5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Мать в детстве очень жестоко била его, объясняя это тем, что заменяет ему отца. В шестнадцать лет он попал в детскую колонию, после чего стал употреблять алкоголь и наркотики. Затем периодически находился в колониях на разных сроках, что в общей сложности составило девять лет. В судьбе Михаила произошла трагедия, он попал в автокатастрофу на мотоцикле, в которой погибла его девушка, он винил в этом себя, потому что не надел ей шлем. Это тяжелое, невыносимое чувство вины вновь и вновь возвращало его к употреблению героина. Неоднократно попадая в городские наркологические больницы и реабилитационные центры, он отчаянно пытался победить свой недуг, однако его трезвость сохранялась ненадолго.

Михаил рассказывал о себе, что был всегда не по годам развит, экстерном окончил музыкальную школу, владеет в совершенстве английским языком, увлекался с ранних лет чтением психологической литературы, играет на гитаре, поет, пишет музыку и стихи, красиво рисует. На сегодняшний день он учится в одном из частных институтов на детского психолога, хотя в глубине души, всегда мечтал стать артистом.

В данный момент Михаил проходит реабилитационную программу снятия наркотической зависимости в одном из частных наркологических центров. Срок трезвости один месяц. В психотерапевтической группе Михаил активно и продуктивно работал, артистически вживался в роли в процессе психодрамы, всегда проявлял лидерские качества на группе, участники относилась к нему с большим уважением.

При проведении психологического обследования испытуемый охотно шел на сотрудничество. Контакт носил свободный неформальный характер и сохранялся таковым до окончания эксперимента. Однако он не столько проявлял интерес к проводимому исследованию и его возможным результатам, сколько был заинтересован в процессе общения, возможности выговориться, получить внимание, поддержку и сочувствие. Мотив экспертизы при этом не формировался, так как для него требовалось наличие исследовательской мотивации, когда есть заинтересованность в том, чтобы выяснить что-то содержательное о себе. Однако от выполнения заданий и методик пациент не отказывался, выполнял их четко, аккуратно, старательно, ни разу при этом не поинтересовавшись у экспериментатора, на что направлены методики и что они выявляют. В результате проведенного обследования были получены следующие данные.

Внимание. Время выполнения пробы на внимание в пределах возрастной среднестатистической нормы. Количество ошибок, допущенных испытуемым, двадцать одна при норме пятнадцать, что говорит о сниженной устойчивости внимания и концентрации испытуемого.

Память. Выявлены высокие показатели протекания мнестической деятельности. В методике на непосредственное произвольное запоминание испытуемый верно воспроизвел 10 слов к третьему предъявлению (в норме до пяти предъявлений). Продуктивность долговременного припоминания составила 90%. При исследовании процессов опосредованного произвольного запоминания по методике пиктограмма допустил две ошибки, вспомнив 14 образов из 16, что является нормой. На слово «обман» испытуемый выбрал личную психотравмирующую историю семьи (о смерти отца). Две допущенные ошибки имели прямое отношение к употреблению ПАВ. На слово «болезнь» испытуемый, по его словам, рисовал шприц наркомана. На слово «победа» также он изобразил шприц, только уже зачеркнутый, что символизирует победу над болезнью. Через определенное время на просьбу вспомнить слова по образам испытуемый делает две ошибки на символах со шприцем.

Работал в сниженном темпе, увлекаясь художественными нюансами. Эффективность опосредованного запоминания составила 80%. Пиктограммы носили конкрет-

ный и индивидуально-символический характер, были достаточно эмоционально насыщены. Логическая память развита лучше, чем механическая. Мотивационный компонент памяти сохранен.

По опроснику «Семейные эмоциональные коммуникации» выявлены следующие результаты. Общий показатель 62 балла (при норме 44-45,1). Имело место повышение по следующим шкалам. Шкала «стремление к внешнему благополучию». Оценивает стремление семьи скрывать, лакировать, не видеть и не выдавать окружающим свои проблемы. Пациент набрал 8 баллов при норме 5,9-6,2. Шкала «семейный перфекционизм». Отражает воспитание ребенка в духе очень высоких стандартов и стремления к совершенству. Здесь 6 баллов (норма 4,80-5,7). Шкала «сверхвключенность». Отражает стремление родителей быть максимально включенными в жизнь ребенка. У пациента 8 баллов (норма 7-7,2), что незначительно превышает норму

Таким образом, данная методика свидетельствует о поощрении в семье нарциссических установок престижа и внешнего благополучия.

По методике SCL-90 у испытуемого были обнаружены высокие показатели по всем шкалам кроме шкалы «Фобии» (на границе с верхней нормой). Наиболее высокий показатель обнаружен по шкале «Враждебность» (выше чем у больных неврозами и даже выше, чем у стационарных психиатрических больных). Высокие показатели были диагностированы по шкалам: «Паранойяльность» и «Дополнительные пункты» (выше чем у стационарных психиатрических больных). Также превышены такие показатели как «Соматизация», «Обсессивность-компульсивность», «Межличностная тревожность», «Депрессивность», «Тревожность», «Психотизм». Основные жалобы, которые были диагностированы у испытуемого с помощью симптоматического опросника: повторяющиеся неприятные, неотвязные мысли, чувство недовольства другими, чувство одиночества, желание часто вступать в спор, чувство одиночества даже в присутствии людей, чувство вины.

Метод незаконченных предложений выявил у пациента выраженную проблематику в таких сферах как: отношение к своему прошлому, основные проблемные темы, страхи и воспоминания. Приведем примеры наиболее значимых проблемных зон:

—думаю, что мой отец редко был трезвым,

—знаю, что глупо, но боюсь окончить театральную академию (сойти с ума),

—когда я был ребенком, меня беспощадно била мама,

—идеалом женщины для меня является моя мама,

—моя мама и я — это любовь,

—моя мать — самая лучшая женщина,

—по сравнению с большинством других семей моя семья не благополучная,

—сделал бы все, чтобы забыть тюрьму и «тюремный дурдом»,

—если бы мой отец только захотел, то включил бы голову и не повесился,

—большинство моих товарищей не знают, что я боюсь их,

—я хотел бы, чтобы мой отец воскрес и не пил,

—когда я был молодым, то чувствовал вину, если совершал преступления,

—люди, превосходство которых над собой я признаю, руководят мной безраздельно,

—самое худшее, что мне случилось совершить, это вешаться и бить ножом.

В ходе клинико-психотерапевтического разбора, используя метод включенного наблюдения и данные психодиагностики, специалисты пришли к следующему заключению. У пациента диагностировано пограничное расстройство личности, осложненное героиновой наркоманией. Рекомендовано структурировать и индивидуализировать программу. В особенности обратить внимание на следующие направления работы:

—осознавание пациентом своей болезни;

—ответственность за свою жизнь и выздоровление;

—реконструкция дезадаптивных форм поведения и иррациональных убеждений;

—проработка чувства вины и ненависти;

—ядерной конфликтной темой отношения служили конфликтно-симбиотичес- кие отношения с матерью;

—понимание и нахождение смысла жизни;

—использование художественных способностей пациента как ресурса в выздоровлении.

Следует еще раз отметить, что, помимо определения индивидуальных особенностей пациента и мишеней для лечения (реабилитации, психотерапии), психодиагностика может производить и психотерапевтический эффект. Так, правильно построенное обсуждение результатов психодиагностики может помочь пациенту лучше понять себя и свою болезнь, положительно повлиять на его мотивацию к лечению.

Каждая клиническая конференция уникальна, так как неповторима личность пациента. Некоторые пациенты беспокоятся по поводу своих «клинических разборов», другие рады уделяемому вниманию и заботе, встречаются и такие, которые специально готовятся к этому мероприятию, принося с собой рисунки с психотерапевтической группы, дневники. Клиническая конференция, в целом, имеет терапевтическое значение для пациента. Очень часто это поворотный момент для всего процесса лечения. Во время подобного разбора пациент непосредственно сталкивается с информацией о самом себе, собранной воедино. Например, пациент с невротическим уровнем организации личности в начале лечения требует меньшей поддержки по сравнению с пограничным пациентом, который реагирует разнообразными защитами с целью избежать личностного роста. Такой пограничный пациент выдержит прямую конфронтацию со своим деструктивным поведением при условии, что отношения реабилитационная команда — пациент достаточно стабильны. Относительно планирования будущего, первостепенное значение имеет обсуждение вопросов, связанных с работой, местом проживания и постреабилитационным сопровождением, включая профессиональное развитие. Требования общества, равно как возможности и ограничения пациента должны быть учтены при планировании жизни после выписки. Для дальнейшего развития после лечения в больнице пациенту требуется очертить здоровую и поддерживающую среду в смысле «социально-энергетического поля». Большей частью это связано с продолжающейся амбулаторной реабилитацией, целью которой является стабилизация прогресса, достигнутого в клинике. Все данные о пациенте заносятся в специальную карту (Приложение 3). Как видно из таблицы, карта состоит из двух частей: клинический анализ базируется на многоосевой диагностике, психотерапевтический анализ — на современных принципах клинической психотерапии.

Зачастую отношения «пациент — значимое окружение» носят незрелый, конфликтный характер, свойственный пограничным пациентам. В связи с этим родители, по мере возможностей, также приглашаются на подобный консилиум, ибо готовность семейной системы к изменениям — важный фактор в профилактике рецидивов. С другой стороны, в случае «нестандартного пациента» родителям должна быть предоставлена исчерпывающая информация, так как семья часто оплачивает лечение.

С нашей точки зрения, клинико-психотерапевтическая конференция, являясь высоко коммуникативным процессом, служит и вариантом групповой супервизии, в котором пациент выступает как активный участник. Принципы современной психотерапии и диагностики предусматривают использование ресурсов пациента, укрепление

ления для алкоголиков и морфинистов, в которых использовалось самообслуживание, взаимная поддержка и контроль за трезвостью пациентов. В эти же годы сотрудником В.М. Бехтерева доктором В.В. Ольдерогге была открыта «Колония Св. Леонида для алкоголиков и наркоманов» на 25 мужчин. Это лечебное учреждение находилось на острове Куусаари, вблизи г. Котка. Длительность пребывания больных в этой колонии предписывалась не менее года» (цит. по книге Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.Н. «Школа В.М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной парадигме», 2007) Следует упомянуть, что и другие отечественные врачи использовали групповые формы лечения больных алкоголизмом при проведении сеансов гипнотерапии (саратовский врач И.В. Вяземский, 1904 год).

В1925-1927 годах В.М. Бехтерев опубликовал ряд работ о массовой (коллективной) психотерапии, в которых сформулировал преимущества и выгоды коллективного метода лечения: гипноз получается более глубоким; возможно амбулаторное лечение больных; такое лечение экономит время и дает возможность охватить большое количество нуждающихся в помощи; метод имеет огромное просветительское значение. Широко известен опыт перевоспитания беспризорных подростков, употреблявших алкоголь и кокаин, в трудовых колониях, которыми руководил А.С. Макаренко. В этих колониях использовались элементы самоуправления, контроля, коллективных бесед, созидательного труда и учебы, физкультуры.

Вдальнейшем, на долгие годы в отечественной медицинской практике лечения наркозависимых применялись лишь гипноз, условно-рефлекторная терапия и сенсибилизирующее лечение. В 1959 году Р.А. Зечепицкий, В.А. Часов и Е.К. Яковлева опубликовали статью о коллективной психотерапии алкоголизма. Первые клубы трезвости

вСССР появились в Латвии и Литве (1967) , затем появились публикации о групповой и длительной поддерживающей психотерапии (Зеневич Г.В., Либих С.С., 1965; Гребенников В.С., 1972; Гузиков Б.М., Зобнев В.М., Мейроян А.А., 1977; Бурно М.Е., 1981; Павлов И.С., 1980; Бокий И.В., Цыцарев С.В., 1982 и др.). В этих публикациях анализировался практический опыт применения групповых форм психотерапии в лечении и реабилитации наркологических больных.

В1997 году МЗ РФ (Приказ № 76 от 18.03.1997 «О наркологических реабилитационных центрах») рекомендовало создавать реабилитационные наркологические центры, в структуре которых впервые в отечественной наркологии появлялась возможность организовывать Терапевтические Сообщества.

Основной целью ТС является создание благоприятных условий для изменения образа жизни наркозависимого через сообщество активных и заинтересованных людей, работающих и обучающихся вместе, чтобы помочь самим себе и друг другу.

ТС предполагает комплексный подход, который предусматривает, что в условиях реабилитационной среды участник программы постепенно проходит стадии изменений (личностные, статусные, групповые), участвует в управлении ТС и приобретает необходимые жизненные навыки для обретения и поддержания трезвеннического мировоззрения. В ТС считается, что возвращение к нормальной жизни зависимых от психоактивных веществ должно проходить через личностный рост, принятие и образцовое исполнение правил и норм ТС в условиях полной абстиненции от химических веществ (за исключением лекарственных средств, назначенных врачом-консультантом для нормализации соматического состояния участника программы, заболевшего во время пребывания в ТС).

ТС исходят из того, что возвращение в нормальную жизнь зависимого от наркотических веществ должно проходить через интеграцию в общественную жизнь ТС,

напоминающего большую семью, в которой есть система поощрений и наказаний, распределение обязанностей, уважение прав члена семьи, оценка его возможностей выполнения конкретных заданий, пример для подражания со стороны старших, создание атмосферы защищенности и заботы и т.п. Большинство ТС используют иерархическую или демократическую модель построения взаимоотношений. Считается, что большинство ТС используют классическую модель, разработанную в США («Phoenix House», «Daytop»), в Европейских странах чаще используется демократический стиль руководства ТС.

Модель «Терапевтического Сообщества» реализуется в России в эклектических вариантах. Реабилитационные учреждения испытывают трудности в формировании и долгосрочном функционировании подлинной терапевтической (реабилитационной) среды, для создания которой необходимы высококвалифицированные кадры, проникнутые идеологией реабилитации и способные работать как единая «бригада» в рамках партнерских (непатерналистских) отношений с пациентами. К сожалению, в настоящее время наркологическая служба далеко не везде располагает такими возможностями, но попытки создания и тиражирования модели «терапевтического сообщества» обнадеживают (Иванец Н.Н., Пелипас В.Е., Дудко Т.Н., Цетлин М.Г., 2005 ).

В близких к российским условиям организовывался польский МОНАР. Эта система, первые звенья которой по образу и подобию «Daytop» психолог Марк Котаньский начал создавать еще в конце 60-х годов, сегодня представляет собой широкую сеть реабилитационных центров для наркозависимых по всей Польше и с филиалами

вдругих странах. Один из таких филиалов существует и на территории России — в Калининграде. Их опыт представляет интерес и заслуживает внимания в силу больших сроков трезвости, которые демонстрируют пациенты после прохождения полного курса лечебно-реабилитационных мероприятий в терапевтическом сообществе, входящем

в«МОНАР». Продолжительность курса реабилитации в такой программе — не менее 12 месяцев. Основные правила: закон трезвости, закон территории (ограничение перемещения), закон сексуальной абстиненции (запрет на сексуальные отношения между реабилитируемыми), закон вежливости и добропорядочности, запрет на проявление агрессии и некоторые другие, записанные в устав общины. Плодотворная и эффективная деятельность польской ассоциации «МОНАР» по реабилитации лиц с химической зависимостью была подробно описана в методическом пособии «Promising practices in drug treatment: findings from Europe», опубликованном в мае 2003 года на английском языке при поддержке Отдела по вопросам международного наркооборота и преступности Госдепартамента США (Bureau for International Narcotics and Law Enforcement Affairs, United States Department of State). На русском языке подробно были описаны принципы функционирования подобных ТС (Валентик Ю.В., 2001).

Отечественные программы медико-психологической реабилитации, использующие технологии ТС

В соответствие с приказом Минздрава России № 76 от 18.03.1997 г. «О наркологических реабилитационных центрах» в Российской Федерации начали создаваться наркологические реабилитационные учреждения, для осуществления специализированной реабилитационной помощи больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. К ним относятся: реабилитационные центры, отделения социальной и медицинской реабилитации. Отделение социальной и медицинской реабилитации является

основным звеном реабилитационного центра. Отделение работает в режиме круглосуточного стационара, могут выделяться койки для работы в режиме ночного профилактория для больных, работающих в ночное время по своей профессии. Кроме того, в отделении предусматривается процедурный, физиотерапевтический кабинеты, а также кабинеты для врачей-консультантов, психотерапевта, психолога, социального работника. Предусмотрено создание библиотеки, аудио- и видеотеки с необходимой аппаратурой и материалами для реализации реабилитационных и психотерапевтических программ. В структуре отделения создается спортивный зал для привлечения больных к лечебно-оздоровительным физическим занятиям с целью реализации технологий занятости и досуга.

Необходимым условием успешного осуществления реабилитационных программ является создание Реабилитационной среды (РС), которая представляет собой совокупность организационных и функциональных факторов, объединенных программой реабилитации и влияющих на формирование нормативных качеств наркологических больных. Она является не только терапевтическим инструментом реадаптации и ресоциализации, но и защищает больных от пагубного воздействия наркоманической среды (субкультуры) и, прежде всего, от потребления наркотиков, а также в значительной степени моделирует их функционирование в открытом обществе.

РС следует рассматривать в качестве промежуточного звена между открытым обществом и пациентом. Воздействие на больного осуществляется не прямо через общество (макросреду), а опосредованно, через специально организованную среду (микросреду) реабилитационного учреждения. В этой связи формируемые в РС позитивные традиции, ритуалы и правила приобретают особое психотерапевтическое значение. Умение реализоваться в РС является одним из основных этапов выздоровления и требует от больных усилий, направленных на максимальное использование всех своих физических, психических, личностных и духовных качеств. Стабильность приобретенных навыков в значительной мере обеспечивает качество ремиссий вне реабилитационного учреждения (Дудко.Т.Н. с соавт., 2009).

Амбулаторное реабилитационное отделение осуществляет консультирование, отбор и распределение больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ, в подразделения реабилитационного центра или наркологической больницы. Кроме этого отделение реализует реабилитационные программы для больных, находящихся в реабилитационном общежитии или в терапевтическом сообществе; осуществляет поддерживающие (профилактические) реабилитационные программы с больными, прошедшими реабилитацию в подразделениях реабилитационного центра; оказывает медико-психологическую поддержку семьям больных.

Амбулаторные и стационарные отделения взаимодействует с клубами АА, АН, семейными клубами трезвости и др. Каждое наркологическое реабилитационное подразделение имеет свои штаты и соответствующие функциональные обязанности сотрудников.

Целесообразность применения последовательно организованных и теоретически обоснованных реабилитационных подходов, разработанных в отделе наркологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева доказана многолетней деятельностью ТС «Оптимист» (Гузиков Б.М., Зобнев В.М., Голубев А.А., 2000).

Слепое копирование и эклектическое применение отдельных элементов современных реабилитационных программ вряд ли будет способствовать повышению эффективности реабилитации наркологических больных и совершенствованию терапев-

тических программ. Отметим, что возможность самосовершенствовании и является одной из важных характеристик реализуемых на практике реабилитационных наркологических программ.

ТС наркологических больных, их родственников и медицинского персонала наркологического учреждения должно являться завершающим звеном реабилитационной программы. Основные задачи ТС существенно дополняют терапевтические задачи, которые решаются в процессе индивидуальной, групповой краткосрочной и групповой поддерживающей (в том числе и семейной) психотерапии, сочетающейся с фармакотерапией при сопутствующих психических расстройствах (коморбидности). К ним, в первую очередь, относятся такие задачи, решение которых затруднено или невозможно на ранних стадиях реабилитационного процесса. По сути, речь идет о смещении акцента с психотерапевтических воздействий на социотерапевтическое взаимодействие членов ТС.

При этом основные задачи ТС формулируются следующим образом: 1) упрочение установок членов сообщества на полный отказ от употребления запрещенных психоактивных веществ и алкоголя; 2) закрепление навыков абстиненции; 3) взаимопомощь членов ТС ; 4) создание реальной лечебной перспективы как для самих пациентов, так и для других членов сообщества — родственников больных и медицинского персонала; 5) профилактика рецидивов зависимости от психоактивных веществ с учетом выработки фоновых фармакотерапевтических схем; 6) вовлечение детей и подростков и семей больных в деятельность ТС; 7) пропаганда абстинентного образа жизни; 8) существенное улучшение качества жизни членов ТС.

Несмотря на то, что членство в ТС добровольное, имеется ряд ограничений: как правило, в деятельности ТС могут принимать участие зависимые от психоактивных веществ и их родственники, участвовавшие в терапевтических программах краткосрочной (стационарной и амбулаторной) и поддерживающей (амбулаторной) психотерапии, полностью разделяющие цели деятельности ТС и его основные правила и традиции.

Формы деятельности ТС разнообразны и зависят от реальных условий контингента больных и их созависимых родственников, наличия детей и подростков, вовлеченных в деятельность ТС, интересов и возможностей профессионалов, участвующих в деятельности сообщества.

Следует выделить основные причины возможной многолетней стабильности ТС. Это, конечно, и общая проблема — хроническая зависимость от психоактивных веществ. Но со становлением длительных ремиссий у больных все чаще обнаруживаются другие причины: в большинстве случаев обнаруживается скрывавшаяся за завесой наркотизации экзацербация психических расстройств, требующая пристального внимания врача, потребность в понимании и доверительном общении, возможность преодоления чувства одиночества, добровольность принятия и создания норм поведения ТС, общественная значимость цели — «здоровый образ жизни». Привлекательным в деятельности ТС является и постоянное использование элементов клубной работы, совместное проведение досуга по интересам среди близких людей.

Проведение досуга по интересам способствует не только полноценному отдыху и познанию, но и возникновению новых интерперсональных отношений, укреплению установившихся в процессе психотерапии эмпатических взаимоотношений и доверию членов ТС.

Коллективистские начала и демократические нормы в ТС выражены достаточно сильно. Резкие проявления эгоизма отдельных членов ТС осуждаются, так как большинство членов ТС должны быть готовы не столько получать, сколько оказывать по-

сильную помощь другим членам ТС. Обычно все члены ТС вносят посильную лепту в организацию и проведение массовых мероприятий даже, если сами непосредственно и не будут в них участвовать.

Как и в любом устойчивом сообществе, в ТС имеются свои правила и традиции, которые наряду с психотерапевтическими задачами организуют его внутреннюю жизнь. Эти правила, даже если они сформулированы достаточно четко, не могут предусмотреть различные ситуации, возникающие в реальных условиях.

Специфическая трудность управления реабилитационным Центром связана с изменением состава больных, отсутствием социально-психологического равновесия, необходимого для наиболее полной реализации групповых норм. Из понимания этого обстоятельства вытекает необходимость особой гибкости в проведении организационных мероприятий, способствующих сплоченности членов ТС и поддержанию благоприятного морального и социально-психологического климата.

Показанием к участию в деятельности терапевтического сообщества является добровольное желание наркологических больных и их родственников участвовать именно в этом виде реабилитационной программы.

Противопоказания немногочисленны и включают, прежде всего:

—наличие выраженного суицидального риска;

—наличие психотических состояний с бредом, галлюцинациями или выраженные аффективные нарушения;

—асоциальный характер поведения больного.

Формы деятельности ТС наркологических больных чрезвычайно разнообразны и зависят от реальных условий функционирования реабилитационных программ.

Терапевтические сообщества могут работать в наркологическом стационаре (как правило, в реабилитационных отделениях), дневном полустационаре или в амбулаторных условиях. В этих случаях терапевтическое сообщество создается из нескольких, консолидированных идеей ТС либо реабилитационной программой, психотерапевтических групп наркологических больных. Терапевтические сообщества гетерогенны по возрасту, полу, профессиям.

В деятельности ТС зависимых от психоактивных веществ могут участвовать члены их семей и друзья, заинтересованные профессионалы и волонтеры, работающие в наркологии или воспитательных учреждениях, родственные общественные организации и благотворительные фонды.

Несмотря на то, что основная деятельность ТС направлена на достижение стойких терапевтических ремиссий и социально-психологическую реабилитацию своих членов, они активно взаимодействуют между собой на региональном и международном уровне, проводят совместные семинары, обмениваются информацией и опытом работы, проводят обмен и обучение специалистов реабилитационных центров.

Следует отметить, что гуманизация общества и развитие демократии, многолетний успешный опыт работы ТС в разных странах способствуют совершенствованию реабилитационных программ для наркозависимых и членов их семей, формируют позитивную лечебную перспективу для наркозависимых, их родственников и медицинского персонала наркологических учреждений.

Ранее упоминалось, что ТС строится на основе принятия идеи абстиненции и здорового образа жизни как для наркологических больных, так и для остальных членов ТС. Соответственно в самоуправлении ТС могут принимать участие его наиболее активные и ответственные члены, независимо от того, имели ли они сами проблемы с наркотиками в прошлом. Демократичный характер взаимоотношений в ТС подразу-

мевает, что у каждого члена ТС есть право публично высказать свое мнение и быть выслушанным другими членами сообщества. При принятии решений путем голосования никто не вправе лишить члена сообщества его голоса. Все члены сообщества имеют одинаковое право на уважительное отношение к себе, независимо от возраста, пола, социального статуса, прошлого жизненного опыта. Все члены сообщества помогают друг другу в решении проблем, важных для полноценного функционирования ТС, но никто не вправе диктовать свою волю другим и препятствовать их самоопределению, в том числе и выходу из ТС.

Все органы управления в ТС выборные, за исключением назначений на руководящие должности, которые делает Совет терапевтического сообщества.

Совет терапевтического сообщества избирается прямым голосованием на ежегодном общем собрании ТС и осуществляет оперативное руководство деятельностью терапевтического сообщества (обычно совет ТС состоит из наиболее опытных, ответственных и активных членов ТС, в количестве 7-9 человек). Прием в члены ТС проводится по личному заявлению вступающего и рекомендациям членов ТС, прямым открытым голосованием на общем собрании членов ТС (при этом «за» должно проголосовать более 50% всех членов ТС).

ТС имеет Устав (положение), которым руководствуется в своей деятельности. Если ТС не ведет самостоятельной финансовой и коммерческой деятельности, то правовая и социальная защита обеспечивается наркологическим реабилитационным центром при государственном, муниципальном или частном медицинском учреждении.

ТС может быть зарегистрировано в соответствии с законодательством РФ как самостоятельное юридическое лицо — общественная организация — с правом вести коммерческую и благотворительную деятельность, владеть собственностью и самостоятельно распоряжаться ею.

Особеннности профилактических стратегий в ТС наркологических больных и их родственников по В.М. Зобневу

Лечебные и реабилитационные программы в наркологии имеют определенный алгоритм, задаваемый концепциями зависимостей, основными целями и задачами, методами и методиками терапии, нервно-психическим и соматическим состоянием участников программы и их потенциальными возможностями медико-психологической и социальной реадаптации, уровнем профессиональной подготовки психотерапевтов, психологов, социальных работников.

В Терапевтических Сообществах наркологических больных и их родственников появляется реальная возможность последовательной или одновременной реализации первичной (для детей из семей наркозависимых) и вторичной (как для созависимых членов семей наркозависимых, так и для наркозависимых) профилактики (Зобнев. В.М, Ипатова К.А., 2008).

Задачами первичной наркологической профилактики, реализуемой в ТС, является целенаправленная профилактическая работа с детьми из семей наркозависимых (которые, как известно, составляют группу повышенного риска по приобщению к употреблению психоактивных веществ, возникновению нервно-психических расстройств и асоциальному поведению). Первичная профилактика в Терапевтическом Сообществе осуществляется целенаправленно и обусловлена в первую очередь разительным контрастом злоупотребления психоактивными веществами и здорового образа жизни