5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Nazyrov_R_K_Klinicheskaya_narkologia

Принципы внедрения психотерапии в реабилитационное отделение наркологической клиники.

Внедрение психотерапии в наркологическое (реабилитационное) учреждение должно проводиться внешней рабочей группой специалистов-экспертов в области психотерапии и социальной психологии.

На основе социометрических исследований и проведения деловых игр, в которых моделируются основные формы и способы работы сотрудников учреждения, должно быть сформировано творческое ядро специалистов учреждения, которые будут участвовать в разработке принципов и методов внедрения психотерапии и транслировать их в организационные процессы.

Одним из важнейших элементов внедрения психотерапии является создание модели супервизионного сопровождения специалистов, в которой за каждым специалистом учреждения закрепляется специалист-эксперт, который сопровождает каждый психотерапевтический случай, проводит дистанционную и выездную супервизию. Также должна осуществляться супервизия рабочих собраний бригады и межличностного взаимодействия в бригаде.

Каждый отдельный процесс или метод должны внедряться с учетом воздействия на всю социально-профессиональную систему учреждения в целом, то есть иметь необходимое отражение в других элементах системы, а также привносить новые. Например, внедрение семейной психотерапии, должно породить информирование пациента

иего родственников о возможности ее проведения на этапе поступления пациента в клинику, сформировать пары семейных психотерапевтов и психологов, определить супервизионные мероприятия, найти применение в системе мотивирования пациентов

идр.

По итогам первого цикла внедрения должна быть разработана модель консультационной поддержки психотерапевтической работы в учреждении с учетом вероятности повторения внедренческого цикла.

Предлагаемые принципы были многократно верифицированы при реализации внедренческих программ Центром внедрения новых технологий Института им. В.М. Бехтерева и позволяют осуществить реалистичные инновации в наркологию не только за счет обучения новым психотерапевтическим подходам, но и за счет изменения стиля отношений в коллективах клиник, что является залогом не только эффективного применения новых подходов, но и совершенствования профессиональных отношений.

Приложение 1.

Пример индивидуальной психотерапевтической программы пациента В.

(Кировский областной наркологический диспансер)

Пациент: В. Возраст: 42 года, Дата обращения: 10.08.2012.

Жалобы при поступлении: на снижение настроения, отсутствие желания общаться («физически» тяжело), быструю утомляемость от интеллектуальных нагрузок.

Аnamnesis vitae.

Родился в полной семье вторым ребенком, брат старше на 8 лет. Беременность, роды, первые 4 месяца, раннее развитие от 4 до 24 месяцев: данных нет.

Воспитание в родительской семье можно определить как гиперопекающее при отсутствии теплоты и нежности. Сам В. отношения с матерью характеризует как доверительные: «мы всегда спокойно сидели и обсуждали моих девушек, она прямо говорила о своем отношении к ним, особенно к моей будущей жене, интересовалась длительностью отношений, и я все рассказывал. Мама всегда доверяла моему выбору, она уважала моих друзей, если меня не было дома, то она могла чем-то помочь моим друзьям, потому что они мой близкий круг. Моим увлечениям она никогда не противилась, разрешала даже репетиции дома, несмотря на то, что ее комната за стенкой». При предложении выбрать из числа психологов «похожую на маму», выбирает психолога С. — самую прямолинейную и жесткую по стилю работы.

Отец алкоголизировался, оставаясь долгое время социально сохранным. Вспоминает эпизод раннего детства: «я упал с лестницы, сильно разбил лицо. Отец, желая утешить, поднес к лицу зеркало со словами: смотри как это смешно».

Отношения с братом в детстве конфликтные («он мне почему-то завидовал, считал, что мне уделяют больше внимания, все достается без усилий, я редко что просил, мне надо было меньше, а он постоянно чего-то просил и добивался своего любыми способами…»; «…Он любит только сейчас, не любит работать на перспективу»). Отно-

шения с братом в школьные годы описывал как удовлетворительные, сейчас «никакие» («с моей стороны безразличные… примерно с 1998 года»).

Имеет одного близкого друга с детства, отношения ровные, стабильные, доверительные («в любой сложной жизненной ситуации он мне помогает, даже когда я попал сюда, он меня не бросил, а наоборот поддержал, он меня всегда понимает и дает дельные советы, потому что он обладает здравым смыслом»).

Детские дошкольные учреждения посещал без желания («мне не нравилось рано вставать»). Конфликтов в детском саду не было, дружил со всеми, особенно с девочками. Плохо адаптировался в новых коллективах. Медленно погружался в атмосферу коллектива, но ни с кем не конфликтовал. Учился до 4 класса хорошо, потом успеваемость снизилась, «надоело». Отношения с одноклассниками и учителями были ровными. Легко утомлялся, истощался. В подростковом возрасте без поведенческих проблем, увлекался мотоциклами, музыкой, играл на гитаре. Выступал несколько лет в составе рок-группы. После 8-ми классов окончил училище по профессии радиомонтажникмеханик.

Служба в армии прошла благополучно, служил за границей. После армии работал по специальности, культорганизатором, автослесарем, газосварщиком. Часто менял работу, в последние годы работал вахтовым методом в разных компаниях.

Был женат около 8 месяцев (2001 год), потом какое-то время жена пыталась наладить отношения, но «мне уже не надо было» («не видел смысла в этом»). Брак расторгнут по причине влюбленности В. в другую девушку («сумасшедше влюбился»). Детей нет. В 2002 г. после смерти родителей и бабушки потерял жилье, развелся с женой.

Аnamnesis morbi.

В 2002 году серия госпитализаций в психиатрическую больницу по поводу суицидальных попыток. Диагноз: шизоаффективное расстройство депрессивный тип. Сроки госпитализаций около 1 месяца. Из выписки «снизился фон настроения, появилась тоска, безразличие к жизни. В неудачах обвинял себя и окружающих, стал замкнутым, ощущал путаницу мыслей в голове. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики выявить не удавалось, болезненных переживаний не раскрывал. Получал лечение — феназапам, амитриптиллин, азалептин, трифтазин. Последние 8 лет жил и работал при Успенском монастыре города Кирова. До января 2012 года жил при монастыре, 3 года не алкоголизировался. Отказ от алкоголя связывает с тем, что активно самостоятельно занимался изучением буддизма. Потеряв возможность проживать при монастыре, начал искать работу, столкнулся с ограничениями по профессии в связи с состоянием на наркологическом учете. Состояние резко ухудшилось, стало страшно, появилось чувство, что сходит с ума, начал употреблять высокие дозы алкоголя с целью заглушить переживания.

Психический статус.

Испытуемый внешне опрятен. В контакт вступает. Активно жалоб не предъявляет, но при опросе отмечает сложности сосредоточения, усталость при нагрузках, плохую память. На вопросы отвечает в плане заданного. Суждения последовательные. Фон настроения ровный, несколько сниженный (наблюдается некоторая двигательная заторможенность и отстраненность, испытуемый часто вздыхает). Эмоции адекватные. В поведении упорядочен. Отношение к исследованию спокойное. Инструкции к задани-

ям усваивает и удерживает в полном объеме. К своим ошибкам критичен, исправляет самостоятельно. В помощи экспериментатора не нуждается.

Заключение по результатам экспериментально-психологического исследования.

Внимание: нормативный психомоторный темп, который при функциональной нагрузке замедляется (время таблиц Шульте: от 45 сек до 1 мин 59 сек). Снижен объем внимания (4 единицы). Внимание неустойчиво и общая умственная работоспособность колеблется. Концентрация внимания и переключаемость грубо не нарушены. Избирательность (мотивационный компонент) внимания не обнаруживает нарушений (испытуемый не отвлекался, делал методики до конца, хотя проявлялись признаки утомления). Увеличение времени и количества ошибок к концу проб свидетельствует об истощаемости психических процессов.

Память: отмечаются как нарушения непосредственного (механического) звена памяти при сохранном опосредованном (логическом) запоминании. При кратковременном запоминании отмечается снижение таких процессов памяти как запоминание и удержание информации (неустойчивая кривая памяти), что свидетельствует о снижении ослаблении активного внимания и произвольной памяти. Динамика мнестической деятельности неустойчивая. Процесс воспроизведения выраженно снижен (ретенция через час — 4 слова из 10). Коэффициент опосредованного запоминания (долговременная логическая память) достаточный: КОЗ=85% при норме 80%. Можно говорить о недостаточном функционировании непосредственного звена мнестической деятельности, но процесс опосредования улучшает запоминание.

Мышление: Категориальный строй мышления не нарушен (испытуемый мыслит в рамках общепринятых категорий). Отмечаются эпизодические нарушения операциональной стороны мышления в виде снижения уровня обобщения и сложности абстрагирования. Динамика мышления не нарушена (не выявилось проявлений инертности или лабильности). Мотивационный компонент мышления сохранен, не наблюдается «соскальзываний», резонерства, критика не нарушена (при обнаружении ошибки исправляет ее).

Актуальное психическое состояние характеризуется наличием умеренного депрессивного состояния (повышенные показатели депрессивности по симптоматическому опроснику и шкале депрессии А.Бека). Эти данные подтверждаются наличием микрографии в пиктограммах, которая является свидетельством депрессивного состояния. Также отмечается выраженный уровень тревожности по Интегративному тесту тревожности (ситуативная тревога — 6 стен, личностная — 9 стен при норме до 7). В структуре тревожности преобладает эмоциональный дискомфорт и лабильность, выраженная астения и мрачная оценка перспективы.

Профиль личности недостоверный, не подлежит интерпретации. По высоте профиль плавающий (более 7 шкал превышают норму), с «психотическим» наклоном. Наклон профиля отражает склонность к повышению конфликтности, дистантности личности в сложных жизненных ситуациях. Можно говорить об остром эмоциональном состоянии, психопатизации личности, сниженных адаптивных ресурсах и неустойчивости личностного реагирования. Это подтверждают данные симптоматического опросника, по которому выражены как невротические (депрессия, тревога), так и психопатические симптомы: враждебность, отчужденность и психотизм.

Устранение эмоционального напряжения на данный момент развития личности мо-

жет происходить за счет включения механизмов психической адаптации:

—тревога устраняется за счет аутизации и дистанцирования, т. е. тенденции к уходу из окружающей среды и сложных ситуаций во внутренний мир (в том числе, в состояние измененного сознания) и к соблюдению «психической дистанции» между собой, другими людьми и внешним миром.

—устранение (или ослабление) неопределенной тревоги достигается путем формирования ограничительного поведения;

—также основным способом устранения фрустрирующих стимулов служит отри-

цание каких-либо затруднений, тревоги, своей вины.

Стиль межличностного реагирования противоречивый. На данный момент доминирует «скептический тип», который выявляет стремление в отношениях с людьми занимать недоверчиво-скептическую позицию (скептицизм, недовольство, резкость, склонность к критическим высказываниям, обидчивость). В противоположность этому сильно выражен «покорный тип», при котором имеется склонность занимать пассивно подчиненную позицию. Коммуникативное поведение определяется как уступчивая застенчивость, отсутствием своего мнения, повышенным чувством вины вплоть до покорности чужой воле.

Наркологический анамнез

Поступил в реабилитационное отделение из отделения неотложных наркологических состояний с жалобами на снижение настроения, раздражительность, общую слабость, повышенную утомляемость, отсутствие желания чем-либо заниматься, вялость, нарушение сна (тяжело заснуть), головокружение, отсутствие интереса к жизни.

Впервые попробовал алкоголь в 18 лет в компании сверстников, эффект понравился (приподнятое настроение, эйфория, легче стало общаться). Злоупотребляет алкоголем около 28 лет. Опохмеляется с 32 лет. Пьет запоями продолжительностью до 3-5 дней. Светлые промежутки до 2 месяцев. Со слов с 2009 по 2012 год не употреблял алкоголь, затем в январе 2012 года произошла психотравмирующая ситуация — проблемы на работе, после чего стал употреблять водку. Суточная толерантность до 0,5 л водки, пиво до 3 л в сутки. Употребляет суррогаты алкоголя, настойку боярышника, когда не хватает средств для покупки алкоголя. Абстинентный синдром сформирован и проявляется в виде сильной головной боли, резкой слабости, головокружения. Психическая и физическая зависимость сформированы. Защитный рвотный рефлекс подавлен. Количественный и ситуационный контроль утрачены. Амнезирует высоту опьянения. Появление судорожных припадков, обманов восприятия на фоне абстиненции отрицает. На диспансерном учете состоит с 2000 года. Последний запой 2 дня. Употреблял водку 0,5 л в сутки. Курит до пачки в день. Другие ПАВ не употреблял.

Мишени психотерапии:

«Мишени, специфичные для нозологии» (1-я группа):

—синдром зависимости,

—астено-депрессивный синдром.

«Мишени, специфичные для феномена личности» (2-я группа):

— личностная ацентуация шизоидного типа;

—недостаточность и дефицитарность копинг-механизмов;

—низкая способность к рефлексии и заботе о себе;

—фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности;

—феномен алекситимии;

—трудности в близких отношениях, связанные с потребностью в близости, с одной стороны, и тревогой и сильными амбивалентными чувствами, возникающими в ситуации близости, с другой стороны;

—несостоятельность при решении повседневных проблем.

«Мишени, специфичные для психотерапевтического процесса» (3-я группа):

—Отношения между психотерапевтом и пациентом:

—контакт с врачом в начале терапии формальный, затем конструктивный.

—Особенности участия пациента — чередование активности и замкнутости:

—поведение адекватное ситуации.

—Особенности участия психотерапевта — пациент вызывает симпатию нестандартностью мышления, точностью выводов, независимостью суждений, гуманностью по отношению к окружающим.

—Мотивация к лечению: высокая мотивация к личностным изменениям.

—Сопротивление проявляется в молчании.

—Средняя переносимость фрустрации в психотерапевтическом контексте.

—Верификация внутренней картины болезни пациента:

—признание пациентом связи симптомов с особенностями своей личности

«Мишени специфичные для особенностей макросоциальной ситуации» (4-я группа):

—Социальная дезадаптация;

—Внешние факторы, затрудняющие социальную адаптацию (потеря жилья, ограничения в профессии).

«Мишени, специфичные для метода» (5-я группа):

—психические травмы раннего детского возраста (в психодинамической психотерапии);

—значительно сниженная способность устанавливать эмпатические отношения (в гуманистической психотерапии);

—неопределенность и неадекватность «Я-концепции» (в гуманистической психотерапии);

—непонимание связи между своими переживаниями и проявлениями зависимости, между своим поведением и поведением окружающих (в личностно-ори- ентированной психотерапии).

Психотерапевтическая гипотеза.

Особенности воспитания: с детства амбивалентное отношение к матери, гиперопека в сочетании с эмоциональной холодностью, отсутствие (или формальность) «мужской части» воспитания вследствие алкоголизации отца, конкурентные отношения со старшим сиблингом, остановившиеся на подростковом уровне сформировали определенные ригидные эмоциональные, поведенческие и когнитивные паттерны.

Особенности характера: согласно психодиагностическому заключению и особенностям анамнеза — признаки дефицитарности и личностно-аномальных черт харак-

тера, создающих предпосылки для быстрого формирования зависимости в условиях, требующих пребывания в состоянии неопределенности и близком эмоциональном контакте с другими людьми.

Особенности социального реагирования: большие трудности в адаптации в любых новых коллективах, ограничение круга общения и эмоциональной привязанности, замкнутое поведение, склонность к уединенному образу жизни, где важна предсказуемость и структурированность правил. Поиск ниши путем смены разноплановых специальностей. Эпизоды дезадаптации при потере ниши. Использование алкоголя для купирования тягостных переживаний.

Комплексный реабилитационный диагноз (Психотерапевтический функциональный диагноз)

Тип пациента: «дефицитарный — постреабилитационный» пациент, получивший адекватное по длительности и интенсивности комплексное лечение.

Этап реабилитационной работы: адаптирован в программе, работа по индивидуальной психотерапевтической программе, окончание стационарного этапа.

Самостигматизирующий личностный механизм: компенсаторный тип — частичное игнорирование проявления своего заболевания. Утрирование представления о несостоятельности психических больных. Подчеркивание собственных отличий от типичного аддиктивного больного с формальным признанием психического заболевания у себя.

Социальный диагноз — выпавшие социальные институты: нет работы, нет жилья, регистрация есть.

Наркологический диагноз. Синдром алкогольной зависимости, с употреблением в настоящее время, средняя стадия. F. 10.2.4.2

Сопутствующая соматическая патология — не выявлено.

Содержательная часть индивидуальной психотерапевтической программы: Пациен-

ту предписан режим нахождения в реабилитационной среде типа D («кризисная» ле- чебно-реабилитационная среда), с переходом в реабилитационную среду типа В после снижения остроты переживаний («коррекционно-реконструктивная» лечебно-реаби- литационная среда).

В составе профессиональной бригады рекомендовано участие:

—врача-психиатра нарколога (коррекция эмоционального и физиологического состояния пациента с помощью фармакотерапии, мотивационное интервью, проведение большой группы);

—врача-психотерапевта (проведение личностно-ориентированной группы для пациента, проведение балинтовской группы для сотрудников в качестве средообразующего мероприятия);

—клинического психолога (проведение психодиагностики, проведение индивидуального кризисного психологического консультирования на первом этапе реабилитации и участия в индивидуальной психотерапии на втором);

—специалиста по социальной работе (проведение милие-группы для пациента, проведение социально-психологического тренинга для сотрудников в качестве средообразующего мероприятия, проведение тренинга профессиональной адаптации для пациента, проведение психообразования для пациента).

—рассчитаться с долгами, начать работать, решить жилищный вопрос (планы реальные);

—хотел бы продолжить общение со специалистами, в рамках продолжения индивидуальной психотерапии, профессионального консультирования по необходимости;

—собирается посещать общество АА.

Приложение 2.

Типовая технологическая карта лечебно-реабилитационной среды типа А

1Перечень психосоци- —Большая группа. (ПСМ1) (только для стационарных отделе-

2«Регламент участни- —ПСМ1. Участниками являются все пациенты вне острого пси-