5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Natsionalnoe_rukovodstvo_Psikhiatria

‛ осознание интерперсонального плана собственной личности;

‛осознание генетического (исторического) плана.

• Изменения в эмоциональной сфере.

• Аспекты процесса психотерапии в эмоциональной сфере:

‛точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие;

‛переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта;

‛непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного;

‛формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

• Изменения в поведенческой сфере. В самом общем виде направленность лич-

ностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере можно сформулировать как формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного и точного самопонимания, а также более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи личностно ориентированной (реконструктивной)

психотерапии касаются трех составляющих самосознания (самопонимания,

отношения к себе и саморегуляции), а общую цель можно определить как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия личностно ориентированной (реконструктивной)

психотерапии лежат в трех основных областях: когнитивной, эмоциональной и поведенческой, которые можно обозначить как конфронтацию, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

В системе личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта,

коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности больного, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая - на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности больного.

Психологические процессы, происходящие в течение лечебного курса на всех его этапах, - осознание и реконструкция отношений личности.

1780

Медицинские книги

@medknigi

•Осознание (инсайт) заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанного с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств.

•Реконструкция отношений личности в соответствии со степенью осознания заключается в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза.

В отличие от психоанализа, при личностно ориентированной (реконструктивной)

психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а

посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере навязывает больному психоаналитик, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте.

При личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии больной в сотрудничестве с психотерапевтом участвует в реконструкции самосознания,

оставаясь в мире реальных событий и понятий. Несмотря на все их значение,

осознание и понимание служат лишь началом психотерапии, вернее, ее условием.

Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании больного. Недостаточно адекватные вследствие «изъянов» развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. Именно эта неспособность и служит основой развития невротических состояний. Задача психотерапии - путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разрешению трудностей. Именно такую терапию можно назвать реконструктивной, так как реконструкция отношений личности - главная и отличительная ее цель. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия,

переживаний и поведения больного. В ходе реконструкции нарушенных

1781

Медицинские книги

@medknigi

отношений больного происходят два процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем - во внелечебных ситуациях реальной жизни больного.

Психологические механизмы изменения отношений во внутренней структуре личности - идентификация и интернализация.

•Идентификация (отождествление) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений и поведения больного.

•Как правило, она выступает следствием удовлетворяющего определенные потребности больного (например, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Больной пытается усвоить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер.

•Интернализация. Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который осуществляется с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важные условия этого типа перемен -

атмосфера положительного принятия больного психотерапевтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения больного протекает обычно с определенными трудностями, противодействием,

сопротивлением с его стороны. Это сопротивление - реальный клинический факт,

затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения больного. Как проявление психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию больного на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения.

Формы сопротивления больного при общении с психотерапевтом:

•уклонение от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний;

•молчание;

•перевод разговора на другую тему;

•неясность формулировок проявления своего заболевания;

•неприятие реальных фактов;

•отрицательная реакция на те или иные методы лечения;

•юмор;

1782

Медицинские книги

@medknigi

• иногда излишняя податливость и согласие с высказываниями психотерапевта без должной их переработки.

Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Причины резистентности к психотерапии:

•низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки;

•низкий интеллект или негибкость мышления;

•психический инфантилизм.

Изменения в системе отношений больного (прежде всего в самооценке) тесно связаны с перестройкой его поведения. Важно целенаправленно изменять малоадаптивные формы поведения и вырабатывать новые, более адекватные достигнутому уровню интеграции внутреннего мира больного. На сегодняшний день этот оригинальный отечественный метод психотерапии наиболее соответствует

популярным зарубежным моделям, которые, с одной стороны, учитывают опыт ранних отношений и травматических событий, с другой стороны, выделяют когнитивные, эмоциональные и поведенческие мишени для психотерапевтической работы, что определило целесообразность столь подробного его изложения.

Б.Д. Карвасарский (1931-2013) - доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки, выдающийся отечественный ученый, психотерапевт,

организатор здравоохранения, один из создателей метода личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Он внес неоценимый вклад в становление отечественной психотерапии в качестве самостоятельной медицинской специальности, в развитие психотерапевтической службы в стране, в

организацию обучения специалистов по психотерапии, выполняя многие годы обязанности главного специалиста в области психотерапии. Являясь автором 14

монографий, 12 энциклопедий и учебников, он способствовал распространению профессиональных знаний и подготовке специалистов в области психотерапии по всей стране. Под его руководством были защищены 27 докторских и более 100

кандидатских диссертаций, посвященных исследованиям в области психотерапии. 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия Сегодня это психотерапевтическое направление имеет самую сильную

доказательную базу эффективности своего применения при широком круге психических расстройств, прежде всего, тревожного и депрессивного спектра.

Имеются исследования, показавшие, что использование протоколов КПТ оказалось более эффективным при лечении ОКР, панического расстройства и агорафобии,

1783

Медицинские книги

@medknigi

чем просто медикаментозная терапия (Джекобсон Д.Л., 2005). Это интегративный метод, сочетающий когнитивные и бихевиоральные элементы, сформировавшийся на основе поведенческой психотерапии, которая в наше время уже перестала быть самостоятельным методом, а применяется в качестве элементов в системе КПТ.

Термин «поведенческая психотерапия» сформировался между 1950 и 1960 гг. Само понятие появилось в 1963 г. в англо-американской литературе и связано с именами

A.A. Lazarus, J. Wolpe, H. Eysenck, S. Rachman, которые разрабатывали основные направления внутри поведенческой терапии. В основе теории КПТ лежат известные эксперименты выдающегося русского ученого И.П. Павлова по классическому обусловливанию, предполагающее овладение новыми триггерами к физиологическим рефлексам, когда прежде нейтральный стимул приобретает способность вызывать рефлекс. Этот механизм может как содействовать формированию навыков быстрой адаптации, так и иметь дезадаптирующий характер, участвуя в развитии фобической симптоматики. Большой вклад в изучение данного механизма внес один из создателей бихевиоризма - J. Watson.

Основными приемами бихевиоральной терапии, построенными на теории условных рефлексов, стали угасание, генерализация, разграничение, обратное и скрытое обусловливание. Следующим базовым элементом бихевиоризма стали работы Е. Thorndike и В. Skinner по изучению системы вознаграждения и оперантного обусловливания, связанного с научением методом проб и ошибок. В данном случае поведение с положительным подкреплением становится более частым, при условии, что последствие оперантного поведения воспринимается как каузально-

зависимое. Если классические условные рефлексы направлены на поддержание внутреннего гомеостаза и условные ответы носят, как правило, стереотипный характер, то опе-рантное кондиционирование обеспечивает управление внешней средой и направ лено на освоение новых форм поведения. На основе этих принципов был разработан «жетонный» метод психотерапии, когда желаемые формы поведения пациента подкрепляются персоналом выдачей жетонов. В

дальнейшем жетоны могут обмениваться на желаемое реальное вознаграждение,

такое как просмотр телевизора, участие в экскурсии. Нежелательное поведение приводит к потере жетонов или очков. Специалист заключает с пациентом терапевтический контракт, подробно описывающий вознаграждения за желаемое поведение. В зависимости от контингента желательное поведение может включать выполнение навыков повседневной гигиены и вежливости или сложные

1784

Медицинские книги

@medknigi

социальные взаимодействия. Эта методика может быть включена в систему лечения в том числе пациентов с тяжелой психической патологией.

Изначальное схематизированное представление о психической деятельности человека, описываемое в рамках стимул-реакции, принятое в бихевиоризме, было подвергнуто резкой критике за игнорирование внутренних аспектов функционирования личности. Следующий этап развития поведенческой психотерапии связан с попыткой учесть промежуточные переменные,

расположенные между стимулом (внешним раздражителем) и реакцией

(поведением). При этом внутренние переменные рассматривали как скрытые реакции на внешние раздражители. Внутренние переменные - прежде всего когниции (мысли, представления), которые управляют другими процессами

(например, эмоциональными или моти-вационными). В психологических теориях в качестве промежуточных переменных постулируются локус контроля,

когнитивный диссонанс, сила эго и другие переменные, являющиеся связующим звеном между стимулами и реакциями. Правильный выбор промежуточных переменных позволяет лучше понять и точнее прогнозировать поведение. В плане такого понимания в конце 1960-х - начале 1970-х гг. были предложены новые методики, вошедшие в литературу под названиями «скрытое кондиционирование»/«скрытое обусловливание» (Cautela J., 1967), «скрытый контроль» (Homme L., 1965), «саморегуляция» (Kanfer F., 1975). Скрытое кондиционирование безуспешно пытались распространить на когнитивный аспект теории классического и оперантного обусловливания без изменений. Это были попытки ввести внутренние переменные в практику поведенческой психотерапии.

В 1960-е гг. на развитие поведенческой психотерапии оказала влияние теория научения (прежде всего, социального) через наблюдение (Bandura A., 1971). Автор этой теории показал, что одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека, он делал акцент на значимость мотивации и установок в научении. В

дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название

«концепция самоэффективности». Работы А. Бандуры можно рассматривать как переходные от бихевиоральной к когнитивно-поведенческой модели. В настоящее время эти принципы нашли широкое применение в методике тренинга социальных навыков, используемой как в терапевтических, так и в образовательных целях.

Следующий этап - это становление собственно КПТ, в основе которой лежат информационные модели человеческой психики, представляющие индивида как

1785

Медицинские книги

@medknigi

активно, селективно перерабатывающего информацию о себе и окружающем мире и создающего различные модели реальности. Между стимулом и реакцией появляется новый элемент когнитивной переработки, являющийся структурирующим и регуляционным компонентом эмоциональных,

мотивационных и моторных процессов. Попытка интеграции когнитивного и поведенческого подходов связана с именем D. Meichenbaum (1977). Его работы можно рассматривать как дальнейшее развитие идей А.Р. Лурии и Л.С. Выготского о внутренней речи. Разработанная им методика самоинструктирования для достижения адекватной переработки

информации и принятия решения, прививка против стресса - способы овладения внутренней речью в виде самовербализации. Основная работа направлена на обучение пациента поэтапному подходу к проблеме и освоению копинг-стратегий для совладания со стрессом. Такое же направление имели работы M. Mahoney (1974), который рассматривал когнитивные переменные и их модификации как главный объект и цель психотерапии.

Когнитивные ошибки, связанные с прогнозированием реакции окружающих или исхода событий без достаточных данных; избирательной фокусировкой на информации, соответствующей представлениям пациента, и игнорированием всего набора фактов; чрезмерными интрапунитивными реакциями без учета ситуации;

категорической дихотомической оценкой ситуации и неспособностью оценить частичный успех лежат в основе эмоционального дистресса и психических нарушений. A. Ellis (1962) и А. Beck (1976) стали авторами наиболее популярных и алгоритмизированных методов КПТ, построенных на общей для КПТ основе, но имеющие свои авторские особенности. В рационально-эмоционально-

поведенческой психотерапии A. Ellis основу промежуточной переменной,

объясняющей связь между стимулом и поведением, составляют рациональные и иррациональные когниции. Как утверждает A. Ellis, «мы чувствуем то, что мы думаем», наше восприятие, а в особенности наша оценка его, определяет наш эмоциональный ответ. Иррациональное мышление часто становится причиной эмоционального дискомфорта. Именно поэтому для его коррекции необходимо изменение мышления. Тенденция к иррациональной оценке происходящего является врожденным свойством человеческой природы и часто подкрепляется окружением. Изменение иррациональных убеждений и оценок, которые автоматизируются в процессе жизни и часто не рефлексируются людьми, является

1786

Медицинские книги

@medknigi

трудной, планомерной работой. Основные элементы рационально-эмоционально-

поведенческой психотерапии представлены в табл. 31.1.

Таблица 31.1. Рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия

А Активирующее событие, часто воспринимаемое как нереалистичное и искаженное

ВИндивидуальные верования, убеждения, установки, носящие автоматический характер рационального или иррационального характера

С Эмоциональное и поведенческое следствие когнитивной оценки

D Дискуссия, включающая объяснение пациенту схемы А-В-С. Сократовский диалог.

Эмоциональные техники - использование юмора и метафор, «рискованные» упражнения.

Поведенческие техники (конкретные ролевые игры или упражнения на преодоление чувства стыда, специально поставить себя в неудобное положение)

ЕКогнитивно-поведенческие эффекты, освоение навыков самопомощи, формирование общего, более реалистического мировоззрения, признающего наличие непредсказуемости и несправедливости и ограниченных возможностей контролировать будущее

В когнитивной психотерапии А. Beck определяющей переменной выступают реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах)

когниции. Он предлагает двухуровневую схему когнитивных процессов, выделяя динамические (подвижные, меняющиеся) и структурные (более устойчивые и постоянные) компоненты когнитивного процесса. Динамические составляющие -

это поток мыслей, определяемый бихевиористами как внутреннее поведение.

Структурные элементы - это устойчивые когнитивные конструкции в виде верований, убеждений и установок. Они детерминируют специфику и содержание динамических элементов или потока мыслей о себе и о мире, определяющих эмоционально-поведенческий ответ. Для модификации поведения и эмоционального дистресса надо изменить мышление. Учитывая, что многие мысли носят автоматический (полубессознательный) характер. А. Beck разработал индуктивный метод для изучения конкретного содержания мышления и детекции ошибок. Затем целью терапии становится когнитивное реструктурирование,

направленное на коррекцию неверных представлений о себе, окружающем мире и будущем. Заслугой А. Beck является разработка КПТ, метода терапии депрессий и выделение когнитивной триады, свойственной депрессивным пациентам. Она включает: 1) видение себя в негативном свете и принятие на себя чрезмерной ответственности за неудачи; 2) пессимистическое представление о мире и о доминировании непреодолимых препятствий; 3) негативные ожидания и прогнозы,

1787

Медицинские книги

@medknigi

связанные с будущим. Оба автора признают связь когнитивных и поведенческих переменных при преобладающем значении первых. С их точки зрения, целью воздействия психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные.

Основным является воздействие на когнитивное звено для преодоления порочного круга негативных эмоций, дисфункциональных когнитивных процессов и неадаптивного и симптоматического поведения. Терапевтическая программа дополняется индивидуализированным набором эмоциональных и поведенческих элементов, которые включаются в еженедельное домашнее задание.

В КПТ, которая во многом была разработана по принципу отрицательного подражания по отношению к психоанализу, терапевт занимает активную,

директивную позицию, целенаправленно поощряет пациента к проблемно-

решающему поведению. В начале терапии психотерапевт занимает дидактическую позицию и обучает пациента основным принципам КПТ и помогает выявлять проявления автоматического дисфункционального мышления, обучает навыкам совладания с симптомами и новым паттернам поведения, постепенно переходит на позиции тренера с предоставлением большей активности непосредственно пациенту. Основной акцент в работе делается на ситуации «здесь и сейчас», как привычные убеждения и оценки нарушают эмоциональное реагирование и поведение в настоящем, и разработке стратегий, направленных на изменение. В

случае необходимости специалист помогает пациенту установить связь между основными убеждениями и травматическими переживаниями раннего детства.

Психотерапевтические сеансы имеют четкую структуру: вначале устанавливается повестка дня, может проверяться настроение и оцениваться в баллах актуальная интенсивность симптоматики, затем резюмируются основные моменты предыдущих встреч, проверяется домашнее задание, обсуждаются важные темы,

проявившиеся при его выполнении, затем идет работа с темой дня, на основе которой формулируется домашнее задание на следующую неделю, в конце терапевт резюмирует ключевые моменты встречи, проводя параллели с ранее обсуждавшимися проблемами.

В психотерапевтическую программу КПТ в зависимости от нозологии и особенностей пациента могут включаться различные поведенческие техники,

представленные в табл. 31.2.

В настоящее время активно развивается так называемая КПТ третьей волны,

которая направлена на ассимиляцию других, достаточно давно и хорошо известных методов, не имеющих собственной доказательной базы, в общую модель КПТ.

1788

Медицинские книги

@medknigi

Наибольшую распространенность получила так называемая mindfulness therapy,

которая широко вошла в русскоязычную психотерапевтическую литературу под названием «психотерапия осознанностью», что представляется не совсем верным переводом, поскольку данный термин в большей степени означает максимальную включенность активного внимания в происходящее «здесь и сейчас», и более уместно говорить о психотерапии сосредоточением. Этот метод имеет много общего с медитативными практиками, направленными на тренировку активного безоценочного внимания, в одном из руководств; как одна из основных практик описывается «сосредоточение (самадхи) - установление и удержание ума на одном объекте». В рамках КПТ утверждается, что одна из причин поддержания психических нарушений - это дефицит навыков полноценного проживания настоящего, когда пациенты в большей степени в когнитивной сфере фиксированы либо на прошлых ошибках и промахах, либо на катастрофических представлениях о будущем, что существенно уменьшает объем актуального активного внимания. В

ситуациях, связанных с настоящим, доминируют оценочные, чаще негативные когниции, существенно снижающие фрустрационную толерантность и приводящие к коллапсу самооценки, в то время как дескриптивные составляющие используются недостаточно. Тренинг активного внимания, т.е. в широком смысле восприятия происходящего, к примеру, дыхательных движений или особенностей своего эмоционального состояния, является основополагающим для правильного принятия решений о дальнейших действиях и поведении. Одновременно этот набор упражнений по сосредоточении и безоценочной фиксации происходящего является базой для овладения навыками эффективной регуляции эмоционального напряжения.

Таблица 31.2. Поведенческие техники в психотерапевтической программе

Медицинские книги

@medknigi