5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Nazyrov_R_K_Klinicheskaya_narkologia

Компонент групповой психотерапии

Можно с уверенностью говорить о том, что ТС, по своей сути, — это специальная терапевтическая группа, функционирующая в режиме многомесячного марафона и включающая практически все терапевтические факторы, присущие классической групповой психотерапии.

Компонент семейной психотерапии

Данный компонент действует лишь в том случае, когда в режим деятельности ТС включаются специальные семейные встречи, в ходе которых происходит: адекватное информирование о типичных проблемах, возникающих при общении с зависимыми лицами (например, обсуждаются особенности созависимых отношений и поведения); по мере возможности осуществляется переориентация семейных отношений на более конструктивные, способствующие продвижению резидентов к освобождению от зависимости и профилактике рецидивов; осуществляется психологическая поддержка членов семьи; проводится обучение приемам самопомощи.

Основная роль в проведении таких специальных встреч ТС отводится старшим консультантам, имеющим позитивный опыт решения семейных проблем. Однако в обсуждении возникающих дискуссионных вопросов принимают участие и все члены ТС. Значение компонента семейной терапии повышается по мере продвижения резидентов от первой к третьей стадии реабилитационной программы.

6.2.ПРИМЕРЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИОРИЕНТИРОВАННЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МОДЕЛЕЙ В НАРКОЛОГИИ

Психотерапевтическая модель реабилитации пациентов с наркотической, алкогольной, игровой зависимостью Медицинской ассоциаци «Центр Бехтерев», Санкт-Петербург.

Исследование опийной зависимости обнаруживает, что она определяется рядом факторов: потребностью в контейнировании агрессии; желанием удовлетворить стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой; желанием ослабить депрессивное состояние. Пациенты на реабилитацию поступают с большим сроком злоупотребления ПАВ, коморбидными расстройствами, сопутствующими расстройствами личности, поэтому искусство реабилитационной команды заключается в подборе такого индивидуального реабилитационного маршрута, чтобы произошел сдвиг в сторону ремиссии, а не хронификации. Особое внимание следует обращать на пациентов с пограничной личностной организацией, у которых, несмотря на внешнюю компенсацию и отсутствие какой-либо симптоматики, сохраняется слабое или расщепленное Эго, приводя к внезапным декомпенсациям после многих лет «спокойного периода».

Ряд исследований обнаружило, что больные, страдающие различными видами зависимости, имеют больше трудностей, связанных с саморегуляцией, возникших в результате особенностей ранних фаз развития, чем обычные люди.

Как и при других «архаических заболеваниях Я» (Аммон) в этиологии наркоманий играет роль комплекс био-психо-социо-духовных факторов.

В настоящее время уже проведены исследования, доказывающие, что после краткосрочного (1–2 недели) пребывания в стационаре только у 10% алкоголиков и только у 2–3% наркоманов наблюдается ремиссия в течение года. При проведении поддерживающей психотерапии длительностью около 3-х месяцев после детоксикации, ремиссия около года наблюдается у 10–15% наркоманов. При более длительной (6–12 месяцев) работе с наркозависимыми трезвость в течение года фиксировалась уже у 30% пациентов. Это доказывает эффективность длительной психотерапии и реабилитации.

Как показывает наша практика наблюдения за пациентами в течение 12 лет по окончанию стационарной программы, все более становится очевидной ригидность и ограниченность некоторых моделей реабилитации. Поэтому зависимые, прекраща-

Синергетический подход можно представить 4 основными плоскостями (векторами) био-психо-социо-духовной модели: соматогенезом, психогенезом, социогенезом

иноогенезом. Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез — развитие психических функций, социогенез — развитие социальных ролей

иотношений, ноогенез — динамику развития личности в духовной сфере и включает в себя Я-концепцию, базовые экзистенциальные мотивации, систему ценностей индивидуума, экзистенциальную фрустрацию и т.д.

Преимуществом синергетического подхода служит тот факт, что на смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная дискретность и фрактальность. Фрактал — это интервал развития диссипативной системы со своими внутренними механизмами самоорганизации и саморазвития, многовариантными траекториями движения в многомерном пространстве. В клинической медицине это одновременно развитие и состояние, объединяющее временные и качественные характеристики системы или организма.

Синергетический подход, предполагает индивидуальный подход к лечению — разные методы для разных людей. Некоторые пациенты с одним и тем же «диагнозом» имеют, вместе с тем, разные интересы, сильные и слабые стороны, и эти различия часто больше влияют на прогноз, чем сам диагноз. Так лица с сопутствующей пограничной организацией личности, но низким реабилитационным потенциалом имеют худший прогноз, и их следует направлять на длительную реабилитацию после стационарного этапа реабилитации.

После прохождения детоксикации пациент попадает на первый этап реабилитации (предреабилитации), где в период от 4 до 14 дней проходит начальную подготовку, знакомится с правилами реабилитации, слушает базовый курс лекций по зависимости, завершает получение интенсивной терапии. Лечащий врач совместно с психологом предреабилитации и при участии врачей реабилитационного отделения принимают решение о переводе пациента с отделения предреабилитации на отделение реабилитации, следуя определенному алгоритму:

–успешное прохождение пациентом программы ПРБ, соблюдение режима и правил отделения не менее 4 дней;

–полученного предварительного согласия пациента и его родственников на прохождение курса реабилитации, их информированность о сроках лечения, суммы оплаты и подписание ими правил пребывания в отделении реабилитации;

–оценка общесоматического состояния пациента (в том числе наличие выраженных явлений синдрома отмены, требующих назначения СДВ);

–приоритетом ускоренного перевода на отделение реабилитации пользуются те пациенты, родственники которых участвуют в семейной групповой психотерапии;

–ответственность за готовность пациента и его семьи участвовать в программе реабилитации несет старший психолог ПРБ и заведующий отделением реабилитации после консилиума с участием родственников пациентов.

Биологический аспект

Еще несколько лет назад мы полагали, что в отличие от психических расстройств, которыми занимается «большая психиатрия», при наркоманиях реже наблюдаются расстройства мышления, интеллектуальной сферы или другие выраженные психопатологические отклонения. В настоящее время эта позиция пересмотрена в связи с рос-

том коморбидной патологии. Пациенты имеют сопутствующие заболевания, такие как гепатит, ВИЧ-инфекция, депрессия.

Большинство пациентов имеют инфекционные и иные заболевания, прямо или косвенно являющихся следствием применения ПАВ. Поэтому повышение уровня знаний зависимых в отношении ВИЧ, вирусных гепатитов, ЗППП и пр., формирование установки на выполнение рекомендаций и назначений лечащего врача, осознание и принятие процесса физического оздоровления как неотъемлемую часть лечения наркомании (алкоголизма), — являются важными задачами реабилитации.

Стандартными методами являются консультации врача и лекции о сопутствующих наркомании заболеваниях: способы передачи, диагностика, течение болезни и лечение. Но эффективны и группы поддержки пациентов, объединенных по общему заболеванию. Например, группы поддержки носителей ВИЧ.

Если пациент узнает о своем заболевании в период нахождения в стационаре, задача специалистов — помочь в адаптации к факту обнаружения болезни. Известно, что больные проходят разные стадии психологической реакции на болезнь: отрицание или шок («этого не может быть», «это неправда»), гнев и агрессия («почему со мной»), «торговля» (поиск методов лечения, препаратов), депрессия и отчуждение («не хочу ничего», «не хочу жить»), принятие болезни и выстраивание новой жизненной стратегии (переосмысление своей жизни). Поведение персонала, включая психолога и психотерапевта, должно быть адекватно каждой стадии. Если больной находится на стадии отрицания, то нужно понять, что это помогает ему справиться в настоящее время с повседневной жизнью и путем поддерживающей терапии помочь определить ему список реальных целей. Если больной тревожен, его следует успокоить. В этом случае успеха можно достичь через поддерживающую терапию, обучение позитивному, «саногенному» мышлению или релаксационным техникам. В ситуации агрессии, гнева следует определить источник, на который они направлены. Если он находится вовне, то следует помочь отреагировать эмоции. В случае аутоагрессии помощь может состоять в расширении временной перспективы, ее осмысления ее, подключая вопросы о смысле жизни на данный период, стратегии и тактике поведения, учитывая религиозную ориентацию. В ситуации депрессии, следует «высвободить» не пережитое горе, невысказанные обиды, заблокированные эмоции. При отчуждении — проанализировать семейные проблемы и выявить причины дисгармонии.

Важный момент в реабилитации — информирование пациентом родственников о факте обнаружения заболевания. Задача специалистов — помочь пациенту, зависимому от ПАВ, подготовиться психологически к беседе, к возможным эмоциональным реакциям близких на полученную информацию. По завершении встречи пациента с родными может понадобиться эмоциональная поддержка обеим сторонам, помощь в отреагировании эмоций, понимании необходимости изменений в жизни в связи с заболеванием. Биологический уровень предполагает назначение краткосрочной лекарственной терапии и медикаментозного сопровождения.

Другим средством, повышающим резервные возможности организма, является внедрение регулярных занятий лечебной физкультуры.

Психологический аспект

Учитывая, что более половины пациентов с зависимостями имеют пограничную личностную организацию, работа с психологическим аспектом зависимости у пациентов распределена на ряд этапов.

1.Мотивационный этап. Здесь задачей служит преодоление отрицания болезни (анозогнозии), принятие болезни, формирование личностной установки на воздержание от психоактивных веществ. Это достигается путем прохождения ряда психообразовательных тренингов и мотивационных психотерапевтических групп, с использованием техник «Проживание зависимости до конца», техник, направленных на осознание последствий зависимости во всех сферах жизни, самораскрытие в группе, получение обратной связи. Этот этап является базовым для всего дальнейшего реабилитационного процесса, и наиболее эффективное его прохождение возможно только в рамках групповой работы. Первая часть тетради, которой снабжаются пациенты, называется «Мотивация, смирение, принятие помощи».

2.Этап «ограничение зависимости» и формирование навыков совладания с патологическим влечением к ПАВ. На этом этапе пациенту необходимо признать в себе зависимую субличность («зависимое Я»), научиться распознавать ее проявления на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях. В конце этого этапа пациент должен знать наиболее типичные когнитивные механизмы своего срыва, осознать психологические защиты, распознавать предвестники срыва, овладеть навыками совладания с провоцирующими и стрессовыми состояниями. Это достигается через групповую

ииндивидуальную психотерапевтическую работу с сопротивлением с использованием когнитивно-поведенческой, гештальттерапии, психодраматических техник. Пациент регулярно сдает домашние задания из второй части рабочей тетради «Психологические защиты». Проиллюстрируем это следующим наблюдением:

На одном из занятий в ходе разогрева с использованием авторской коллекцией фотографий пациентам предлагалось выбрать несколько открыток, отражающих их внутренний или внешний конфликт. Один из участников, Игорь выбрал фотографию «погасшие свечи»

Это напомнило ему о погибших друзьях в Чечне. Игорь отказался работать с этой темой. Денис выбрал фотографию «Старуха и шахматы» (Рис. 2) и захотел поработать с ней.

Денис (Д.): Это дьявол, который управлял моим поведением. У меня был конфликт с девушкой, когда мы сидели у меня на кухне. Потом я пошел в другую комнату, взял пистолет и выстрелил себе в живот…. Это темная высшая сила… Я не понимаю, почему я это сделал. Я не хотел этого. Это было против моей воли.

Психотерапевт (П.): Опиши дьявола

Д: (от имени дьявола): Я злая сила, я мужчина, дьявол, я делаю это с Денисом за его поступки, за то, что избивал мужчин и женщин, за то, что избивал свою девушку на почве ревности.

Д: Я не хотел е е ни с кем делить. Тем более я занимался агрессивными видами спорта. Меня окружали мама, старший брат и бабушка. Брат заменял мне отца, когда я курил, пил, лазал по чердакам. Мой брат отдал меня в спорт, сказал, что надо быть жестким.

Рисунок 2. Старуха и шахматы.

П: Давайте разыграем эту ситуацию. (Д. выбирает на роль дьявола Анну, выбирает себе дубля)

Дьявол: Пойди и сделай это. Умри собака!

П: Почему тебе нужна душа именно этого человека?

Дьявол: Я видел, что человек сомневается, и я воспользовался этим, я заставил сделать это.

П. (обращаясь к протагонисту.): После того как ты выжил, тебе что-нибудь нашептывал Дьявол?

Д: Да. Он сказал, что я не довел дело до конца. «Умри!». Он хочет моей смерти. Дьявол: Ты слабый и я все равно тебя убью. Рано или поздно ты засомневаешься. Д. (после длительного молчания): Я не сомневаюсь Дьявол: Ты сомневаешься прямо сейчас, а значит, я своего добьюсь.

Д. (уверенно): Я в тебя не верю дьявол, я верю в Бога! Пошел вон из моей жизни!

3.Этап личностной реконструктивной терапии. С развитием пациента, его социальных связей более эффективный результат дают гуманистический подход в психотерапии, развивающие потенциалы зависимого согласно индивидуальным особенностям личности и с учетом реальной среды жизнедеятельности. На первый план выходят общечеловеческие вопросы, такие как творческая адаптация в социуме и гармоничное взаимодействие с людьми, удовлетворение потребностей и самореализация, душевное спокойствие и духовный рост, самореализация и пр. Игнорирование этих тем, являющихся важными направлениями третичной профилактики наркомании и алкоголизма, может привести к стагнации, а затем и регрессу личностного и социального развития зависимого. Это, в свою очередь, чревато возвратом к старым паттернам поведения и рецидиву болезни. Домашние задания этого этапа способствуют усилению рефлексии пациента, формированию наблюдающего Я.

Очень важным является прямое ежедневное наблюдение за пациентом в терапевтических группах. Отмечаются такие моменты как вербальное и невербальное поведение, открывающиеся психодинамические проблемы и проблемы, связанные с наркотиками, коммуникативные особенности.

На этом этапе идет проработка иррациональных установок, дезадаптивных личностных схем и паттернов поведения, поддерживающих аддикцию. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы, с другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с другими людьми. Внедрена динамическая модель ведения терапевтических групп, имеющая свои особенности (большая активность терапевта, перерывы в середине группы). Супервизорская практика показывает, что в адаптации динамических групп к наркозависимым пациентам имеются следующие ловушки.

—Психолог не знаком с личной историей или историей зависимости пациента.

—Психолог слишком увлекся психодинамической техникой и «забыл», что другие вмешательства в данном случае не менее ценны и должны основываться на запросе пациента.

—Психолог или слишком вовлечен в процесс (созависим) или отстранен. Имея собственные слепые пятна и стимулируя выздоровление пациента, психолог может «передозировать пациента психотерапевтическими вмешательствами».

—Психолог, имеющий подготовку в узкоспецифической модели (гештальт-тера- пия, системные расстановки по Хелингеру), берясь проводить психодинамические группы, может оказать «медвежью услугу» пациенту не готовому в силу слабости развития «наблюдающего Я» к осознанию проблемы при применении некоторых вмешательств. В подобных случаях пациент нуждается в «выравнивании» в индивидуальной работе с личным психологом.

Также важно изучить проявления переноса и контр — переноса в различных групповых занятиях и контактах со специалистами. Следует подчеркнуть, что реабилитанты часто переносят на специалистов определенные ролевые ожидания, не оправдавшиеся в их дисфункциональных семьях. Все наблюдения фиксируются в журнале наблюдения за пациентами, который находится у дежурного психолога.

Члены реабилитационной команды определяют индивидуальную лечебную программу данного пациента. Лечебная программа составляется индивидуально с учетом способностей и потребностей и может быть изменена в процессе лечения, если это необходимо. Так, пациент активно вовлекается в различные виды групповой активности, появляется возможность наблюдать различные грани его личности. Более того, комор-

бидные пациенты, зачастую неспособные вербализовать конфликты, получают шанс донести собственные бессознательные и невербальные аспекты до «терапевтического поля».

Успешность индивидуальной терапии достигается четким выделением «мишеней психотерапии». Мишень психотерапии — проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом феномен, изменение которого в процессе психотерапии является осознанной целью взаимодействия (Назыров Р.К., Ремесло М.Б). Выделяют следующие группы «мишеней»: 1-я группа: клинические психотерапевтические мишени (психотерапевтические мишени нозологической специфики); 2-я группа: мишени, специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей пациента; 3-я группа: мишени, специфичные для психотерапевтического процесса; 4-я группа: психотерапевтические мишени, специфичные для клинической ситуации; 5-я группа: мишени, специфичные для психотерапевтического метода.

В реабилитации наркозависимых наименее разработанными являются мишени 2-й, 4-й и 5-й групп. Трудностями выделения мишеней 2–й группы служит тот факт, что более половины пациентов имеют пограничную личностную организацию и соответственно эго-синтонное отношение к имеющейся симптоматике (2-я ось DSM IV). Специфика клинической ситуации состоит в игнорировании родственниками необходимости участия в семейной терапии, одновременно мотивируя своих детей на лечение. Данная ситуация повышает риск рецидива при возвращении пациента в прежнюю, дисфункциональную семейную систему (4-я ось DSM IV). Все это заставляет искать методики, интенсифицирующие проработку проблем пациентов (5–я мишень) в рамках краткосрочной стационарной реабилитации (45 суток), косвенно связанных с «мишенями нозологической специфичности».

Один из таких методических приемов — выделение центральной, ядерной конфликтной темы отношений. Данный вариант краткосрочной фокальной психодинамически ориентированной психотерапии разработан американским психологом Люборски. Темы ядерных конфликтных отношений выводятся из рассказа (нарратива) пациента. В каждом эпизоде отношений психотерапевтом выделяется основной мотив (стремление, желание, потребность), движущий больным в общении, реакция окружающих на этот мотив и ответная реакция пациента. В качестве реакций учитываются сопутствующие эмоциональные переживания. Таким образом, ядерная конфликтная тема отношений служит своего рода и фундаментом психодинамически-ориентиро- ванной индивидуальной психотерапии и катализатором психотерапевтического процесса, что немаловажно в рамках краткосрочной программы реабилитации. Для понимания ядерного конфликта необходима следующая информация:

а) обсуждаются желания, потребности, намерения пациента, то есть то, что он предполагал достичь в интеракции с окружающими людьми в представленной им ситуации нарратива. У наркозависимых часто выявляются следующие потребности, желания, намерения.

1.Доверять другим (не быть обманутым).

2.Быть принятым (быть не осуждаемым, одобряемым).

3.Принимать помощь (быть защищенным, поддерживаемым).

4.Быть понятым (быть правильно воспринятым).

5.Быть открытым (выражать самого себя, общаться).

6.Не быть обиженным (избегать боли, раздражения, отвержения)

7.Разрядить внутреннее напряжение

б) уточняются действия субъекта, которые он предпринимал для достижения удовлетворения своих желаний, намерений или потребностей, то есть анализируются вербальная продукция и поступки пациента в нарративе;

в) проводится анализ того, каких реакций со стороны объекта ожидал пациент в результате приведенной интеракции;

г) уточняются реакции объекта, то есть того или тех с кем взаимодействовал субъект. Здесь должна быть получена информация о том, что говорил и как действовал объект в ситуации нарратива;

в) проводится опрос, направленный на раскрытие реакций субъекта в приведенной истории, то есть оценивается степень фрустрации, возникшей в результате неосуществления желаний, потребностей или намерений пациента;

д) на основе полученных сведений выявляются истинные желания, потребности и намерения пациента. Таким образом, определяется ядерный конфликт, который основан на одной из фрустрированных потребностей.

Тематическая направленность фокусов в сочетании с ч етким структурированием «мишеней» позволяет проводить индивидуальные сессии с пациентами психологами с различным опытом работы.

Следующим этапом работы служит создание альтернативных вариантов поведенческого и мыслительного копинга.

Сдача домашнего задания, посвященного какому-либо аспекту зависимости, может также быть такой темой.

В качестве иллюстрации приведем пример домашнего задания, выполненного после лекции «Душевные и духовные расстройства»:

«Перфекционизм». «Мой перфекционизм начался еще в детстве и понятия «хорошо» у меня нет до сих пор. В детстве меня наказывали за «3» и «2» так, что у меня особого выбора не было. Поэтому приходилось учиться только на «4» и «5». И только в пятом классе, когда у меня появился брат, на мою успеваемость родители, так сказать, «забили». Этот перфекционизм также проявлялся у меня в спорте. Когда я занимался хорошо, но не смог сдать экзамен на 10 дан, родители меня тоже наказывали. На соревнованиях, на которых я не добивался успеха, меня стыдили и высмеивали. Так же формировалось отношение к игрушкам и вещам. «Лучше одна вещь, но хорошая», — говорила мне постоянно мама. На сегодняшний день у меня в голове несколько установок.

1. Лучше иметь одну или несколько вещей, но «брендовых» и дорогих.