5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

•• Из-за того, что и как вы едите, у вас возникают трудности в повседневной жизни в школе / колледже / на работе / в другом месте? Можете ли вы привести примеры?

•• Является ли ваше питание одинаковым во всех ситуациях (например, в школе / колледже / на работе, у родственников, дома)?

Если по оценке присутствует ИОРПП: Сколько вам было лет, когда у вас изменилось пищевое поведение?

После общей оценки симптомов, а также уровня психосоциального функцио­ нирования и его связи с питанием необходимо уточнить индивидуальные особенности ИОРПП в рамках трехвекторной дименсиональной модели данного заболевания (рис. 1). При этом необходимо учитывать, что проблемы могут наблюдаться сразу в нескольких областях, влияющих на избегающее/ограничительное пищевое поведение.

Сенсорная чувствительность

•• За последний месяц беспокоила ли вас чистка зубов? (Оценка сенсорной чувствительности)

•• За последний месяц вас беспокоили сильные запахи еды?

•• За последний месяц были ли вы чувствительны к изменению вкуса? Замечаете ли вы небольшие различия во вкусе продуктов?

•• Были ли у вас предпочтения по температуре еды за последний месяц (например, все продукты должны были подаваться холодными)?

•• За последний месяц были ли вы особенно чувствительны к текстуре или консистенции пищи? Если да, то какие продукты, напитки или текстуры/консистенции вы предпочитали? Были ли у вас трудности с употреблением пищи, состоящей из нескольких компонентов, смешанных вместе (например, макароны с соусом, бутерброды)?

•• За последний месяц был ли важен для вас запах пищи при принятии решения о том, есть ли ее? Нужно ли вам нюхать еду, прежде чем решить, стоит ли ее есть?

•• Откладывали ли вы за последний месяц еду, если она выглядела «не так» (например, обгоревшие концы чипсов, сломанное печенье)?

•• Вы употребляете продукты только определенного цвета (например, бежевого, коричневого)?

•• Есть ли у вас предпочтение к употреблению продукта определенной марки? Почему? Если упаковка предпочитаемых вами продуктов питания меняется, отталкивает ли это вас?

Отсутствие интереса к пище

•• Некоторые люди избегают еды или ограничивают ее потребление, потому что им трудно осознать, что они голодны. Насколько сложно вам было распознавать свой голод за последний месяц?

•• Как часто за последний месяц вы забывали поесть или вам было трудно найти время для еды?

330

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•• Как часто за последний месяц вы с нетерпением ждали еды?

•• Как часто за последний месяц у вас был хороший аппетит?

•• За последний месяц нуждались ли вы в напоминании поесть, даже если это ваша любимая еда?

•• За последний месяц вы когда-нибудь ели меньше, когда были встревожены, расстроены или обеспокоены?

•• За последний месяц вы когда-нибудь ели меньше, когда были счастливы, взволнованы или чего-то ждали?

•• В какой степени за последний месяц еда стала для вас рутиной?

•• За последний месяц как часто вы были сыты до того, как закончили есть, или раньше, чем другие?

•• За последний месяц как часто вы чувствовали себя некомфортно, когда вы сыты?

Обеспокоенность неприятными последствиями

•• Был ли у вас когда-нибудь опыт, когда вы думали, что можете подавиться, и из-за которого вы стали более осторожными в еде (например, эпизод удушья, медицинское обследование)?

•• За последний месяц были ли вы обеспокоены тем, что прием пищи может привести к удушью из-за количества или типа продуктов, которые вы едите?

•• Были ли у вас когда-нибудь приступы рвоты или диареи (например, при норовирусе, пищевом отравлении), из-за которых вы стали более осторожными в еде?

•• За последний месяц беспокоило ли вас, что прием пищи может вызвать

увас непроизвольную рвоту или диарею до такой степени, что это ограничивало количество или тип пищи, которую вы едите?

•• Были ли у вас когда-нибудь аллергические или другие неблагоприятные физические реакции на пищу, которые заставляли вас быть более осторожными в еде?

•• Беспокоились ли вы за последний месяц, что пища может нанести вам ка- кой-либо вред (например, что ваша пища может содержать аллерген, хотя вас уверяли, что это не так) до такой степени, что это ограничивало количество или тип пищи, которую вы едите?

•• Испытывали ли вы когда-нибудь сильную боль в желудке или другой дискомфорт в животе (например, вздутие живота, запор) после приема пищи, из-за которого вы стали более осторожными в еде?

•• Беспокоились ли вы за последний месяц, что прием пищи может вызвать

увас болевые ощущения (например, боль в желудке), до такой степени, что это ограничивает количество или тип пищи, которую вы едите?

•• Испытывали ли вы страх перед едой за последний месяц? (Страх должен быть связан с любыми немедленными неприятными последствиями, связанными с приемом пищи, и не включать боязнь растолстеть)

•• В течение последнего месяца вы много беспокоились о том, что может случиться что-то плохое, если вы поедите? Мешало ли это беспокойство вашей спо-

331

собности концентрироваться на вещах, которыми вы были активно заняты, например на просмотре телевизора, чтении, компьютерной игре?

•• За последний месяц вы избегали или ограничивали количество или тип пищи, которую едите, потому что боялись, что может случиться что-то плохое, например вы подавитесь, у вас возникнет аллергическая реакция или вы испытаете боль?

•• Испытывали ли вы за последний месяц симптомы физического беспокойства (например, учащенное сердцебиение, потливость ладоней, тошноту), когда вы видели что-то, что напоминало вам рвоту, удушье, аллергическую реакцию или боль во время еды, в том числе у других людей?

•• За последний месяц делали ли вы что-нибудь особенное до или во время еды, чтобы предотвратить рвоту, удушье, аллергическую реакцию или боль в ЖКТ (например, очень медленное жевание, длительные перерывы между укусами, употребление большего количества жидкости, чем необходимо, во время еды)?

Взависимости от специализации и имеющегося времени врач вместо или

вдополнение к клиническому интервью может использовать специализированные методы оценки. Примерами таковых являются скрининговый опросник ИОРПП из 9 пунктов (NIAS; Nine Item ARFID screen questionnaire), разработанный H. F. Zickgraf с соавт. [9], и опросник РПП у молодежи (EDY-Q; Eating Disorders in Youth Questionnaire), предложенный A. Hilbert и van Z. Dyck [10]. Они содержат

332

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вопросы, связанные с проявлениями ИОРПП, и заполняются по 6-балльной шкале Лайкерта (от «совсем не выражено» до «крайне выражено»).

NIAS: (1) Я привередлив к еде; (2) Мне не нравится большая часть продуктов, которые едят другие люди; (3) Список продуктов, которые мне нравятся и которые я буду есть, короче, чем список продуктов, которые я не буду есть; (4) Я не очень заинтересован в еде и, кажется, у меня меньший аппетит, чем у других людей; (5) Мне приходится заставлять себя регулярно есть в течение дня или есть достаточно много еды во время приема пищи; (6) Даже когда я ем пищу, которая мне очень нравится, мне трудно съедать достаточно большое количество пищи за раз; (7) Я избегаю или откладываю прием пищи, потому что боюсь желудочно-ки- шечного дискомфорта, удушья или рвоты; (8) Я ограничиваю себя в определенных продуктах питания, потому что боюсь, что они вызовут желудочно-кишеч- ный дискомфорт, удушье или рвоту; (9) Я ем маленькие порции, потому что боюсь, что больший объем вызовет желудочно-кишечный дискомфорт, удушье или рвоту.

EDY-Q: (1) Если бы мне разрешили, я бы не ел; (2) Еда/прием пищи меня не интересует; (3) Я не ем, когда мне грустно, я волнуюсь или встревожен; (4) Другие люди думают, что я вешу слишком мало; (5) Я хотел бы весить больше; (6) Я чувствую себя толстым, даже если другие люди со мной не согласны; (7) Пока я не выгляжу слишком толстой/ым и не слишком много вешу, все остальное не имеет значения; (8) Я крайне выборочен в еде; (9) Я не люблю пробовать новую еду; (10) Я боюсь, что меня вырвет или я задохнусь во время еды; (11) Я боюсь глотать пищу; (12) Я не люблю пробовать еду со специфическим запахом, вкусом, внешним видом или определенной консистенцией (например, хрустящей или мягкой); (13) Я люблю есть то, что не предназначено для еды (например, песок); (14) Я срыгиваю пищу, которую уже проглотил.

Стратегии лечения

В большинстве случаев при наличии у детей проблем с питанием родители обращаются за помощью непосредственно к врачу-педиатру, однако подростки или взрослые имеют меньше возможностей встретиться со специалистом, способным распознать ИОРПП и подобрать адекватное ситуации лечение. Педиатры также должны понимать пределы своей компетенции и привлекать других специалистов, поскольку, учитывая многофакторную природу нарушений, только мультибригадный подход в случае с ИОРПП может являться эффективным.

Правильно поставленный диагноз уже позволяет избежать хаотичного плана лечения расстройства. Из-за значительного сходства симптомов с другими РПП или поведением, связанным с приемом пищи, быстрый и правильный диагноз часто бывает затруднен. В то время как несколько легче отличить ИОРПП от НА

увзрослых, где, несмотря на сложную этиологию, симптомы достаточно характерны, диагностические критерии однозначны, а течение заболевания известно,

умаленьких детей еще могут наблюдаться определенные формы поведения, кото-

333

рые являются естественной стадией развития, например пищевая неофобия или придирчивость к еде. Этиология пищевых нарушений у пациентов с ИОРПП неоднородна, что делает каждый случай уникальным. Все это требует значительных усилий со стороны специалистов в плане дифференциальной диагностики и выработки индивидуализированных стратегических подходов к коррекции нарушений приема пищи.

У маленьких детей с ИОРПП, которые потребляют недостаточно калорий, стратегии увеличения объема рациона включают добавление пероральной пищевой смеси, зондовое кормление и поведенческие вмешательства, проводимые в условиях дневного или круглосуточного стационара. Зондовое питание часто является лишь временной мерой, и его отмена является важной частью последующего лечения. Это необходимо для стимуляции аппетита и перехода на пероральное питание.

Поскольку расстройства питания и пищевого поведения являются многофакторными, рекомендуется, чтобы с пациентом, страдающим ИОРПП, работала группа специалистов. В идеале необходимо сотрудничество семейного врача / педиатра, гастроэнтеролога, психиатра, психолога, диетолога, невролога и специалиста по сенсорной интеграции. Из-за сложного характера расстройства, которым является ИОРПП, было бы целесообразно, чтобы в процессе диагностики участвовала вся команда специалистов, анализирующих симптомы пациента, каждый в своей области. Следующим шагом должна стать совместная разработка индивидуального плана терапии. Любое лечение, проводимое у пациента с ИОРПП, должно быть последовательным и адаптированным как к его возрасту, так и к тяжести течения заболевания. Неотъемлемой частью помощи является сотрудничество с родителями или опекунами пациента, а также определение целей и ожиданий с каждой стороны.

У больных ИОРПП на начальном этапе терапии невозможны одномоментное изменение типа питания и замена потребляемых продуктов на более полезные. Врачебная оценка и принятие семьей и специалистами того, какие продукты воспринимаются пациентами с ИОРПП как «безопасные», является важной частью терапии. Именно на основе этих продуктов будет внедрена одна из стратегий лечения расстройства под названием «пищевая цепочка». В случае пациента

сИОРПП это индивидуально разработанная программа, поддерживающая фармакологическое и психотерапевтическое лечение и направленная на расширение ассортимента пищевых продуктов путем подчеркивания сходных характеристик между «безопасным» продуктом и тем новым типом продукта, который необходимо ввести в рацион. Это делается различными способами, которые зависят, в том числе, от возраста и состояния здоровья пациента. «Пищевая цепочка» не всегда будет началом терапии, поскольку некоторым пациентам с сильным страхом употребления новых продуктов требуется время для принятия меняющейся ситуации. В случае маленьких детей терапия включает в себя ознакомление их

сновой пищей посредством игры, например рисования, раскрашивания и манипуляции с игрушками, которые выглядят как еда. Такая игра снижает тревогу,

334

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

помогает успокоить ребенка и подготавливает его к знакомству с продуктом, который он съест.

Чтобы снизить тревожность у пациентов с ИОРПП, работа с «пищевыми цепочками» должна на начальном этапе основываться на использовании «безопасных» продуктов, но подаваемых в несколько ином качестве. Например, по согласованию с пациентом изменения могут носить следующий характер: тост с сыром — тост с маслом и сыром, вафли — вафли из другой муки (например, из цельного зерна), куриная грудка на гриле — грудка индейки на гриле, овощной суп с белым рисом — овощной суп с коричневым рисом. Изменения должны быть незначительными, вноситься по одному и постепенно, с учетом толерантности пациента к корректировке. Для самого пациента изменения могут казаться большими, но все еще в рамках «безопасных» продуктов, что сводит к минимуму чувство беспокойства. В дальнейшем ассортимент продуктов можно постепенно расширять в зависимости от состояния больного, его мотивации и поведенческих проблем. Очень полезно иметь план изменения рациона, которому нужно следовать, так как это способствует ощущению безопасности и целеполагания. Весь прогресс и результаты должны тщательно контролироваться. Роль врача в этом случае заключается в наблюдении за весом, ростом и состоянием питания, а также в анализе пищевых продуктов, которые следует вводить в «пищевую цепочку»

впервую очередь, чтобы свести к минимуму недоедание.

Удетей в возрасте от 1 года до 3,5 лет важной частью терапии является понимание темперамента ребенка и связанного с ним гиперактивного поведения. Снижение эмоциональных реакций и возбуждения ребенка до или во время еды при помощи соответствующего поведения родителей, направленного на создание благоприятной атмосферы для приема пищи, может способствовать введению

врацион ребенка пищевых компонентов, отличающихся от привычных. Другой инновационной терапевтической стратегией является интероцептивная экспозиционная терапия (ИЭТ), которая может использоваться уже у детей более старшего возраста (от 4 до 10 лет). Этот подход КПТ, разработанный в том числе для лечения тревоги и желудочно-кишечных расстройств, может обеспечить соответствующую основу для решения проблем, связанных с избеганием/ограничением приема пищи в результате неприятных телесных ощущений. В ИЭТ как интероцептивные, так и экстероцептивные ощущения должны восприниматься ребенком как нечто интересное, а не то, что вызывает страх. Поэтому в терапии основное внимание должно быть сосредоточено на изучении неприятных телес­ ных ощущений, и вместо того, чтобы нивелировать их, ребенка следует научить принятию данных проявлений через игру. Важным моментом в объяснении ребенку является то, что интероцептивные ощущения носят информационный характер и посылают в мозг сигналы о голоде, сытости, усталости и эмоциях, среди прочего. Обучение самосознанию путем картирования интероцептивных состояний может уменьшить чувство тревоги и повысить принятие этих ощущений. В игре могут использоваться мультяшные персонажи, которые представляют различные телесные ощущения, определенные терапевтом вместе с ребенком на

335

«карте тела» и способные давать обратную связь касательно своей значимости

ибезопасности. Предлагаемый метод применим не ко всем больным ИОРПП в связи с разным характером симптоматики. Однако в ситуациях, связанных с гиперчувствительностью в области интероцептивных и экстероцептивных ощущений, этот метод может принести большую пользу.

Методы работы с пациентом, основанные на вышеперечисленных практиках, должны быть интегрированы с показавшими свою эффективность психотерапевтическими подходами. В настоящее время на основе имеющихся данных для лечения ИОРПП рекомендуется КПТ и ОСТ (основанная на семье терапия). Эти рекомендации не основываются на систематической доказательной базе, а скорее на серии случаев, которые показали эффективность данных подходов при ИОРПП,

исистематических данных, которые показывают их эффективность при НА и НБ. Использование КПТ [11–16] и ОСТ [17, 18] у детей с ИОРПП позволяет добиться уменьшения избегания и ограничения в приеме пищи, а также способствует нормализации веса у них.

ОСТ — это метод, широко используемый при некоторых РПП, таких как НА

иНБ. ОСТ мобилизует семьи, чтобы помочь ребенку преодолеть расстройство в три этапа. Этап I направлен на восстановление нормального веса за счет того, что родители берут под контроль питание ребенка. На первом сеансе терапевт подчеркивает серьезность расстройства, чтобы повысить чувство ответственности родителей. Терапевт придерживается агностического подхода, подчеркивая, что причина расстройства неизвестна, чтобы уменьшить чувство вины родителей

иперенаправить их внимание на решение проблемы вместо сосредоточения внимания на потенциальных причинах. Терапевт экстернализирует РПП, представляя его как отдельное от ребенка и не находящееся под его контролем. Второй сеанс включает совместный семейный обед и позволяет терапевту оценить семейную динамику, которая может повлиять на восстановление веса. Этап II возникает, когда ребенок ест без особого сопротивления, прибавка в весе стабильна и родители чувствуют себя способными справиться с симптомами. Поддерживается прогресс в лечении и используются основные стратегии, которые показали эффективность на предыдущем этапе. Этап III наступает, когда вес ребенка возвращается к норме, поведение, связанное с РПП, исчезает, и ребенок самостоятельно контролирует свое питание и физическую активность. Основное внимание на этом этапе уделяется решению проблем развития подростка, в особенности психосоциальных аспектов, которые были нарушены расстройством.

Терапевтическая модель ОСТ-ИОРПП несколько отличается от классической. Цели лечения сосредоточены прежде всего на пищевом поведении (например, увеличении разнообразия в питании), а не на восстановлении нормального веса. Ребенок c ИОРПП может предоставить больше полезной информации во время лечения и быть более чувствительным к наградам, чем, например, дети с НА. Наконец, этапы II и III различаются: этап II наступает, когда ребенок может постоянно пробовать новые продукты; этап III может быть нецелесообразен, поскольку ИОРПП часто возникает до полового созревания. Мы уже указывали, что

336

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ИОРПП достаточно неоднородно, и использование ОСТ у пациентов с аверсивной пищевой тревожностью и/или низким аппетитом может потребовать адаптации. Хотя основные вмешательства ОСТ, включая родительское подкрепление, кажутся подходящими для любой формы ИОРПП, модификации более конкретных вмешательств (например, увеличение веса, повышение гибкости диеты, семейное питание) могут быть оправданы.

Трехмерную дименсиональную модель ИОРПП также можно использовать для адаптации терапии к потребностям пациента. Существующие данные подтверждают трехмерную модель ИОРПП, поскольку почти половина людей с этим заболеванием испытывают трудности с приемом пищи в разных диапазонах, различающихся по степени тяжести [5, 19, 20]. Люди с сенсорной чувствительностью часто описывают нежелательные продукты как крайне неприятные на вкус. Традиционное клиническое понимание этого проявления заключается в том, что люди с сенсорной чувствительностью просто не имеют достаточного опыта употребления нежелательных продуктов и будут более «лояльны» к ним при их повторном использовании. Действительно, есть свидетельства того, что взрослые, которые идентифицируют себя как привередливые едоки, оценивают горький

исладкий вкусы как значительно более интенсивные, чем люди, которые не идентифицируют себя таковым образом [5, 20].

Люди с отсутствием интереса к пище часто описывают нежелание есть в принципе, отсутствие чувства аппетита во время еды и/или наступление чувства сытости при употреблении пищи гораздо быстрее, чем у других. Было высказано предположение, что отсутствие интереса к пище может быть связано с нарушениями в активации мозговых центров, регулирующих аппетит.

Люди со страхом неприятных последствий употребления пищи имеют разной степени выраженности «негативную валентность», т. е. ощущают субъективную непривлекательность событий или ситуаций, напоминающих им о необходимости поесть. В некоторых случаях можно говорить о том, что пациенты приобретают травматический опыт приема пищи с уже существующей сенсорной чувствительностью, которая вызвала фобическую реакцию.

Учитывая трехмерную модель, специалисты могут адаптировать планы лечения таким образом, чтобы терапия была нацелена на нарушения сенсорной чувствительности и/или низкий аппетит и/или обеспокоенность неприятными последствиями. В настоящее время лучшей задокументированной и эффективной формой помощи пациентам с ИОРПП является КПТ, которая может быть направлена на данные векторы ИОРПП. Учитывая, что у некоторых пациентов с данным расстройством преобладает тревога, использование КПТ представляется вариантом преодоления существующих трудностей, особенно у детей. КПТ-ИОРПП, используемая в амбулаторных условиях, рекомендуется для пациентов в возрасте 10 лет

истарше, стабильных с медицинской точки зрения и не нуждающихся в кормлении через зонд. Лечение включает в себя от 20 до 30 сеансов, при этом пациентам с тяжелым недостатком веса требуется больше сеансов, чтобы начать работу по его увеличению. Терапевтический процесс делится на четыре этапа. Этап I состоит из

337

психообразования пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, в отношении ИОРПП и используемой терапии. У пациентов с недостаточным весом проводят вмешательство по увеличению суточного потребления ккал для достижения прибавки массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю до оптимальных значений. На этом этапе необходима помощь диетолога. У пациентов с нормальной и стабильной массой тела осуществляется оценка предпочтительных продуктов и планируются первоначальные изменения. Этап II состоит из непрерывного психологического просвещения, связанного с дефицитом питательных веществ и последствиями для здоровья в результате ИОРПП. Происходит анализ приемлемого для пациента ассортимента продуктов и блюд и планируются дальнейшие изменения. На этапе III пациент вместе с терапевтом составляет список продуктов и ситуаций, который позволяет расположить их по степени значимости от наименее до наиболее неприятных. Дальнейшая экспозиция различными продуктами питания может происходить в сопровождении терапевта и продолжаться в домашних условиях. Для пациентов, которые не интересуются едой, интероцептивные воздействия используются для ознакомления пациента с телесными ощущениями, такими как те, которые связаны с наполненным желудком. Этап IV включает оценку прогресса и разработку плана предотвращения рецидивов [19, 20].

Независимо от используемого метода («пищевой цепочки», ИЭТ, ОСТ-И- ОРПП, КПТ-ИОРПП) очень важным терапевтическим фактором является доверие и сотрудничество родителей в процессе лечения. Важно помнить, что давление родителей, связанное с ожиданием того, что их ребенок должен есть гораздо больше и разнообразнее, негативно сказывается на его пищевом поведении. Это, в свою очередь, коррелирует с частотой привередливости в еде и более низкой средней массой тела у детей, а также усиливает у них диссоциативные проявления, связанные с чувствами голода/сытости, и способствует формированию нарушений по типу эмоциогенного и экстернального пищевого поведения. Родители должны знать, что давление, которое они оказывают, часто больше связано с их беспокойством, чем с пищевыми рисками для их детей. Информирование родителей о пагубных последствиях их давления и необходимости адекватного контроля сбалансированного питания у детей должны стать частью обычной клинической практики в педиатрии.

Фармакотерапия

В настоящее время сообщается о нескольких лекарствах, которые могут быть использованы в лечении ИОРПП. В большинстве отчетов, к сожалению, невозможно определить специфические эффекты фармакологических препаратов, учитывая их применение наряду с другими компонентами лечения.

Ципрогептадин ранее был признан безопасным и эффективным лекарством для использования у маленьких детей с трудностями приема пищи, связанными с низким аппетитом, опять же в качестве дополнения к междисциплинарному вмешательству [21].

338

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Внедавней серии случаев Spettigue с соавт. [17] описали шесть пациентов

сИОРПП и сопутствующей тревогой (средний возраст 12,9 года), которых лечили

спомощью комбинации ОСТ и фармакотерапии. Всех пациентов лечили оланзапином в сочетании с другими препаратами, что затрудняло интерпретацию результатов: в трех случаях проводилось лечение комбинацией оланзапина и флуоксетина, в одном случае использовался оланзапин и затем флувоксамин, а в двух случаях детей лечили комбинацией оланзапина, ципрогептадина и флуоксетина. При этом все пациенты достигли своего целевого веса в результате терапии. В другой недавней серии случаев сообщалось о положительных эффектах монотерапии оланзапином при лечении пациентов с ИОРПП [22]. Авторы отметили значительное увеличение веса, а также улучшение симптомов тревоги и депрессии у девяти пациентов с ИОРПП, получавших оланзапин. Средняя конечная доза оланзапина была сравнительно небольшой и составляла 2,8 мг в сутки.

Что касается «посттравматического» подтипа ИОРПП, когда в анамнезе имело место удушье с последующим отказом от еды и питья, предпочтительными могут являться СИОЗС. В отчетах о случаях упоминается несколько СИОЗС: ­эсциталопрам [23], флуоксетин [24,25], сертралин и пароксетин [26], при этом все они показали свою эффективность в сравнительно небольших дозировках у ­детей.

Всерии случаев свою эффективность для лечения ИОРПП также показал миртазапин (средняя доза 25,5 мг в день), который способствовал тому, что скорость набора веса была значительно выше после начала лечения [27]. Тем не менее существует лишь ограниченное количество исследований по использованию миртазапина у детей и подростков в целом, и он не предназначен для педиатрической популяции.

Внедавнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 15 маленьких детей с ИОРПП (в возрасте 20–58 месяцев), сравнивалось поведенческое вмешательство с таким же вмешательством в сочетании с D-ци- клосерином, который, как было показано ранее, помогает в экспозиционных вмешательствах при тревожных расстройствах. Авторы пришли к выводу, что положительные результаты, отмеченные в плане улучшения пищевого поведения, требуют более масштабного исследования D-циклосерина для лечения проблем

спитанием у детей, включая ИОРПП [28].

Будущие рандомизированные плацебо-контролируемые исследования фармакотерапии при ИОРПП могут быть оправданы, но в настоящее время нет достаточных доказательств в поддержку какого-либо фармакологического средства в качестве вмешательства первой линии лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя ИОРПП как заболевание существует в диагностических критериях DSM-V уже почти 10 лет, оно все еще находится «в начале своего пути» как в диагностическом, так и в терапевтическом отношении. Среди профессионалов понимание ИОРПП является все еще ограниченным. Недостаток осведомленности

339