5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

чаще происходит в репродуктивном возрасте. Миастения не является наследственным заболеванием. Заболевание приводит к инвалидизации в 60–70% случаев, а при отсутствии эффективного лечения — к гибели больных [8, 9].

Классификация

Предложены различные варианты классификации миастении. Некоторые из них достаточно сложные для использования в клинике. Поэтому для практических врачей представляет удобство классификация Б. М. Гехта, А. Г. Панова и соавт., которая используются в нашей стране [4].

Клиническая классификация миастении по Б. М. Гехту (1965)

По степени генерализации:

1.Генерализованная;

2.Локальная.

По степени тяжести двигательных расстройств:

1.Легкая;

2.Средняя;

3.Тяжелая.

По характеру течения:

1.Миастенические эпизоды;

2.Стационарное течение;

3.Прогрессирующее течение;

4.Злокачественная форма.

По степени компенсации при приеме АХЭП:

1.Полная;

2.Достаточная для самообслуживания;

3.Недостаточная для самообслуживания.

Классификация миастении (Панов А. Г., Догель Л. В., Лобзин В. С., 1965)

I. Генерализованная форма миастении:

—  без нарушения дыхания и сердечной деятельности; —  с нарушением дыхания и сердечной деятельности. II. Локальные формы миастении:

1. Глоточно-лицевая форма:

—  без нарушения дыхания и сердечной деятельности; —  с нарушением дыхания и сердечной деятельности.

3.Глазная форма.

4.Скелетно-мышечная форма:

—  без нарушения дыхания и сердечной деятельности; —  с нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Международная классификация Оссермана (1959)

I. Генерализованная миастения Миастения новорожденных.

270

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Врожденная миастения.

Доброкачественная миастения с офтальмопорезом и офтальмоплегией. Семейная детская миастения.

Юношеская миастения.

Генерализованная миастения взрослых: легкая, тяжелая, острая молниеносная, поздняя тяжелая, с развитием мышечных атрофий.

II. Глазная миастения Юношеская. Взрослая.

Этиология и патогенез

При миастении антитела и аутореактивные Т-клетки поражают антигенные мишени полипептидной природы, расположенные на постсинаптической мембране и в мышечной клетке. К ним относятся: мышечный ацетилхолиновый рецептор (АХР); мышечно-специфическая тирозинкиназа (MuSK); рианодиновый рецептор (RyR); титин-протеин и др.

В последние годы также обнаружены антитела к некоторым цитокинам, ганглиозидам миелина нервной ткани и другим белковым структурам. Поражение этих мишеней приводит к нарушению нервно-мышечной передачи, проявляющемуся нервно-мышечной слабостью и патологической утомляемостью.

Клиническая картина

Клиническая картина миастении разнообразна и может включать в себя глазодвигательные, бульбарные нарушения, слабость жевательных, глазных, мимических, дыхательных мышц, слабость мышц шеи, туловища и конечностей [19]. Распространенность патологического процесса на различные группы мышц может быть весьма непостоянной: от одностороннего птоза до вовлечения практически всех произвольных мышц. Для миастении характерно хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями, возможным развитием тяжелых осложнений, называемых кризами. Ведущий клинический симптом при всех формах миастении — слабость и патологическая мышечная утомляемость, усиливающаяся на фоне физических нагрузок и уменьшающаяся после отдыха или приема АХЭП.

Заболевание чаще всего начинается с глазных симптомов, одноили двухстороннего птоза и двоения в глазах. Особенностью является ступенчатость симптомов: утром птоз может быть меньше, чем вечером, двоение меняется по выраженности. Затем присоединяются слабость проксимальных отделов мышц конечностей, затруднения при подъеме по лестнице, вставании со стула, поднятии вверх и удержании на весу рук.

Могут присоединиться бульбарные нарушения на фоне длительного разговора, голос приобретает гнусавый оттенок, присоединяется дизартрия, трудно произносить некоторые звуки — «р», «ш», «с» [11].

271

После отдыха эти явления проходят. Выраженность бульбарных нарушений может проявляться нарушением глотания, поперхиванием, попаданием жидкой пищи в нос, особенно при приеме горячей пищи. Слабость жевательных мышц выражается в виде утомления при жевании, отвисании нижней челюсти, иногда пациенты помогают себе при жевании рукой. При повторном зажмуривании появляется слабость круговых мышц глаз, веки не смыкаются, появляется лагофтальм. Вследствие слабости круговой мышцы рта появляется улыбка «рычания», затруднения при надувании щек, при полоскании рта. Слабость мышц конечностей может быть изолированной, так называемая туловищно-конеч- ностная форма, а может сочетаться со слабостью произвольной мускулатуры другой локализации. Для миастении характерна слабость проксимальных мышц конечностей, слабость разгибателей более выражена, чем сгибателей (например, слабость трехглавой мышцы плеча больше, чем двуглавой). Слабость мышц туловища и шеи чаще встречается у пожилых пациентов и выражается в согнутой позе из-за слабости мышц спины и свисающей голове из-за слабости задней группы мышц шеи. Возможно также появление слабости после нагрузки в других мышечных группах, например разгибателях кистей и стоп, реже — в двуглавых мышцах плеча, четырехглавых мышцах бедра, мелких мышцах кистей, т. е. может поражаться практически вся произвольная мускулатура конечностей [21].

Расстройства дыхания при миастении связаны с ослаблением межреберной мускулатуры и диафрагмы, реже с западением надгортанника вследствие слабости мышц гортани. Слабость мышц шеи даже при отсутствии бульбарного синдрома должна насторожить врача, так как за этим симптомом могут развиваться бульбарные и дыхательные нарушения. Респираторные нарушения у больных миастенией сопровождаются затруднением вдоха, ослаблением кашлевого толчка, скоплением густой, вязкой слюны, которую невозможно сплюнуть и проглотить [17, 18].

Рис. 1. Частота встречаемости основных клинических симптомов у пациентов с миастенией

272

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кризы при миастении — это внезапные состояния острой декомпенсации, в виде пароксизмального нарушения жизненно важных функций. Основными провоцирующими факторами криза на ранних этапах заболевания являются ОРВИ и отсутствие лечения заболевания.

Кризы бывают миастенические, холинэргические и смешанные. Миастенический криз развивается при недостатке АХЭП и требует интуба-

ции пациента вследствие недостаточности дыхательной функции, проведения ургентной терапии и ИВЛ. Жизненная емкость легких при данном кризе падает до 1 л и меньше.

Холинэргический криз развивается при передозировке антихолинэстеразных препаратов.

Смешанный криз встречается чаще всего и проявляется двумя фазами: миастенической и холинэргической. Каждая фаза характеризуется проявлениями соответствующих кризов.

Диагностика миастении

Фармакологический тест: проба с введением АХЭП

Используют неостигмина метилсульфат (прозерин) 0,05% раствор.

При массе тела пациента от 50 до 60 кг вводят 1,5 мл; от 60 до 80 кг вводят 2 мл; от 80 до 100 кг — 2,5 мл.

Или пиридостигмина бромид (калимин) — таблетки 60 мг.

При массе тела пациента от 50 до 60 кг — 10 мг; от 60 до 80 кг — 20 мг; от 80 до 100 кг — 30 мг.

Оценку результатов теста проводят в интервале от 40 мин до 1,5 часов после введения препарата. При полной и неполной компенсации двигательных нарушений (увеличении мышечной силы) пробу считают позитивной, при частичной компенсации — сомнительной, при отсутствии реакции — негативной. Полная компенсация предполагает восстановление силы мышц до нормальных значений

273

по 5-балльной шкале, неполная компенсация — увеличение силы мышц на 2–3 балла.

Частичная компенсация предполагает увеличение силы на 1 балл в отдельных мышцах, тогда как в других мышцах она не меняется.

Лабораторная диагностика

Иммунологические исследование сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному ацетилхолиновому рецептору (Acetylcholine Receptor Antibody, ACHR antibody), который считается одним из основных критериев диагностики заболевания. Важное значение имеет динамика этого показателя для оценки эффективности патогенетической терапии [3].

Изучение уровня аутоантител к титин-белку (anti-titin-antibody) наиболее показательно у больных миастенией, сочетающейся с тимомой (опухолью вилочковой железы), а также у больных с поздним началом миастении без тимомы.

При миастении, сочетающейся с тимомой, важным показателем считают увеличение уровня антител к рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума, свидетельствующее о тяжелом течении заболевания [21, 22].

Аутоантитела к мышечно-специфической тирозинкиназе (MUSK) обнаруживают у больных с серонегативной миастенией.

Лучевые методы

КТ, МРТ, пневмомедиатенография, рентгенография: обнаружение тимомы, гиперплазии или, реже, атрофии вилочковой железы подтверждает связь патологического процесса в патологии вилочковой железы и увеличивает показания к оперативному лечению. Увеличение вилочковой железы по данным КТ или МРТ не является критерием диагностики миастении.

Инструментальные исследования Электромиографический тест (декремент-тест): исследование показывает

снижение (декремент) амплитуды М-ответа более чем на 10%. Возможно проведение пробы с введением АХЭП с последующим исследованием ЭМГ.

Лечение миастении

Актуальны различные методы лечения: медикаментозный, не медикаментозный, хирургический. Каждый из методов преследует определенные цели и целесообразен на разных этапах развития болезни [14, 15, 23].

Медикаментозный метод

Антихолинэстеразные средства:

Пиридостигмина бромид (калимин) в максимальной суточной дозе 240–360 мг (от 30 до 120 мг на прием).

Ипидакрин (нейромидин) от 120 до 160 мг в сутки перорально, 45 мг в сутки парентерально.

274

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Препараты калия: калия хлорид в порошке по 1 г 3 раза в день (порошок растворяют в стакане жидкости и принимают во время еды). Противопоказанием к приему больших доз калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.

Калийсберегающие диуретики: спиронолактон перорально в дозе 0,025–0,05 г 3–4 раза в день.

Глюкокортикоиды: применяют при неэффективности прочих препаратов и перед подготовкой к тимэктомии. Преднизолон (метилпреднизолон) подбирают индивидуально в зависимости от тяжести больного (эффективность до 80%). В среднем это 1 мг/кг веса в сутки, но не менее 50 мг. Препарат дают один раз в день, утром. Наиболее оптимальная схема приема — через день.

Цитостатики: применяют при недостаточной эффективности глюкокортикоидов. Азатиоприн (имуран) в качестве монотерапии и в комбинации с глюкокортикоидами (эффективность 70–90%). Доза азатиоприна по 50 мг/сутки перорально,

ежедневно, с последующим увеличением дозы до 150–200 мг/сутки. Микофенолата мофетил (эффективность 70–80%). По сравнению с азатио-

прином действует быстрее. Назначают в сочетании с глюкокортикоидами в дозе 2 мг/сутки с последующей коррекцией дозы.

Циклоспорин применяют для лечения тяжелых форм миастении и при резистентности к другим препаратам. Его преимущество в избирательности к отдельным механизмам иммунного ответа. Назначают перорально 3 мг/кг, при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 5 мг/кг и разделить в два приема. Улучшение наступает через 1–2 месяца терапии, после чего дозу можно снизить до поддерживающей.

Циклофосфамид применяют при отсутствии эффекта от других иммунодепрессантов, как в монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном. Препарат вводят внутримышечно, ежедневно 200 мг или через день 400 мг.

Иммуноглобулин вводят внутривенно в течение 2–5 дней в суммарной дозе 2 г/кг. Средняя доза иммуноглобулина 400 мг/кг/сутки в течение 5 дней. Улучшение, как правило, возникает через 3–10 дней и сохраняется в течение 1–4 мес. Метод эффективен у 78% больных.

Иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы: тималин, экстракт тимуса и др. Применяют для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии. В редких случаях иммуномодуляторы могут вызывать обострение миастении. Тималин регулирует количество Т и В клеток, активирует клеточный иммунитет, назначается по 5–10 мл/сутки внутримышечно в течение 10 дней.

Ритуксимаб 500 мг 2 раза в сутки в/в капельно с 2-недельным интервалом (количество инъекций определяется с учетом ответа на терапию) 2 раза в год. Эффективность ритуксимаба обусловлена связыванием с CD-20-рецепторами В-лимфоцитов, что приводит к их глубокому истощению. Это предотвращает каскадную реакцию иммунного ответа, что приводит к снижению частоты, тяжести обострений, а также стабилизации процесса.

275

Широкое применение в лечении миастении нашли антиоксиданты [7]. Уменьшая степень выраженности окислительного стресса, они тем самым способствуют снижению утомляемости и наращивают силу у пациентов. С этой целью используют эмоксипин, милдронат, тиоктацид, солкосерил.

Методы экстракорпоральной иммунокоррекции (гемосорбция, плазмофорез), гамма-терапия на область тимуса. Применяют для купирования обострения миастении, а также при миастеническом кризе.

Также на всех этапах заболевания, как стационарно, так и амбулаторно, медикаментозная терапия должна быть дополнена электростатическим массажем, физиотерапевтическими процедурами [5, 24].

Немедикаментозные методы: тимэктомия

Показания: опухоль вилочковой железы (тимома), вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры, злокачественное течение миастении.

Противопоказания: острая фаза миастении (выраженные некомпенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе), тяжелые соматические заболевания, генерализация опухолевого процесса с наличием множественных отдаленных метастазов, когда речь идет о тимоме. Эффективность тимэктомии составляет от 50 до 80%.

Профилактика и лечение ОРВИ при миастении

Допустимы к употреблению следующие препараты:

«Афлубин»: по 25 капель (растворив в 1 столовой ложке воды) каждые 3–4 часа, в течение 2–3 дней, пока не прекратятся проявления ОРВИ; «Кагоцел», «Арбидол», «Ремантадин», «Оциллокоцинум», «Терафлю», «Тамифлю»; «Лазолван», «Муколтин».

Диетотерапия — пища, богатая калием (томаты, бананы, курага, изюм, вареный картофель), белковая пища (мясные продукты).

Аффективные расстройства при миастении

По МКБ-10 (F30–F39) в данный класс относятся расстройства, которые проявляются нарушениями эмоционального фона.

Их насчитывается несколько групп: хроническое, эндогенное, биполярное, рекуррентное, органическое. Они характеризуются нестабильностью настроения, его упадком (депрессии) или подъемом (маниакальное состояние). При этом меняется интеллектуальная и моторная активность мозга человека.

Аффект — это яркое проявление чувств и эмоций: мимика, жестикуляция, гнев, радость и т. д. Он может быть адекватным, то есть соответствующим ситуации, или не адекватным, при котором поведение не совпадает с высказываемыми мыслями (индивид смеется, рассказывая о смерти близкого человека).

Органическое аффективное расстройство — это аффективное, феноменологически сходное с эндогенной депрессией расстройство, возникающее под воз-

276

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

действием внешних факторов экзогенно-органического генеза. В МКБ-10 оно выделено отдельно в рубрику F06. В нее входят:

—легкое когнитивное расстройство;

—органическое бредовое (или шизофреноподобное) расстройство;

—органическое тревожное расстройство;

—органическое кататоническое состояние.

Сюда включены психические расстройства, связанные с травматическим поражением мозга, влиянием гормонов или токсичных веществ, а также негативным проявлением эндокринных и других соматических заболеваний организма.

Органическое расстройство настроения — это нарушение эмоционального состояния, продолжающееся длительное время и сочетающееся с аффектом, манией, биполярными проявлениями, депрессией. Оно обусловлено органическими причинами: соматическими заболеваниями или приемом лекарств.

F 06.3 Органическое аффективное расстройство

F 06.81 Психотическое органическое расстройство

Главным «виновником» органического расстройства настроения является физиологический фактор (хроническая болезнь, длительное лечение и прием различного рода препаратов, передозировка препаратов, оперативные вмешательства, климактерический синдром и др.), что отрицательно сказывается на состоянии нейромедиаторов, ответственных за передачу сигналов между нервными клетками, а от них — к железам и мышечной ткани. Формирование аффективных расстройств обусловлено дисбалансом (гипо-, гиперили дисфункция) взаимодействий между норадренергической, серотонинергической, а также пептидергической системами. Избыток серотонина и норадреналина ускоряет нейропередачу, делая рецепторы более чувствительными. Это способствует маниакальному состоянию. Дефицит упомянутых гормонов провоцирует депрессию.

Причины развития аффективных расстройств при миастении

—  Нарушение баланса биогенных аминов (серотониновая гипотеза). —  Эндокринные изменения (участие гипоталамуса и АКТГ).

—  Влияние пола (влияние женских половых гормонов).

—  Нарушение циркадных ритмов (мелатониновая гипотеза). —  Истощение адаптационных резервов организма.

—  Слабость механизмов психологической защиты. —  Реакция личности на болезнь.

—  Влияние водно-солевого обмена.

На сегодняшний день нет однозначного мнения о природе возникновения аффективных нарушений у пациентов с миастенией [20, 25]. Поскольку большинство исследователей сосредоточены на неврологических симптомах миастении, наличие аффективных расстройств часто упускается из виду, поскольку эта проблема, к сожалению, не часто попадает в прицел научных исследований. Данные литературы о связи между тяжестью миастении и психологическими особенностями пациента весьма противоречивы. В многочисленных исследованиях и на-

277

блюдениях было отмечено, что большинству больных миастенией присуща высокая врожденная личностная тревожность, что делает их предрасположенными к различного рода психоэмоциональным стрессовым событиям, возможно, предрасполагает и к самому развитию болезни [12].

Так, по данным В. Н. Григорьевой [6], около 68% больных указывают на связь начала болезни с эмоциональным стрессом и 69% отмечают ухудшение состояния под влиянием острых психических перегрузок (тяжелой утраты, аварии, серьезных перемен в жизни, межличностных конфликтов, сверхурочной работы и др.).

Хронизации психического напряжения у большинства пациентов часто способствуют проблемы, формируемые самой болезнью. Это и возникшие в их жизни ограничения, и перемены, и мысли о своей беспомощности, и страх перед будущим. Есть существенные доказательства того, что сам диагноз миастении может негативно сказываться на психическом здоровье этих пациентов. Осознание проявлений тяжелого заболевания сопровождается разрушительными переживаниями. Здесь преобладают эмоции страха, несправедливости, гнева, печали, растерянности, ужаса, злости, досады, зависти, отчаяния, уязвимости. Автоматически появляется страх перед будущим: сможет ли дальше работать, если да, то как долго? Будет ли обеспечен материально? Как среагирует окружение на огласку заболевания? Будет ли нуждаться в постороннем уходе? Готовы ли близкие взять на себя эту опеку? Сможет ли найти соответствующего врача? Больной постоянно находится на грани между сомнением и надеждой.

Так, у большинства пациентов с миастенией эмоциональная дезадаптация служит ответной реакцией на само заболевание, которое по своей природе имеет непредсказуемое течение и сопровождается различными витальными опасностями: нарушением глотания, дыхания и речи.

У пациентов с высокой личностной тревожностью заболевание протекает более тяжело, чаще возникают обострения, быстрее нарастает инвалидизация. Причинами повседневного психического стресса у больных миастенией служат симптомы, вызываемые самой болезнью [13, 25].

Так, тяжелое течение миастении сопряжено с выраженной личностной тревожностью и снижением показателей легочной вентиляции. Для среднетяжелого и легкого течения миастении характерно незначительное снижение легочной вентиляции и уровень тревожности более низкий. Факторами, провоцирующими ухудшение состояния больных при миастении, чаще всего являются физические перегрузки, простудные заболевания, оперативные вмешательства и эмоциональный стресс. Больные нередко отмечают связь между сильными психическими перегрузками и декомпенсацией клинических проявлений болезни. По данным Н. Н. Петровой и соавт. [20], из трех основных типов депрессии (астеническая, соматизированная и тревожная) у больных миастенией обычно выявлялась тревожная депрессия, которая сопровождалась чувством внутреннего напряжения, тревожного ожидания неприятностей, опасных ситуаций, несчастья.

По данным Л. Г. Заславского и соавт. [9], умеренные тревожные и депрессивные расстройства часто проявляются у больных миастенией, причем на началь-

278

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ном этапе заболевания характерны преимущественно тревожные расстройства, которые с течением времени сменялись на депрессивные.

Д. Ю. Конькова в своей работе [12] отметила, что большинство пациентов с миастенией имеют повышенную тревожность, что свидетельствует о склонности к восприятию различных ситуаций как угрожающих с соответствующей реакцией тревоги на них.

У лиц старшего возраста более высокие показатели тревоги и депрессии вероятно связаны с изменениями личности и психоэмоционального фона, переосмыслением ценностей и социальных ролей в пожилом и старческом возрастах, зависимостью от окружающих, наличием сопутствующих заболеваний.

При сравнении показателей тревоги и депрессии пациенты, продолжающие работать, и пациенты, утратившие трудоспособность и имеющие инвалидность, имели более высокие значения тревожности и депрессии [12, 25].

Показатели тревожности, и в меньшей степени депрессии, закономерно повышаются по мере увеличения длительности болезни, наличия обострений, необходимости строго придерживаться графика приема лекарственных препаратов, ограничения трудоспособности и социальных контактов, неуверенности в будущем [6].

А. Б. Хуршилов в своей работе [25] отметил, что для миастении в первые 3 года заболевания характерно умеренное повышение личностной (34,5 балла) и ситуационной (35,5 балла) тревожности по шкале Спилберга, которое впоследствии сменяется умеренным депрессивным расстройством — 28,1 балла по шкале депрессии CES-D.

По данным Т. М. Алексеевой с соавт. [1], пациенты, перенесшие тимэктомию, менее подвержены депрессивным расстройствам по сравнению с пациентами, получающими только консервативную терапию.

Для оценки настроения и степени аффективных нарушений чаще всего пользуются шкалами депрессии Гамильтона, Бека, Монтгомери–Асберг, госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS), шкалой тревоги Спилберга и др.

При выявлении депрессивных расстройств руководствуются диагностическими критериями депрессий, коморбидных соматическим заболеваниям.

Учитываются признаки позитивной аффективности (тоска, тревога, интеллектуальная и двигательная заторможенность) и негативной аффективности (болезненное бесчувствие, явления моральной анестезии, апатия, дисфория), а также элементы депрессивного содержательного комплекса в виде размышлений о собственной неполноценности с негативной переоценкой прошлого, настоящего и перспектив на будущее [24].

Лечение аффективных расстройств при миастении

Принципы терапии

Лечение аффективных расстройств, возникающих при миастении, неразрывно связано с успешным лечением основного заболевания. В терапии аффектив-

279