5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Nazyrov_R_K_Klinicheskaya_narkologia

ГЛАВА 7. О ВНЕДРЕНИИ ПСИХОТЕРАПИИ В ПРАКТИКУ РАБОТЫ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

В настоящее время инновационная активность и инновационная деятельность в медицине активно стимулируется государством и была сформулирована как первоочередная задача развития отечественного здравоохранения. Инновационное развития отечественного здравоохранения стимулировано стартовавшим 1 ноября 2006 года проект «Здоровье», который в последствии получил статус «национального приоритетного проекта» и был разработан для реализации предложений Президента РФ В.В. Путина по совершенствованию медицинской помощи в Российской Федерации. Другим государственным стимулом инновационной активности уже непосредственно в наркологии явился Указ Президента Российской Федерации N 690 от 9 июня 2010 года «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года». Этот законодательный акт в частности определил профилактическую и реабилитационную направленность развития отечественной наркологии. Таким образом создана правовая база активной деятельности по переустройству наркологической помощи и с учетом ее очевидной гуманитарной и личностной ориентированностью, несомненно предполагает внедрение в практику работы наркологических учреждений достижений современной психотерапии.

Под «внедрением» или внедренческой деятельностью для повышения качества функционирования наркологического лечебно-профилактического учреждения обычно, понимается процесс распространения нововведений; достижение практического использования прогрессивных идей, изобретений, результатов научных исследований, новых разработок и инноваций. Более точно процесс внедрения новых медицинских технологий можно было бы определить как процесс преобразования наркологической помощи с целью практического применения результатов интеллектуальной деятельности, новых для их практической деятельности.

Важным в понимании внедрения является то, что это процесс, разворачивающийся во времени с определенной динамикой взаимодействия элементов системы медицинского учреждения, этим он принципиально отличается от обычной поставки оборудования или обучения специалистов, с которой его обычно путают. Большая эффективность процесса внедрения новых технологий перед простым наращиванием ма- териально-технической базы или обучением кадров обусловлена тем, что в результате реализации научно-внедренческих проектов лечебно-профилактическое учреждение приобретает новое качества работы за счет изменения типа производственных отношений, которое способствует и изменению алгоритмов деятельности и изменению способа функционирования рабочих мест специалистов. В результате внедрения новым знаниям начинает соответствовать новый тип профессионального функционирования.

Содержание внедренческих процессов довольно сильно разнится, так как зависит от трех особенностей: особенности внедряемой технологии, особенности методологии и методов самого внедрения, а также особенностей наркологического учреждения, в котором осуществляется внедрение.

Каждый внедренческий проект, вне зависимости от его содержания, может предусматривать определенные этапы:

1. Подготовительный этап. Данный этап включает в себя анализ литературной информации и практического опыта по теме внедрения; оценку качества деятельности лечебно-профилактического наркологического учреждения, разработку концепции и создание научно-теоретической модели внедрения, которое завершается составление технического задания.

2.Этап проектирования. На данном этапе проводится создание научно-практи- ческой модели внедрения, разработка программы внедрения, разработка конкретных внедренческих мероприятий.

3.Этап реализации. Предполагает проведение внедренческих мероприятий и отработку методики с учетом конкретных условий, в которых осуществляется внедренческий процесс.

4.Этап оценка результатов. Является заключительным этапом внедренческого цикла, на котором проводится оценка результатов полученных по итогам внедренческих мероприятий и планируются мероприятия технологической поддержки новой технологии.

В случае удовлетворенности проведенными мероприятиями, производится завершение внедренческих работ и формирование отчетности, в противном случае внедренческая программа отправляется на доработку с последующим повторным проведением внедренческих мероприятий или их коррекцией. Перечисленные этапы можно назвать циклом внедрения. В силу их определенных особенностей психосоциальных технологий, при внедрении таких циклов может быть несколько.

Поскольку психотерапия ее методы и подходы относятся к общей группе психосоциальных технологий, то к ней может быть отнесены типичные проблемы соотнесения новой методики, полученной в результате научных разработок и реализации новой методики в форме реализуемой новой технологической схемы или технологии. Эта проблема в настоящее время может рассматриваться с трех основных точек зрения.

Согласно первой точке зрения, довольно широко распространенной среди специа- листов-практиков, термин «методика» заменяется термином «технология». Чаще всего такой подход свидетельствует о недостаточном понимании сущности и задач методической работы связанной с психосоциальными преобразованиями учреждений. Такая точка зрения является препятствием модернизации клиник, потому, что эта точка зрения предполагает, простое копирование новой методики, разработанной в профильном НИИ в реальных условиях работы учреждения практического здравоохранения.

Существует и иная точка зрения, согласно которой «методика» и «технология» органически связаны между собой, когда «методика» понимается как совокупность способов организации процесса, а технология — как средство реализации реального процесса. Данная позиция является более перспективной совершенствования деятельности медицинских учреждений, то она также порождает ряд вопросов. Дело в том, что «технологии» чаще всего носит т.н. «надпредметный» характер и сами технологические подходы профилактической или реабилитационной деятельности могут быть реализованы в любых направлениях социальной практики вне зависимости от конкретного содержания. Между тем «методика» более конкретна, в ней могут использоваться жесткие требования, предписания, методы воздействия, ограничения и другие условия накладываемые медицинской деятельностью. Поэтому рассматривать технологию как частный случай методики не совсем корректно.

И, наконец, более перспективной точкой зрения которая предполагает методику

итехнологию дифференцировать по субъекту деятельности. Если понятие «методика» отражает процедуру использования комплекса методов и приемов реализации, например, процесса лечения безотносительно к осуществляющему их деятелю, то технология предполагает рассмотрение в процессе лечения и личности конкретного врача, а также условий и особенностей его профессиональной деятельности во всем многообразии возможных проявлений. Таким образом, можно подчеркнуть, что методика становится

технологией после осуществления ее внедрения в реальную практику. Такое понимание наиболее применимо и к такой психосоциальной технологии, как психотерапия.

Что касается самого термина «технология», то в науке приводятся три основные его трактовки (технология — от греч. techne — искусство, мастерство, умение и logos — учение, слово). Одна из которых определяет «технологию» как описание производственных процессов, инструкции по их выполнению, технологические карты и т.п. Такое понимание технологии наиболее адекватно при осуществлении внедрения психотерапии. Понятие же «психосоциальная технология» заимствовано из зарубежной научной литературы, в отечественных научных изданиях встречается довольно редко. Чаще всего используется в следующих основных значениях:

—совокупность способов, методов, средств, приемоворганизации деятельности специалиста с целью воздействия на процессы социальной адаптации, профилактики, реабилитации и т.п.;

—описание способов, методов, средств, приемоворганизации деятельности специалиста в методиках, которые включают в себя следующие разделы: цели, задачи и возможности метода; планируемое итоговое состояние социального субъекта; применяемые методы и приемы; условия и последовательность их применения; необходимое время для применения данной технологии; квалификация работников; способы обучения приемам технологии;

—деятельность по целенаправленному преобразованию субъектов психосоциальной помощи; оптимизация развития и функционирования клиентов в изменившихся трудных жизненных обстоятельствах.

По степени новизны имеют место принципиально новые (инновации) и традиционные (воспроизводство опыта) профессиональные психосоциальные технологии. Наряду с этим, имеются т.н. социально-субъектные технологии. Здесь в роли объекта воздействия выступает не отдельная личность (индивидуальный субъект), а социальный субъект (группа, коллектив), находящийся в фокусе профессионально организованного влияния, — социально-педагогического, социально-психологического, пси- холого-педагогического, психотерапевтического воздействия.

Специфика психосоциального воздействия на социальные объекты — группы людей (сообщества), прежде всего, определяется уровнем развития общественных отношений. В этой связи психосоциальные технологии подразделяются на три видовых группы:

1)макротехнологии, включающие в себя т.н. региональные подсистемы общества (разнообразные сообщества, классы, партии, большие социальные группы);

2)мезотехнологии — т.н. технологии областного/городского уровня (уровня локальной территориальной области/уровня отдельного населенного пункта),

— технологии окружного, районного, муниципального уровней, технологии крупного трудового коллектива (включая технологии, реализуемые в разнообразных учреждениях народного образования);

3)микротехнологии, направленные на сравнительно небольшие объединения людей (малые творческие сообщества, отдельные рабочие группы, семьи) и рассчитанные на микросоциальный уровень общественных процессов (здесь могут рассматриваться и «отдельно взятые» наркологические отделения). В микросоциальные технологии включаются и технологические процедуры самоорганизации «отдельных» людей (личностей), что обеспечивается социаль- но-психологическими методами, нацеленными на рациональное использование личностного потенциала самопомощи.

Особенности внедрения психотерапии, как психосоциальной технологии..

Процесс внедрения психотерапии, как психосоциальных технологий имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при формировании стратегий внедрения, а также разработок внедренческих проектов и конкретных технических заданий.

Во-первых, особенности вносит характер самой психосоциальной технологии, который заключается в ее принципиальной неполноте, если она описывается в тех или иных методических документах и рекомендациях. Иными словами — любое описание психосоциальной технологии будет неполным и при ее внедрении будет подвержено изменениям или дополнениям. Так же к особенностям самой технологии можно отнести то, что ее эффект носит вероятностный характер, обладает некоторой вариативностью, а иногда неопределенностью. И еще один момент, связанный самим характером психосоциальной технологии, это то, что как создание самой технология, так и ее эффект может быть полностью определен только после ее внедрения.

Следующие особенности внедрения психосоциальных технологий является те, которые вносит сам объект, в котором осуществляется внедрение, среди которых можно перечислить следующие:

1.Уникальность объектов внедрения. Объекты внедрения представляют зачастую собой сложные социально-экономические системы, имеющие свои специфические особенности, которые не всегда доступны прямой оценке и учету. К таким, могут относится не только правовые, экономические, культуральные и другие условия, но и такие например, как профессиональные традиции или внутригрупповые нормативы, которые скрыты от прямого наблюдения.

2.Многоуровневость объекта внедрения. Объект внедрения психосоциальных технологий, которым часто является то или иное учреждение, можно рассматривать на следующих уровнях: уровень отдельной личности сотрудника, уровень группы специалистов, уровень взаимодействия групп специалистов. Соответственно при внедрении необходим учет влияний и взаимодействий внедренческих процедур на всех трех уровнях.

3.Процессуальность объекта внедрения. Чаще всего объект внедрения представляет из себя действующее учреждение, которое с одной стороны, находится в определенных внешних социальных, экономических, правовых и других условиях, которые постоянно изменяются, с другой стороны имеются и определенные внутренние процессы, которые не могут быть приостановлены на момент внедрения: например, постоянно поступающий поток пациентов в лечебное учреждение.

И третьей группой особенностей обладает сама методология и способы внедрения, которые обуславливаются особенностями самой психосоциальной технологией и объектом ее внедрения. Среди них можно назвать следующие:

1.Не существует двух одинаковых (стандартных) объектов внедрения (учреждений). В каждом случае необходим индивидуальный для каждого объекта подход к внедрению.

2.Внедрение психосоциальной технологии предполагает создание специфической социальной среды, инновационного климата в учреждении, где проводятся внедренческие мероприятия.

3.В содержании внедренческого проекта должно быть включена программа проведения специализированного обучения персонала и руководства, в максимальном приближении к реальной профессиональной деятельности.

4.Психосоциальные технологии при осуществлении их внедрения требуют особой мотивации персонала, что предполагает разработку и проведение систем мотивационных мероприятий предупреждающих и сопровождающих внедрение новой психосоциальной технологии.

5.Поскольку внедрение предполагает преобразование сложного социального объекта, оно должно с одной стороны осуществляется с помощью внешнего субъекта (внедренческой бригады) воздействия, не включенного в объект внедрения, с другой стороны формировать субъект внедрения внутри объекта, так называемые креативные или инновационные команды.

6.При внедрении психосоциальной технологии должно учитываться целостность социального объекта, которая заключается в том, что эффективное преобразование одного из его элементов неизбежно сказывается на других элементах. В связи с этим, необходимо обеспечивать управляемость таких изменений и поддержку связей между элементами социальной системы.

Особенности внедрения психосоциальных технологий в клинике.

В случае, если объектом внедрения является конкретная клиника, то основным звеном на которое происходит воздействие — это взамодействие в микросоциальной системе «врач-пациент» или, более широко, взаимодействие клиники как социальной системы на группу пациентов. Поскольку на первых этапах внедрения психосоциальных технологий пациент является пассивным субъектом внедренческого процесса, основное воздействие внедренческая бригада осуществляет на персонал клиники. В таком взаимодействии обнаруживаются как факторы препятствующие, так и помогающие осуществлению внедренческих задач, учет которых необходим при осуществлении взаимодействия с коллективом клиники, для чего должны быть подобраны или разработаны отдельные процедуры и методы.

Среди факторов препятствующих внедрению можно выделить три группы:

1 группа: социально-психологические или групповые. К ним относятся, например, следующие: нежелание менять устоявшиеся групповые нормы и правила, так как это всегда связано с затратами определенных личностных ресурсов каждого из участников коллектива; поляризация мнений (раскол в коллективе), то есть возникновение конфликтных ситуаций в результате коммуникативных сбоев и отсутствия методов их урегулирования; групповые стереотипы или традиции, которые могут входить в противоречие с внедряемыми методами работы; «закрытость» коллектива.

2 группа: индивидуально-психологические факторы. К таким относятся такие как отсутствие мотива к затрате сил на переобучение; боязнь роста трудовой нагрузки; страх перед неопределенностью; боязнь критики и обесценивания накопленного профессионального опыта; отсутствие стремления к профессиональному развитию; низкий уровень притязаний; отсутствие интереса к саморазвитию и самореализации; грубая культура общения и низкая эмпатия во взаимоотношениях с пациентами и коллегами; неспособность к многоуровневой рефлексии и, как следствие, эмоциональное выгорание; «вражда» врачей и младшего медицинского персонала.

3 группа: экономические: боязнь увольнения (сокращения) в результате внедрения инноваций; боязнь сокращения заработка; ограниченность финансирования и материального обеспечения (преимущественно для государственных структур).

4 группа: социальные факторы: стремление сохранить привычные социальные связи; страх перед изменением функциональных обязанностей.

К факторам способствующим внедрению можно отнести следующие:

1)инновационно-ориентированная политика в клинике;

2)хорошая квалификация и уровень образования персонала клиники;

3)качественное информирование персонала об инновациях;

4)личностные качества персонала: заинтересованность в карьерном росте; профессионализм; компетентность; заинтересованность в инновациях и др.

Безусловно, все данные факторы взаимосвязаны и учет их возможен не только при проведении различных социально-психологических исследований в коллективе, но и в наблюдении экспертами рабочей внедренческой группы. Следует понимать, что каждый из перечисленных факторов может быть использован и как способствующий внедрению, и как затрудняющий его в зависимости от контекста в котором он будет проявляться.

Особенности психотерапии как лечебной психосоциальной технологии.

В отличие от классических лечебных технологий, которые предполагают такую схему, как объект (болезнь) на который воздействуют определенным методом (лечение) и получают конкретный и измеримый результат (выздоровление), психотерапия имеет свои принципиальные особенности.

Во-первых, психотерапия представляет собой систему «субъект — субъектного» взаимодействия, в котором сложно определить четко метод и его границы, поскольку межличностное взаимодействие представляет собой сложную систему, которая развивается нелинейно и обладает большой вариативностью проявлений, соответственно возможность сделать точное регламентированное описание такого взаимодействия в практике имеет свои затруднения. «Субъект — субъектное» взаимодействие предполагает также, что изменения в одном субъекте могут приводить к изменениям в другом. Так, например, психотерапевт, переживший недавно потерю близкого человека, не может эффективно работать с пациентом, также переживающим серьезную утрату. То есть психотерапевт, применяющий те или иные методики, не может исключить самого себя и механически выполнять методические предписания. Отсюда следует, что психотерапевт должен быть подготовлен не только как специалист, обладающий необходимыми знаниями, но и как личность. Еще один аспект, который вносит субъективность психотерапевтического взаимодействия, заключается в том, что она усложняет формальный контроль проведения психотерапии, и в таком случае требуется система супервизионных мероприятий, которые, с одной стороны были бы контролем качества психотерапии, с другой стороны повышали эффективность взаимодействия специалиста с пациентом, помогали разрешению сложностей внутри психотерапевтического процесса и обеспечивали безопасность психотерапевта. Таким образом, можно заключить, что организация психотерапии в реабилитационном отделении представляет собой не просто перечень дискретных методов или процедур, а скорее сложную социальную систему.

Во-вторых, целью психотерапии являются определенные личностные изменения, особенно если речь идет о личности с болезнью зависимости. Но личность в социальном контексте это не только система отношений, которые заложены в субъективном пространстве, но и объективные изменения, которые проявляются во взаимоотношениях с другими людьми. То есть изменения личности одного социального индивида неизбежно отражаются на системе его взаимоотношений в социуме. В связи с этим, мы должны учитывать микросоциальный контекст пациента, а также последствия его изменения. Имея дело с отдельным пациентом, психотерапия на самом деле работает со всей его микросоциальной системой, которая также может быть включена в психотерапевтический процесс. Соответственно должны быть обеспечены пути привлечения социального окружения пациента к его лечению. Причем, нужно понимать, что реализуется это с помощью другой микросоциальной системы — группы специалистовпсихотерапевтов или бригадой специалистов. И по аналогии с тем, что психотерапевт должен быть подготовлен как личность, также должна быть подготовлена и бригада специалистов, она должна представлять собой сплоченный коллектив, работающий на сверенных принципах и формирующий единое отношение к каждому из своих пациентов, создавая необходимую профессиональную и психотерапевтическую среду.

Еще одна важная особенность психотерапии, заключается в том, что для ее эффективного действия необходим определенный уровень мотивации, который не всегда возможен при прямом воздействии на больного, например, в случае убеждения или уговаривания, т.к. психотерапия требует крайне активного личного участия пациента. В практике психотерапевтов, в частном порядке, существует такая возможность делать что-тонаподобиепарадоксальнойинтенции,когдабольномуотказываютвлеченииили делают затруднительным вход в терапию, и если пациент преодолел такой вход, то этот вклад служит дальнейшим позитивным вкладом в мотив работы над собой в процессе психотерапии. С этим также связаны такие соображения, что психотерапия не может быть для пациента бесплатной — он должен тратить какие-то дополнительные ресурсы только для того чтобы получить доступ к психотерапевтическому процессу. Не все учреждения могут себе позволить такую роскошь, как провокация отказом от психотерапии. Тем не менее, необходимо понимать, что не существует таких мотивационных технологий, которые делали бы пациентов полностью управляемыми, в которых пациент воспринимается не как субъект, а как объект. Характер «субъективного» предполагает две принципиальные особенности: во-первых, на него невозможно воздействовать напрямую, во-вторых, субъективность человека предполагает возможность воздействия на самого себя. В связи с этим, мотивирование пациента должно заключатся в том, что пациенты должны ощущать результаты работы пациентов прошедших или проходящих психотерапию — то есть процесс изменений в одном субъекте, способствует активации мотива к изменениям в другом субъекте. Этим, например, обусловлен один из педагогических принципов личного примера.

И последняя, важная для внедрения, особенность психотерапии, заключается в том, что имея дело с психикой или личностью (психологией) больного мы попадаем в зону индивидуальной психологии — то есть в каждой личности есть своя неповторимость, которая обуславливает уникальность психотерапевтического процесса. Накладываясь еще на индивидуальность психотерапевта, содержание психотерапии становится уникальным и это влияет на такие параметры психотерапии, как: длительность, заказ, частота сеансов и т.д.

Таким образом, при внедрении психотерапии нужно учитывать следующее:

1.Организация психотерапии в реабилитации не имеет заранее заданного регламентированного процесса психотерапевтического воздействия на больного. Создание регламента в клинике возможно только в процессе внедрения.

2.Для создания системы психотерапевтического воздействия необходима личностная подготовка не только каждого отдельного специалиста, но и подготовка рабочей бригадной группы в целом. То есть специалистам необходима как личная терапия, так и специализированные тренинги командообразования, бригадного взаимодействия, организации лечебно-реабилитационной (психотерапевтической) среды.

3.Необходим инструмент входа в психотерапию и система мотивации, которая исключает формальное участие в психотерапии.

4.Должна быть разработана система супервизии, включающая регулярные супервизионные мероприятия и дополнительные, по заказу самого специалиста. Также должна осуществляться внутренняя супервизия, которая осуществляется ресурсами самой бригады, и внешняя, которая осуществляется внешними экспертами или группой экспертов.

5.Сформированная в процессе внедрения бригада должна функционировать в согласованном социально-профессиональном контексте и психотерапевтической среде.

Особенности наркологии для внедрения психосоциальных технологий.

Особенности наркологии как медицинской отрасли могут быть рассмотрены в очень различных плоскостях, но главными особенностями, которые являются вершиной или результатом всей наркологической системы, следует отнести особенности самих наркологов: это касается не только обучения, в котором закладывается определенная концепция зависимости, но и собственное отношение и представление о феномене зависимости, которое формируется благодаря опыту и контексту социальной среды, в которой сформировалась личность врача.

Понимание таких особенностей проще проиллюстрировать на примере. В одном из реабилитационных отделений в процессе внедрения психотерапевтических технологий специалистам и медицинскому персоналу был задан вопрос о том, «что такое зависимость?» Ответ обсуждался в нескольких группах: психологи, медсестры, молодые наркологи, наркологи со стажем работы от 12 лет и смешанная группа. Были получены следующие определения:

Молодые наркологи: Зависимость — это сложный биопсихосоциальный феномен включающий в себя патологическую увлеченность каким-либо веществом или поведенческим стереотипом приводящими к дезадаптации в какой-либо из сфер жизнедеятельности.

Наркологи со стажем: Зависимость — это состояние человека, когда объект зависимости вытесняет из жизни все остальное, из-за чего человек разрушается (личностно, соматически, неврологически).

Психологи: Зависимость — это патологическое влечение к чему-либо, отказ от которого ведет к физическим, моральным и психологическим страданиям.

Медсестры: Зависимость — это эмоциональное состояние человека, которое постепенно перерастает в болезненное состояние физического и психического чувства необходимости чего-либо.

Смешанная группа: Зависимость — это заболевание характеризующееся компульсивным влечением к объекту зависимости, упорным употреблением несмотря на последствия, утерей контроля, что приводит к встраиванию в систему ценностей (объекта зависимости), при отмене объекта зависимости сопровождается психологическим страданием (психологические нарушения) и физиологическим дисбалансом.

Следует отметить, что, несмотря на то, что данные специалисты работают в одном учреждении, их определения зависимости разнятся. Причем, можно отметить специфику таких определений, которая возможно обусловлена их опытом работы с одной стороны, но с другой стороны формирует их стиль взаимодействия с наркологическими больными. В определении молодых наркологов можно заметить определенную наукообразность, которая может быть следствием их недавнего образования, но также может накладывать и отпечаток на общение с пациентом, делая его слишком формальным, академичным. У врачей со стажем определение заметно видоизменилось в сторону упрощения, а по формулировке «вытесняет из жизни все остальное» можно высказать предположение о созависимых отношениях со своими пациентами, при котором оба участника лечебного процесса и пациент и врач погружены в «борьбу» с предметом зависимости, например, с алкоголем. То есть в таких случаях акцент смещается с личности, которая является предметом психотерапии, на алкоголь, — которого фактически не существует в реалиях реабилитационного отделения. Происходит такая борьба с воображаемым «духом» зависимости, которая приводит в сложностям в психотерапевтическом процессе и способствует профессиональному выгоранию специалистов.

Такая небольшая иллюстрация показывает, что бригаду специалистов можно рассматривать как «профессиональную семью», которая является отражением социальной системы самого зависимого больного. Специфику всего коллектива реабилитации необходимо учитывать при внедрении психотерапии, проводить его социально-психоло- гические обследования и экспертные наблюдения в тренингах и деловых играх. Также из этого следует, что внедрением психотерапии должна заниматься сторонняя группа специалистов не включенная в то учреждение, в котором осуществляется внедрение.

Таким образом, можно говорить, что внедрение психотерапии в практику наркологического учреждения — это сложный психосоциальный процесс, который имеет определенные особенности. Перед осуществлением внедрения должно проводиться изучение социально-психологических процессов в учреждении, которое является объектом внедрения. Отсутствие возможности точного прогноза длительности внедрения психотерапии, так как это предполагает сложный социальный процесс взаимодействия нескольких коллективов не только на уровне простых технических указаний, но и на уровне личного взаимодействия. Потребность во внешних интервенциях (специ- алистами-экспертами, не являющимися сотрудниками того же учреждения), которые предотвращают формирование стагнации коллектива и формирования созависимых отношений с пациентами клиники. Необходимость обучения специалистов не только в теоретическом плане, но и в непосредственной работе с пациентами и друг с другом.