5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Psihicheskie_rasstroystva_i_rasstroystva_povedeniya_F00-F99

Включаются:

—специфическая задержка в чтении;

—оптическая дислексия;

—оптическая агнозия;

—“отсталое чтение”;

—специфическое отставание в чтении;

—чтение в обратном порядке;

—“зеркальное чтение”;

—дислексия развития;

—дислексия вследствие нарушения фонематического и грамматического анализа;

—нарушения спеллингования в сочетании с расстройством чтения.

Исключаются:

—алексия БДУ (R48.0);

—дислексия БДУ (R48.0);

—трудности чтения вторичного характера у лиц с эмоциональными расстройствами (F93.х);

—нарушения спеллингования, не сочетающиеся с трудностями чтения (F81.1).

F81.1 Специфическое расстройство спеллингования

Это расстройство, при котором главная черта — специфическое и значительное нарушение в развитии навыков спеллингования при отсутствии предшествующего специфического расстройства навыков чтения и которое не объясняется исключительно низким умственным возрастом, проблемами остроты зрения и неадекватного обучения в школе. Нарушается как способность устно произносить слова по буквам, так и писать слова правильно. Дети, проблемы которых заключаются исключительно в плохом почерке, не должны сюда включаться; но в некоторых случаях трудности спеллингования могут быть связаны с проблемами письма. В отличие от характеристик, обычно выявляемых при специфическом расстройстве чтения, ошибки при письме имеют тенденцию быть в основном фонетически правильными.

430

Следует отметить

В эту подрубрику включаются нарушения письма, связанные с нарушением высших психических функций.

Диагностические указания

Спеллингование ребёнка должно быть значительно ниже уровня, ожидаемого на основе его возраста, общей интеллектуальности и успеваемости. Это лучше расценивать с помощью индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на спеллингование. Навыки чтения ребёнка (как правильность, так и понимание) должны быть в пределах нормы и не должна отмечаться предыстория значительных трудностей чтения. Трудности в спеллинговании не должны быть обусловлены главным образом грубо неадекватным обучением или дефектами зрительных, слуховых или неврологических функций. Также они не могут быть приобретены вследствие какого-либо неврологического психического или другого расстройства.

Хотя известно, что “чистое” расстройство спеллингования дифференцируется от нарушений чтения, сочетающихся с трудностями спеллингования, мало известно в отношении предшествующих нарушений, динамики, коррелятов и исхода специфических расстройств спеллингования.

Включаются:

—специфическая задержка овладения навыком спеллингования (без расстройства чтения);

—оптическая дисграфия;

—орфографическая дисграфия;

—фонологическая дисграфия;

—специфическая задержка спеллингования.

Исключаются:

—трудности спеллингования, сочетающиеся с расстройством чтения (F81.0);

—диспраксическая дисграфия (F82);

—трудности спеллингования, определяемые в основном неадекватным обучением (Z55.8);

—аграфия БДУ (R48.8);

—приобретённое расстройство спеллингования (R48.8).

431

F81.2 Специфическое расстройство арифметических навыков

Это расстройство включает специфическое нарушение навыков счёта, которое нельзя объяснить исключительно общим психическим недоразвитием или грубо неадекватным обучением. Дефект касается основных вычислительных навыков сложения, вычитания, умножения и деления (предпочтительнее, чем более абстрактных математических навыков, включаемых в алгебру, тригонометрию, геометрию или математические исчисления).

Диагностические указания

Продуктивность в арифметике у ребёнка должна быть значительно ниже уровня, ожидаемого в соответствии с его возрастом, общей интеллектуальностью и успеваемостью. Это лучше расценивать на основе индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на счёт. Навыки чтения и спеллингования должны быть в пределах нормы, соответствующей его умственному возрасту, оцениваемому по индивидуально подобранным адекватным стандартизированным тестам. Трудности в арифметике не должны быть обусловлены главным образом грубо неадекватным обучением, дефектами зрения, слуха или неврологических функций и не должны быть приобретены вследствие какого-либо неврологического, психического или другого расстройства.

Расстройства навыков счёта менее изучены, чем расстройства чтения, и знания о предшествующих расстройствах, динамике, коррелятах и исходе совершенно ограничены. Однако предполагают, что в отличие от многих детей с расстройствами чтения, здесь есть тенденция к сохранению в пределах нормы слуховоспринимающих и вербальных навыков, тогда как зрительно-пространственные и зрительно-воспринимающие навыки имеют тенденцию быть нарушенными. У некоторых детей отмечаются сопутствующие социо-эмоционально- поведенческие проблемы, но мало известно об их особенностях или частоте. Предполагают, что трудности в социальном взаимодействии могут быть особенно частыми.

432

Арифметические трудности, которые отмечаются, обычно различны, но могут включать: недостаточность в понимании понятий, лежащих в основе арифметических операций; отсутствие понимания математических терминов или знаков; нераспознавание числовых знаков; трудность проведения стандартных арифметических действий; трудность в понимании, какие числа, относящиеся к данному арифметическому действию, необходимо использовать; трудность в усвоении порядкового выстраивания чисел или в усвоении десятичных дробей или знаков во время вычислений; плохая пространственная организация арифметических вычислений; неспособность удовлетворительно выучить таблицу умножения.

Включаются:

—связанное с развитием нарушение счёта;

—дискалькулия, обусловленная нарушением высших психических функций;

—специфическое расстройство счёта, связанное с развитием;

—синдром развития Герстманна;

—акалькулия развития.

Исключаются:

—арифметические трудности, сочетающиеся с нарушениями чтения или спеллингования (F81.3);

—арифметические трудности, обусловленные неадекватным обучением (Z55.8);

—акалькулия БДУ (R48.8);

—приобретённое расстройство счёта (акалькулия) (R48.8).

F81.3 Смешанное расстройство учебных навыков

Это плохо определённая, недостаточно разработанная (но необходимая) остаточная категории расстройств, при которых как арифметические навыки, так и навыки чтения или спеллингования значительно нарушены, но при которых нарушения нельзя объяснить непосредственно общей умственной

433

отсталостью или неадекватным обучением. Это должно применяться для всех расстройств, удовлетворяющих критериям для рубрики F81.2 и либо F81.0, либо F81.1.

Исключаются:

—специфическое расстройство чтения (F81.0);

—специфическое расстройство спеллингования (F81.1);

—специфическое расстройство навыков счёта (F81.2).

F81.8 Другие расстройства развития учебных навыков

Включается:

— расстройство развития экспрессивного письма.

F81.9 Расстройство развития учебных навыков неуточнённое

Этой категории необходимо насколько возможно избегать и использовать только для неуточнённых нарушений, при которых обнаруживается значительная неспособность к обучению, что не может быть объяснено непосредственно умственной отсталостью, проблемами остроты зрения или неадекватного обучения.

Включаются:

—неспособность к приобретению знаний БДУ;

—неспособность к обучению БДУ;

—расстройство обучения БДУ.

F82 Специфические расстройства развития моторной функции

Это расстройство, при котором основным признаком является серьёзное нарушение в развитии двигательной координации, которое нельзя объяснить общей интеллектуальной отсталостью или каким-либо специфическим врождённым или

434

приобретённым неврологическим расстройством (другим, чем то, что предполагается при нарушениях координации). Типично для моторной неуклюжести сочетание с некоторой степенью нарушения продуктивности в выполнении зрительнопространственных когнитивных задач.

Диагностические указания

Двигательная координация ребёнка при тонких или крупных двигательных пробах должна быть значительно ниже уровня, соответствующего его возрасту и общей интеллектуальности. Это лучше оценивать на основе индивидуально назначаемых стандартизированных тестов тонкой или грубой двигательной координации. Трудности в координации должны отмечаться с ранних этапов развития (то есть они не должны представлять приобретённую недостаточность) и не должны быть непосредственно обусловлены какими-либо дефектами зрения или слуха или каким-либо диагностируемым неврологическим расстройством.

Степень нарушения тонкой или грубой двигательной координации значительно варьирует и конкретные типы двигательной несостоятельности варьируют с возрастом. Этапы развития моторных функций могут быть задержаны, и могут отмечаться некоторые сопутствующие трудности речи (особенно включающие артикуляцию). Маленький ребёнок может быть неуклюж в своей обычной походке, медленно обучается бегать, прыгать, подниматься вверх и спускаться вниз по ступеням. Вероятны трудности в завязывании шнурков башмаков, застегивании и расстегивании пуговиц, бросании и ловле мяча. Ребёнок может быть в целом неуклюж в тонких и/или крупных движениях — склонен ронять вещи, спотыкаться, ударяться о препятствия и иметь плохой почерк. Навыки рисования обычно плохие, и часто дети с этим расстройством плохо выполняют задания с составными картинками-загадками, с использованием конструкторских игрушек, строительных моделей, игр с мячом и рисования (понимания карт).

435

В большинстве случаев тщательный клинический осмотр выявляет заметную незрелость развития нервной системы, в частности, хореиформные движения конечностей или зеркальные движения и другие сопутствующие моторные симптомы, также как и признаки плохой тонкой или грубой двигательной координации (обычно описываемые как “мягкие” неврологические знаки у маленьких детей). Сухожильные рефлексы могут быть повышены или понижены с обеих сторон, но не асимметрично.

У некоторых детей могут отмечаться школьные трудности, иногда довольно серьёзные; в некоторых случаях сопутствуют социоэмоционально-поведенческие проблемы, но мало известны их частота или особенности.

Здесь нет какого-либо диагностируемого неврологического расстройства (такого как церебральный паралич или мышечная дистрофия). Однако в некоторых случаях в анамнезе отмечаются перинатальные осложнения, такие как очень низкий вес при рождении или значительная недоношенность.

Синдром детской неуклюжести часто диагностируется как “минимальная мозговая дисфункция”, но этот термин не рекомендуется, так как имеет очень много различных и противоречивых значений.

Включаются:

—синдром детской неуклюжести;

—диспраксическая дисграфия;

—связанное с развитием нарушение координации;

—диспраксия развития.

Исключаются:

—аномалии походки и подвижности (R26.-);

—нарушение координации (R27.-);

—нарушение координации, вторичное по отношению к умственной отсталости (F70-F79);

436

—нарушение координации, вторичное по отношению к диагностируемому неврологическому расстройству (G00-G99).

F83 Смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития

Это плохо определённая, недостаточно разработанная (но необходимая) остаточная группа расстройств, при которых есть смешение специфических расстройств развития речи, школьных навыков и/или двигательных функций, но нет значительного преобладания ни одного из них, чтобы установить первичный диагноз. Общим для этих специфических расстройств развития является сочетание с некоторой степенью общего нарушения когнитивных функций, и эта смешанная категория может использоваться только тогда, когда есть значительное совпадение специфических расстройств. Таким образом, эту категорию следует применять тогда, когда встречаются дисфункции, удовлетворяющие критериям двух или более рубрик F80.-, F81.х и F82.

/F84/ Общие расстройства психологического (психического) развития

Группа расстройств, характеризуемая качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности. Эти качественные нарушения являются общими чертами индивидуального функционирования во всех ситуациях, хотя они могут варьировать по степени. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества и, только с небольшими исключениями, проявляются в первые 5 лет. Обычно, но не постоянно, для них характерна некоторая степень нарушения когнитивной деятельности, но расстройства определяются по поведению как отклоняющемуся по отношению к умственному возрасту (независимо от наличия или от-

437

сутствия умственной отсталости). Подразделение этой группы общих расстройств развития является в некоторой степени дискутабельным.

Дифференциальный диагноз

В некоторых случаях расстройства сочетаются и предположительно обусловлены некоторыми медицинскими состояниями, среди которых наиболее часты детские спазмы, врождённая краснуха, туберозный склероз, церебральный липидоз и фрагильность Х-хромосомы. Тем не менее расстройство должно диагностироваться на основании поведенческих признаков, независимо от наличия или отсутствия сопутствующих медицинских (соматических) состояний; однако любое из этих сопутствующих состояний должно кодироваться отдельно. При наличии умственной отсталости важно отдельно кодировать и её (F70-F79), поскольку она не является обязательным признаком общих расстройств развития.

/F84.0/ Детский аутизм

Общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и аномальным функционированием во всех трёх сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство развивается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

Диагностические указания

Предшествующего периода несомненно нормального развития обычно нет, но если есть, то аномалии выявляются в возрасте до 3 лет. Всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия. Они выступают в форме неадекватной оценки социоэмоциональных сигналов, что заметно по отсутствию реакций на эмоции других людей и/или отсутствию модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией; плохо используются социальные сигналы и незначительна интеграция социального, эмоционального и комму-

438

никативного поведения; особенно характерно отсутствие социоэмоциональной взаимности. Равным образом обязательны качественные нарушения в общении. Они выступают в форме отсутствия социального использования имеющихся речевых навыков; нарушений в ролевых и социально-имитационных играх; низкой синхронности и отсутствия взаимности в общении; недостаточной гибкости речевого выражения и относительного отсутствия творчества и фантазии в мышлении; отсутствия эмоциональной реакции на вербальные и невербальные попытки других людей вступить в беседу; нарушенного использования тональностей и выразительности голоса для модуляции общения; такого же отсутствия сопровождающей жестикуляции, имеющей усилительное или вспомогательное значение при разговорной коммуникации. Это состояние характеризуется также ограниченными, повторяющимися и стереотипными поведением, интересами и активностью. Это проявляется тенденцией устанавливать жёсткий и раз и навсегда заведённый порядок во многих аспектах повседневной жизни, обычно это относится к новым видам деятельности, а также к старым привычкам и игровой активности. Может наблюдаться особая привязанность к необычным, чаще жёстким предметам, что наиболее характерно для раннего детского возраста. Дети могут настаивать на особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера; может иметь место стереотипная озабоченность датами, маршрутами или расписаниями; частыми являются моторные стереотипии; характерно проявление особого интереса к нефункциональным элементам предметов (таким как запах или осязательные качества поверхности); ребёнок может противиться изменениям заведённого порядка или деталей его окружения (таких как украшения или меблировка дома).

Помимо этих специфических диагностических признаков дети с аутизмом часто обнаруживают ряд других неспецифических проблем, таких как страхи (фобии), нарушения сна и приёма пищи, вспышки гнева и агрессивность. Достаточно часты самоповреждения (например, в результате кусания запястий), особенно при сопутствующей тяжёлой умственной

439