5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

занимать недоверчиво-скептическую позицию (скептицизм, недовольство, резкость, склонность к критическим высказываниям, обидчивость). В противоположность этому сильно выражен «покорный тип», при котором имеется склонность занимать пассивно подчиненную позицию. Коммуникативное поведение определяется как уступчивая застенчивость, отсутствие своего мнения, повышенное чувство вины вплоть до покорности чужой воле.

Наркологический анамнез

Поступил в реабилитационное отделение из отделения неотложных наркологических состояний с жалобами на снижение настроения, раздражительность, общую слабость, повышенную утомляемость, отсутствие желания чем-либо заниматься, вялость, нарушение сна (тяжело заснуть), головокружение, отсутствие интереса к жизни.

Впервые попробовал алкоголь в 18 лет в компании сверстников, эффект понравился (приподнятое настроение, эйфория, легче стало общаться). Злоупотребляет алкоголем около 28 лет. Опохмеляется с 32 лет. Пьет запоями продолжительностью до 3-5 дней. Светлые промежутки до 2 месяцев. Со слов, с 2009 по 2012 год не употреблял алкоголь, затем в январе 2012 года произошла психотравмирующая ситуация

— проблемы на работе, после чего стал употреблять водку. Суточная толерантность до 0,5 л водки, пиво до 3 л в сутки. Употребляет суррогаты алкоголя, настойку боярышника, когда не хватает средств для покупки алкоголя. Абстинентный синдром сформирован и проявляется в виде сильной головной боли, резкой слабости, головокружения. Психическая и физическая зависимость сформированы. Защитный рвотный рефлекс подавлен. Количественный и ситуационный контроль утрачены. Амнезирует высоту опьянения. Появление судорожных припадков, обманов восприятия на фоне абстиненции отрицает. На диспансерном учете состоит с 2000 года. Последний запой 2 дня. Употреблял водку 0,5 л в сутки. Курит до пачки в день. Другие ПАВ не употреблял.

Мишени психотерапии

«Мишени, специфичные для нозологии» (1-я группа):

—синдром зависимости,

—астено-депрессивный синдром.

«Мишени, специфичные для феномена личности» (2-я группа):

—личностная ацентуация шизоидного типа;

—недостаточность и дефицитарность копинг-механизмов;

—низкая способность к рефлексии и заботе о себе;

—фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности;

—феномен алекситимии;

—трудности в близких отношениях, связанные с потребностью в близости, с одной стороны, и тревогой и сильными амбивалентными чувствами, возникающими в ситуации близости, с другой стороны;

—несостоятельность при решении повседневных проблем.

«Мишени, специфичные для психотерапевтического процесса» (3-я группа):

—Отношения между психотерапевтом и пациентом: контакт с врачом в начале терапии формальный, затем конструктивный.

—Особенности участия пациента — чередование активности и замкнутости. Поведение, адекватное ситуации.

—Особенности участия психотерапевта — пациент вызывает симпатию нестандартностью мышления, точностью выводов, независимостью суждений, гуманностью по отношению к окружающим.

—Мотивация к лечению: высокая мотивация к личностным изменениям.

—Сопротивление: проявляется в молчании.

—Средняя переносимость фрустрации в психотерапевтическом контексте.

—Верификация внутренней картины болезни пациента:

—Признание пациентом связи симптомов с особенностями своей личности

«Мишени специфичные для особенностей макросоциальной ситуации» (4-я группа):

—Социальная дезадаптация.

—Внешние факторы, затрудняющие социальную адаптацию (потеря жилья, ограничения в профессии).

«Мишени, специфичные для метода» (5-я группа):

—психические травмы раннего детского возраста (в психодинамической психотерапии);

—значительно сниженная способность устанавливать эмпатические отношения (в гуманистической психотерапии);

—неопределенность и неадекватность «Я-концепции» (в гуманистической психотерапии);

—непонимание связи между своими переживаниями и проявлениями зависимости, между своим поведением и поведением окружающих (в личностно-ори- ентированной психотерапии).

Психотерапевтическая гипотеза

Особенности воспитания: с детства амбивалентное отношение к матери, гиперопека в сочетании с эмоциональной холодностью, отсутствие (или формальность) «мужской части» воспитания вследствие алкоголизации отца, конкурентные отношения со старшим сиблингом, остановившиеся на подростковом уровне, сформировали определенные ригидные эмоциональные, поведенческие и когнитивные паттерны.

Особенности характера: согласно психодиагностическому заключению и особенностям анамнеза — признаки дефицитарности и личностно-аномальных черт характера, создающих предпосылки для быстрого формирования зависимости в условиях, требующих пребывания в состоянии неопределенности и близком эмоциональном контакте с другими людьми.

Особенности социального реагирования: большие трудности в адаптации в любых новых коллективах, ограничение круга общения и эмоциональной привязанности, замкнутое поведение, склонность к уединенному образу жизни, где важна предсказуемость и структурированность правил. Поиск ниши путем смены разноплановых специальностей. Эпизоды дезадаптации при потере ниши. Использование алкоголя для купирования тягостных переживаний.

Комплексный реабилитационный диагноз (Психотерапевтический функциональный диагноз)

Тип пациента: «дефицитарный — постреабилитационный» пациент, получивший адекватное по длительности и интенсивности комплексное лечение.

Этап реабилитационной работы: адаптирован в программе, работа по индивидуальной психотерапевтической программе, окончание стационарного этапа.

Самостигматизирующий личностный механизм: компенсаторный тип — частичное игнорирование проявления своего заболевания. Утрирование представления о несостоятельности психических больных. Подчеркивание собственных отличий от типичного аддиктивного больного с формальным признанием психического заболевания у себя.

Социальный диагноз — выпавшие социальные институты: нет работы, нет жилья, регистрация есть.

Наркологический диагноз. Синдром алкогольной зависимости с употреблением в настоящее время, средняя стадия. F. 10.2.4.2

Сопутствующая соматическая патология — не выявлено.

Содержательная часть индивидуальной психотерапевтической программы: Пациенту предписан режим нахождения в реабилитационной среде типа D («кризисная» ле- чебно-реабилитационная среда), с переходом в реабилитационную среду типа В после снижения остроты переживаний («коррекционно-реконструктивная» лечебно-реаби- литационная среда).

В составе профессиональной бригады рекомендовано участие:

—врача-психиатра нарколога (коррекция эмоционального и физиологического состояния пациента с помощью фармакотерапии, мотивационное интервью, проведение большой группы);

—врача-психотерапевта (проведение личностно-ориентированной группы для пациента, проведение балинтовской группы для сотрудников в качестве средообразующего мероприятия);

—клинического психолога (проведение психодиагностики, проведение индивидуального кризисного психологического консультирования на первом этапе реабилитации и участия в индивидуальной психотерапии на втором);

—специалиста по социальной работе (проведение милие-группы для пациента, проведение социально-психологического тренинга для сотрудников в качестве средообразующего мероприятия, проведение тренинга профессиональной адаптации для пациента, проведение психообразования для пациента).

Первоначальный уровень психотерапевтического вмешательства:

(на основании внутренней картины болезни пациента)

— личностно-центрированная психотерапия.

Психотерапевтические мероприятия.

—индивидуальное кризисное психологическое консультирование (3-6 встреч);

—мотивационное интервью (2-3 встречи);

—посещение большой группы (ежедневно);

—психообразование (3-4 встречи);

—индивидуальная психотерапия экзистенциально-гуманистического направления, предпочтительно логотерапия по Франклу (в режиме стационара 15 встреч, в амбулаторном до 20 встреч);

—милие-группа (до 9-и часов);

—личностно-ориентированная группа в гуманистической модели (51 час);

—тренинг профессиональной адаптации (до 15-и часов);

—при необходимости — поддерживающая профессиональная консультация в амбулаторном режиме (не более двух встреч);

—посещение терапевтического сообщества АА в течение года до возможного восстановления микросоциального окружения.

Общая продолжительность программы стационарной реабилитации 2,5 месяца.

Итог прохождения курса реабилитации с планами на амбулаторный этап

Адаптация пациента в среде продолжалась около месяца, режим не нарушал. В настоящее время общается со всеми реабилитантами, пользуется уважением. Последний месяц был активен в индивидуальной психотерапевтической работе по ИПП. Через 2,5 месяца пребывания в отделении начал активно заявлять темы на малой психотерапевтической (личностно-ориентированной) группе.

Со слов пациента, за время пребывания в реабилитационном центре с ним произошли следующие изменения:

—улучшились взаимоотношения с окружающими, навыки налаживания контактов; стал активней в диалоге;

—стал быстрее справляться с мелкими неурядицами, а не уходить от их решения, как делал это раньше;

—начал понимать другого, вставая на его место;

—легче, острее стал воспринимать чужие эмоции, чувства, стало легче общаться; стал свои эмоции спокойно наблюдать и оценивать со стороны;

—стал снисходительней к ошибкам других;

—рабочие конфликты в настоящее время не портят личных отношений;

—утвердился в своей правоте, стал уверенней, практичней;

—появилось ощущение, что повзрослел, что-то качественно изменилось в личности, но трудности еще впереди. В реабилитационном центре было хорошо, потому что все было предсказуемо и понятно;

—испытывает страх перед реальностью. Затрудняется в понимании как использовать то, что сейчас имеет.

Планы на будущее:

—рассчитаться с долгами, начать работать, решить жилищный вопрос (планы реальные);

—хотел бы продолжить общение со специалистами в рамках продолжения индивидуальной психотерапии, профессионального консультирования по необходимости;

—собирается посещать общество АА.

Приложение 2

ТИПОВАЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ СРЕДЫ ТИПА А

Организационные

Минимальные требования к содержанию

компоненты ЛРС

1Перечень психосоци- — Большая группа. (ПСМ1) (только для стационарных отделе-

2«Регламент участни- — ПСМ1. Участниками являются все пациенты вне острого

4«Временной — ПСМ1. Большая группа проводится не реже 4-х раз в неделю.

Организационные

Минимальные требования к содержанию

компоненты ЛРС

6«Регламент оценки — ПСМ1. Организационным критерием является число участпсихосоциальных мевующих пациентов в процентном исчислении от числа гос-

ТИПОВАЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ СРЕДЫ ТИПА В

Организационные

Минимальные требования к содержанию

компоненты ЛРС

1Перечень психосо- — ПСМ1, 3, 5, 6. (с теми же регламентами, что и в ЛРС типа А. циальных меропри- — Сессии индивидуальной психотерапии. (ПСМ7).

2«Регламент участни- — ПСМ7. Индивидуальная психотерапия показана всем пациен-

3«Организационный — ПСМ7. Организационный регламент тот же, что и у ПСМ2.

4«Временной регла- — ПСМ7. Временной регламент тот же, что и у ПСМ2.

6«Регламент оценки — ПСМ7. Организационный критерий тот же, что и у ПСМ2.

ТИПОВАЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕЧЕБНОРЕАБИЛИТАЦИОННОЙ СРЕДЫ ТИПА С

3«Организационный регламент» Не имеет особенностей по сравнению с другими ЛРС.

6«Регламент оценки психосоциДополнительно к критериям, принятым в других ЛРС

ТИПОВАЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ СРЕДЫ ТИПА D

«Кризисная» ЛРС типа D по отношению к другим лечебно-реабилитационным средам имеет вспомогательный характер и предназначена для пациентов, переживших срыв и/или в начале рецидива синдрома зависимости от ПАВ.

Основным ПСМ является индивидуальное психотерапевтическое кризисное взаимодействие с пациентом и членами его семьи.

Временной, организационный регламенты и особенности ведения определяются индивидуально для каждого пациента исходя из личностных особенностей, возможностей ЛПУ и окружения пациента.

Главным критерием оценки ПСМ является реадаптация пациента в той же ЛРС, в которой он находится в случае срыва и появление мотивации на получение наркологической помощи в ЛРС типа В в случае рецидива.

Дифференцированный подход к построению психотерапевтических сред, основанный на четком определении их типа и идентификации их супервизионных профилей позволяет управлять качеством психосоциальной помощи в стационарных условиях, а функциональные варианты построения психотерапевтической среды актуальны, прежде всего, для амбулаторных учреждений. Методологический подход, основанный на терапии средой как основной форме психотерапии, позволяет выработать четкие показания для разных клинических групп пациентов для широкого спектра психотерапевтических и психосоциальных мероприятий.

Приложение 3

Карта клинико-психотерапевтической конференции

Фамилия, имя, отчество Год рождения Дата заполнения

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Жалобы

Психиатрические и наркологические проблемы. Критика реальности. Суицидные мысли и намерения.

(1-я ось)

История развития пациента. Расстройство личности. (2-я ось)

Cоматический анамнез и соматические заболевания.

(3-я ось)

Семейный, психосоциальный анамнез, семейный диагноз. (4-я ось)

Работа, образование и доход. Социально-психологическая адаптация (5-я ось)

Автономные функции: умственные способности, память, суждения и критика, интеллект

Клинический диагноз.

Психотерапевтический анализ.

Предыдущее обращение к специалистам помогающих профессий, устойчивость ремиссии.