016/j.addbeh.2014.05.025.

22.Mahfoud Y., Talih F., Streem D., Budur K. Sleep disorders in substance abusers: how common are they? // Psychiatry (Edgmont). 2009; 9 (6): 38–42.

23.Miller M. B., Donahue M. L., Carey K. B., Scott-Sheldon L. A. J. Insomnia treatment in the context of alcohol use disorder: A systematic review and meta-analysis // Drug and Alcohol

Dependence. 2017; 181: 200–207. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2017.09.029.

382

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

24.Montgomery S. A., Åsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change //

British Journal of Psychiatry. 1979; 134: 382–389.

25.Posner K., Oquendo M. A., Gould M. et al. Columbia Classification Algorithm of Suicide

Assessment (C–CASA): Classification of suicidal events in the FDA’s pediatric suicidal risk analysis of antidepressants // American Journal of Psychiatry. 2007; 7 (164): 1035–1043. doi: 10.1176/appi.ajp.164.7.1035.

26.Rigg K. K., Ibañez G. E. Motivations for non-medical prescription drug use: A mixed methods analysis // Journal of Substance Abuse Treatment. 2010; 3 (39): 236–247. doi: 10.1016/j. jsat.2010.06.004.

27.Roehrs T., Roth T. Insomnia as a path to alcoholism: Tolerance development and dose escalation // Sleep. 2018; 8 (41): 1–5. doi: 10.1093/sleep/zsy091.

28.Roncero C., Grau-López L., Díaz-Morán S. et al. Evaluation of sleep disorders in drug dependent inpatients // Medicina Clinica. 2012; 8 (138): 332–335. doi: 10.1016/j.medcli.2011.07.015.

29.Sharkey K. M., Kurth M. E., Anderson B. J. et al. Assessing sleep in opioid dependence: A comparison of subjective ratings, sleep diaries, and home polysomnography in methadone maintenance patients // Drug and Alcohol Dependence. 2011; 2–3 (113): 245–248. doi: 10.1016/J.DRUGALCDEP.2010.08.007.

30.Silva G. E., Goodwin J. L., Sherrill D. L. et al. Relationship between reported and measured sleep times: the Sleep Heart Health Study (SHHS) // Journal of Clinical Sleep Medicine. 2007; 6 (3): 622–630. doi: 10.5664/jcsm.26974.

31.Sivertsen B., Christoffer J., Jakobsen R., Hysing M. Sleep and use of alcohol and drug in adolescence. A large population-based study of Norwegian adolescents aged 16 to 19 years //

Drug and Alcohol Dependence. 2015; 149: 180–186. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2015.01.045.

32.Sobell L. C., Sobell M. B., Leo G. I., Cancilla A. Reliability of a Timeline Method: assessing normal drinkers› reports of recent drinking and a comparative evaluation across several populations // British Journal of Addiction. 1988; 4 (83): 393–402. doi: 10.1111/j.1360-0443.1988. tb00485.x.

33.Tang J., Liao Y., He H. et al. Sleeping problems in Chinese illicit drug dependent subjects //

BMC psychiatry. 2015; 1 (15): 1–7. doi: 10.1186/s12888-015-0409 x.

34.Winkler D., Pjrek E., Praschak-Rieder N. et al. Actigraphy in patients with seasonal affective disorder and healthy control subjects treated with light therapy // Biological Psychiatry. 2005; 4 (58): 331–336. doi: 10.1016/j.biopsych.2005.01.031.

35.De Zambotti M., Baker F. C., Colrain I. M. Validation of sleep-tracking technology compared with polysomnography in adolescents // Sleep. 2015; 9 (38): 1461–1468. doi: 10.5665/ sleep.4990.

36.De Zambotti M., Baker F. C., Willoughby A. R. et al. Measures of sleep and cardiac functioning during sleep using a multi-sensory commercially-available wristband in adolescents //

Physiology and Behavior. 2016; 158: 143–149. doi: 10.1016/j.physbeh.2016.03.006.

37.Zhabenko N., Wojnar M., Brower K. J. Prevalence and correlates of insomnia in a polish sample of alcohol-dependent patients // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2012;

9 (36): 1600–1607. doi: 10.1111/j.1530-0277.2012.01771.x.

Список сокращений

АЗ — зависимость от алкоголя ИКС — индекс качества сна ИТИ — индекс тяжести инсомнии

ОБКС — общий балл качества сна ОЗ — зависимость от опиоидов

383

ПАВ — психоактивные вещества ЭКГ — электрокардиография ЭМГ — электромиография ЭОГ — электроокулография ЭЭГ — электроэнцефалография

AIS — Афинская шкала бессонницы

ESS — шкала сонливости Эпворта

ISI — индекс тяжести инсомнии PSG — полисомнография

PSQI — Питтсбургский индекс качества сна SOL — латентное время сна

TST — общее время сна

WASO — общая длительность пробуждений в минутах

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

614.2:61:621.397.13/.398(075.4)

Организация телемедицинских консультаций

вмедицинских организациях разного уровня

А.А. Шведова, В. С. Скрипов, Г. А. Мартовецкая, А. Ю. Гончаренко, Н. В. Семенова

ВВЕДЕНИЕ

Телемедицинские технологии — информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента. Телепсихиатрия — одно из узких направлений применения телемедицинских технологий, подразумевающее дистанционное взаимодействие по вопросам оказания медицинской помощи пациентам, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения.

Врамках федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий»1 проведена работа по созданию телемедицинской сети, объединяющей региональные головные медицинские организации с федеральными, налажена система проведения дистанционных консультаций. Консультации по профилям «психиатрия» и «психиатрия-наркология»2 для медицинских организаций субъектов РФ осуществляются двумя Национальными медицинскими исследовательскими центрами (далее — НМИЦ): ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Мин­ здрава России и ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. П. Сербского» Минздрава России.

Всвою очередь ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России приоритетно осуществляет консультации для головных медицинских организаций Северо-­Западного, Южного, Приволжского и Северо-Кавказского федеральных округов3, включающих в общей сложности 40 субъектов.

Врамках указанного федерального проекта телемедицинские консультации проводятся в режимах «врач-врач» и «врач-консилиум», в том числе с участием пациента, при обязательном условии проведения первичного осмотра врачом, запросившим консультацию (лечащий врач); консультации в режиме «врач-паци-

1  Постановление Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

2  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7.04.2021 № 309 «Об утверждении Положения о формировании сети национальных медицинских исследовательских центров и об организации деятельности национальных медицинских исследовательских центров».

3  Письмо директора Департамента науки, инновационного развития и управления медико-био- логическими рисками здоровью «О закреплении НМИЦ за федеральными округами Российской Федерации» № 27-1/2035 от 19.12.2019.

385

ент» в настоящее время не проводятся в связи с нормативно-правовыми ограничениями. К целям телеконсультаций относится получение заключения специалиста НМИЦ (врач-консультанта) или протокола консилиума врачей, содержащего рекомендации по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в медицинскую организацию более высокого уровня. С использованием телемедицинских технологий проводятся обучающие мероприятия для региональных специалистов — лекции, вебинары, конференции, разборы клинических случаев.

Правовая регламентация телемедицинских консультаций

Федеральный закон № 323-ФЗ4 с 01.01.2018 был дополнен статьей 36.2 «Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий». Данная статья определяет организацию и оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в соответствии с порядком, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи. Кроме того, статья 36.2 указывает на необходимость соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных, а также соблюдения врачебной тайны. Регламентировано использование единой системы идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия и документирование информации об оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.

Порядок оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий5 (далее — Порядок) является ключевым документом, регламентирующим оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, им определены виды, формы, условия, сроки оказания такой помощи; правила применения телемедицинских технологий медицинскими организациями при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой и с пациентами и (или) их законными представителями; особенности дистанционного наблюдения за пациентом; вопросы документирования и хранения информации, полученной в ходе консультаций.

4  Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

5  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

386

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Виды, формы, условия и режимы проведения телемедицинских консультаций

Согласно Порядку, телемедицинские технологии могут применяться при оказании всех видов медицинской помощи — первичной медико-санитарной, специализированной (в т. ч. высокотехнологичной), скорой (включая специализированную), паллиативной. Телемедицинские консультации по профилям «психиатрия» и «психиатрия-наркология» относятся к первичной медико-сани- тарной помощи и специализированным видам медицинской помощи.

Условия оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий при этом определяются фактическим местонахождением пациента/ лечащего врача и могут быть любыми.

Телемедицинские консультации могут проводиться в экстренной (от 30 минут до 2 часов), неотложной (до 24 часов) или плановой формах. Все консультации, оказываемые ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» МЗ РФ, в соответствии с указаниями Минздрава России, осуществляются в плановой форме. Исчисление сроков при проведении консультаций (консилиумов врачей) в плановой форме (в соответствии с указаниями МЗ) осуществляется с момента поступления запроса на проведение такой консультации (консилиума врачей) и медицинской документации, необходимой для их проведения.

Консультации с применением телемедицинских технологий могут проводиться в режиме отложенных консультаций и в режиме реального времени с использованием средств видеоконференцсвязи. Проведение отложенной телеконсультации (далее — отложенная ТМК) подразумевает дистанционное изучение медицинской документации консультантом НМИЦ и подготовку заключения на ее основании. Консультации с использованием ВКС (далее — ТМК в режиме ВКС) подразумевают непосредственное взаимодействие консультанта НМИЦ с лечащим врачом, запросившим консультацию. Как правило, для участия в таких консультациях приглашается пациент и/или его законный представитель. Лечащий врач и консультант намечают основные вопросы для обсуждения, далее консультант проводит беседу с пациентом и/или его представителем. После этого врачи проводят между собой обсуждение дальнейшего ведения пациента. По итогам ТМК в режиме ВКС консультант так же готовит заключение, которое направляется лечащему врачу.

Организация работы телемедицинских центров и пунктов

Для взаимодействия медицинских организаций в рамках оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий внедрена «Единая телемедицинская сеть Минздрава России», построенная по иерархическому принципу и включающая Федеральную телемедицинскую систему и региональные телемедицинские системы, которые, в свою очередь, могут состоять из подсистем, организованных по территориальному принципу, либо в соответствии с профилями деятельности медицинских организаций. Принципиальная схема организа-

387

ции сети «Федеральная телемедицинская система Минздрава России» отображена на рисунке 1.

Федеральная телемедицинская система функционально объединяет следующие структуры:

—федеральные телемедицинские консультативные центры на базе ведущих медицинских организаций федерального уровня;

—федеральный координационно-технический центр на базе ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России (ранее — на базе ФГБУ «ВЦМК «Защита»), выполняет функции управления, организационно-методической и технической поддержки телемедицинской системы Минздрава России;

—федеральный центр обработки данных Единой государственной информационной системы Минздрава России (далее — ЕГИСЗ), где размещаются и функционируют телемедицинская электронная регистратура и центральный архив медицинских изображений;

—телемедицинские пункты региональных медицинских организаций, вклю-

ченных в систему доступа к ресурсам федерального уровня.

Данная система позволяет подключенным к ней медицинским организациям осуществлять взаимодействие вида «врач-врач» или «врач-консилиум», а также дает доступ к участию в обучающих мероприятиях в режиме двусторонней связи (онлайн-конференции, лекции, обучающие курсы и т. д.). При этом сотрудники региональных медицинских организаций, не имеющих доступа к Федеральной телемедицинской системе Минздрава России, могут принимать участие в обучающих мероприятиях в качестве слушателей, с возможностью общения в чате.

Федеральные телемедицинские консультативные центры медицинских организаций федерального уровня и телемедицинские пункты региональных медицинских организаций оснащены специальным телемедицинским оборудованием и средствами связи для обеспечения дистанционного взаимодействия. В медицинской организации выделяется помещение для проведения сеансов ВКС. В настоящее время требования к помещению для проведения ТМК в режиме ВКС не закреплены законодательно. Практический опыт дает основания рекомендовать следующие минимальные требования:

—расположение помещения для ТМК в режиме ВКС в медицинской организации соответствующего профиля;

—адекватная система вентиляции и/или кондиционирования воздуха в помещении;

—достаточная для конфиденциальности беседы звукоизоляция помещения;

—наличие бесперебойного доступа к сети Интернет;

—рабочее место для врача, стул и кушетка для пациента;

—отдельная комната (место) ожидания для пациентов.

Для обеспечения работы телемедицинских центров и телемедицинских пунктов выделяются автоматизированные рабочие места (далее — АРМ), количество которых определяется исходя из потребностей медицинской организации. Каждое АРМ имеет подключение к защищенной сети передачи данных (либо

388

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 1. Схема организации сети «Федеральная телемедицинская система Минздрава России»

389