5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

ных расстройств, возникающих при миастении, необходим комплексный подход, включающий в себя медикаментозную противомиастеническую терапию, симптоматическую терапию, витаминотерапию, некоторые снотворные и седативные средства, некоторые анксиолитики, антиоксиданты, индивидуальную и групповую психотерапию, психорелаксирующий тренинг, диетотерапию.

Препараты, которые нельзя использовать при миастении

Нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты: диазепам (Реланиум), хлордиазепоксид (Элениум), оксазепам (Тазепам), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам), амитриптилин, препараты лития и др.

Препараты магния: магния гидроксид (Милк оф магнезия), калия и магния аспарагинат (Панангин, Аспаркам), Магне В6, берокка.

Курареподобные миорелаксанты, ботулотоксин (инъекции ботокса), гамма-­ аминомасляная кислота, местные анестетики (лидокаин).

Противосудорожные: габапентин, фентоин, карбамазепин.

Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему: адреноблокаторы (все, включая тимолол — глазные капли) α- и β-блокаторы — лабетолол; блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифидепин); антиаритмики I класса (хинидин и прокаинамид).

Мочегонные: диакарб, фуросемид, лазикс. Антималярийные средства: хинины, хлорохинины. Уросептики: препараты налидиксовой кислоты (палин).

Антибиотики аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, дидезоксиканамицин-В, нетилмицин); антибиотики фторхинолоны (эноксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин).

Другие средства: пеницилламин (купренил); альфа-интерферон. С осторожностью статины.

Разрешенные при миастении препараты

Препараты брома, пустырника трава, валерианы лекарственной корневищ с корнями экстракт, фенобарбитал + этилбромизовалерианат + мятное масло + хмелевое масло (Валокордин, Корвалол), тофизопам (Грандаксин), тетраметилтетраазабициклооктандион (Адаптол).

Противосудорожные — клоназепам, вальпроат кальция, вальпроевая кислота, ламотриджин.

Мочегонные: спиронолактон (Верошпирон и др.).

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), индометацин, парацетамол, диклофенак, препараты золота.

Антибиотики: цефалоспорины, макролиды, пенициллины, нитрофураны (фурагин, фурадонин).

Учитывая противопоказания к применению при миастении транквилизаторов и антидепрессантов с м-холиноблокирующим эффектом, предпочтение в ле-

280

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чении тревожно-депрессивных нарушений должно отдаваться различным видам психотерапии.

На сегодняшний день наиболее целесообразно включение отдельных видов

психотерапии и психологического воздействия при лечении аффективных нарушений у больных миастенией.

Индивидуальная и групповая психотерапия с учетом общего состояния больного, степени выраженности двигательных и эмоционально-волевых нарушений.

Психорелаксирующий тренинг осуществляется для повышения эмоциональ- но-волевой активизации больного, динамичного включения в систему самообслуживания, повышения мотивации, формирования заинтересованности в реабилитационных мероприятиях.

Также для больных миастенией не менее важной направленностью должны стать поиск и опора на доступные занятия, связанные с познавательной и духовной сферами жизни, приносящие удовлетворение и компенсирующие появление определенных физических ограничений. Это могут быть мероприятия, направленные на углубление и расширение осмысления жизни, проработка сфер своего влияния на болезнь и рациональное принятие ответственности за происходящее. Важно развивать навыки получения удовлетворения от повседневной активности. Несомненно, важна и необходима социальная помощь больным миастенией.

Литература

1.Алексеева Т. М., Косачев В. Д., Халмурзина А. Н. Клинико-иммунологические особен-

ности миастении и подходы к ее терапии у лиц пожилого возраста (обзор литературы) // Нервно-мышечные болезни. 2016; 6 (3): 10–16.

2.Алексеева Т. М., Крючкова В. В., Стучевская Т. Р. и др. Эпидемиологические исследования миастении: обзор литературы // Нервно-мышечные болезни. 2018; 8 (3): 12–18.

3.Бойко В. В., Волошина Н. П., Егоркина О. В. Современные взгляды на диагностику и лечение миастении // Heйро News. 2009; 1: 50–53.

4.Гехт Б. М. Миастения и другие формы патологической мышечной утомляемости (клиника и патогенез): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1969. 36 с.

5.Гехт Б. М., Санадзе А. Г. Миастения: диагностика и лечение // Неврологический журнал.

2003; 8 (1): 8–12.

6.Григорьева В. Н., Руин В. А. Влияние психического напряжения на клинические прояв-

ления в течение генерализованной формы миастении // Журнал неврологии и пси­ хиатрии им. С. С. Корсакова. 2007; 6: 17–26.

7.Дрозд О. А., Ефремов В. В., Дударев И. В. Эффективность озонотерапии и цитофлавина

в комплексном лечении миастении // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Кор-

сакова. 2013; 1: 46–49.

8.Жулев Н. М., Лобзин В. С., Дементьева Л. Н. Миастения у детей и подростков. СПб.: СПбМАПО, 1999. 210 с.

9.Заславский Л. Г., Хуршилов А. Б. Основные клинико-эпидемиологические показатели

миастении в Ленинградской области // Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова.

2015; 2 (4): 40–43.

10.Клинические рекомендации по диагностике и лечению миастении: утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17.12.2013 г.

281

11.Косачев В. Д., Лобзин С. В., Алексеева Т. М. и др. Клинико-неврологические критерии диагностики миастении // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2016; 1: 72–77.

12.Конькова Д. Ю., Карнаух В. Н. Аффективные нарушения при миастении // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016; 8 (4): 21–24.

13.Кузин М. И., Гехт Б. М. Миастения. М.: Медицина, 1996. 224 с.

14.Лобзин В. С. Миастения. Л.: Медгиз, 1960. 156 с.

15.Лобзин С. В. Миастения: диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2015. 160 с.

16.Налькин С. А. Комплексная клинико-нейропсихологическая оценка когнитивных функций у больных миастенией: автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб., 2021. 24 с.

17.Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. 2 е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. Т. 1. 880 с.: ил.

18.Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 688 с.

19.Панов А. Г., Догель Л. В., Лобзин В. С. Актуальные вопросы клиники миастении // Миа­ стенические расстройства. М.: Наука, 1965: 140–146.

20.Петрова Н. Н., Чухловина М. Л., Чухловин А. А. Аффективные расстройства и качество жизни у больных миастенией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2005; 4: 34–37.

21.Санадзе А. Г. Миастения и миастенические синдромы. 2 е изд., испр. М.: ГЭОТАР-­медиа, 2017. 256 с.

22.Смолин А. И. Современные аспекты клиники и диагностики миастении // Иркутск: Сибирский медицинский журнал. 2013; 118 (3): 12–14.

23.Смолин А. И., Быков Ю. Н., Окладников В. И. и др. Миастения: учебное пособие для врачей. Иркутск, 2014. 50 с.

24.Чухловина М. Л. Диагностика и лечение миастении (возрастные аспекты). СПб.: Спецлит, 2018. 207 с.

25.Хуршилов А. Б., Заславский Л. Г., Скорнякова Е. А. Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных миастенией // Нервно-мышечные болезни. 2016; 3: 50–51.

26.Dresser L., Wlodarski R., Rezania K. et al. Myasthenia Gravis: Epidemiology, Pathophysiology and Clinical Manifestations // Journal of Clinical Medicine. 2021; 10 (11): 22–35.

27.Narayanaswami P., Sanders D. B., Wolfe G., Benatar M. et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: 2020 update // Neurology. 2021; 96 (3): 114–122.

Список сокращений

АД — артериальное давление АКТГ — адренокортикотропный гормон

АХЭП — антихолинэстеразные препараты ИВЛ — искусственная вентиляция легких КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография

ОРВИ — острое респираторное вирусное заболевание ЭМГ — электромиографический тест

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

616.853:616.89-008.441.44(075.4)

Особенности психопатологических расстройств у больных эпилепсией с суицидальными мыслями

В. А. Михайлов, Н. И. Шова

ВВЕДЕНИЕ

Каждое самоубийство — это трагедия, которая затрагивает семьи, общины

ицелые страны и оказывает долгосрочное воздействие на близкое окружение суицидента. В связи с высокой распространенностью самоубийств в глобальном масштабе необходима разработка национальных проектов для предотвращения актов суицида с помощью современных, основанных на доказательных данных методов.

Неослабевающий интерес исследователей всего мира направлен на выявление

иизучение факторов, определяющих риск развития суицидального поведения. В некоторых исследованиях отмечается, что в структуре факторов риска формирования суицидального поведения больший процент принадлежит состоянию психического здоровья. Расстройства ментальной сферы и органические нарушения центральной нервной системы у суицидентов выявляются в 30–90% случаев (Joiner T., 2017; Bachmann S., 2018; Liu B., 2018).

Эпилепсия является одной из наиболее распространенных патологий нервной системы, которой страдает около 50 миллионов человек во всем мире. Доля общего населения с активной формой эпилепсии (то есть с продолжающимися приступами или потребностью в лечении) на данный момент составляет от 4 до 10 на 1000 человек. Большинство исследователей указывают на то, что лица, страдающие данным недугом, имеют больший риск смерти, чем в общей популяции «здорового населения» (Mbizvo G. K., 2019). Главные причины смерти составляют: несовместимая с жизнью травма, полученная в результате падения, нарушения витальных функций как осложнение эпилептического статуса и самоубийства.

Внастоящее время вопрос о конкретных факторах риска развития суицидального поведения среди пациентов, страдающих эпилепсией, не получил однозначного решения. Это свидетельствует об актуальности своевременного выявления базисных характеристик основного заболевания, сопутствующих непсихотических психических расстройств и социальных факторов, имеющих значение для возникновения суицидального поведения с целью его профилактики. Этому также способствует многогранность заболевания, уникальное сочетание неврологических, психологических, психиатрических проявлений; невозможность отнесения данной нозологии к одной специальности.

Особенности непсихотических психических расстройств у пациентов, страдающих эпилепсией

Несмотря на высокую распространенность коморбидных психических расстройств при эпилепсии, до сих пор не уточнено их место в клинике и динамике

283

заболевания. Психические расстройства наблюдаются у каждого второго взрослого больного эпилепсией (Киссин М. Я., 2011; Harden C., 2002).

До 80% пациентов имеют стойкие нарушения ментального здоровья в форме личностных и аффективных расстройств. Это может свидетельствовать о вовлеченности в эпилептический процесс механизмов, обусловливающих не только пароксизмальные проявления заболевания, но и психические расстройства, и более напряженном состоянии компенсаторно-адаптационных механизмов организма, что делает менее благоприятным клинический прогноз течения заболевания (Вассерман Л. И., 2000; Калинин В. В., 2006).

Значительные сложности возникают при диагностике и систематизации коморбидных психических расстройств, осложняющих течение заболевания уже на начальной его стадии, обычно в 2–3 первых года болезни (Громов С. А., 2015). К таким проявлениям можно отнести: характерологические особенности, когнитивное снижение, симптомы депрессивного расстройства, поведенческие нарушения, аффективную неустойчивость и другие (Коцюбинский А. П., 2014).

На данный момент формируется новый подход к изучению влияния эпилептического процесса на функциональное состояние головного мозга, в котором рассматриваются определенные психопатологические нарушения, вызванные эпилептической активностью, при отсутствии эпилептических приступов. Одно из ведущих мест в клинике непсихотических психических нарушений при эпилепсии занимают эмоциональные и аффективные (Авакян Г. Н., 2019).

Депрессивное расстройство является одним из распространенных проявлений психопатологических нарушений, наблюдаемых при эпилепсии, как последствие хронической эпилептизации головного мозга, существенно усложняющее течение основного заболевания. У пациентов с отсутствием контроля над приступамираспространенностьдепрессивногорасстройстваот20до55%(Josephson C. B., 2017). Течение эпилепсии на фоне депрессивного расстройства осложняется случаями развития суицидальных намерений (Калинин В. В., 2004).

В основном депрессия при неврологических заболеваниях соответствует критериям депрессивного расстройства, указанным в классификации. Однако это не касается депрессии при эпилепсии (Киссин М. Я., 2011). Имеется ряд доказательств того, что депрессия при эпилепсии часто не соответствует критериям стандартных депрессивных расстройств и не выявляется при помощи обычных шкал и опросников, направленных на диагностику депрессии. Некоторыми авторами депрессия при эпилепсии выделяется как отдельная категория депрессивного расстройства (Blumer D., 2004).

По данным L. Boylan и соавт. (2004) 50% больных эпилепсией страдают депрессивным расстройством различной степени тяжести, из них у 19% возникают суицидальные намерения. Замечено, что эпилепсия может появляться спустя длительное время в форме большого депрессивного эпизода (Forsgen L., 1990; Hesdorffer D., 2000).

Механизмы формирования депрессивного расстройства при эпилепсии с патогенетической точки зрения делят на следующие:

284

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.Клинические.

2.Психосоциальные.

3.Ятрогенные.

4.Нейробиологические.

Клинические факторы, теоретически влияющие на развитие депрессии при эпилепсии: возраст начала и продолжительность эпилепсии, частота приступов; локализация и латерализация фокуса эпилептической активности (более частая встречаемость депрессии у пациентов с эпилепсией височной и лобной долей, в случае с латерализацией данные противоречивы) (Harden C. L., 2002).

Психосоциальные факторы являются совокупностью «бытовых» проблем, которые могут влиять на развитие депрессивного расстройства при данной нозологии. Психосоциальные факторы можно разделить на следующие:

1.Стигматизация (в связи с основным диагнозом).

2.Степень дискриминации, которой подвергается данная группа пациентов.

3.Нежелание принять действительность и недостаточная адаптация пациентов к собственной болезни.

4.Непредсказуемость и недостаток контроля над собой вследствие случайно развивающихся приступов.

5.Недостаток поддержки со стороны общества.

Столкновение с любым из указанных «потенциальных препятствий» может привести к развитию симптомов депрессии.

Ятрогенные факторы делят на следующие основные категории:

1.Депрессия вследствие длительного приема антиэпилептических препаратов.

2.Депрессивное расстройство после хирургического лечения эпилепсии.

3.Феномен форсированной нормализации (формирования психопатологических расстройств, связанных с форсированным купированием эпилептических припадков).

Тревожное расстройство является вторым по распространенности в структуре психических нарушений у больных эпилепсией (Сивакова Н. А., 2016). Тревога может проявиться у больных эпилепсией внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания, а нередко — сформированным страхом смерти от приступа, страхом наступления паралича, «сумасшествия», сопровож­ дающимся вегетативным компонентом и достигающим характера панических атак.

Тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде перманентных немотивированных опасений за свое здоровье, здоровье близких, способных приобрести отчетливый обсессивно-фобический характер (Сивакова Н. А., 2016).

Распространенность тревожного расстройства у пациентов, страдающих ­эпилепсией, варьируется от 11 до 50% (Rai D., 2012). Два популяционных исследования показали, что у людей с эпилепсией вероятность постановки диагноза тревожного расстройства была примерно в 2 раза выше, чем у людей без эпилепсии (Russ S. A., 2012).

285

Вследствие недостаточной определенности термина «изменение личности по эпилептическому типу» некоторые исследователи предпочитают говорить о «непсихотических психических расстройствах, не достигающих степени парциального или тотального слабоумия» (Казаковцев Б. А., 1999).

Известно, что своеобразные изменения психического статуса больных эпилепсией прогрессируют, стирая индивидуальные особенности личности заболевшего. Они наблюдаются довольно часто, по данным отечественных авторов в 50% случаев, у некоторых до 70–86%. Эти перманентные изменения психики считаются специфическими для эпилепсии (Громов С. А., 1993; 1997).

Описывались такие типичные черты эпилептической личности, как медлительность, вязкость, тяжеловесность, отсутствие гибкости, прилипчивость, монотонность, что отражается в восприятии, мышлении, эмоционально-волевой сфере и внешних проявлениях. Брадипсихия приводит к нарушению синтетических процессов мышления, затруднению отделения существенного значения от незначительного, обстоятельности, вязкости, детализации, ухудшению усвоения нового, ослаблению памяти, внимания. Это сказывается в постепенном уменьшении запаса представлений, сужении круга интересов, выраженном обеднении личности больного.

Замедление темпа психической деятельности сопровождается усилением аффективной напряженности с застреванием, притуплением эмоциональных проявлений, со склонностью к аутоагрессивным действиям, включающим суицидальные попытки и действия; преобладанием грубых массивных аффектов. Для подобных личностей характерны эгоизм и эгоцентризм.

Импульсивность имеет отношение к контролю мыслительных процессов и поведения в целом. Один из интересных вопросов, который до сих пор не нашел ответов, — насколько суицидальное поведение при эпилептической болезни является следствием расстройства контроля влечений.

Одними из психогенных (реактивных) механизмов развития нарушения поведения при эпилепсии является депрессивная реакции на болезнь, изменение своего положения в обществе и формирование чувства собственной неполноценности; ощущение «безнадежности», стигматизации. Ввиду наличия припадков и коморбидных психических расстройств пациенты субъективно испытывают не только свою ущербность, но и формируют патологическую реакцию на изменение их положения в социуме, что создает предпосылки для формирования суицидальных мыслей, намерений и совершения суицидальных попыток.

Данные процессы должны рассматриваться в комплексе и учитываться при психометрическом исследовании, поскольку пациентам с эпилепсией присущи пограничные психические расстройства, что приводит к формированию суицидальных идеаций.

286

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Методология исследования

Исследование выполнялась с использованием клинико-анамнестического, клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и статистического методов.

На первом этапе осуществлялся набор больных. Проводилось однократное скрининговое обследование пациентов, обратившихся за помощью в отделение лечения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия (1 я группа) или отсутствия (2 я группа) актуальных суицидальных мыслей. Всего было обследовано 112 больных (54 мужчины и 58 женщин) с установленным диагнозом эпилепсия, возраст респондентов 33,21 ± 12,25 лет. Набор пациентов производился методом сплошной выборки (в общей когорте пациентов наблюдались больные с актуальными суицидальными мыслями) для обеспечения репрезентативности и однородности материала. Для исследования отбирались пациенты, соответствующие критериям включения и невключения.

На протяжении первого этапа исследования с каждым пациентом прово­ дилось психологическое интервью и стандартный клинико-неврологический осмотр­ (сбор жалоб и анамнеза заболевания, дополнительно суицидологического анамнеза, неврологический осмотр). Выдавался пакет со шкалами и опросниками, после инструктажа пациенту давалось 72 часа на заполнение. Психометрическое обследование проводилось однократно в момент поступления. Смена схемы терапии проводилась только после завершения первого этапа исследования. Все пациенты в плановом порядке были проконсультированы клиническим психологом с целью верификации ведущего психопатологического комплекса.

На втором этапе исследования проводилась статистическая обработка материала.

На третьем этапе осуществлялась интерпретация результатов, полученных при статистической обработке исследуемого материала, и сопоставление их с соответствующими данными литературы, проводилось обобщение полученных результатов и формулирование выводов исследования.

Распределение по группам и количественная характеристика пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Количественные характеристики пациентов двух групп

287

Окончание таблицы 1

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Психометрическое обследование проводилось с использованием клинико-­ психологических шкал и опросников.

Клинико-психологические шкалы и опросники:

1.Шкала выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R, англ. Simptom Check List-90-Revised, Derogatis et al., 1974).

2.Госпитальная шкала тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Zigmond A. S., Snaith R. P., 1983).

4.Фрайбургский личностный опросник (Das Freiburger Personlichkeitsinventar, Freiburg Personality Inventory, FPI, Fahrenberg J., Hampel R., Selg H., 1984).

5.Опросник суицидального риска А. Г. Шмелева в модификации Т. Н. Разуваевой (Шмелев А. Г., 1992).

Статистическая обработка. Параметрические данные оценивались с помо-

щью методов описательной статистики (вычисление средних значений, средних квадратичных отклонений, анализ частот). Достоверность различий между показателями групп исследования оценивалась: для параметрических данных на основании t-критерия Стьюдента, для непараметрических — U-критерия Манна–Уит- ни и φ*-углового преобразования Фишера. Статистические гипотезы проверялись на уровне значимости р = 0,05. Также нами использовался корреляционный анализ (коэффициент ранговых корреляций Спирмена).

Оценка клинических факторов

При проведении анализа характеристик основного заболевания выявлено, что большинство пациентов (порядка 61,6% пациентов, N = 69) обеих групп имеют структурную эпилепсию (р > 0,05). В обеих группах преобладающей формой эпилепсии является симптоматическая (1 я группа — 58,5% (N = 24) и 2 я группа — 57,7% (N = 41)). Около трети случаев в обеих группах составляет идиопатическая форма эпилепсии (1 я группа — 31,7% (N = 13); 2 я группа — 28,2% (N = 20)), и около 10–14% случаев представлено криптогенной формой, при которой этиологические факторы заболевания предполагаются, но точно не установлены (1 я группа — 9,8% (N = 4); 2 группа — 14,1% (N = 10)).

Входе сравнительного анализа частоты приступов было выявлено, что

упациентов 1 й группы ежедневные припадки (24,4% (N = 10)) случаются статистически значимо чаще, чем во 2 й группе (7,0% (N = 5)) (φ* = 2,534; p ≤ 0,01); при этом в 1 й группе наиболее распространенным типом приступа является билатеральный тонико-клонический приступ с фокальным началом (73,2%, N = 30).

Наклонность к серийному течению припадков в 1 й группе выше, чем во 2 й группе (43,9%, N = 18 и 23,9%, N = 17 соответственно); φ* = 2,172; p ≤ 0,05.

Различия по фармакорезистентности являются значимыми (1 я группа — 56,1% (N = 23), 2 я группа — 42,3% (N = 30), p ≤ 0,05).

Выявлены определенные различия при оценке психопатологического статуса. Результаты представлены в таблице 2.

289