5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Natsionalnoe_rukovodstvo_Psikhiatria

главой, посвященной шизофрении и другим психотическим расстройствам,

следуют биполярные состояния, затем идет глава по депрессивным состояниям.

Было также решено объединить схожие психические расстройства в общие кластеры (спектр). Рабочая группа предложила несколько «внешних критериев» для объединения расстройств в спектр: общий неврологический субстрат, общие биомаркеры, общий темперамент, похожие изменения в когнитивной и эмоциональной сферах, общие генетические факторы риска,

семейный анамнез, внешние факторы риска, похожие симптомы, высокий уровень коморбидности, течение болезни, ответ на терапию. Некоторые из этих критериев

(например, общие внешние и генетические факторы риска, общий неврологический субстрат) могут иметь большее значение, чем другие (например, ответ на терапию).

Аналогичная картина - группирование расстройств преимущественно на основе достижений нейронаук, чем на психопатологических критериях, -

также имеет место внутри диагностических категорий. Так, расстройство аутисти-

ческого спектра (ASD) и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в

настоящее время помещены в группу «расстройства психического развития» вместе с другими состояниями, которые в предыдущей номенклатуре помещались в главу «расстройства, впервые диагностируемые в детстве и подростковом возрасте» (Regier D., 2011).

Помимо этого, структура DSM-5 предполагает выделение более широких кластеров расстройств среди групп диагностических категорий на основе сходных преморбидных характерологических особенностей и/или объединение состояний,

которые при ближайшем рассмотрении оказываются очень схожи друг с другом.

Расстройства интернализации, характеризующиеся высоким уровнем расторма-

живания (disinhibition), психотицизма и негативной аффективности, включают депрессивные состояния, тревожные обсессивно-компульсивные расстройства и состояния, связанные со стрессами. Расстройстваэкстернализации (externalizing disorders) включают агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие расстройства, а также аддиктивные состояния.

В структуру DSM-5, как уже отмечалось, были введены дименсиональные аспекты диагноза. Хотя, в конечном счете, диагноз все еще сильно зависит от решения «да» или «нет», использование спецификаторов, подтипов, шкал тяжести и поперечной («cross-cutting») оценки симптомов поможет врачам лучше определить степень выраженности болезни, которую строгий категориальный подход определить не может. В частности, были введены специфические домены

340

Медицинские книги

@medknigi

для оценки психозов - дименсии тяжести психотических симптомов с восемью специфическими доменами, которые оцениваются клиницистами. Подобные оценки улучшат наше понимание степени когнитивного и/или нейробиологического дефицита. Новый спецификатор «с тревожным дистрессом»,

применяемый для оценки расстройств настроения, включает симптомы, которые непосредственно не являются их критериями, но дают возможность описать конкретный вариант расстройства, который обусловливает снижение и служит основанием для терапевтических вмешательств.

Ревизия ряда расстройств состояла в том, что критерии многих диагностических категорий объединяли в одну, если отсутствовали убедительные данные в пользу их дальнейшего разделения. В частности, если в DSM-IV в рамках аутистических состояний было выделено несколько расстройств, то в DSM-5 они отнесены к одной категории, а расстройство с соматическими симптомами (somatic symptom disorder) объединило соматизированное расстройство, ипохондрию, болевое расстройство и недифференцированное соматоформное расстройство. В ряде случаев расстройство, которое в DSM-IV являлось отдельной категорией, в DSM-5

было разделено на независимые рубрики.

Все вошедшие в окончательный текст рубрики DSM-5 оценивались самым тщательным образом, а включение новых диагнозов подвергалось еще более строгой проверке. Патологическое накопительство определяется как чрезмерное собирание часто бесполезных вещей. Те дети, чье поведение характеризуется постоянным нарушением социальных норм, а не кратковременными эпизодами раздражительности, в DSM-5 больше не будут диагностироваться как лица с биполярным расстройством, и им будет выставляться диагноз «расстройство дисрегуляции настроения и социального поведения». Другие значимые новые диагнозы (которые были взяты из Приложения в DSM-IV)

включают компульсивное переедание, предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), синдром беспокойных ног.

Одним из самых противоречивых предложений в DSM-5 явилось удаление из большого депрессивного эпизода критерия«исключение реакции горя». Кроме

того, из окончательной версии DSM-5 были исключены параноидное, шизоидное,

гистрионное и зависимое РЛ, которые продемонстрировали низкую клиническую пользу и недостаточную валидность.

Важным разделом Секции 3 DSM-5 являются состояния, требующие дальнейшего изучения, которые рекомендовано исследовать в будущем. Одним

341

Медицинские книги

@medknigi

из этих состояний, упомянутым в DSM-5, является аттенуированный (attenuated)

психотический синдром, выделение которого позволяет оценить степень риска развития психотического расстройства и целесообразность назначения раннего лечения.

По мнению председателя рабочей группы DSM-5 D. Kupfer (2014), новая классификация является «живым (living) документом» и в ближайшие годы вполне возможно внести изменения в отдельные ее части, хотя для этого необходимо одно условие: должны быть получены убедительные научные данные в пользу того, что конкретные биологические показатели можно считать объективными критериями расстройств.

За время, прошедшее с момента публикации DSM-5, в специальной литературе и в СМИ было высказано немало критических замечаний в адрес новой систематики.

В первую очередь DSM-5 обвиняли в том, что она «патологизирует» состояния,

которые не выходят за рамки нормальности. В частности, некоторые состояния,

включенные в DSM-5, нельзя в полной мере квалифицировать как психические расстройства в первую очередь за счет того, что количественные пороги для их выделения слишком низкие. Тем не менее все ограничения не помешали экспертам включить эту категорию в классификацию, так же как и патологическое накопительство, которое так же изучалось на небольшой выборке. Все это требует использовать более четкие критерии включения и исключения при введении нового диагноза в классификацию. Также было высказано мнение, что при работе над

DSM-V не была просчитана экономическая стоимость расширения сферы психиатрии и была проигнорированапозиция многих профессиональных и общественных сообществ о том, что ряд изменений DSM лишены достаточных научных доказательств, а в ряде случаев и клинического смысла. Кроме того, в ней отсутствует адекватное рассмотрение соотношенияриск/польза многих диагностических рубрик (Frances А., 2012).

При применении DSM-5 в клинической практике могут возникнуть следующие проблемы: удаление критерия «исключения реакции горя» позволит утрату близкого родственника квалифицировать как депрессивное состояние;

беспокойство по поводу заболевания - как расстройство с соматическими симптомами; приступы гнева - как расстройство дисрегуляции настроения и социального поведения; некоторое снижение памяти в пожилом возрасте - как легкое нейрокогнитивное расстройство; обжорство - как компульсивное переедание. Кроме того, ликвидация различий между злоупотреблением ПАВ и

342

Медицинские книги

@medknigi

зависимостью от них, а также ликвидация количественного порога для диагностики СДВГ у взрослых и ПТСР могут «открыть ящик Пандоры» (Frances, 2012). Следует заметить, что вопросы порога расстройств отсутствовали в дизайне полевых исследований, поэтому некоторые количественные пороги расстройств не валидизированы в результате научных исследований и, кроме того, лишены надежных прагматических оснований. Альтернативные научные исследования,

направленные на поиск количественных порогов для диагностики отдельных психических расстройств, в первую очеред должны принимать во внимание клиническую пользу. Также из уст ученых звучит опасение, что в практической работе многие из 400 диагнозов, содержащихся в DSM-5, использоваться не будут и было бы правильно оставить в номенклатуре 20 объемных синдромов, внутри которых было бы значительно проще проводить индивидуальную диагностику.

Многие критики DSM-5 замечают, что в XXI в. нельзя диагностировать медицинские заболевания лишь на основе клинических критериев, не привлекая биологические тесты (Cuthbert, 2014). В то же время недоступность биологических тестов не должна мешать исследователям пытаться установить диагностические пороги расстройств на основе клинической целесообразности.

9.6. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 11-го ПЕРЕСМОТРА:

ОБЩАЯ СТРУКТУРА И НОВОВВЕДЕНИЯ

Изначальной задачей CDDG-версии МКБ-11 явилось создание механизма,

позволяющего обеспечить более или менее единую информацию для описания различных диагностических рубрик (First М., 2015). Данный инструмент,

разработанный рабочими группами МКБ-11, содержал несколько категорий: связь с МКБ-10, первичная «исходная» категория, «вторичная» исходная категория, «дочерние или составные» категории, синонимы, функциональные свойства,

спецификаторы времени и тяжести. Например, первичная исходная категория

«Расстройства обсессивно-компульсивного спектра» включает «вторичную» исходную категорию - «периодическое телесное поведенческое расстройство»

(«body focused repetitive behavior disorder»), которая, в свою очередь, содержит в качестве «дочерних» состояний трихотилломанию и экскориации. Секция

«функциональные свойства» используется для того, чтобы акцентировать внимание на ограничениях в уровне функционирования в диагностическом определении.

Секции «спецификаторы времени и тяжести» используются лишь в тех случаях,

когда фактор длительности (например, «хронический») или тяжести (например,

«тяжелый») является составной частью расстройства.

343

Медицинские книги

@medknigi

Структура CDDG-версии МКБ-11 включает следующие блоки

информации: название категории; краткое определение; критерии включения;

критерии исключения; существенные признаки; границы с нормой; границы с другими расстройствами; подтипы; особенности динамики; факультативные симптомы; культуральные аспекты; возрастные особенности; гендерные аспекты.

Для того чтобы оценить полезность предложенных изменений в различные рубрики МКБ-11, ВОЗ инициировала клинические и онлайн-исследования,

используя для этого стандартные клинические случаи. С этой целью около 12 тыс.

специалистов в области психического здоровья из 130 стран мира,

зарегистрированных на сайте www.globalclinicalpractice.net, приняли участие в одном или нескольких из 12 онлайн-исследований на любом из 9 языков, включая русский. Доступные на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что диагностические заключения, предложенные в МКБ-11, легко применимы на практике и дают более точные результаты, чем дефиниции и характеристики расстройств в МКБ-10.

Общая структура МКБ-11, охватывающая разделы по всей медицине, включая главу 06 «Психические и поведенческие расстройства», и основные изменения в

некоторых рубриках доступны для ознакомления в бета-версии МКБ-11

(http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en#/). Однако уже сейчас благодаря организованным ВПА нескольким симпозиумам по МКБ-11 в рамках последнего Всемирного конгресса ВПА в Мадриде в сентябре 2014 г. и ряду публикаций членов рабочих групп по отдельным главам МКБ-11 существуют

психотические состояния» включают снижение значимости для диагностики шизофрении

симптомов первого ранга, введение 6 дименсий, которые должны описать все многообразие клинической картины пациентов (позитивные, негативные симптомы, депрессивные, маниакальные, психомоторные (кататонические),

когнитивные симптомы), удаление клинических подтипов и включение спецификатора (признака) «течение заболевания».

344

Медицинские книги

@medknigi

Основанием для утраты критериями К. Шнайдера роли ведущих для диагностики шизофрении признаков явились результаты нескольких крупных исследований,

завершенных в последние годы, которые якобы отчетливо показали, что симптомы первого ранга лишены диагностической специфичности, не могут служить дифференциально-диагностическими ориентирами, так как часто встречаются на ранних этапах развития различных психозов, а надежность такого признака, как необычность («bizarre») бредовых образов, также весьма сомнительна. Отметим,

что против подобных изменений выступают ряд европейских психиатров, которые говорят о чрезмерной психологизации психиатрии (Angst J., 2012) и даже называют ее «психиатрией Макдональдса» (Moeller H.-J., 2014). Немецкий психиатр говорит о том, что в подобных случаях понятия «психоз» и «депрессия» так же не являются специфичными. Удаление в проекте МКБ-11 подтипов шизофрении мотивируется результатами кластерного анализа и других подходов, которые на протяжении многих лет пытались идентифицировать выделенные в DSM-IV подтипы шизофрении, но постоянно терпели неудачу. Кроме того, во многих работах было показано, что клинические подтипы нестабильны во времени, имеют незначительную прогностическую ценность и не прослеживаются в поколениях.

Правда, при этом не учитывались последствия терапевтического патоморфоза.

В группе расстройств настроения, включающей биполярные и рекуррентные

депрессивные расстройства (РДР), планируется исключить из диагноза депрессивного эпизода «обычные для данной культуры нормальные реакции утраты», так как в последние годы было показано, что не существует значительных различий между реакциями утраты и другими психогенными депрессиями в отношении клинических, анамнестических и социо-демографиче-ских показателей.

Диагноз пролонгированной реакции утраты (горя) в МКБ-11 рекомендуется использовать лишь в тех случаях, когда с момента смерти близкого человека прошло более 6 мес и в клинической картине существенное место занимают такие симптомы, как чувство тоски, постоянные навязчивые воспоминания об умершем,

трудности концентрации внимания и нарушение самоидентичности. Кроме того,

эти симптомы должны сопровождаться значительным снижением функционирования в разных сферах жизни. В МКБ-11 предполагается сохранить рубрику «смешанный аффективный эпизод», которая будет включать стабильные и нестабильные смешанные состояния, случаи с выраженностью обоих синдромов или состояния, когда доминирует один из них, а другой сохраняется на субсин-

дромальном уровне. Несмотря на многочисленные предложения уменьшить

345

Медицинские книги

@medknigi

временной критерий для диагностики гипоманиакальных состояний, эксперты ВОЗ посчитали это преждевременным, но было решено включить в качестве облигат-

ного признака гипомании и мании критерий «повышенная активность или энергия». Если эпизод мании (гипомании) возникает во время лечения антидепрессантами и сохраняется после их отмены, то следует диагностировать собственно маниакальное (гипоманиакальное) состояние в рамках биполярного расстройства. Кроме того, в МКБ-11 в данной группе появится спецификатор «с

выраженными тревожными симптомами». Если в клинической картине тревожные симптомы выражены значительно, то рекомендуется диагностировать коморбидное депрессии тревожное расстройство. В тех же случаях, когда диагностический порог преодолен лишь для тревожного, но не для депрессивного состояния, в МКБ-11

рекомендуется использовать дименсию «с выраженными депрессивными симптомами» в рамках тревожного расстройства. И, наконец, если и депрессивные,

и тревожные симптомы сохраняются на субсиндромальном уровне, то в МКБ-11,

так же как и в МКБ-10, рекомендуется диагностировать «смешанное тревожно-

депрессивное расстройство».

Группа связанных со стрессом психических заболеваний в МКБ-11 будет окончательно отделена от тревожных расстройств и составит отдельную главу

(спектр) - психические расстройства, преимущественно ассоциированные со стрессом. В МКБ-10 диагностика ПТСР основывалась на двух критериях: наличие психической травмы и характерной клинической картины. Описывая особенности психической травмы, эксперты рабочей группы МКБ-11 рекомендуют учитывать не столько ее исключительно угрожающий и катастрофический характер (как в МКБ-10), сколько ее экстремальность. В частности, суммарный эффект от воздействия психической травмы может приводить к высокой угрозе жизни

(например, во время продолжающегося голода или длительных бомбардировок).

Также, в отличие от МКБ-10, где все критерии ПТСР имеют равное диагностическое значение, в проекте МКБ-11 предполагается опустить малоспецифичные симптомы, а наиболее важные поместить в 3 группы

(дименсии): 1) повторное переживание травмы «здесь и сейчас», когда события не только сохраняются в памяти, но и вновь «оживают» как в реальной жизни, так и в повторяющихся ночных кошмарах; 2) избегание всяких напоминаний о травме,

которые могут вызвать повторные переживания травматических событий в мыслях

(ощущениях) и в ситуациях; 3) повышенная возбудимость (hyperarousal) в виде реакций испуга или чрезмерной настороженности при угрожающих в настоящий

346

Медицинские книги

@medknigi

момент стимулах. В МКБ-11, в отличие от DSM-5, по-видимому, будет преобладать более узкое понимание ПТСР, что, по мнению экспертов, не позволит размыть границы между трагическими событиями жизни, с одной стороны, и психическими расстройствами, с другой. Вместо рубрики МКБ-10 «стойкие личностные изменения, обусловленные катастрофическим событием» (F62.0), в МКБ-11

предлагают ввести категорию «комплексное ПТСР», которая, помимо общих симптомов ПТСР, будет включать изменения в 3 сферах: 1) аффективное функционирование (эмоциональная лабильность, вспышки агрессии, склонность к диссоциативным реакциям); 2) отношение к самому себе (восприятие себя как уродливого и никчемного человека, выраженное чувство стыда и вины); 3)

межличностные отношения (сложность поддерживать отношения с другими людьми, избегание близких отношений). В МКБ-11 также предполагается введение новой категории «пролонгированная реакция горя», которую следует использовать в тех случаях, когда спустя 6 и более месяцев после смерти близкого человека сохраняются чувство тяжелой и глубокой тоски или неотступные мысли об этом событии. Кроме того, человек не может смириться с утратой, избегает всяких упоминаний об усопшем. Может также наблюдаться нарушение идентичности

(чувство того, что часть личности умерла). Пролонгированная реакция горя выходит за рамки социальных или куль-туральных норм и вызывает значительные нарушения функционирования. Как правило, симптомы этого расстройства не поддаются лечению ни психотропными средствами, ни психотерапевтическими техниками, используемыми при депрессии. Как известно, категория МКБ-10

«расстройство адаптации» использовалась врачами при невозможности диагностировать конкретное депрессивное или тревожное состояние, а также как предварительный диагноз в тех случаях, когда было неясно, какое из расстройств

(ПТСР или расстройство настроения) разовьется в дальнейшем. Перед экспертами ВОЗ стояла задача уточнить дифференциально-диагностические критерии данного состояния и описать роль стрессовых факторов в его развитии. Согласно определению, расстройство адаптации - это

транзиторное расстройство, которое обычно развивается в течение месяца в условиях действия стрессовых факторов и разрешается в течение полугода. При этом глубина стресса не принимается во внимание, а симптомы не отвечают критериям ПТСР. Предложены 3 группы симптомов (дименсии): 1) чрезмерное беспокойство в виде волнения, постоянных неприятных мыслей; 2) неспособность адаптироваться в виде утраты интереса к работе, социальной жизни, заботе о

347

Медицинские книги

@medknigi

других и проведению досуга, а также проблем со сном и снижения концентрации внимания; 3) разнообразные другие клинические симптомы, включая тревогу,

депрессию и контроль своего поведения. Категория «острая стрессовая реакция» должна подвергнуться реорганизации. С одной стороны, понятие «реакция» подразумевает, что здесь речь не идет о психическом расстройстве в узком смысле.

С другой стороны, эксперты соответствующей рабочей группы DSM указывают на то, что это состояние, симптомы которого напоминают ПТСР и являются его предиктором, следует оставить в DSM-5 по просьбе страховых компаний. В

частности, различные службы по оказанию помощи населению рекомендуют включить в классификацию категорию, которую можно будет использовать при обращении к ним лиц с различными эмоциональными и соматическими симптомами, возникающими сразу после воздействия какого-либо события.

Использование кода «Z» для диагностики острой стрессовой реакции позволит работникам сферы психического здоровья лучше распознавать эти состояния.

В МКБ-11 планируется выделение отдельной главы «обсессивно-компуль-сивные и родственные расстройства (ОКР)», куда, помимо ОКР, будут включены дисморфофобия, ипохондрия, патологическое накопительство (хординг),

обонятельные идеи отношения («olfactory reference syndrom»). В качестве причин объединения этих расстройств в спектр указывалось то, что они обладают многими общими чертами на уровне клинических и нейробиологических характеристик, что должно улучшить их диагностику и лечение. В критериях ОКР в МКБ-11 также появятся признаки, позволяющие оценить уровень критики (insight) к расстройству.

В частности, предполагается выделение трех уровней осознания болезни: 1) полная критика, когда пациенты убеждены, что их навязчивые мысли, вероятно, не являются верными; 2) недостаточное осознание, когда они считают, что их обсессии, по-видимому, являются правильными; 3) отсутствие критики/бредовые убеждения: пациенты совершенно уверены, что их навязчивости правильные.

Чтобы отразить содержание обсессий и компульсий, в МКБ-11 будут представлены отдельные симптомокомплексы (дименсии): запретные или табуированные мысли;

загрязнения; нанесение вреда; симметрии.

В проекте МКБ-11 предполагается иной принцип диагностики РЛ, так как их диагностика по МКБ-10 сопровождается высоким уровнем коморбидности, частым использованием в клинической практике рубрики «расстройства личности БДУ»,

нестабильностью диагнозов во времени, гетерогенностью критериев и нечеткостью диагностических порогов расстройств. По мнению экспертов, подходы к

348

Медицинские книги

@medknigi

классификации личностных расстройств должны быть менее стигматизированными, рассматривать уровень функционирования и дисфункции отдельно от клинических критериев, а также дополнительно выделять патологические личностные стили, использование которых должно повысить стабильность диагнозов во времени. Для достижения этих целей эксперты ВОЗ предлагают убрать из классификации отдельные личностные типы как таковые (т.е.

категориальный диагноз), а в рамках превалирующего дименсионального подхода ввести двух-этапный диагноз. Вначале (1-й этап) рекомендуется оценить степень тяжести межличностной дисфункции, включая подпороговые состояния

(личностные реакции в понимании отечественных психиатров). Было предложено 5 степеней тяжести: 1)

нет личностных нарушений, 2) личностные проблемы трудно квалифицировать как расстройство, 3) личностное расстройство, 4) умеренно-тяжелая степень выраженности расстройства, 5) тяжелое личностное расстройство. В принципе,

врач в своей работе может ограничиться этим этапом, констатируя лишь факт дисфункции и степень ее снижения. Но можно пойти далее (2-й этап) и постараться оценить 5 личностных стилей (доменов): асоциальный/шизоидный,

диссоциальный/ антисоциальный, обсессивный/ананкастный,

тревожный/зависимый и эмоционально неустойчивый. В отличие от DSM-5, где каждый домен содержит несколько внешних признаков (facets), в МКБ-11 он будет включать лишь один основной симптом. В то же время, у многих исследователей существуют опасения, что, ограничивая функционирование лишь сферой межличностных отношений, данный подход может затормозить развитие дальнейших научных исследований и будет иметь негативные последствия для всей службы психического здоровья. В целом, следует отметить, что в МКБ-11

основной акцент в диагностике РЛ будет делаться на оценке степени выраженности личностной дисфункции (дезадаптации), в первую очередь - оценке взаимоотношений с другими людьми. Использование нескольких личностных стилей (доменов), по-видимому, поможет врачам выработать тактику лечения для конкретного пациента и характер психообразовательной работы. Кроме того,

распространение дименсиональных принципов будет иметь дестигматизирующий эффект, а сами расстройства будут чаще выявляться в клинической практике.

В настоящее время ВОЗ заинтересован в получении комментариев по поводу предложенных диагностических указаний от врачей разных стран, в том числе из России, что можно сделать после регистрации на сайте www.gcp.network.

349

Медицинские книги

@medknigi