5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

хологические защиты по Плутченко, мотивы потребления алкоголя, акцентуации по Шмишеку, стадии психотерапевтических изменений, ТОБОЛ, мелодика алкогольной анозогнозии, SOCRATES, Торонтская алекситимическая шкала).

Психотерапевтическая диагностика проводится пациентам, мотивированным на личностные изменения (мотивация оценивается членами бригады в динамике).

Кроме того, в отделении проводится индивидуальное и семейное консультирование психотерапевтом, индивидуальное консультирование психологами по запросу пациента или по рекомендации врача-психотерапевта на основании ИПП.

Цели и задачи психологического консультирования:

1.эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям клиента;

2.расширение сознания и повышение психологической компетентности;

3.изменение отношения к проблеме (от «тупика» к «выбору решения»);

4.повышение стрессовой и кризисной толерантности;

5.повышение ответственности и выработка готовности к творческому освоению мира.

Бригадное взаимодействие в работе по ИПП проводит заведующий отделением, участвуют психотерапевт отделения, психологи, при наличии — нарколог. Время проведения — с понедельника по пятницу в течение часа. К 10-14-му дню пребывания в стационаре пациентов, мотивированных на личностные изменения, им разрабатывается ИПП, членами бригады формулируется психотерапевтическая гипотеза. Взаимодействие проходит в следующем порядке: нарколог докладывает наркологический анамнез, общее состояние, психотерапевт — анамнез психотерапевтический, психолог — результаты психологической диагностики. Проводится определение мишеней ИПП, формулируется психотерапевтическая гипотеза.

Затем в ходе бригадного взаимодействия члены бригады обсуждают с пациентом мишени психотерапии, сообщают о методах психотерапевтической помощи. Мишени ранжируются в ходе совместного обсуждения специалистов и пациента. Пациент формулирует по каждой мишени свою личную цель — как он видит — чего он хочет достичь. Затем проводится обсуждение — что пациент будет делать, чтобы достичь цели. Какие шаги рациональнее сделать в отделении, какие — на амбулаторном этапе. План работы на амбулаторном этапе передается заведующим отделением психотерапевту амбулаторной реабилитации. Вся вышеописанная работа по ИПП проводится за 3-4-6 бригадных встреч.

Плановая выписка осуществляется заведущим отделением, на основании решения бригады специалистов, результатов пребывания в стационаре и личного желания пациента. Напомним: программа минимум — 2-2,5 недели (группа осознания и принятия своей болезни и жизни с болезнью), полная программа — 2 месяца.

Пациент может быть выписан из отделения в любое время за однократное грубое нарушение режима (употребление психоактивных веществ, сексуальные отношения, самовольный выход за пределы отделения, пользование сотовым телефоном) или за неоднократное (более 8 замечаний) негрубое нарушение режима (см. Приложение 1). В случае выписки из отделения за нарушение режима пациент не может быть повторно госпитализирован в отделение ранее, чем выпишется последний из проходящих с ним реабилитацию пациентов (не ранее чем через 2 месяца). Если пациент выписан по личному желанию — он может продолжить реабилитацию в любое время, в случае обострения заболевания — после купирования абстинентного состояния.

Более чем в половине случаев госпитализации при первом поступлении в отделение реабилитации, после прохождения программы группы осознания и принятия сво-

ей болезни и жизни с болезнью пациент настаивает на выписке и покидает отделение с уверенностью в том, что, узнав о закономерностях развития зависимости, он сможет начать «жизнь без алкоголя». В таких случаях поводом к продолжению работы в программе служит срыв, употребление алкоголя.

Практикуется «дробное» освоение программы социально сохранными пациентами, они возвращаются в отделение для продолжения реабилитации во время очередного отпуска/в периоды ученических каникул.

За неделю до завершения стационарной программы реабилитации пациенты, находясь в стационарном отделении, начинают переход на амбулаторный этап — проводится индивидуальная консультация психотерапевтом кабинета амбулаторной реабилитации, пациент начинает посещать вечерние занятия амбулаторной реабилитации.

Этап амбулаторной реабилитации

Отделение амбулаторной реабилитации состоит из врача-психотерапевта, совместителя психолога.

После завершения стационарной программы реабилитации пациенты переходят на амбулаторный этап. О пациентах, готовящихся к выписке из отделения и готовых продолжить лечение в условиях амбулаторного отделения, психотерапевту сообщает заведующий отделения за несколько дней до выписки из стационарного отделения. Также заведующий отделения рассказывает об особенностях пациента, передает ИПП (если составлена). За неделю до выписки пациент начинает посещать вечерние занятия амбулаторной реабилитации. Психотерапевт знакомится с пациентом, проясняет мотивацию на продолжение реабилитации, рассказывает о своей работе (где, как попасть на прием, когда можно попасть на прием и т.д.), отвечает на вопросы пациента. Каждому пациенту предлагаются индивидуальная, групповая, семейная терапия.

Ряд пациентов попадают на прием к психотерапевту от нарколога поликлиники или после госпитализации в неотложное отделение. Данных пациентов психотерапевт знакомит с моделью современной комплексной наркологической помощи, с ролью и местом в ней психотерапевта (амбулаторного этапа реабилитации), проясняется запрос и жалобы. В зависимости от клинической ситуации пациенту рекомендуется тот или иной тип помощи. Если пациент мотивирован на получение комплексной помощи, то он направляется в отделение реабилитации. Если пациент по каким-либо причинам не может быть госпитализирован, ему предлагается амбулаторная психотерапевтическая помощь с составлением ИПП (заключается контракт на диагностический этап).

Индивидуальная психотерапия — строится на основании ИПП, согласно выявленным мишеням. Если пациенту ИПП составлена в стационаре, то работа продолжается исходя из нее. Во всех остальных случаях ИПП составляется вновь. Для психологической диагностики привлекается психолог реабилитационного отделения.

Групповые занятия с реабилитантами, выписанными из стационарного отделения, проводятся 3 раза в неделю в вечернее время с 18 до 19 часов.

Занятие по понедельникам проводит психолог (дискуссионно-поддерживающая группа) из отделения реабилитации. На нем пациенты делятся своим опытом проживания трезвой жизни, рассматривают затруднения — что получилось, что нет, могут давать советы. Задают психологу вопросы, он на них отвечает, пациенты общаются друг с другом, проводится обсуждение актуальных проблем, работа с микросоциальными конфликтами. Позиция психолога недирективная, он следит за соблюдением культуры общения. Если возникает запрос на информацию, то проводится психообразование.

Занятие по средам проводит психотерапевт в формате, аналогичном группе осознания и принятия роли своей личности в болезни, способов изменения личности на 3 уровнях — когнитивном, эмоциональном, поведенческом, которая проводится в отделении реабилитации.

Занятие в пятницу проходит без участия специалистов, представляет собой встречу реабилитантов «с самоваром», т.е. пациенты пьют чай, общаются на любые темы, обсуждают вопросы и предложения психотерапевту. Каждую неделю меняется ответственный за проведение собрания пациентов. Ответственного за это мероприятие назначает психотерапевт из числа реабилитантов, регулярно посещающих психотерапевта и групповые занятия. В обязанности ответственного входит: организация рабочего пространства (открыть, закрыть кабинет, следить за порядком), записывать вопросы и предложения к специалистам, возникающие в ходе собрания, представлять отчет психотерапевту. Пациенты обсуждают наиболее актуальные вопросы, договариваются о том, что будут делать в следующий раз. Каждое собрание может быть посвящено ка- кой-либо конкретной теме.

1 раз в неделю (четверг) проводится группа для родственников зависимых пациентов, занятие ведет психолог.

Семейная психотерапия проводится по показаниям (исходя из ИПП) или по запросу пациента. Практикуется совместное проведение семейных сессий психотерапевтом стационарного и амбулаторного реабилитационных отделений пациентам, которые заканчивают стационарное лечение. Затем семейные сессии в амбулаторной реабилитации чаще проводятся одним психотерапевтом (из-за сложностей найти второго).

Для оптимизации бригадного взаимодействия и профилактики синдрома выгорания в диспансере проводятся следующие мероприятия для персонала:

1. ТИМ — групповая форма работы для сотрудников коллектива, ориентированная на формирование командного взаимодействия, профилактики профессионального выгорания и повышения сплоченности коллектива, основанная на проработке проблем, возникающих в межличностных отношениях. Группа проводится 2 раза в месяц, длится 1 час. Участвуют — заведующий реабилитационного отделения, работающие в реабилитации психологи, все психотерапевты, средний и младший медперсонал реабилитационного отделения, численность группы 6-8 человек. Не участвует в группе нарколог отделения реабилитации из-за его отсутствия. Наркологи отделения неотложной наркологической помощи и амбулаторной службы от участия в данном мероприятии отказываются — мероприятие введено 3 месяца назад.

Общий принцип работы группы: участники группы высказывают свои переживания (мысли и чувства), связанные со своей рабочей деятельности и взаимодействии со своими коллегами с акцентом на эмоциональный компонент переживаний. Тот, кому адресовано высказывание, при этом либо молчит, либо имеет возможность задавать уточняющие вопросы, центрированные на его поведении, которое могло быть причиной возникновения тех или иных эмоций и чувств у своего коллеги, ответная реакция пресекается, в том числе интерпретации, оценки, объяснения, переживания.

Алгоритм работы группы:

Вводное слово ведущего группы о принципах, целях и задачах данной группы. Принятие правил работы группы и получение согласия от каждого участника груп-

повой работы.

Высказывание участника группы с акцентом на эмоциональные переживания адресованные кому-то из коллег, присутствующих в группе и связанные с какими-либо

Регламент участников: заведующий отделением, психиатр-нарколог (если есть), старшая медицинская сестра, медицинская сестра, сдающая и принимающая смену, первая смена психологов, специалист по соц. работе.

Временной регламент: понедельник — пятница, 8.00-8.20 План проведения:

Доклад старшей медицинской сестры. До проведения собрания медицинские сестры и санитарка обходят отделение, проверяют соблюдение пациентами санитарного режима отделения.

Доклад дежурной медицинской сестры, сдающей смену. Включает в себя движение пациентов за сутки, соблюдение режима (замечания), особенности соматического состояния пациентов, особенности психического состояния пациентов (фон настроения, сон), особенности взаимоотношений пациентов друг с другом, с персоналом (кто с кем предпочтительно общается, общение с персоналом, конфликтные ситуации), занятость пациентов в свободное от занятий время.

Доклад психологов — включенность пациентов в программу (мотивация на длительность и комплексность помощи), отмечаются не включающиеся, динамика пациентов в программе (изменение мотивации), психологическая атмосфера в отделении, лидеры, работа актива пациентов, планы работы на день, предложения.

Обсуждение, предложения.

Периодически проводятся занятия с коллективом по актуальной тематике. Проведен тренинг навыков контакта с психологами и соц. специалистами. Планируется к проведению цикл групповых занятий с сотрудниками по созависимому поведению.

Клинические разборы проходят в стационарном отделении реабилитации в текущем порядке — при составлении ИПП, 1 раз в месяц проводится общий разбор для всех специалистов реабилитации диспансера.

Перспективы реабилитации в регионе

Внастоящее время в области начато совершенствование организационно-техно- логической структуры наркологической помощи, а именно организация 3-х уровневой системы оказания наркологической помощи населению области: КОГБУЗ «Кировский областной наркологический диспансер», помощь на базе межрайонных наркологических центров, первичная помощь, которую осуществляет психиатр-нарколог амбулаторного звена ЦРБ/ЦГБ. В 2012 году планируются к открытию межрайонные центры в Омутнинском и Вятскополянском районах области.

Внастоящее время отдаленность от областного центра (КОГБУЗ «Кировский областной наркологический диспансер») не позволяет организовать в районах оказание наркологической реабилитационной помощи.

Следует отметить, что в Омутнинской и Вятскополянской ЦРБ (как и в других крупных ЦРБ, на базе которых будут развернуты межрайонные наркологические центры) имеются помещения, состояние которых не требует крупных капиталовложений; обеспечена транспортная доступность; обеспечено наличие в ЦРБ практически полного перечня медицинского оборудования, необходимого для оснащения наркологического отделения, в большинстве из них имеются необходимые кадры медицинских работников — врач-психотерапевт, нарколог. Необходима подготовка психологов, специалиста социальной работы.

Организация медицинской помощи больным наркологического профиля в межрайонном центре позволит обеспечить 100% охват пациентов, направленных на ста-

ционарное лечение из прикрепленных к центру районов медикаментозным лечением (лечением физической зависимости — алкогольного абстинентного синдрома) в соответствии с тяжестью заболевания. После индивидуального консультирования психотерапевтом, психологом 80-90% пациентов (кроме пациентов, имеющих выраженное интеллектуально-мнестическое снижение, выраженную психопатизацию) будут вовлечены в межрайонном центре в групповые психообразовательные и мотивационные мероприятия, тренинги проводимые психиатром-наркологом, психологом центра, специалистом по социальной работе по программе группы осознания и принятия своей болезни и жизни с болезнью. При необходимости пациентам межрайонного центра будет оказана индивидуальная психотерапевтическая, психологическая, социальная помощь. Около 15 % пациентов будут направлены в реабилитационное отделение КОГБУЗ «Кировский областной наркологический диспансер» для проведения в полном объеме с привлечением специалистов полипрофессиональных бригад мероприятий реабилитационной стационарной помощи с составлением на пациентов индивидуальной психотерапевтической программы.

Амбулаторное лечение и реабилитация будут организованы на базе амбулаторной службы межрайонного центра, проводиться будут врачом психиатром-наркологом, психотерапевтом, психологом, специалистом по социальной работе.

С помощью специалистов межрайонного центра при методической поддержке КОГБУЗ КОНД в районах обслуживания (мелкие районы, где оказывается только амбулаторная наркологическая помощь) планируется организовать терапевтические сообщества пациентов (группы взаимопомощи). Таким образом, реабилитационная помощь при сохранении ее качества станет доступной всем жителям региона.

ГЛАВА 7. О ВНЕДРЕНИИ ПСИХОТЕРАПИИ В ПРАКТИКУ РАБОТЫ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

В настоящее время инновационная активность и инновационная деятельность в медицине активно стимулируется государством и была сформулирована как первоочередная задача развития отечественного здравоохранения. Инновационное развитие отечественного здравоохранения стимулировано стартовавшим 1 ноября 2006 года проектом «Здоровье», который впоследствии получил статус «национального приоритетного проекта» и был разработан для реализации предложений Президента РФ В.В. Путина по совершенствованию медицинской помощи в Российской Федерации. Другим государственным стимулом инновационной активности уже непосредственно в наркологии явился Указ Президента Российской Федерации № 690 от 9 июня 2010 года «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года». Этот законодательный акт в частности определил профилактическую и реабилитационную направленность развития отечественной наркологии. Таким образом создана правовая база активной деятельности по переустройству наркологической помощи и с учетом ее очевидной гуманитарной и личностной ориентированности, несомненно, предполагается внедрение в практику работы наркологических учреждений достижений современной психотерапии.

Под «внедрением» или внедренческой деятельностью для повышения качества функционирования наркологического лечебно-профилактического учреждения обычно понимается процесс распространения нововведений, достижение практического использования прогрессивных идей, изобретений, результатов научных исследований, новых разработок и инноваций. Более точно процесс внедрения новых медицинских технологий можно определить как процесс преобразования наркологической помощи с целью применения результатов интеллектуальной деятельности, новых для практической деятельности.

Важным в понимании внедрения является то, что это процесс, разворачивающийся во времени с определенной динамикой взаимодействия элементов системы медицинского учреждения, этим он принципиально отличается от обычной поставки оборудования или обучения специалистов, с которой его обычно путают. Большая эффективность процесса внедрения новых технологий перед простым наращиванием ма- териально-технической базы или обучением кадров обусловлена тем, что в результате реализации научно-внедренческих проектов лечебно-профилактическое учреждение приобретает новое качество работы за счет изменения типа производственных отношений, которое способствует и изменению алгоритмов деятельности и изменению способа функционирования рабочих мест специалистов. В результате внедрения новым знаниям начинает соответствовать новый тип профессионального функционирования.

Содержание внедренческих процессов довольно сильно разнится, так как зависит от трех особенностей: особенности внедряемой технологии, особенности методологии и методов самого внедрения, а также особенностей наркологического учреждения, в котором осуществляется внедрение.

Каждый внедренческий проект, вне зависимости от его содержания, может предусматривать определенные этапы:

1.Подготовительный этап. Данный этап включает в себя анализ литературной информации и практического опыта по теме внедрения; оценку качества деятельности лечебно-профилактического наркологического учреждения, разработку концепции и создание научно-теоретической модели внедрения, которое завершается составлением технического задания.

2.Этап проектирования. На данном этапе проводится создание научно-практи- ческой модели внедрения, разработка программы внедрения, разработка конкретных внедренческих мероприятий.

3.Этап реализации. Предполагает проведение внедренческих мероприятий и отработку методики с учетом конкретных условий, в которых осуществляется внедренческий процесс.

4.Этап оценки результатов. Является заключительным этапом внедренческого цикла, на котором проводится оценка результатов, полученных по итогам внедренческих мероприятий, и планируются мероприятия технологической поддержки новой технологии.

В случае удовлетворенности проведенными мероприятиями производится завершение внедренческих работ и формирование отчетности, в противном случае внедренческая программа отправляется на доработку с последующим повторным проведением внедренческих мероприятий или их коррекцией. Перечисленные этапы можно назвать циклом внедрения. В силу определенных особенностей психосоциальных технологий, при внедрении таких циклов может быть несколько.

Поскольку психотерапия, ее методы и подходы относятся к общей группе психосоциальных технологий, то в процессе внедрения могут возникать типичные проблемы соотнесения новой методики, полученной в результате научных разработок, и ее реализации в форме реализуемой новой технологической схемы или технологии. Эта проблема в настоящее время может рассматриваться с трех основных точек зрения.

Согласно первой точке зрения, довольно широко распространенной среди специ- алистов-практиков термин «методика» заменяется термином «технология». Чаще всего такой подход свидетельствует о недостаточном понимании сущности и задач методической работы, связанной с психосоциальными преобразованиями учреждений. Такая точка зрения является препятствием модернизации клиник, потому что она предполагает простое копирование новой методики, разработанной в профильном НИИ, в реальных условиях работы учреждения практического здравоохранения.

Существует и иная точка зрения, согласно которой «методика» и «технология» органически связаны между собой, когда «методика» понимается как совокупность способов организации процесса, а технология — как средство реализации реального процесса. Данная позиция является более перспективной для совершенствования деятельности медицинских учреждений, то она также порождает ряд вопросов. Дело в том, что «технология» чаще всего носит т.н. «надпредметный» характер, и сами технологические подходы профилактической или реабилитационной деятельности могут быть реализованы в любых направлениях социальной практики вне зависимости от конкретного содержания. Между тем «методика» более конкретна, в ней могут использоваться жесткие требования, предписания, методы воздействия, ограничения и другие условия накладываемые медицинской деятельностью. Поэтому рассматривать технологию как частный случай методики не совсем корректно.

И, наконец, наиболее перспективной является точка зрения, которая предполагает методику и технологию дифференцировать по субъекту деятельности. Если понятие «методика» отражает процедуру использования комплекса методов и приемов реализации, например, процесса лечения безотносительно к осуществляющему их деятелю, то технология предполагает рассмотрение в процессе лечения и личности конкретного врача, а также условий и особенностей его профессиональной деятельности во всем многообразии возможных проявлений. Таким образом, можно подчеркнуть, что методика становится технологией после осуществления ее внедрения в реальную практику. Такое понимание наиболее применимо и к такой психосоциальной технологии, как психотерапия.

Что касается самого термина «технология», то в науке приводятся три основные его трактовки (технология — от греч. techne — искусство, мастерство, умение и logos — учение, слово). Одна из которых определяет «технологию» как описание произ-