5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических

Опросник инвалидизации, связанной с тремором

Был разработан специально для оценки бытовых физических проблем, связанных именно с дрожанием. Данный опросник позволяет тонко отразить градации тяжести функциональных нарушений у больных с тремором. Баллы суммируются, максимальная тяжесть по шкале — 62 балла.

По каждому пункту пациенту задают 3 вопроса:

А) Есть ли у вас серьезные трудности либо инвалидизация в связи с данной задачей?

Ответ: «Да» — 2 балла. Вопросы Б и В не задаются.

Б) Если нет — нуждаетесь ли вы в определенной модификации способа, которым выполняете данную задачу? Ответ: «Да» — 1 балл.

В) Если нет — ощущаете ли вы снижение эффективности своих действий при выполнении данной задачи? Ответ: «Да» — 1 балл.

20Уход за ногтями

21Надевание часов

22Чистка зубов

23Доставание купюры из бумажника или помещение ее обратно

24Чтение книги, журнала, газеты

440

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Опросник социальной дезадаптации, связанной с тремором

Оценивает социальные последствия имеющихся расстройств, отражает реальную тяжесть тремора, поскольку пациент может иметь значительные проблемы в общении и публичной деятельности при относительно небольшой физической инвалидизации.

A — нет.

B — да, поскольку тремор меня смущает.

C — да, поскольку тремор сопровождается физическими проблемами.

D — да, поскольку тремор меня смущает и сопровождается физическими проблемами.

Опросник PDQ-39 (1995) — Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire — специальный опросник состояния качества жизни пациентов с БП, состоящий из 39 вопросов и включающий восемь подшкал: «мобильность», «повседневная активность», «эмоции», «стигма», «социальная активность», «когнитивные нарушения», «коммуникабельность», «телесный дискомфорт», отражающих отдельные аспекты качества жизни пациента. Каждый вопрос ранжируется в баллах от 0

441

до 4. Оценка качества жизни возможна как по общему суммарному баллу, так и отдельно по подшкалам. Это опросник обратного типа — чем выше показатель, тем хуже качество жизни.

«Мобильность» (mobility) — отражает степень ограничения физических нагрузок: работа по дому, ходьба, свобода передвижения.

«Повседневная активность» (activities of daily living) — отражает степень ограничения самообслуживания: одевание, мытье, написание текста, питание.

«Эмоциональное благополучие» (emotional well-being) — показывает уровень эмоционального фона: подавленность, тревога, агрессия.

«Стигма» (stigma) — отражает реакцию пациента на свое заболевание и/или симптом, когда он находится в обществе: избегание ситуаций, проявляющих симптом; реакция окружающих на внешние проявления болезни пациента.

«Социальная поддержка» (social support) — оценивает уровень поддержки близких.

«Когнитивная сфера» (cognitions) — отражает ощущение пациентом своих когнитивных функций.

«Коммуникабельность» (communication) — характеризует уровень ограничения общения.

«Телесный дискомфорт» (bodily discomfort) — отражает ощущение пациентом дискомфорта в теле: боль, спазмы, жар, холод.

Инструкция для исследуемого. Из-за того, что у вас болезнь Паркинсона, как часто вы испытывали перечисленные ниже состояния в течение последнего ме­ сяца?

Отметьте цифрой: 1. Никогда. 2. Редко. 3. Иногда. 4. Часто. 5. Всегда.

442

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

443

5. Инструментальные методы для регистрации тремора — треморография Зачастую с целью диагностики и контроля динамики патологического процес-

са и лечения необходимо точно зафиксировать амплитудно-частотные характеристики тремора.

Треморография — инструментальный метод регистрации и количественной оценки тремора.

Все инструментальные методы регистрации тремора подразделяются на две группы — электромиографические и кинематические.

Электромиография: чаще используется поверхностная, реже игольчатая. Поверхностная электромиограмма записывает ритмические электрические потенциалы мышц. Для записи тремора поверхностные электроды накладывают на любую доступную мышцу. Например, для изучения дрожания рук — это сгибатели и разгибатели предплечья. Сигнал, полученный с мышц, преобразуется программой

ипредставляется в виде демодулированной ЭМГ. Несомненное достоинство этого метода — возможность четко различать пассивные движения конечности

иистинный тремор, способность оценки паттерна сокращений мышц-антагонистов

иисследования межмышечной, а также кортико-мышечной когерентности.

Кинематические методы дают возможность исследовать колебательные движения конечности при помощи специальных датчиков (акселерометры, гироскопы, силовые сенсоры), а также путем анализа видеосигнала с помощью детекторов движения. Акселерометрия записывает колебательное движение самой конечности. Запись проводится при помощи датчика, который накладывают на движущуюся часть тела. Одним из недостатков данного метода исследования считается невозможность дифференцировать истинный гиперкинез от движений, передающихся из других частей тела.

Учитывая сравнительные плюсы и минусы инструментальных методов регистрации тремора оправдано применение акселерометрии и поверхностной электромиографии одновременно.

Стандартный протокол треморографии включает исследование в нескольких позициях:

1)в покое (руки свободно располагаются на подлокотнике кресла);

2)в положении вытянутых вперед рук — для оценки постурального тремора. При оценке постурального тремора также проводятся специальные пробы:

— нагрузка весом 130, 500 или 1000 г (на вытянутую руку подвешивается груз или зажимается в руке);

— когнитивные пробы (обратный счет, прострые вычислительные примеры

ит. д.);

3)регистрация тремора действия, например проведение пальце-носовой пробы. Запись проводится поочередно с 2 сторон в случае тремора рук, также датчик

возможно установить и на голову, для регистрации ее дрожания. Процедура измерения тремора занимает не более 15 минут.

При анализе треморографических данных оцениваются частотно-амплитуд- ные показатели, их изменчивость при проведении специальных проб, изменение

444

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

частоты в ответ на нагрузку конечности весом, а также наличие возобновляющегося тремора.

Регистрируемые показатели:

Амплитуда тремора — величина непостоянная. Известно, что умственная нагрузка увеличивает амплитуду тремора покоя, однако она уменьшается при выполнении произвольных движений конечностью, вовлеченной в гиперкинез. У части больных амплитуда тремора может кратковременно усиливаться при зевании и натуживании. При патологическом треморе центрального генеза, в т. ч. при БП, в отличие от усиленного физиологического тремора она не изменяется при нагрузке весом на конечность. Единицы измерения зависят от вида прибора, наиболее часто используемые мВ, mG (величина, полученная с помощью математической обработки первичных данных в акселерометрических приборах).

Частота тремора (Гц), по сравнению с амплитудой, более постоянна во времени, но она может постепенно изменяться с увеличением возраста пациента. Скорость снижения составляет для тремора покоя 0,09 Гц в год и для постурального тремора — 0,08 Гц в год. Частота тремора покоя колеблется от 3 до 6 Гц, частота постурального и кинетического тремора в сочетании с тремором покоя или соответствует тремору покоя (3–6 Гц) или более высокая — до 9 Гц. Частота изолированного постурального и изолированного кинетического тремора колеблется­ в пределах 4–9 Гц.

Протяженность тремора характеризуется продолжительностью тремора за определенное время, выраженное в %.

Лечение дрожательного гиперкинеза при болезни Паркинсона

Стратегическая цель: обеспечение оптимального уровня повседневной активности больного в течение максимально длительного периода времени.

Лекарственная терапия дрожательной формы БП

Основные принципы терапии БП:

—постоянный прием противопаркинсонической терапии, желательно в одно и то же время;

—терапевтические дозы препаратов постепенно титруются, обычно в течение нескольких недель;

—при недостаточной эффективности лекарственного средства производится его замена, либо дополнительно назначается другой препарат;

—при плохой переносимости препарата снижается его доза, либо производится его замена;

—несколько противопаркинсонических препаратов могут приниматься в одно время, однако в случае появления нежелательных явлений следует принимать лекарства с интервалом 1,5–2 часа;

—отмену препарата стоит производить постепенно.

445

1. Холинолитики

Механизм действия — коррекция избытка ацетилхолина в головном мозге. Основной эффект — противотреморный, однако их следует назначать пре­

имущественно пациентам молодого и среднего возраста, в случае недостаточной коррекции тремора другими противопаркинсоническими препаратами. У пациентов старше 60 лет необходимо контролировать внутриглазное давление. Следует помнить, что длительность непрерывного лечения не должна превышать 5–7 лет.

•• Тригексифенидил и бипериден — начальная дозировка 1–2 мг в день, максимальная суточная дозировка — 6–8 мг.

Основные противопоказания: глаукома, гипертрофия предстательной железы, ортостатическая гипотензия.

Основные побочные эффекты: сухость во рту, двоение в глазах, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение памяти, галлюцинации.

2. Агонисты дофаминовых рецепторов

Механизм действия — прямая активация дофаминовых рецепторов и как следствие — компенсация низкого уровня медиатора.

Основные эффекты терапии — коррекция всех моторных симптомов, выраженный противотреморный эффект. На ранних стадиях БП может применяться в монотерапии. В сегодняшней практике применяются неэрголиновые соединения:

•• Прамипексол (агонист D2 и D3 дофаминовых рецепторов): — начальная дозировка 0,125 мг 3 раза в день, минимальная эффективная дозировка — 1,5 мг/сут, максимальная суточная дозировка — 4,5 мг.

Прамипексол пролонгированного действия (ПД) применяется 1 раз в сутки, чаще утром. При возникновении дневной сонливости прием может быть перенесен на вечернее время.

•• Ропинирол (агонист D2 и D3 дофаминовых рецепторов) существует только в пролонгированной форме. Начальная суточная дозировка 2 мг, минимальная эффективная дозировка 6 мг. Максимальная суточная дозировка — 24 мг.

•• Ротиготин (агонист D1, D2 и D3 дофаминовых рецепторов) выпускается в виде трансдермальной терапевтической системы. Начальная суточная дозировка 2 мг, максимальная суточная дозировка — 16 мг.

•• Пирибедил (D3 и D2). Дозировка титруется от 1 таблетки (50 мг) с повышением дозировки раз в 7 дней до 4–5 таблеток в сутки монотерапии (в 3 приема), в комбинации с леводопой до 3 таблеток в 3 приема.

Основные противопоказания: артериальная гипотензия, психические расстройства.

Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, снижение артериального давления, галлюцинации, сонливость, периферические отеки. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет возрастает риск появления галлюцинаций, психозов.

446

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3. Препараты, содержащие леводопу

Механизм действия — компенсация дефицита дофамина в мозге за счет повышения его синтеза путем введения предшественника.

Основные эффекты терапии — коррекция всех моторных симптомов.

•• Двухкомпонентные препараты:

Леводопа + карбидопа и леводопа + бенсеразид — сочетание левовращающего изомера (L-ДОФА) и ингибитора ДОФА-декарбоксилазы.

Следует помнить, что титрование препаратов, содержащих леводопу, начинают с малых доз. Минимальная эффективная дозировка леводопы в сутки — 300 мг. Максимальная допустимая — 1000–1200 мг. Количество приемов в сутки должно быть не менее 3. Препараты, содержащие леводопу, принимаются за час до или час после еды.

При дрожательной форме БП для коррекции дрожательного гиперкинеза, как правило, эффективны дозировки > 600 мг леводопы в сутки.

Основные противопоказания (относительные): закрытоугольная глаукома, злокачественная меланома.

Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, снижение артериального давления, галлюцинации.

* * *

Для коррекции ригидности, гипокинезии, а также лечения осложнений (флуктуации, дискинезии) применяются и другие группы противопаркинсонических препаратов.

4. Амантадины

Механизм действия — стимуляция высвобождения дофамина из пресинаптических окончаний.

Основные эффекты — коррекция моторных осложнений. Для коррекции дрожательного гиперкинеза не назначается.

•• Амантадина сульфат и амантадина гидрохлорид.

Начальная суточная дозировка 100 мг. Максимальная суточная дозировка 600 мг. Кроме таблетированной формы, амантадина сульфат существует в форме для в/в введения — 500 мл (200 мг) в/в капельно, медленно (1,5–2 часа). Также следует применять данный препарат до 16 часов.

Основные противопоказания: глаукома, артериальная гипотензия, периферические отеки.

Основные побочные эффекты: сетчатое ливедо, ортостатическая гипотензия, галлюцинации, задержка мочеиспускания.

У пациентов старше 65 лет применяются с осторожностью вследствие возможных побочных эффектов — тахикардии, задержки мочеиспускания, отеков.

5. Ингибиторы МАО-В

Механизм действия — воздействие на катаболизм в синаптической щели — подавление действия ферментов моноаминоксидаз типа В, которые отвечают за распад дофамина.

447

Основные эффекты — нейропротективный, за счет повышения жизнеспособности митохондрий и торможения апоптоза. Также применяется для коррекции моторных флуктуаций, застываний. Для коррекции дрожательного гиперкинеза не назначается.

•• Разагилин — применяется по 1 мг 1 раз в сутки (утром).

Основные противопоказания: умеренное или тяжелое поражение печени, феохромацитома.

Основные побочные эффекты: снижение веса, ортостатическая гипотензия. Не следует сочетать с трициклическими антидепрессантами, другими инги-

биторами МАО, флуоксетином и флувоксамином.

6. Ингибиторы КОМТ

Энтакапон — ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), препятствует метилированию леводопы, желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле.

Выпускается в составе трехкомпонентного препарата — Леводопа + карбидопа + энтакапон.

Для коррекции дрожания в монотерапии препарат не применяется. Основное назначение — коррекция моторных флуктуаций и дискинезий. Максимальная дозировка энтакапона — 1600 мг/сут (8 таблеток).

NB!

Таким образом, для лечения моторных нарушений при БП существует множество лекарственных препаратов, однако для лечения дрожательного гиперкинеза используются только агонисты дофаминовых рецепторов, холинолитики, а также высокие дозировки (> 600 мг леводопы в сутки) препаратов, содержащих лево­ допу.

Непротивопаркинсонические препараты, применяемые для коррекции дрожательного гиперкинеза при БП

При сочетании тремора покоя с тремором действия, а также при недостаточной эффективности противопаркинсонической терапии, к основной терапии могут быть добавлены следующие препараты:

•• Топирамат — противоэпилептический препарат. Для коррекции тремора назначается в дозе 25–100 мг/сут.

Основные противопоказания: мочекаменная болезнь (в прошлом и семейном анамнезе).

Основные побочные эффекты: головокружение, тошнота, нефролитиаз, тревога, депрессиия.

•• Пропранолол — β-адреноблокатор. Для коррекции тремора назначается в дозе 40–120 мг/сут.

Основные противопоказания: ортостатическая гипотензия, синдром слабости синусового узла, бронхиальная астма, осторожно при сахарном диабете.

Основные побочные эффекты: снижение артериального давления, брадикардия, нарушение проводимости миокарда, бронхоспазм.

448

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•• Клоназепам — бензодиазепин. Для коррекции тремора назначается в дозе 1–2 мг/сут.

Основные противопоказания: глаукома, миастения. Основные побочные эффекты: заторможенность, сонливость.

•• Клозапин — атипичный нейролептик, производное дибензодиазепина. Для коррекции тремора назначается в дозе 12,5–75 мг/сут.

Основные противопоказания: миастения, закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы, атония кишечника.

Основные побочные эффекты: сонливость, снижение артериального давления, агранулоцитоз (вначале еженедельный, далее раз в 3–4 месяца контроль крови).

NB!

Таким образом, при составлении плана лечения пациентов с БП необходимо учитывать:

—возраст пациента (ориентируясь прежде всего на биологический возраст, а не паспортный);

—давность начала двигательных нарушений и выраженность функциональных нарушений;

—тип дрожательного гиперкинеза и его объективные характеристики;

—наличие или отсутствие когнитивных нарушений.

Алгоритм коррекции дрожательного гиперкинеза при БП

449