5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

36.Thomas С., Tampé R. Structural and Mechanistic Principles of ABC Transporters // Annual Review of Biochemistry. 2020; 89 (1): 605–636. doi: 10.1146/annurev-biochem-011520-105201

37.Tulsyan S., Mittal R., Mittal B. The effect of ABCB1 polymorphisms on the outcome of breast cancer treatment // Pharmgenomics. Pers. Med. 2016; 9: 47–58. doi: 10.2147/PGPM.S86672

38.Wei М., Jing-Yuan L., Jian-Ting Z. Biochemistry and Pharmacology of Human ABCC1/MRP1 and Its Role in Detoxification and in Multidrug Resistance of Cancer Chemotherapy // Recent

Advances in Cancer Research and Therapy. 2012; 12: 371–404. doi: 10.1016/B978-0-12-

397833-2.00014-5

39.Wolking S., Schaeffeler E., Lerche H. et al. Impact of Genetic Polymorphisms of ABCB1 (MDR1, P-Glycoprotein) on Drug Disposition and Potential Clinical Implications: Update of the

Literature // Clin. Pharmacokinet. 2015; 54 (7): 709–35. doi: 10.1007/s40262-015-0267-1

40.SNPedia [Electronic resource] www.snpedia.com

41.The Humаn Protein Atlas [Electronic resource] www.proteinatlas.org

42.GeneCards: The Human Gene Database [Electronic resource] www.genecards.org

43.NCBI [Electronic resource] www.ncbi.nlm.nih.gov

44.OMIM Online Mendelian Inheritance in Man [Electronic resource] www.omim.org

45.The PharmGKB [Electronic resource] www.pharmgkb.org

Список сокращений

АП — антипсихотик АТФ — аденозинтрифосфат (или аденозинтрифосфорная кислота)

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ЛС — лекарственное средство НР — нежелательная реакция

ОНВ — однонуклеотидный вариант ФГТ — фармакогенетическое тестирование ЦНС — центральная нервная система

ABCB1 — ATP Binding Cassette Subfamily B-Member 1 (АТФ-связывающая кассета член подсемейства B1)

ABCC1 — ATP Binding Cassette Subfamily C–Member 1 (АТФ-связывающая кассета член подсемейства С1)

ABCG2 — ATP Binding Cassette Subfamily G-Member 2 (АТФ-связывающая кассета член подсемейства G 2)

BCRP — Breast Cancer Resistance Protein (белок устойчивости рака молочной железы) EM — extensive transporter

MRP1 — Multidrug Resistance-Associated Protein 1 (белок, ассоциированный с множественной лекарственной устойчивостью 1)

PT — poor transporter

PTAP-PGx — «Белки-транспортеры (РТ) — Антипсихотик (АР) Фармакогенетический тест (PGx)»

Р-gp — P-glycoprotein (P-гликопротеин) SLC — Solute carrier family

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

616.89-008.441.12/.42-07-08 (075.4)

Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи: клиника, диагностика, лечение

А. А. Пичиков, Ю. В. Попов, Р. В. Гребенщикова

ВВЕДЕНИЕ

Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи (ИОРПП) является относительно новым заболеванием в DSM-V и ICD-11. Это расстройство продолжает представлять диагностическую и терапевтическую проблему для многих специалистов.

Оказалось, что ИОРПП встречается не только в детском возрасте, как считалось ранее. В настоящее время оно диагностируется и у взрослых, у которых расстройство сохраняется с детства или впервые проявляется в более старшем возрасте. Следовательно, теперь диагностическая рубрика ИОРПП включает некоторых пациентов, которые не соответствовали ранее диагностическим критериям F98.2 (расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте)

вICD-10 из-за возрастных ограничений или были классифицированы как страдающие неуточненным расстройством пищевого поведения (РПП). Вместе с этим ИОРПП чаще всего диагностируется в педиатрической практике, и именно педиатры первыми рассматривают вопрос о постановке правильного диагноза. Учитывая специфику проявлений заболевания, оценка статуса питания, росто-весо- выххарактеристикдолжныбытьчастьюрутинногообследованиявпедиатрической практике, включая работу детского и подросткового психиатра.

Современные дети и подростки все чаще придерживаются ограничительного диетического поведения, которое несет в себе риск серьезного дефицита питательных веществ и последствий, в том числе связанных с нарушениями развития головного мозга, а также может влиять на различные социальные аспекты функционирования. Однако в большинстве случаев такое пищевое поведение может рассматриваться родителями и специалистами как обычная привередливость

веде у детей или как «загоны» и проявления сложного подросткового периода у девушек и юношей, которые требуют директивных подходов на исправление рациона питания. Такое восприятие проблемы может только усугубить ситуацию и в итоге привести к хронификации расстройства.

Предлагаемые в методических рекомендациях диагностические и терапевтические подходы специалисты могут использовать в случаях, когда сталкиваются с родителями, которым трудно кормить своих детей. Последовательный клинический анализ может позволить выявить при этом абсолютно разные ситуации, от таких, при которых родители просто неправильно воспринимают адекватную реакцию своего ребенка на кормление, до серьезных физических или психических нарушений, требующих кормления через зонд. Несмотря на то, что данные

321

методические рекомендации в большей степени посвящены диагностике и лечению ИОРПП в детско-подростковом возрасте, существующие предложения могут быть адаптированы и для взрослых пациентов с этим диагнозом.

Эпидемиология

Распространенность ИОРПП в педиатрической популяции до сих пор в значительной степени неизвестна, в том числе из-за отсутствия достоверных инструментов скрининга. Одно недавнее исследование, проведенное в Швейцарии, оценило распространенность ИОРПП среди детей в возрасте 8–13 лет примерно в 3,2% [1]. В специализированных психиатрических и медицинских учреждениях распространенность ИОРПП, по оценкам, колеблется от 5–14 до 22,5%. При этом исследования показали, что заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек [2–5]. В 2021 г. было проведено когортное скрининговое исследование для оценки распространенности ИОРПП в группе 3728 детей в возрасте 4–7 лет. Расстройство было выявлено в 1,3% случаев; половина этих детей соответствовала критериям ИОРПП, основанным только на психосоциальных нарушениях, в то время как другая половина соответствовала диагностическим критериям физических нарушений (и во многих случаях дополнительно психосоциальных нарушений). Сенсорная чувствительность к пищевым характеристикам (63%) и/или отсутствие интереса к еде (51%) были наиболее распространенными факторами избегания/ограничения в употреблении еды. Дети с ИОРПП характеризовались меньшими массой тела и ростом, демонстрировали более проблемное поведение, связанное со временем приема пищи и потреблением питательных веществ, с большей вероятностью питались избирательно и быстрее наедались [6].

В настоящее время мало что известно о частоте ИОРПП у взрослых в общей популяции. Недавние исследования показывают, что оно встречается примерно

у9,2% взрослых пациентов с РПП. При этом в отличие от детского возраста

уженщин данное расстройство встречается гораздо чаще, чем у мужчин [7, 8].

Диагностические критерии

Диагностические критерии ИОРПП, принятые в DSM-V и ICD-11 являются довольно широкими, что на практике может приводить к некоторым трудностям в его выявлении. DSM-V описывает три основных проявления ИОРПП: очевидное отсутствие интереса к пище, отказ от еды на основе ее сенсорных характеристик и страх перед аверсивными последствиями, связанными с приемом пищи.

DSM-V

A. Нарушение питания (например, явное отсутствие интереса к пище; избегание, основанное на сенсорных характеристиках пищи; беспокойство по поводу неблагоприятных последствий приема пищи), проявляющееся в постоянной

322

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

неспособности­ удовлетворить соответствующие потребности в пище и/или энергии, связанные с одним (или более) из следующего:

1.Значительная потеря веса (или неспособность достичь ожидаемого увеличения веса у детей).

2.Значительный дефицит питательных веществ.

3.Зависимость от энтерального питания или пероральных пищевых добавок.

4.Трудности в психосоциальном функционировании.

B.Нарушение питания не объясняется нехваткой доступной пищи или эт- но-культуральными практиками.

C.Нарушение питания существует не только в период нервной анорексии или нервной булимии, нет никаких свидетельств искаженного образа тела или недовольства своим весом и формой тела.

D.Нарушение питания не связано с сопутствующим заболеванием и не объясняется лучше другим психическим расстройством.

ICD-11

Диагностические критерии в ICD-11 совместимы с критериями в DSM-V. В новой редакции классификации ИОРПП определяется как нарушение, характеризующееся избеганием или ограничением потребления пищи, что приводит

кследующему:

1.Потребление недостаточной по количеству или разнообразию пищи, не соответствующей необходимой потребности в энергии или питательных веществах, которое приводит к значительной потере веса, клинически значимому дефициту питательных веществ, необходимости в усиленном дополнительном или зондовом питании или иным образом негативно влияющее на соматическое здоровье человека

и/или

2.Значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования (например, вследствие избегания социальной активности, включающей прием пищи, или связанного с этим дистресса). Такой паттерн пищевого поведения не продиктован озабоченностью весом и фигурой.

Ограничительный характер потребления пищи и последующая потеря веса, связанное с этим иное влияние на соматическое здоровье или последующие нарушения функционирования возникают не по причине недоступности еды, не являются проявлением другого нарушения состояния здоровья (например, пищевой аллергии, гипертиреоза) или психического расстройства или следствием воздействия психоактивного вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему, включая эффекты отмены.

В целом, люди с ИОРПП характеризуются приемом небольших порций пищи, что обычно связано с необходимостью избегать определенных продуктов или неприятными интероцептивными ощущениями. Кроме того, у них отсутствует ап-

323

петит, имеется раннее ощущение сытости и беспокойство во время еды. Избегание или ограничение приема пищи может быть связано с сенсорными характеристиками пищи (например, внешним видом, вкусом, запахом, консистенцией и температурой).

ИОРПП считается нарушением, имеющим многофакторную этиологию. Как и в случае с другими РПП и нарушениями приема пищи, вполне вероятно, что

впатогенезе участвуют биологические, психологические факторы и факторы окружающей среды, находящиеся в сложных взаимодействиях друг с другом. В исследованиях, опубликованных к настоящему времени, были выявлены некоторые общие характеристики для пациентов с ИОРПП, например избирательное питание с раннего детства, желудочно-кишечные проблемы, рвота или коклюш

ванамнезе, пищевая аллергия и другие. Экологические и социально-культурные факторы также могут играть важную роль, например семейный стиль питания, доступность определенных продуктов (например, фруктов и овощей) в местном сообществе и приверженность здоровому и/или разнообразному питанию. Предварительные исследования, проведенные в педиатрических клиниках, показывают, что по сравнению с пациентами с нервной анорексией (НА) и нервной булимией (НБ) когорты пациентов с ИОРПП, как правило, моложе и состоят из большей доли лиц мужского пола, имеют более длительную продолжительность болезни до обращения за лечением и большее количество сопутствующих заболеваний.

ИОРПП отличается от НА и НБ отсутствием нарушения образа тела. Наибольший интерес для специалистов представляет разграничение НА и ИОРПП, так как оба этих расстройства могут характеризоваться низкой массой тела. НА связана с ограничением потребления калорий из-за желания контролировать вес и страха стать толстой/ым. Как правило, люди с НА думают, что они больше и тяжелее, чем они есть на самом деле, а самооценка, как правило, привязана к весу и форме фигуры. Заболевание чаще встречается у женщин и часто начинается в подростковом возрасте при отсутствии в анамнезе каких-либо проблем с питанием ранее. При обоих расстройствах есть сходство, которое включает в себя риск недостаточного веса и высокий уровень тревожности, связанный с едой и приемом пищи, но при этом только при НА может наблюдаться целенаправленное поведение, направленное на снижение веса (например, навязчивые физические упражнения, использование слабительных и диуретиков). Фиксация на характеристиках пищи при НА обычно связана с ее калорийностью, а при ИОРПП с сенсорными предпочтениями. Общими моментами при обоих расстройствах являются отсутствие у пациентов мотивации к изменению питания, амбивалентное или анозогнозичное отношение к имеющимся проблемам, социальная изоляция из-за трудностей приема пищи с другими людьми или вне дома, а также наличие конфликтов и споров в семье касательно питания.

Стоит отметить, что пациенты с ИОРПП могут выражать желание увеличить потребление пищи и увеличить вес, но из-за боязни продуктов, отличных от тех,

324

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

которые считаются «безопасными», они не могут изменить свой рацион. Особую группу пациентов составляют дети с расстройствами аутистического спектра (РАС), у которых нарушения сенсорной модуляции могут отражаться на отказе от употребления продуктов с определенной консистенцией, вкусом, видом или запахом. Такое пищевое поведение характерно для детей с РАС, однако оно встречается с меньшей частотой и у детей и подростков без данных нарушений. Сопутствующее наличие аутизма может усложнить диагностику и, следовательно, требует дополнительного клинического анализа у этих пациентов.

Страх перед последствиями употребления в пищу продуктов, которые больной не считает «безопасными», способствует избеганию/ограничению приема пищи. Обычно этот страх касается ситуации, связанной со рвотой после употреб­ ления данной пищи, боязнью подавиться, болью, вызванной проглоченной пищей (боль в животе, болезненная дефекация, рефлюкс) и боязнью аллергической реакции. Неприятные ощущения, исходящие из желудочно-кишечного тракта (запоры, срыгивания), также могут быть причиной отказа от пищи. Наличие неприятных интероцептивных и экстероцептивных ощущений (неприятные ощущения в ротовой полости, возникающие, например, в результате повышенной чувствительности орофациальной области после приема пищи определенной консистенции или температуры) может способствовать избеганию/ограничению приема пищи или более раннему чувству сытости. Последствием хронического избегания/ограничения приема пищи может быть неспособность обеспечить организм достаточным количеством питательных веществ и энергии, что может непосредственно привести к значительной потере веса или отсутствию ожидаемого увеличения как массы тела, так и роста у детей.

Клиническая практика показывает, что ИОРПП можно диагностировать и у пациентов с нормальной и избыточной массой тела. Такое возможно, поскольку люди с ИОРПП могут потреблять продукты, которые они считают «безопасными», однако, если это высококалорийные продукты, вероятность избыточного веса увеличивается. Напитки с повышенной калорийной насыщенностью, потребляемые подростками, или соки у детей младшего возраста, которые даются родителями и рассматриваются как источник витаминов в рационе ребенка, также могут быть причиной избыточного веса. Правильно диагностировать ИОРПП у этих лиц сложнее, поскольку не соблюдается один из важнейших критериев — значительная потеря веса. Обычно человек с нормальной или избыточной массой тела не ассоциируется с тем, кто страдает РПП, которое характеризуется ограничением приема пищи. Такая ситуация может быть особенно опасной для детей, когда нахождение в пределах референсных значений росто-весовой центильной сетки скрывает проблему, имеющуюся у ребенка. Это связано с тем, что нормальный или избыточный вес не исключают другие критерии нарушений, особенно тех, которые касаются дефицита питательных веществ. В то время как энергетическая ценность потребляемых блюд может быть достаточной, их питательная ценность может указывать на то, что в них не хватает минералов, витаминов, белков и незаменимых жирных кислот.

325

Физические и социальные последствия

1.Потеря веса или неспособность достичь ожидаемого увеличения веса у детей. Диагностика недостаточности питания у детей с ИОРПП основывается на оценке рациона питания, физическом осмотре, данных лабораторных исследований и наличии клинических последствий для физического здоровья. Ограничительное пищевое поведение может вызвать специфический дефицит питательных веществ, связанный с природой исключенных продуктов, что в свою очередь способно повлиять на рост и развитие, а в тяжелых случаях может быть даже опасным для жизни. Клинические последствия ИОРПП остаются плохо описанными

влитературе. В большинстве случаев исследователи фиксируют низкую массу тела или потерю массы тела. Пациенты могут сообщать о симптомах, связанных с острой нехваткой питания, включая утомляемость, головокружение и обмороки, и/или длительным недоеданием, таких как боль в животе, запор, непереносимость холода, аменорея, сухость кожи и выпадение волос. При осмотре признаки недостаточности питания могут включать кахексию, гипотермию, брадикардию, ортостатическую тахикардию и гипотензию, вздутие живота, лануго и бледность кожных покровов. Учитывая схожий профиль соматических последствий при НА, необходимо проведение дифференциальной диагностики мотивов голодания.

2.Дефицит питательных веществ и зависимость от энтерального питания или пероральных пищевых добавок. Последствием избегания/ограничения приема пищи может быть дефицит микро- и макронутриентов. Оценка такого дефицита у людей с нормальным или избыточным весом является проблематичной для специалистов. Проблемы со здоровьем и аномалии развития у детей, возникающие в результате крайне строгой диеты в период их наиболее интенсивного роста и развития, зависят от того, какие питательные вещества хронически отсутствуют в рационе. У пациентов с ИОРПП чаще всего наблюдается дефицит витаминов B1, B2, B12, C, K и минералов, включая цинк, калий и железо. Также наблюдается более низкое потребление белков, жиров и углеводов, что, следовательно, приводит к более низкой энергетической ценности диеты, неадекватной энергетическим потребностям пациента.

ИОРПП может привести к серьезным медицинским последствиям из-за недоедания. Люди, которые исключают из своего рациона зерновые продукты, рискуют получить низкое потребление углеводов и клетчатки. При исключении из рациона молочных продуктов может возникнуть дефицит кальция. Отказ от продуктов животного происхождения, таких как мясо, рыба и молочные продукты, приводит к дефициту рибофлавина, общего белка и всех аминокислот, необходимых для правильного функционирования организма, витамина B12, железа, селена и цинка. При исключении из рациона рыбы возникает дефицит омега-3 ПНЖК и витамина D3. Если в рацион не включены овощи и фрукты, может возникнуть дефицит фолиевой кислоты и витамина С. Кроме того, при исключении из рациона как растительных, так и животных жиров нарушается достаточный

326

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

запас жирорастворимых витаминов, таких как A, D, E и K, а также жиров, особенно омега-3 ПНЖК. Многие люди с ИОРПП принимают БАДы (например, поливитамины) в профилактических целях, поэтому они могут маскировать тяжесть недоедания, что затрудняет оценку исходных медицинских последствий и их потенциальное разрешение во время восстановления питания. Ограниченное потребление пищи может привести к зависимости от пероральных пищевых добавок и, в крайних случаях, к энтеральному питанию. Это может быть связано с необходимостью минимизации сенсорной активации полости рта и пищевода в процессе приема пищи, что позволяет человеку избежать неприятных ощущений.

3. Трудности в психосоциальном функционировании. ИОРПП может привести к нарушению семейных, рабочих и социальных взаимодействий. Дети

сИОРПП могут избегать семейных приемов пищи, школьных чаепитий и празднований, встреч с друзьями в кафе, опасаясь, что им придется есть продукты, которые для них неприемлемы. Боязнь «пищевого давления» в связи с нахождением в среде сверстников заставляет этих детей избегать подобных встреч, постепенно отстраняясь от социальной жизни. Недостаток потребления пищи может косвенно сказаться и на психологической сфере. Недостаточный рост в результате дефицита питательных веществ может быть причиной отторжения и издевок со стороны сверстников, что способно снижать самооценку и приводить к еще большему избеганию социальных контактов. В случае употребления продуктов

свысокой степенью переработки, которых априори рекомендуется избегать в большом количестве, у ребенка с ИОРПП может проявиться ощущение неудачи, чувства вины и стыда. Иногда непонимание родителями и самими детьми того, что ИОРПП является заболеванием, а не просто оппозиционным поведением или привычкой к употреблению определенной группы продуктов, приводит к постоянным конфликтам и ссорам в семье, в том числе между взрослыми, которые могут иметь разное представление о том, как наладить питание ребенка.

Перечисленные физические и социальные последствия заболевания помогают предположить диагноз ИОРПП. Однако для постановки диагноза также необходимо исключить некоторые дополнительные аспекты. ИОРПП нельзя объяснить нехваткой еды, например по финансовым причинам, или пренебрежительным стилем воспитания или ухода за детьми. Религиозные и культурные соображения также не должны влиять напрямую на этиологию ИОРПП, хотя в некоторых случаях мотивом отказа от животной пищи может стать забота о правах животных.

Идетей, и взрослых с ИОРПП не беспокоит их вес, при этом ограничительная диета не связана со страхом его увеличения. Пациенты могут выражать недовольство своей фигурой, но это не является фактором ограничения приема пищи. ИОРПП не может быть связано с текущим заболеванием или другим психическим расстройством, если в результате появляются некоторые элементы из диагностических критериев, например потеря веса или значительный дефицит питательных веществ. В настоящее время такое восприятие ИОРПП является спорным, так как в некоторых случаях расстройство может предшествовать НА или даже

327

иметь обратную динамику от НА к ИОРПП. Когда медицинские факторы или психические расстройства вызывают сходную симптоматику, следует провести подробный клинический анализ, который должен продемонстрировать, что тяжесть симптомов не является исключительно результатом основного заболевания или психического расстройства.

Клиническое интервью и инструментальная оценка

В случае проведения интервью у подростков или взрослых, страдающих ИОРПП, могут быть заданы перечисленные ниже вопросы. Если идет речь о детях, то задаваемые родителям вопросы могут быть соответствующим образом переформулированы, чтобы оценить особенности пищевого поведения ребенка.

Общие вопросы:

•• Как вы думаете, есть ли у вас проблемы с едой, связанные с отказом от еды или ограничением в ее употреблении? Означало ли это, что вам было трудно съесть достаточное количество пищи в целом или вам было трудно есть достаточно широкий ассортимент продуктов? да/нет

•• Если нет, говорили ли другие люди (например, врачи, члены семьи, близкие люди) о том, что у вас есть проблемы с едой, связанные с избеганием или ограничением приема пищи? Говорят ли другие люди, что из-за того, что вы едите, вы не получаете достаточно пищи с точки зрения количества и/или ассортимента? да/ нет

В случае ответа «да» на один из вопросов проводится дальнейшая оценка:

•• За последний месяц вы ели разные фрукты / овощи / белковые продукты (например, мясо, рыбу, яйца, бобы, тофу, творог) / молочные продукты или заменители молочных продуктов, обогащенных кальцием (например, молоко, сыр, соевое молоко) / крахмалосодержащие/углеводные продукты (например, рис, макароны, хлеб, хлопья)? Какие? (различные варианты использования одного и того же продукта считаются одним продуктом, например, апельсин и апельсиновый сок).

•• За последний месяц ели ли вы одну и ту же пищу (например, одну и ту же марку определенного продукта или пищу с одинаковым вкусом) во время основных приемов пищи или перекусов? Можете ли вы привести примеры?

•• За последний месяц вы отказались от некоторых продуктов, которые вам нравились в прошлом, потому что они вам надоели? Можете ли вы привести примеры?

•• Если бы кто-то попросил вас попробовать новую еду, которую вы никогда раньше не ели, насколько вероятно, что вы не отказались от нее? Как бы вы отнеслись к тому, чтобы попробовать что-то новенькое?

•• За последние 3 месяца вы не прибавили в весе, как планировалось, или худеете? Вы недавно похудели? Если да, то насколько? Обеспокоены ли этим другие (например, врачи, члены семьи)? (трудности с поддержанием веса должны быть связаны с отказом от пищи и ее ограничением, а не с заболеванием или другой причиной).

328

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•• <20 лет: За последние 3 месяца высказывались ли опасения со стороны окружающих (например, со стороны врачей, членов семьи и т. д.) о том, что вы не растете из-за ваших привычек в еде?

•• 20 лет или больше: Говорил ли вам когда-нибудь медицинский работник, что вы не достигли ожидаемого роста или что ваш рост замедлился в детском или подростковом возрасте именно из-за ваших пищевых привычек?

•• Говорил ли за последние несколько месяцев кто-нибудь из медицинских работников, что у вас дефицит питательных веществ из-за ваших пищевых привычек (например, низкий уровень железа, низкий уровень витамина B12, низкий уровень витамина C)? Проводился ли анализ на содержание этих элементов?

•• Назначал ли за последние несколько месяцев какой-либо медицинский работник специальные добавки, содержащие витамины и/или минералы и другие микроэлементы, для обеспечения достаточного потребления питательных веществ?

•• Принимаете ли вы напитки с пищевыми добавками (или другие высоко­ энергетические продукты), чтобы поддерживать или набирать вес? Если да, то что вы принимаете и как часто?

•• Получаете ли вы в настоящее время питание через зонд (например, назогастральный зонд, чрескожная эндоскопическая гастростомия или гастроеюностомия)? Какое питание и сколько раз в день вы получаете?

Психосоциальное функционирование

•• Считаете ли вы, что ваши трудности с едой влияют на ваши отношения с членами семьи / значимыми другими людьми и на повседневную жизнь? Если да, то как?

•• Повлияло ли ваше пищевое поведение на вашу семью / значимых других людей в прошлом?

•• Возникают ли у вас проблемы дома из-за того, что вы едите (например, ссоры с родителями / братьями и сестрами / близкими людьми)?

•• Как вы себя чувствуете себя во время еды? Испытываете ли вы в этот момент какие-либо трудности? (например, неспособность сидеть за обеденным столом, раздражение на других или чувство вины во время приема пищи, полное избегание приема пищи в кругу семьи)

•• Когда вы едите с другими (например, с семьей, друзьями), едите ли вы обычно что-то другое, чем все остальные?

•• Нужны ли вам отвлекающие факторы (например, телевизор или социальные сети), чтобы поесть? Смогли бы вы без них поесть?

•• Сколько времени у вас уходит на прием пищи?

•• Во время еды вас нужно уговаривать или подбадривать, чтобы откусить, прожевать или проглотить пищу?

•• Из-за того, что и как вы едите, вам сложно быть в обществе, например, вам трудно гулять с друзьями, есть в школе / колледже / на работе? Избегали ли вы общения из-за проблем с пищей?

329