5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Natsionalnoe_rukovodstvo_Psikhiatria
.pdfсобой. Важными аспектами являются также способность расслабиться,
эмоциональность, выражение лица и мимика, поддержание визуального контакта,
положение тела, контакт с полом, преобладание определенных движений и их диапазон, способность выразить себя и к катарсическим переживаниям, а также общее энергетическое впечатление, в какой степени пациент может удерживать внимание группы. После танца пациент вербализует содержание своего танца и свои переживания во время его представления, а также получает обратную связь от терапевта и отдельных участников группы. Вербализация позволяет облечь в слова эмоциональные переживания, рассказать о своих чувствах в безопасной форме; для психосоматических и ипохондрических больных - это уникальная возможность интегрировать свои эмоциональные и телесные переживания, для пациентов с личностными расстройствами - получить доступ к своим чувствам, для психотических пациентов - установить контакт с другими, получить поддержку.
При использовании видеосъемки можно проследить развитие в континууме и изменения пациентов, а также у них появляется возможность сравнить свои внутренние ощущения и представления и видеоматериал, возможен просмотр танцев с индивидуальным терапевтом или в терапевтической группе.
Первые опыты использования театральных возможностей в психотерапевтических целях связаны с психодрамой и ее создателем Дж. Морено (Moreno J., 1965). Он предложил форму ролевой игры, в ходе которой становится возможным спонтанное выражение эмоций, связанных со значимой проблематикой больного. В
дальнейшем возможности драматерапии стали широко применяться в нашей стране и за рубежом. Терапия театром - это использование различных аспектов театральной деятельности, таких как исполнение роли, написание сценария,
режиссерская работа, а также совместной деятельности для реализации театрального проекта, когда постановка спектакля становится специфическим милие-про-ектом, в терапевтических целях. Сцена и кулисы, подбор ролей,
режиссура и прочее, как и исполнение на сцене, реализуются самостоятельно,
общими усилиями пациентов под руководством психотерапевта. Через освоение самостоятельно выбранной роли в пьесе пациенты могут эмоционально отреагировать действием и изобразить различные пережитые в анамнезе конфликтные ситуации. На основе обратной связи и контакта в плане «здесь и сейчас» могут быть инициированы процессы преодоления фиксированных групповых ролей с меньшим сопротивлением, благодаря протективной функции театральной роли. Терапевт занимает централь-
1810
Медицинские книги
@medknigi
ную, ведущую, организаторскую роль, и он должен интегрировать деструктивные проявления пациента, поскольку работа с ролью и выступление на сцене связаны с сильными страхами, которые следует преодолевать. Пациенты, испытывающие слишком сильный страх публичных выступлений, в качестве первого шага могут брать на себя милиетерапевтические задания в группе, быть реквизитором,
декоратором, костюмером или осветителем. В ходе группового процесса для собственного развития пациентов очень важно брать на себя больше ответственности за весь проект в целом, например, обязанности режиссера-
постановщика. Каждое мили-етерапевтическое театральное задание выполняет группа пациентов обязательно в контакте друг с другом. Работа над пьесой заканчивается публичным представлением. Выступления связаны с преодолением сильной тревоги, поэтому удачное представление повышает самоуважение участников. Публичные представления дают возможность другим участникам лечебного процесса наблюдать особенности пациентов, которые иначе, возможно,
остались бы для них скрытыми. Возможно также, чтобы пациент освоил роль противоположного его привычному поведению персонажа, что может иметь дополнительный терапевтический эффект. При групповой работе в рамках театротерапии существенными являются обмен мнениями об обоюдном восприятии роли и контакт друг с другом. Терапевт вмешивается в групповой процесс только интерпретативно, когда коммуникация между членами группы заблокирована или когда вследствие слишком больших деструктивных конфликтов группе угрожает опасность развала. Важным поворотным пунктом и основным звеном в терапевтическом процессе отдельного пациента в составе группы является конфронтация пациента с ролью. Как только он сможет дифференцироваться и дистанцироваться от роли, которая больше выражала содержание его интрапсихических и интерперсональных конфликтных переживаний, происходит важный шаг в развитии идентичности. Для театрально-терапевтической группы в целом публичные представления, которые предварительно опробуются на репетициях, становятся важными вехами в развитии личности, так как путем проработки страхов, идентичности и сопротивлений, т.е. показа себя в своем актуальном подлинном состоянии, можно добиться прогресса в психотерапии.
Интересным является подход трансдраматической психотерапии, предложенный психотерапевтом и драматургом А.С. Строгановым (Строганов А.С., 2008).
Проанализировав ряд общепринятых мировых театральных систем, он пришел к выводу о наличии определенной общности в работе актера над самим собой и
1811
Медицинские книги
@medknigi
психотерапевтическим процессом, что позволило ему предложить алгоритм трансформации театральной системы в методику драматерапии. Он сам непосредственно разработал варианты использования театральных систем Б.
Брехта, К.С. Станиславского и М.А. Чехова в психотерапевтической работе.
31.4.9. Семейная психотерапия Она направлена на изменение межличностных отношений и устранение
эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер В.К., Мишина Т.М., 1976). Иными словами, это психотерапия больного в семье и при помощи семьи. Одним из наиболее широко представленных, экономически целесообразных и терапевтически эффективных направлений в семейной психотерапии принято считать системную семейную психотерапию (Haley J., 1980; Barker P., 1981; Nichols M.Р., 1984; Burnham G.,
1991). В настоящее время границы между различными методами семейной психотерапии стираются. Оставаясь в своей основе системной, за годы своего развития она вобрала позитивные моменты структурной, стратегической и когнитивно-поведенческой психотера-
пии. Например, в структурной терапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивным поведенческим подходом.
Подход, основанный на современных психотерапевтических идеях, источниками которых стали понятия из социальных дисциплин, работы M. Erickson,
теоретические воззрения, введенные G. Bateson, и находки миланской школы семейных психотерапевтов, сформировал современное понятие нарратива (от англ. narrative - «повествовательный», здесь - «повествование, история, рассказ»).
В него вовлечены сведения о пациенте, его опыте, паттернах и структурах его личности, а также о том, как он представляет окружающий мир. Таким образом, в
контексте понимания значения нарратива мы имеем возможность интерпретировать индивидуальный опыт пациента. Нарративный подход может служить стратегической линией для системных и психодинамических гипотез
(Аккерман Н., 2000; Эйдемиллер Э.Г., 2003; Кулаков С.А., 2006). Объект семейной психотерапии - не только дисгармоничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на решении актуальных проблем.
Общие цели разных моделей семейной психотерапии:
1812
Медицинские книги
@medknigi
•изменение в семье ряда представлений (установок, предположений) о
предъявляемой проблеме;
•изменение взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу;
•изменение проницаемости границ между подсистемами;
•создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство;
•уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов;
•изменение различных форм иерархического несоответствия;
•прерывание дисфункциональных директивных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи;
•вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», открытие семейных секретов, улучшение коммуникативного стиля между членами семьи.
ЭТАПЫ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют четыре этапа
(Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 1999): диагностический (семейный диагноз),
ликвидацию семейного конфликта, реконструктивный, поддерживающий.
Этапность в проведении семейной психотерапии зависит от непосредственных семейных проблем и направления психотерапии.
• Семейный диагноз составляет клиническую основу семейной психотерапии,
требует знания системного подхода и умения собрать анамнестические сведения.
Семейный диагноз - выявление в жизнедеятельности семьи тех нарушений,
которые способствуют возникновению и сохранению у одного или нескольких ее членов трудностей в повседневной жизни и нервно-психических расстройств;
определение тех психологических особенностей семьи и ее членов, от которых зависит коррекция этих нарушений, которые необходимо учитывать при выборе метода оказания психологической помощи (семейного консультирования и/или психотерапии) при ее осуществлении (Эйдемиллер Э.Г. и др., 2003).
• К самым важным в семейной психотерапии относят понятие
«идентифицированный больной». Идентифицированный больной - член семьи,
отклонения в поведении и психологические проблемы которого послужили непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту. Он может появиться в семье как при попытке сохранения семейного гомеостаза во время
1813
Медицинские книги
@medknigi
прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении
конфликта неадекватным способом.
•Психотерапевтический контракт - прием установления и закрепления (обычно в письменной форме) взаимного соглашения всех договаривающихся сторон на проведение конкретной работы. В контракте обговаривают ответственность каждой стороны, цели и задачи. Необходимо четкое и детальное описание целевого поведения партнеров, заключающих контракт, установление критериев достижения целей (временной, количественный и т.д.), указание позитивных и негативных последствий в случае выполнения и невыполнения условий контракта и определение специфики условий для каждого партнера.
•Ликвидация семейного конфликта. На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и кларификация (прояснение) истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом.
Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке,
понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому.
•Реконструктивный этап. В целях реконструкции семейных отношений в процессе психотерапии можно проводить групповое обсуждение актуальных семейных проблем в отдельно взятой семье или в параллельных группах больных со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводят ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора.
•Поддерживающий этап. В естественных семейных условиях закрепляют навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные ранее, заслушивают ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводят консультирование и коррекцию приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.
Семейная психотерапия - наиболее сложный вид профессиональной деятельности,
требующей от специалиста знаний и умений в области индивидуальной и групповой психотерапии, холистического мировосприятия. Усилия классиков семейной терапии были направлены на развитие личности в семейном окружении.
Психотерапевт не может дать семье больше, чем члены семьи могут сделать друг для друга, он лишь открывает возможности семьи для помощи ее членам. Семейная
1814
Медицинские книги
@medknigi
психотерапия - искусство и наука по реализации этого потенциала. В семейной психотерапии велика роль профессиональных сообществ.
Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, суперви-зия сеансов семейной психотерапии, поддержка коллег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональное долголетие.
При следовании современной биопсихосоциальной парадигме, принятой в медицине, семейная психотерапия показана при различных заболеваниях для решения как собственно терапевтических, так и в особенности реабилитационных и психопрофилактических задач. При достаточной квалификации психотерапевта практически не существует противопоказаний к данному методу психотерапии.
Сегодня имеются доказательные исследования уровня II об эффективном приме-
нении семейной психотерапии при психотических, соматоформных расстройствах и нарушениях пищевого поведения, а также при комбинировании с фармакотерапией при биполярном расстройстве.
31.4.10. Краткосрочная психотерапия В настоящее время в связи с требованиями современных систем здравоохранения
активно развиваются краткосрочные методы психотерапии как в рамках ее основных направлений, так и интегративного характера, когда длительность лечения составляет 10-20 сессий. Уже накоплена достаточная доказательная база об эффективности их применения при широком спектре психических расстройств,
прежде всего, тревожно-депрессивного спектра. Основными характеристиками этого вида интервенции являются устанавливаемые в начале лечения четкие временные рамки, фокусировка на конкретных целях с акцентом в работе на параметрах «здесь и сейчас» и четким планированием сессии, обязательном выполнении домашних заданий между встречами, активная позиция терапевта;
основная задача - это быстрое психологическое восстановление пациента и редукция симптоматики. Психотерапевт структурирует каждую встречу,
минимизирует молчание и неопределенность, поддерживает терапевтический альянс, активно использует сравнение и прояснение, регулирует чрезмерные реакции переноса, в особенности негативные, в первые две встречи оцениваются очень четкие критерии включения, для этого дополнительно могут использоваться специфические структурированные и мотивационные интервью. Пациент должен отвечать следующим критериям: уровень интеллекта не ниже среднего, наличие как минимум одних значимых отношений на протяжении жизни индивида, имеется эмоциональный кризис, способность к взаимодействию с психотерапевтом и
1815
Медицинские книги
@medknigi
готовность говорить о своих чувствах, присутствует мотивация на интенсивную работу во время психотерапии, наличие специфической ведущей жалобы или фокального конфликта, способность соблюдать условия терапевтического контракта. Чем большему количеству критериев соответствует пациент, тем больше шансов, что краткосрочная психотерапия ему поможет, но для отбора он должен удовлетворять хотя бы трем из этих критериев. К основным используемым методам относятся когнитивно-поведенческая психотерапия, ряд модифицированных психодинамических и интегративных методов.
Интерперсональная психотерапия (Interpersonal PsychoTherapy - IPT) - это краткосрочный высокоструктурированный подход, разработанный Дж. Клерманом и М. Вейссман изначально для лечения депрессии. Они делают акцент в работе на проблемах межличностного взаимодействия, подтвердивший свою эффективность в рандомизированных исследованиях по лечению депрессии (Weissman M.,
Markowitz J., Klerman J., 2000), поэтому имеет смысл остановиться на этом методе более подробно. Имеются данные о целесообразности его применения при нервной булимии и сексуальной дисфункции. В основе подхода лежат представления о том,
что психические нарушения тесно взаимосвязаны с интерперсональными проблемами. Основная цель терапии - помочь понять пациентам, как их неудовлетворенность актуальными межличностными отношениями усиливает внутреннее напряжение и создает риск развития/усиления психических расстройств. Не рекомендуется использовать этот метод при наличии коморбидных расстройств, злоупотреблении ПАВ, выявлении суицидальных намерений,
психотической симптоматики. Психотерапевт занимает активную поддерживающую позицию, сохраняет оптимизм при конфронтации с депрессивными проявлениями, строго придерживается протокола психотерапевтических интервенций.
Специалист должен особенно следить за тем, чтобы личный опыт в процессе работы не искажал методику проведения психотерапии. Первые четыре сессии направлены на формирование рабочего альянса и создание оптимистического настроя у пациента, максимально четкую формулировку актуальных межличностных проблем пациента, для чего подробно анализируются последние полгода жизни пациента. Дополнительно оценивается депрессивная симптоматика,
и пациенту присваивается роль депрессивного больного, что позволяет ему получить передышку и не выполнять привычный круг обязанностей в полном объеме. Межличностный анамнез должен содержать информацию о разрывах
1816
Медицинские книги
@medknigi
межличностных отношений, утратах. Оценивается дополнительно умалчивание об отношениях со значимыми другими (партнерами, родителями), изоляция отдельных членов значимой системы отношений. Определяются возможные источники получения эмоциональной и конкретной поддержки с учетом прерванных и дистанционных отношений. На основе полученных данных выбирается фокус из основных тем: межличностные конфликты, смена ролей,
скорбь или дефицит навыков интерперсонального общения. Средний этап (4-12-я
сессии) предполагает эксплорацию дисфункциональных аспектов конкретной сферы с использованием специфических стратегий. Основными приемами являются предоставление поддержки, прояснение когнитивно-эмоциональных маркеров, предшествующих и/или усугубляющих интерперсональные трудности,
активное решение межличностных проблем. В случае межличностных конфликтов основными становятся его четкая формулировка в интерперсональной перспективе,
планировании действий и оценке коммуникативных стилей, обучение стратегиям переговоров. Определяются приемлемые для пациента варианты исхода и альтернативные решения. В случаях реальной утраты значимого лица проводится работа со скорбью. В случае смены ролей, связанной с жизненным циклом,
пациенту помогают пережить расставание со старой ролью и облегчают принятие новой. Дополнительно проводится работа по преодолению одиночества и расширению круга социальных связей. Исследования показали, что разнообразный круг общения в анамнезе является предиктором хорошего результата психотерапии. На заключительном этапе (12-16-я сессии) пациенту напоминают о его сильных качествах и освоенных стратегиях совладания с депрессией.
Проверяют, как он научился идентифицировать ранние признаки начала депрессивного эпизода. Психотерапевт активно резюмирует достижения пациента в процессе психотерапии, поддерживает новые стратегии интерперсонального общения. Обсуждаются депрессивная симптоматика и стратегии интервенций при ее возможном рецидиве.
Существует ряд других интегративных методов, возможности и эффективность применения которых в настоящее время активно исследуются.
Краткосрочная психотерапия, сфокусированная на решении (Solution Focused Brief Psychotherapy - SFBT), - это целенаправленный, ориентированный на ресурсы подход, который помогает пациенту измениться путем совместного конструирования решения. Имеются единичные РКИ, подтвердившие ее эффективность при лечении аддиктивных расстройств.
1817
Медицинские книги
@medknigi
Эмоционально-фокусированная терапия относится к краткосрочному варианту клиент-центрированной гештальттерапии, подтвердившей свою эффективность в исследованиях, использует типичные техники, направленные на улучшение понимания себя у пациентов с аффективными нарушениями с соматоцентрической внутренней картиной болезни, высвобождение подавленных эмоций, особенно гнева, и формирование более позитивного образа себя. Имеются единичные РКИ,
подтвердившие ее эффективность при лечении депрессии.
Список литературы
1.Александров А.А. Интегративная психотерапия. СПб. : Питер, 2009. 347 с.
2.Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2007. 720 с.
3. Базисное руководство по психотерапии : пер. с нем. / А. Хайгл-Эверс, Ф. Хайгл,
Ю. Отт, У. Рюгер. СПб. : Речь, 2001. 784 с.
4.Бейтман Э.У., Фонаги П. Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию. М. : ИОИ, 2014. 248 с.
5.Бек Дж. Когнитивная терапия. Полное руководство : пер. с англ. М. : Вильямс,
2006. 400 с.
6.Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. 3-е изд. СПб. : Питер, 2008. 512 с.
7.Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. М., 2007. 180 с.
8.Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия : пер. с англ. СПб. :
Речь, 2001. 255 с.
9.Лайнен М.М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности : пер. с англ. М. : Вильямс, 2008. 592 с.
10.Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. Для консультантов,
психотерапевтов и психологов. 6-е изд. СПб. : Прайм-Еврознак; Харвест, 2007. 383
с.
11. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб. :
Питер Ком, 1998. 743 с.; 2-е изд., перераб. и доп. СПб. : Питер, 2000. 1019 с.
12. Роджерс К. Клиент-центрированная психотерапия : пер. с англ. М. : ЭКСМО-
Пресс, 2002. 512 с.
13.Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра. М. : Медпрактика-М, 2011. 480 с.
14.Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.П. Семейный диагноз и семейная психотерапия. СПб. : Речь, 2003. 336 с
1818
Медицинские книги
@medknigi
15. Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой
терапии. 2-е изд. : пер. с англ. СПб. : Речь, 2002. 352 с.
1819
Медицинские книги
@medknigi