5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

наркозависимых в терапевтической ремиссии, позитивными изменениями в семьях в процессе медико-психологической реабилитации.

Вторичная профилактика (лечение) органично встраивается в структуру Терапевтического Сообщества и позволяет не только вовлечь больного в лечебный процесс, но

имаксимально активизировать его принятием общих правил и условий нахождения в Терапевтическом Сообществе.

Выполнение этих правил нормативного поведения пациентами в значительной мере подкрепляется участием в программах детей и подростков. В присутствии собственных и особенно детей из других семей зависимые от наркотических веществ обнаруживают в себе и в полной мере реализуют в условиях Терапевтического Сообщества такие качества как трудолюбие, альтруизм, дисциплинированность, рассудительность

инадежность (Зобнев В.М., 2009). Положительная оценка проявленных и реализованных качеств членами Терапевтического Сообщества способствует повышению самооценки наркологических больных и их удовлетворенности от участия в деятельности Терапевтического Сообщества.

Созависимые члены семей больных наркоманией получают необходимую помощь

иподдержку для преодоления собственного бессилия в решении многочисленных проблем, обусловленных как наркотизацией больных наркоманией, так и сложившимися деструктивными внутрисемейными взаимоотношениями. Как правило, психотерапевтическая работа с созависимыми членами семей затруднена выраженным у них чувством вины, непониманием необходимости получения систематической психотерапевтической, а иногда и психофармакологической помощи, отсутствием реальной лечебной и реабилитационной перспективы.

Терапевтические Сообщества, потенцируя и проявляя лучшие качества его участников, являются благоприятной социальной средой для решения важных реабилитационных и профилактических задач — успешной социально-психологической реадаптации зависимых от психоактивных веществ и формирования у них длительной терапевтической ремиссии, обретение навыков здорового образа жизни членами семей наркологических больных. Принятие ответственности за исход лечения пациентами, активная жизненная позиция членов их семей, истинное партнерство специалистов и участников лечебных программ позволяют существенно повысить эффективность наркологической помощи и качество жизни семей наркозависимых.

Основные критерии эффективности Терапевтического Сообщества наркологических больных

Учитывая, что ТС существенно расширяет возможности успешной социальнопсихологической реабилитации наркологических больных, следует оценивать эффективность его деятельности в зависимости от успешного решения основных терапевтических задач.

Успешность социально-психологической реабилитации наркологических больных в обществе может определяться следующими критериями:

—завершение курса медико-психологической реабилитации (удержание в программе);

—выработка способности адекватной самооценки пациентов (его болезни, эффективности собственной учебной и трудовой деятельности, содержательности досуга);

—Приобретение навыков профилактики рецидивов заболевания;

—Принятие идеи абстиненции и здорового образа жизни;

—Активизация позитивных жизненных взглядов и представлений;

—Преодоление эгоцентризма и выработка активной жизненной позиции;

—Уход от стигматизации наркозависимого (преодоление чувства «неполноценности» наркологического больного);

—Волонтерская помощь наркозависимым и их родственникам;

—Приобретение и реализация новых трудовых навыков;

—Расширение круга знакомых и принятие позитивного опыта других людей. Перечисленные выше критерии могут иметь качественную и количественную

оценку, как для отдельного участника реабилитационной программы, так и для всего ТС, если сравнивать его с другими частями реабилитационной программы для наркозависимых — консультированием, индивидуальной, групповой, семейной психотерапией, или с успешностью деятельности других реабилитационных центров, ТС, групп само- и взаимопомощи.

Следует отметить, что в отечественной наркологии практически нет достаточно объективных исследований эффективности терапевтических программ, которые проводились бы по единым критериям доказательной медицины.

Перспективы создания реабилитационных программ по технологии ТС в России

Создание Терапевтических Сообществ (ТС) наркологических больных — естественный путь совершенствования психотерапевтических и реабилитационных программ, когда требуется полноценное включение самого больного в лечебный процесс. ТС организуется самими бывшими больными при помощи сотрудников наркологического учреждения — врачами, психологами и социальными работниками, имеющими желание, подготовку и склонность к такой социотерапевтической деятельности. Демократичность ТС, наряду с неукоснительным выполнением основных правил и норм

— полное воздержание от алкоголя и запрещенных психоактивных веществ его членами, запрещение физического и морального насилия, полное или частичное самоуправление и самофинансирование — позволяют существенно расширить возможности реабилитационных центров и создать лечебную перспективу не только для участников ТС, но и для других больных, начинающих свой нелегкий путь к обретению абстиненции, духовному и социальному благополучию.

На стабильность ТС влияют многие факторы: потребность людей в неформальном доверительном общении; возможность идентификации и отреагирования; добровольность принятия и создания правил поведения по традиции ТС; возможность реализации потенциальных способностей человека; общественная значимость общей цели — достижение здорового образа жизни. Привлекательным в деятельности ТС является совместное избирательное проведение досуга по интересам членов сообщества. ТС позволяет соблюсти принципы анонимности, неразглашения врачебной тайны, и одновременно открытости, добровольного входа и выхода из ТС. Совет ТС является школой управления, которую могут пройти наиболее авторитетные и инициативные члены ТС. По сути, Совет ТС представляет собой терапевтическую группу высокого уровня развития, задающую определенную тональность всей деятельности ТС. От успешности работы Совета ТС зависит деятельность всего сообщества, конструктивность

ленность населения (по состоянию на 01.01.2011 г.) — 1338,7 тыс. человек (около 1% от численности населения страны).

Демографическая обстановка в области характеризуется устойчивой естественной и миграционной убылью населения для всех районов и городских округов. За 2011 г. число умерших (21113) превысило число родившихся (15824) в 1,3 раза. Естественная убыль населения составила 5289 чел. (4,0 чел. на 1000 чел. населения). В регионе высокий показатель смертности (15,9 на 1000 человек), что в значительной мере связано со злоупотреблением населения алкоголем. Кировская область является регионом с относительно низким уровнем жизни населения.

Наркологическая ситуация: Кировская область традиционно входит в число регионов с высоким уровнем алкоголизации населения. По статистическим данным в 2011 году в лечебно-профилактических учреждениях области зарегистрировано 30847 человек, страдающих алкогольной зависимостью (или 2255 человек на 100 тыс. населения). В среднем по России с диагнозом алкогольная зависимость зарегистрировано по итогам 2010 года 1478,14 больных на 100 тыс. населения, по ПФО — 1669,51.

С диагнозом «Алкогольный психоз» по итогам 2011 г. зарегистрировано в области 926 больных или 67,7 на 100 тыс. населения. По итогам 2010 г. было зарегистрировано в области 1153 больных или 84,3 на 100 тыс. населения. В среднем по РФ по итогам 2010 г. с аналогичным диагнозом зарегистрировано — 70,9 больных на 100 тыс. населения, по ПФО — 73,88 больных на 100 тыс. населения.

Таким образом, число пациентов, зарегистрированных в регионе по поводу алкогольной зависимости, превышает уровень РФ на 52,6%, уровень ПФО на 35,1%. Число пациентов, зарегистрированных по поводу алкогольного психоза, превышало, по данным 2010 года, уровень РФ на 18,9%, уровень ПФО на 14,1%.

Структура службы: для оказания специализированной медицинской помощи больным, страдающим наркологическими заболеваниями, в Кировской области по итогам 2011 г. было развернуто 215 коек, из них 145 — в КОГБУЗ «Кировский областной наркологический диспансер» (в том числе 10 хозрасчетных коек). В структуре диспансера действуют отделение реанимации и интенсивной терапии на 6 коек; стационарное наркологическое отделение (женское) на 20 коек; стационарное наркологическое отделение на 75 коек, (в том числе 40 коек неотложной наркологической помощи и для больных с тяжелой сочетанной патологией, 10 коек для больных наркоманией, 39 коек для больных алкоголизмом); стационарное отделение для оказания платных услуг населению на 10 коек; отделение наркологических экспертиз, в состав отделения входит специальная медицинская комиссия; диспансерное отделение для оказания помощи взрослому населению, с кабинетом анонимной наркологической помощи для оказания платных медицинских услуг; диспансерное отделение для детей и подростков; кли- нико-диагностическая лаборатория, физиотерапевтическое отделение, химико-токси- кологическая лаборатория.

Реабилитационная помощь в диспансере оказывается с 21.04.2010 года, когда был создан наркологический реабилитационный блок на базе 7 палаты 3 наркологического отделения Кировского областного наркологического диспансера. Мероприятия реабилитации осуществлялись психотерапевтом и 2 психологами. За время функционирования стационарного блока реабилитационной помощи было принято для прохождения реабилитации — 92 человека. Средняя длительность пребывания на стационарном этапе реабилитации составляла 15 дней. Были отмечены следующие трудности: не формировалась лечебно-реабилитационная среда в связи с отсутствием границ блока; отсутствовало на стартовом этапе единое и принятое всеми специалистами диспансера

понимание реабилитационного процесса, отсутствовали специалисты в области реабилитации (недостаточное количество психологов, 1 совместитель — психотерапевт).

Для решения данной проблемы было проведено инновационное обучение психи- атров-наркологов, психологов, психотерапевтов и прочих специалистов наркологической службы Кировской области с использованием бригадных моделей и применением интерактивных методов и 15.12.2010 г. открыто отделение медико-социальной реабилитации на 34 койки.

Внастоящее время в диспансере сформировано единое понимание реабилитационного процесса, создана психологическая лаборатория (14,25 ст. психологов, 1 ст. заведующего), подготовлено 5 психотерапевтов. Все специалисты работают в едином теоретическом ключе.

Внастоящее время сформировано 3 этапа реабилитации в диспансере:

—предреабилитационный этап в отделении неотложных наркологических состояний;

—этап стационарной реабилитации;

—этап амбулаторной реабилитации.

Предреабилитационный этап в отделении неотложных наркологических состояний

Отделение неотложных наркологических состояний на 75 коек — это типичное «психиатрическое отделение» с режимом для организации медикаментозного и физиолечения. Средний срок нахождения пациентов с неосложненным абстинентным синдромом — 2 недели. Психотерапевтическая среда в отделении отсутствует.

В отделении неотложных наркологических состояний реабилитацию проводят врач-психотерапевт, психолог, организует мероприятия заведующий отделением врач психиатр-нарколог. Результат работы измеряется количеством переведенных — удержавшихся в реабилитационном отделении, за что несет ответственность заведующий отделением.

Основные задачи лечения в отделении неотложных наркологических состояний: режим, детоксикация, восстановительная терапия, психотерапевтический контакт, психотерапевтический контракт на продолжение лечения в реабилитационном отделении на проведение мотивационной интервенции, формирование мотивации к участию в патогенетическом лечении. Возможная кризисная поддержка.

Заведующий отделением организует подбор пациентов, подходящих по состоянию и согласных на работу с психологом и психотерапевтом, определяет и согласовывает с заведующим реабилитационным отделением дату перевода.

Нарколог отделения осуществляет подбор пациентов, не имеющих противопоказаний для перевода в реабилитационное отделение и согласных на работу с психологом и психотерапевтом, собирает краткий анамнез участия в предыдущих реабилитационных программах, направляет пациентов психотерапевту, информирует его о длительности пребывания пациента в отделении неотложных состояний. После того, как психотерапевт и психолог получают согласие на перевод в отделение реабилитации, нарколог сообщает заведующему и психотерапевту дату перевода.

Врач-психотерапевт организует встречи бригады, ведет описание бригадного взаимодействия, получает пациента от нарколога, устанавливает контакт, собирает психотерапевтический анамнез, проводит предварительное определение мишеней по индивидуальной программе психотерапии и реабилитации (ИПП), обсуждает с психологом

При поступлении в отделение пациент ознакамливается с правилами отделения. При согласии соблюдать их, его оформляет в отделение заведующий отделением, врачнарколог (уточняет жалобы пациента, анамнез наркологический, соматический, назначает фармакотерапию, физиолечение).

В отделении реабилитации пациент погружается в лечебно-реабилитационную среду, которая состоит из: структурированного реабилитационного режима, взаимоотношений персонала и больных, специально ориентированных на объединение пациентов вокруг общей цели; комплекса психотерапевтических, психологических и психосоциальных мероприятий; самоуправления пациентов и организации ими досуга.

Определяющей является структурированность жизни в программе. Среда реабилитации предсказуема и работает в пределах четких сроков и границ. Программой задается ежедневный ритм, структурирующий день, неделю, месяц. Четкий и предсказуемый график ежедневных действий важен, он создает для пациента определенность и целостность.

Выделяется несколько стадий функционирования пациента в программе реабилитации.

Стадия «вход» в программу. Основные задачи здесь — диагностика, оценка нужд пациента, его проблем, ориентация его в сообществе. На этом этапе все пациенты испытывают стресс. Наиболее эффективный способ его преодоления — активное и полное участие во всей деятельности отделения.

Стадия «основной этап реабилитации». На этом этапе главные задачи — социализация, начало личностного роста. В отделении функционирует система самоуправления. С 10 дня пребывания в отделении пациент может быть избран группой на роль старшего в отделении — посредника между реабилитантами и сотрудниками отделения. Выбранный староста подбирает из числа реабилитантов актив — ответственных за проведение в отделении физкультурных, досуговых мероприятий, за трудовые дела, ответственного за сохранность одежды для прогулок и порядок в раздевалке. Ежедневно назначается дежурный по отделению. Смена старшего по отделению происходит еженедельно. На большой группе в пятницу староста и ответственные за сектора отчитываются за сделанное за неделю, происходит избрание нового старосты.

Стадия «выход из программы». Третий этап — этап перехода на амбулаторную реабилитацию, возвращения домой. Пациент укрепляет навыки автономного принятия решений и самоуправления с меньшей степенью зависимости от штата или от других участников реабилитации.

Групповая работа с реабилитантами проводится специалистами в группах:

—Группа осознания и принятия своей болезни и жизни с болезнью.

—Группа осознания и принятия роли своей личности в болезни, способов изменения личности на трех уровнях — когнитивном, эмоциональном, поведенческом.

—Большая группа.

—Тренинговые дискуссионные группы.

—«Дневник чувств».

—«Итоги недели».

Сразу после госпитализации в отделение пациент автоматически попадает в группу осознания и принятия своей болезни и жизни с болезнью (описание ниже), участвует в большой группе, тренинговых дискуссионных группах.

Группа осознания и принятия своей болезни и жизни с болезнью проводится психологами, проходит пять раз в неделю. Продолжительность одного занятия — два часа с

десятиминутным перерывом. На протяжении всего времени работы пациента в группе ему выдаются темы для проработки, которые он выполняет письменно. Продолжительность — 30 часов. Темы заданий звучат следующим образом:

—Правила пользования группой.

—Мои цели в реабилитации, что я хочу получить здесь? Почему обратился в реабилитацию именно сейчас?

—Что я хочу получить от группы? Каким я хочу стать по окончании работы в группе?

—Зависимый — это кто? Считаю ли я себя зависимым? Почему?

—История моей жизни и болезни.

—Почему алкоголизм/наркомания — это био-психо-социальное заболевание?

—10 признаков моей зависимости.

—Если я буду употреблять, то смогу… Если я не буду употреблять, то смогу…

—Самообман.

—Мое дно.

—Путь выздоровления (результат или процесс?). Признаки моего выздоровления.

—Саботажники моего выздоровления (внешние и внутренние).

—Что поможет мне вести трезвый образ жизни?

—Что в моей жизни есть еще, кроме алкоголя?

После проработки обязательных тем пациент начинает работу над темами, которые вызвали его сопротивление. Темы для детальной (углубленной) проработки формируются психологом путем нового формулирования проблемной темы. Например, если сопротивление вызвала такая тема как «мое дно», психологом дается подтема «Как изменилась моя жизнь в связи с употреблением алкоголя. Мои мысли, чувства, действия тогда и при выполнении задания».

Структура группы четко определена: начало занятия — это обмен чувствами и эмоциями, затем озвучиваются темы домашних заданий, затем группа выбирает «наиболее значимую тему на сейчас» из заданных. Участник, предложивший наиболее значимую тему раскрывает ее, остальные члены группы после окончания монолога задают уточняющие вопросы, а затем делятся обратной связью от услышанного и собственным опытом. Позиция ведущего директивна в отношении структуры занятия, он удерживает группу в рамках заданной темы, следит за соблюдением правил, принятых в группе и стимулирует пассивных участников на участие в групповой дискуссии. В случае невыполнения задания ставится замечание (см. Приложение 1), если тема прописана формально, ведущий использует конфронтацию.

Правила группы: Я — высказывание; активное участие; честность, открытость, готовность; без оценки, без советов, без критики; уважение; не отвечаем на обратную связь; не перебиваем, начинаем говорить после «спасибо»; правило «СТОП»; остаемся на группе до конца; соблюдаем конфиденциальность.

Временной регламент: понедельник — пятница, 9.00-11.00.

После проведения группы, психолог кратко фиксирует в истории болезни поведение, эмоциональное состояние пациента на данной группе.

Цели группы — адаптация в среде, формирование мотивации на лечение, осознание проблемы на личностном уровне — преодоления анозогнозии.

Затем пациент может быть переведен в группу осознания и принятия роли своей личности в болезни, способов изменения личности на 3-х уровнях — когнитивном, эмоциональном, поведенческом. Ее проводит врач-психотерапевт. Временной регламент: понедель-

ник — четверг, 9.00–11.00. Участники группы: пациенты с осознанием проблемы на личностном уровне. Формат группы — группа открытая.

Условия работы.

1.Открытость и искренность.

2.Свобода и ответственность. Ответственность за определение и реализацию целей участников возлагается на них самих.

3.Уважение ко времени.

4.Общение за пределами группы нежелательно.

5.Акцент на «здесь и сейчас».

6.Активное использование обратной связи.

7.Намерения — в решения, решения — в действия.

8.Поддерживается выражение чувств.

9.Преобладающие установки терапевта — эмпатия и нейтральность, основная обязанность — не интерпретировать, а феноменологически освещать все, что происходит в группе; поддерживать эмоционально насыщенную атмосферу в группе.

Содержание занятий заранее не планируется, разные технологические методы работы (упражнения, игры и т.п.) не используются. В качестве структурирующего средства используются следующие вопросы терапевта «Что тебе не нравится в твоей жизни?» (здесь очень важна конкретность); «Что в этом ты хотел(а) и мог(ла) изменить здесь, в группе, учитывая время, условия и рядом находящихся людей?» (важна реалистичность желаемых изменений).

Для углубленной диагностики и проработки мишеней, специфичных для феномена личности (по ИПП), психологами проводятся тренинги, групповые дискуссии (с информационным блоком).

Например, для проработки такой мишени как «стойкие нарушения саморегуляции и самоконтроля» проводится занятие по аутогенной тренировке (закрепление полученного навыка реабилитантами производится самостоятельно, время для тренировок каждый день с 21.30 до 21.45), тренинг совладания со стрессом.

Для проработки мишени «несостоятельность при решении повседневных проблем» проводятся групповые занятия, формирующие навыки целеполагания, коммуникативные навыки. Также в психотерапевтической среде запущена «бонусная программа», целью которой является формирование навыка структурирования своего свободного времени, развития организаторских способностей. Пациентам предлагается написать программу культмассового мероприятия творческого или спортивного характера, выигравшая «тендер» подгруппа, проводит мероприятие в отделении. Награда в случае проведения мероприятия и победы в предложенных конкурсах — бонусная прогулка в течение часа. Закрепление навыка целеполагания происходит на мероприятии «Итоги за неделю».

С целью работы над такой мишенью как «тенденция к формированию отношений «созависимости»» психологами проводятся групповые занятия по теме: «Автономия и зависимость от семьи. Взаимоотношения с семьей», «Треугольник судьбы и игра «Алкоголик» по Эрику Берну с обширным домашним заданием.

Также психологи работают над мишенями, специфичными для клинической ситуации. Для повышения «низкой психологической компетентности» психологи проводят групповые занятия с информационным блоками, например «Потребности личности», «Границы личности», «Чувства и эмоции».

Отбор на тренинги и групповые дискуссии не производится, в них участвуют все пациенты отделения. Данные мероприятия проводятся с понедельника по субботу в течение 1,5 часов.

Пять раз в неделю в отделении проходит большая группа — общее собрание пациентов и персонала. Это системообразующее для психотерапевтической среды мероприятие, в котором актуализируются лечебные и социальные факторы. Большая группа является самоуправляемым/частично управляемым психосоциальным мероприятием. Важнейшей функцией большой группы является предоставление всем ее членам обратной связи — индивидуально-ориентированной или социально-ориентирующей.

Самыми важными темами большой группы являются не только взаимоотношения участников группы, но и отношение к проводимому лечению, собственному клиническому состоянию, организации лечебного режима.

Большую группу ведет психолог. Непременными требованиями являются:

1.Четкая фиксация по времени проведения и длительности группы.

2.Подч еркнутая недирективность ведущих по отношению к темам высказываний участников.

3.Директивная позиция ведущих по отношению к культуре группы («говорит только один»; нежелательность личностно-оценочных суждений, а приоритет описательных высказываний; приоритет «Я-высказываний»).

4.По возможности активная побуждающая позиция ведущих по отношению к пассивным участниками и мягкая регламентация неконструктивных членов группы.

Психологами с понедельника по пятницу с 18 до 19 часов проводится, такое мероприятие как «Дневник чувств». Его цель — преодоление алекситимии у пациентов. Пациенты описывают свой день по схеме: «события — мысли — чувства — действия» (не менее пяти значимых событий). С целью приобретения навыка позитивного мышления пациенты прописывают хотя бы одно событие за день, которое вызвало у них чувство радости, удовлетворение. Ведущий может задавать уточняющие вопросы, например: «Тебе сегодня поставили замечание, но ты не указал это в «Дневнике чувств», какие чувства и мысли у тебя возникли в тот момент». В рамках самоуправления «продвинутые реабилитанты» выступают ведущими или соведущими «Дневника чувств».

Каждую субботу в течение часа психолог проводит такое мероприятие как «Итоги за неделю». Целью занятия является развитие навыка целеполагания. Реабилитанты письменно отвечают на вопросы:

1.Какие цели были поставлены на прошлую неделю?

2.Что я сделал, чтобы достичь этих целей?

3.Если цель не достигнута, то почему?

4.Какие изменения я в себе обнаружил в течение недели? Как они на меня повлияли?

5.Какие изменения группа во мне обнаружила в течение недели? Как они на меня повлияли?

6.Цели на следующую неделю?

Роль ведущего — это помощь в формулировании конкретных целей на неделю и прояснение затруднений.

Параллельно групповой работе пациент проходит психологическую диагностику — в случае, если она не сделана в наркологическом отделении (исследование памяти, мышления, внимания, шкалы депрессии Зунге и Бека, шкалы тревоги Спилберге- ра-Ханина — по показаниям, по назначению психотерапевта, Методика Хайма, пси-