5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Во-первых, особенности вносит характер самой психосоциальной технологии, который заключается в ее принципиальной неполноте, если она описывается в тех или иных методических документах и рекомендациях. Иными словами — любое описание психосоциальной технологии будет неполным и при ее внедрении будет подвержено изменениям или дополнениям. Также к особенностям самой технологии можно отнести то, что ее эффект носит вероятностный характер, обладает некоторой вариативностью, а иногда неопределенностью. И еще один момент, связанный с самим характером психосоциальной технологии — это то, что как создание самой технология, так и ее эффект может быть полностью определен только после ее внедрения.

Следующими особенностями внедрения психосоциальных технологий являются те, которые вносит сам объект, в котором осуществляется внедрение, среди них можно выделить следующие:

1.Уникальность объектов внедрения. Объекты внедрения зачастую представляют собой сложные социально-экономические системы, имеющие свои специфические особенности, которые не всегда доступны прямой оценке и учету. К таким могут относиться не только правовые, экономические, культуральные и другие условия, но и такие, например, как профессиональные традиции или внутригрупповые нормативы, которые скрыты от прямого наблюдения.

2.Многоуровневость объекта внедрения. Объект внедрения психосоциальных технологий, которым часто является то или иное учреждение, можно рассматривать на следующих уровнях: уровень отдельной личности сотрудника, уровень группы специалистов, уровень взаимодействия групп специалистов. Соответственно при внедрении необходим учет влияний и взаимодействий внедренческих процедур на всех трех уровнях.

3.Процессуальность объекта внедрения. Чаще всего объект внедрения представляет себой действующее учреждение, которое, с одной стороны, находится в определенных внешних социальных, экономических, правовых и других условиях, которые постоянно изменяются, с другой стороны, имеются и определенные внутренние процессы, которые не могут быть приостановлены на момент внедрения: например, постоянно поступающий поток пациентов в лечебное учреждение.

И третьей группой особенностей обладает сама методология и способы внедрения, которые обуславливаются особенностями самой психосоциальной технологии и объектом ее внедрения. Среди них можно назвать следующие:

1.Не существует двух одинаковых (стандартных) объектов внедрения (учреждений). В каждом случае необходим индивидуальный для каждого объекта подход к внедрению.

2.Внедрение психосоциальной технологии предполагает создание специфической социальной среды, инновационного климата в учреждении, где проводятся внедренческие мероприятия.

3.В содержание внедренческого проекта должна быть включена программа проведения специализированного обучения персонала и руководства, в максимальном приближении к реальной профессиональной деятельности.

4.Психосоциальные технологии при осуществлении их внедрения требуют особой мотивации персонала, что предполагает разработку и проведение систем мотивационных мероприятий, предупреждающих и сопровождающих внедрение новой психосоциальной технологии.

5.Поскольку внедрение предполагает преобразование сложного социального объекта, оно должно, с одной стороны, осуществляется с помощью внешнего субъекта (внедренческой бригады) воздействия, не включенного в объект внедрения, с другой стороны, формировать субъект внедрения внутри объекта, так называемые креативные или инновационные команды.

6.При внедрении психосоциальной технологии должно учитываться целостность социального объекта, которая заключается в том, что эффективное преобразование одного из его элементов неизбежно сказывается на других элементах. В связи с этим необходимо обеспечивать управляемость таких изменений и поддержку связей между элементами социальной системы.

ОСОБЕННОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КЛИНИКЕ

В случае, если объектом внедрения является конкретная клиника, то основным звеном, на которое происходит воздействие, является взамодействие в микросоциальной системе «врач-пациент» или, более широко, взаимодействие клиники как социальной системы на группу пациентов. Поскольку на первых этапах внедрения психосоциальных технологий пациент является пассивным субъектом внедренческого процесса, основное воздействие внедренческая бригада осуществляет на персонал клиники. В таком взаимодействии обнаруживаются как факторы препятствующие, так и помогающие осуществлению внедренческих задач, учет которых необходим при осуществлении взаимодействия с коллективом клиники, для чего должны быть подобраны или разработаны отдельные процедуры и методы.

Среди факторов, препятствующих внедрению, можно выделить три группы:

1 группа: социально-психологические или групповые. К ним относятся, например, следующие: нежелание менять устоявшиеся групповые нормы и правила, так как это всегда связано с затратами определенных личностных ресурсов каждого из участников коллектива; поляризация мнений (раскол в коллективе), то есть возникновение конфликтных ситуаций в результате коммуникативных сбоев и отсутствия методов их урегулирования; групповые стереотипы или традиции, которые могут входить в противоречие с внедряемыми методами работы; «закрытость» коллектива.

2 группа: индивидуально-психологические факторы. К таким относятся такие как отсутствие мотива к затрате сил на переобучение; боязнь роста трудовой нагрузки; страх перед неопределенностью; боязнь критики и обесценивания накопленного профессионального опыта; отсутствие стремления к профессиональному развитию; низкий уровень притязаний; отсутствие интереса к саморазвитию и самореализации; грубая культура общения и низкая эмпатия во взаимоотношениях с пациентами и коллегами; неспособность к многоуровневой рефлексии и, как следствие, эмоциональное выгорание; «вражда» врачей и младшего медицинского персонала.

3 группа: экономические факторы: боязнь увольнения (сокращения) в результате внедрения инноваций; боязнь сокращения заработка; ограниченность финансирования и материального обеспечения (преимущественно для государственных структур).

4 группа: социальные факторы: стремление сохранить привычные социальные связи; страх перед изменением функциональных обязанностей.

К факторам, способствующим внедрению, можно отнести следующие: 1. инновационно-ориентированная политика в клинике;

2.хорошая квалификация и уровень образования персонала клиники;

3.качественное информирование персонала об инновациях;

4.личностные качества персонала: заинтересованность в карьерном росте; профессионализм; компетентность; заинтересованность в инновациях и др.

Безусловно, все данные факторы взаимосвязаны и учет их возможен не только при проведении различных социально-психологических исследований в коллективе, но и в наблюдении экспертами рабочей внедренческой группы. Следует понимать, что каждый из перечисленных факторов может быть использован и как способствующий внедрению, и как затрудняющий его в зависимости от контекста, в котором он будет проявляться.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ КАК ЛЕЧЕБНОЙ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ТЕХНОЛОГИИ

В отличие от классических лечебных технологий, в которых на объект (болезнь) воздействуют определенным методом (лечение) и получают конкретный и измеримый результат (выздоровление), психотерапия имеет свои принципиальные особенности.

Во-первых, психотерапия представляет собой систему «субъект — субъектного» взаимодействия, в котором сложно определить четко метод и его границы, поскольку межличностное взаимодействие представляет собой сложную систему, которая развивается нелинейно и обладает большой вариативностью проявлений, соответственно возможность сделать точное регламентированное описание такого взаимодействия на практике затруднено. «Субъект — субъектное» взаимодействие предполагает также, что изменения в одном субъекте могут приводить к изменениям в другом. Так, например, психотерапевт, переживший недавно потерю близкого человека, не может эффективно работать с пациентом, также переживающим серьезную утрату. То есть психотерапевт, применяющий те или иные методики, не может исключить самого себя и механически выполнять методические предписания. Отсюда следует, что психотерапевт должен быть подготовлен не только как специалист, обладающий необходимыми знаниями, но и как личность. Еще один аспект, который вносит субъективность психотерапевтического взаимодействия, заключается в том, что она усложняет формальный контроль проведения психотерапии, и в таком случае требуется система супервизионных мероприятий, которые, с одной стороны, были бы контролем качества психотерапии, с другой стороны, повышали эффективность взаимодействия специалиста с пациентом, помогали разрешению сложностей внутри психотерапевтического процесса и обеспечивали безопасность психотерапевта. Таким образом, можно заключить, что организация психотерапии в реабилитационном отделении представляет собой не просто перечень дискретных методов или процедур, а скорее сложную социальную систему.

Во-вторых, целью психотерапии являются определенные личностные изменения, особенно если речь идет о личности с болезнью зависимости. Но личность в социальном контексте — это не только система отношений, которые заложены в субъективном пространстве, но и объективные изменения, которые проявляются во взаимоотношениях с другими людьми. То есть изменения личности одного социального индивида неизбежно отражаются на системе его взаимоотношений в социуме. В связи с этим, мы должны учитывать микросоциальный контекст пациента, а также последствия его изменения. Имея дело с отдельным пациентом, психотерапия на самом деле работает со всей его микросоциальной системой, которая также может быть включена в психоте-

рапевтический процесс. Соответственно, должны быть обеспечены пути привлечения социального окружения пациента к его лечению. Причем нужно понимать, что реализуется это с помощью другой микросоциальной системы — группы специалистовпсихотерапевтов или бригадой специалистов. И по аналогии с тем, что психотерапевт должен быть подготовлен как личность, также должна быть подготовлена и бригада специалистов, она должна представлять собой сплоченный коллектив, работающий на сверенных принципах и формирующий единое отношение к каждому из своих пациентов, создавая необходимую профессиональную и психотерапевтическую среду.

Еще одна важная особенность психотерапии заключается в том, что для ее эффективного действия необходим определенный уровень мотивации, который не всегда возможен при прямом воздействии на больного, например, в случае убеждения или уговаривания, т.к. психотерапия требует крайне активного личного участия пациента. У частнопрактикующих психотерапевтов есть возможность производить парадоксальные интенции, когда больному отказывают в лечении или делают затруднительным вход в терапию, и если пациент преодолел такой вход, то это усилие служит дальнейшим позитивным вкладом в мотив работы над собой в процессе психотерапии. С этим связан и постулат о том, что психотерапия не может быть для пациента бесплатной

— он должен тратить какие-то дополнительные ресурсы только для того, чтобы получить доступ к психотерапевтическому процессу. Не все учреждения могут себе позволить такую роскошь как провокация отказом от психотерапии. Тем не менее, необходимо понимать, что не существует таких мотивационных технологий, которые делали бы пациентов полностью управляемыми, в которых пациент воспринимается не как субъект, а как объект. Характер «субъективного» предполагает две принципиальные особенности: во-первых, на него невозможно воздействовать напрямую, во-вторых, субъективность человека предполагает возможность его воздействия на самого себя. В связи с этим, мотивирование пациента должно заключатся в том, что пациенты должны ощущать результаты работы пациентов, прошедших или проходящих психотерапию — то есть процесс изменений в одном субъекте, способствует активации мотива к изменениям в другом субъекте. Этим, например, обусловлен один из педагогических принципов личного примера.

И последняя, важная для внедрения, особенность психотерапии заключается в том, что, имея дело с психикой или личностью (психологией) больного, мы попадаем в зону индивидуальной психологии — то есть в каждой личности есть своя неповторимость, которая обуславливает уникальность психотерапевтического процесса. Накладываясь еще на индивидуальность психотерапевта, содержание психотерапии становится уникальным и это влияет на такие параметры психотерапии как: длительность, заказ, частота сеансов и т.д.

Таким образом, при внедрении психотерапии нужно учитывать следующее:

1.Организация психотерапии в реабилитации зависимых пациентов не имеет заранее заданного регламентированного процесса психотерапевтического воздействия на больного. Создание регламента в клинике возможно только в процессе внедрения.

2.Для создания системы психотерапевтического воздействия необходима личностная подготовка не только каждого отдельного специалиста, но и подготовка рабочей бригадной группы в целом. То есть специалистам необходима как личная терапия, так и специализированные тренинги командообразования, бригадного взаимодействия, организации лечебно-реабилитационной (психотерапевтической) среды.

3.Необходим инструмент входа в психотерапию и система мотивации, которая исключает формальное участие в психотерапии.

4.Должна быть разработана система супервизии, включающая регулярные супервизионные мероприятия и дополнительные, по заказу самого специалиста. Также должна осуществляться внутренняя супервизия — как ресурсами самой бригады, так и внешняя, которая осуществляется внешними экспертами или группой экспертов.

5.Сформированная в процессе внедрения бригада должна функционировать в согласованном социально-профессиональном контексте и психотерапевтической среде.

ОСОБЕННОСТИ НАРКОЛОГИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Особенности наркологии как медицинской отрасли могут быть рассмотрены в очень различных плоскостях, но главная особенность, вершина или результат всей наркологической системы — это особенности самих наркологов. Это касается не только обучения, в котором закладывается определенная концепция зависимости, но и собственное отношение и представление о феномене зависимости, которое формируется благодаря опыту и контексту социальной среды, в которой сформировалась личность врача.

Понимание таких особенностей проще проиллюстрировать на примере. В одном из реабилитационных отделений в процессе внедрения психотерапевтических технологий специалистам и медицинскому персоналу был задан вопрос о том, «что такое зависимость?» Ответ обсуждался в нескольких группах: психологи, медсестры, молодые наркологи, наркологи со стажем работы от 12 лет и смешанная группа. Были получены следующие определения:

Молодые наркологи: Зависимость — это сложный биопсихосоциальный феномен, включающий в себя патологическую увлеченность каким-либо веществом или поведенческим стереотипом, приводящий к дезадаптации в какой-либо из сфер жизнедеятельности.

Наркологи со стажем: Зависимость — это состояние человека, когда объект зависимости вытесняет из жизни все остальное, из-за чего человек разрушается (личностно, соматически, неврологически).

Психологи: Зависимость — это патологическое влечение к чему-либо, отказ от которого ведет к физическим, моральным и психологическим страданиям.

Медсестры: Зависимость — это эмоциональное состояние человека, которое постепенно перерастает в болезненное состояние физического и психического чувства необходимости чего-либо.

Смешанная группа: Зависимость — это заболевание, характеризующееся компульсивным влечением к объекту зависимости, упорным употреблением несмотря на последствия, утерей контроля, что приводит к встраиванию в систему ценностей (объекта зависимости), при отмене объекта зависимости сопровождается психологическим страданием (психологические нарушения) и физиологическим дисбалансом.

Мы видим, что, несмотря на то, что данные специалисты работают в одном учреждении, их определения зависимости разнятся. Причем, можно отметить специфику таких определений, которая, возможно, обусловлена их опытом работы с одной

стороны, но, с другой стороны, формирует их стиль взаимодействия с наркологическими больными. В определении молодых наркологов можно заметить определенную наукообразность, которая может быть следствием их недавнего образования, но также может накладывать и отпечаток на общение с пациентом, делая его слишком формальным, академичным. У врачей со стажем определение заметно видоизменилось в сторону упрощения, а по формулировке «вытесняет из жизни все остальное» можно высказать предположение о созависимых отношениях со своими пациентами, при которых оба участника лечебного процесса — пациент и врач — погружены в «борьбу» с предметом зависимости, например, с алкоголем. То есть в таких случаях акцент смещается с личности, которая является предметом психотерапии, на алкоголь, — которого фактически не существует в реалиях реабилитационного отделения. Происходит такая борьба с воображаемым «духом» зависимости, которая приводит в сложностям в психотерапевтическом процессе и способствует профессиональному выгоранию специалистов.

Эта небольшая иллюстрация показывает, что бригаду специалистов можно рассматривать как «профессиональную семью», которая является отражением социальной системы самого зависимого. Специфику всего коллектива реабилитации необходимо учитывать при внедрении психотерапевтических технологий, проводить его социаль- но-психологические обследования и экспертные наблюдения в тренингах и деловых играх. Также из этого следует, что внедрением психотерапии должна заниматься сторонняя группа специалистов, не включенная в то учреждение, в котором осуществляется внедрение.

Таким образом, можно говорить, что внедрение психотерапии в практику наркологического учреждения — это сложный психосоциальный процесс, который имеет определенные особенности.

1.Перед осуществлением внедрения должно проводиться изучение социальнопсихологических процессов в учреждении, которое является объектом внедрения.

2.Отсутствие возможности точного прогноза длительности внедрения психотерапии, так как это предполагает сложный социальный процесс взаимодействия нескольких коллективов не только на уровне простых технических указаний, но и на уровне личного взаимодействия.

3.Потребность во внешних интервенциях (специалистами-экспертами, не являющимися сотрудниками того же учреждения), которые предотвращают формирование стагнации коллектива и формирования созависимых отношений с пациентами клиники.

4.Необходимость обучения специалистов не только в теоретическом плане, но и

внепосредственной работе с пациентами и друг с другом.

ПРИНЦИПЫ ВНЕДРЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ

Внедрение психотерапии в наркологическое (реабилитационное) учреждение должно проводиться внешней рабочей группой специалистов-экспертов в области психотерапии и социальной психологии.

На основе социометрических исследований и проведения деловых игр, в которых моделируются основные формы и способы работы сотрудников учреждения, должно быть сформировано творческое ядро специалистов учреждения, которые будут участ-

вовать в разработке принципов и методов внедрения психотерапии и транслировать их в организационные процессы.

Одним из важнейших элементов внедрения психотерапии является создание модели супервизионного сопровождения специалистов, в которой за каждым специалистом учреждения закрепляется специалист-эксперт, который сопровождает каждый психотерапевтический случай, проводит дистанционную и выездную супервизию. Также должна осуществляться супервизия рабочих собраний бригады и межличностного взаимодействия в бригаде.

Каждый отдельный процесс или метод должны внедряться с учетом воздействия на всю социально-профессиональную систему учреждения в целом, то есть иметь необходимое отражение в других элементах системы, а также привносить новые. Например, внедрение семейной психотерапии должно породить информирование пациента и его родственников о возможности ее проведения на этапе поступления пациента в клинику, сформировать пары семейных психотерапевтов и психологов, определить супервизионные мероприятия, найти применение в системе мотивирования пациентов и др.

По итогам первого цикла внедрения должна быть разработана модель консультационной поддержки психотерапевтической работы в учреждении с учетом вероятности повторения внедренческого цикла.

Предлагаемые принципы были многократно верифицированы при реализации внедренческих программ Центром внедрения новых технологий Института им. В.М. Бехтерева и позволяют осуществить реалистичные инновации в наркологию не только за счет обучения новым психотерапевтическим подходам, но и за счет изменения стиля отношений в коллективах клиник, что является залогом не только эффективного применения новых подходов, но и совершенствования профессиональных отношений.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Пример индивидуальной психотерапевтической программы пациента В

(Кировский областной наркологический диспансер)

Пациент: В. Возраст: 42 года, Дата обращения: 10.08.2012.

Жалобы при поступлении: на снижение настроения, отсутствие желания общаться («физически» тяжело), быструю утомляемость от интеллектуальных нагрузок.

Аnamnesis vitae

Родился в полной семье вторым ребенком, брат старше на 8 лет. Беременность, роды, первые 4 месяца, раннее развитие от 4 до 24 месяцев: данных нет.

Воспитание в родительской семье можно определить как гиперопекающее при отсутствии теплоты и нежности. Сам В. отношения с матерью характеризует как доверительные: «мы всегда спокойно сидели и обсуждали моих девушек, она прямо говорила о своем отношении к ним, особенно к моей будущей жене, интересовалась длительностью отношений, и я все рассказывал. Мама всегда доверяла моему выбору, она уважала моих друзей, если меня не было дома, то она могла чем-то помочь моим друзьям, потому что они мой близкий круг. Моим увлечениям она никогда не противилась, разрешала даже репетиции дома, несмотря на то, что ее комната за стенкой». При предложении выбрать из числа психологов «похожую на маму», выбирает психолога С. — самую прямолинейную и жесткую по стилю работы.

Отец алкоголизировался, оставаясь долгое время социально сохранным. Вспоминает эпизод раннего детства: «я упал с лестницы, сильно разбил лицо. Отец, желая утешить, поднес к лицу зеркало со словами: смотри как это смешно».

Отношения с братом в детстве конфликтные («он мне почему-то завидовал, считал, что мне уделяют больше внимания, все достается без усилий, я редко что просил, мне надо было меньше, а он постоянно чего-то просил и добивался своего любыми способами…»; «…Он любит только сейчас, не любит работать на перспективу»). Отношения с братом в школьные годы описывал как удовлетворительные, сейчас «никакие» («с моей стороны безразличные… примерно с 1998 года»).

Имеет одного близкого друга с детства, отношения ровные, стабильные, доверительные («в любой сложной жизненной ситуации он мне помогает, даже когда я попал сюда, он меня не бросил, а наоборот поддержал, он меня всегда понимает и дает дельные советы, потому что он обладает здравым смыслом»).

Детские дошкольные учреждения посещал без желания («мне не нравилось рано вставать»). Конфликтов в детском саду не было, дружил со всеми, особенно с девочками. Плохо адаптировался в новых коллективах. Медленно погружался в атмосферу коллектива, но ни с кем не конфликтовал. Учился до 4 класса хорошо, потом успевае-

мость снизилась, «надоело». Отношения с одноклассниками и учителями были ровными. Легко утомлялся, истощался. В подростковом возрасте без поведенческих проблем, увлекался мотоциклами, музыкой, играл на гитаре. Выступал несколько лет в составе рок-группы. После 8-ми классов окончил училище по профессии радиомонтажникмеханик.

Служба в армии прошла благополучно, служил за границей. После армии работал по специальности, культорганизатором, автослесарем, газосварщиком. Часто менял работу, в последние годы работал вахтовым методом в разных компаниях.

Был женат около 8 месяцев (2001 год), потом какое-то время жена пыталась наладить отношения, но «мне уже не надо было» («не видел смысла в этом»). Брак расторгнут по причине влюбленности В. в другую девушку («сумасшедше влюбился»). Детей нет. В 2002 г. после смерти родителей и бабушки потерял жилье, развелся с женой.

Аnamnesis morbi.

В 2002 году серия госпитализаций в психиатрическую больницу по поводу суицидальных попыток. Диагноз: шизоаффективное расстройство депрессивный тип. Сроки госпитализаций около 1 месяца. Из выписки: «снизился фон настроения, появилась тоска, безразличие к жизни. В неудачах обвинял себя и окружающих, стал замкнутым, ощущал путаницу мыслей в голове. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики выявить не удавалось, болезненных переживаний не раскрывал. Получал лечение — феназапам, амитриптиллин, азалептин, трифтазин. Последние 8 лет жил и работал при Успенском монастыре города Кирова. До января 2012 года жил при монастыре, 3 года не алкоголизировался. Отказ от алкоголя связывает с тем, что активно самостоятельно занимался изучением буддизма. Потеряв возможность проживать при монастыре, начал искать работу, столкнулся с ограничениями по профессии в связи тем, что состоит на наркологическом учете. Состояние резко ухудшилось, стало страшно, появилось чувство, что сходит с ума, начал употреблять высокие дозы алкоголя с целью заглушить переживания.

Психический статус

Испытуемый внешне опрятен. В контакт вступает. Активно жалоб не предъявляет, но при опросе отмечает сложности сосредоточения, усталость при нагрузках, плохую память. На вопросы отвечает в плане заданного. Суждения последовательные. Фон настроения ровный, несколько сниженный (наблюдается некоторая двигательная заторможенность и отстраненность, испытуемый часто вздыхает). Эмоции адекватные. В поведении упорядочен. Отношение к исследованию спокойное. Инструкции к заданиям усваивает и удерживает в полном объеме. К своим ошибкам критичен, исправляет самостоятельно. В помощи экспериментатора не нуждается.

Заключение по результатам экспериментально-психологического исследования

Внимание: нормативный психомоторный темп, который при функциональной нагрузке замедляется (время таблиц Шульте: от 45 сек до 1 мин 59 сек). Снижен объем внимания (4 единицы). Внимание неустойчиво и общая умственная работоспособность колеблется. Концентрация внимания и переключаемость грубо не нарушены. Избирательность (мотивационный компонент) внимания не обнаруживает наруше-