5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Преимуществом синергетического подхода служит тот факт, что на смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная дискретность и фрактальность. Фрактал — это интервал развития диссипативной системы со своими внутренними механизмами самоорганизации и саморазвития, многовариантными траекториями движения в многомерном пространстве. В клинической медицине это одновременно развитие и состояние, объединяющее временные и качественные характеристики системы или организма.

Синергетический подход предполагает индивидуальный подход к лечению — разные методы для разных людей. Некоторые пациенты с одним и тем же «диагнозом» имеют, вместе с тем, разные интересы, сильные и слабые стороны, и эти различия часто больше влияют на прогноз, чем сам диагноз. Так, лица с сопутствующей пограничной организацией личности, но низким реабилитационным потенциалом имеют худший прогноз, и их следует направлять на длительную реабилитацию после стационарного этапа реабилитации.

После прохождения детоксикации пациент попадает на первый этап реабилитации (предреабилитации), где в период от 4 до 14 дней проходит начальную подготовку, знакомится с правилами реабилитации, слушает базовый курс лекций по зависимости, завершает получение интенсивной терапии. Лечащий врач совместно с психологом предреабилитации и при участии врачей реабилитационного отделения принимают решение о переводе пациента с отделения предреабилитации на отделение реабилитации, следуя определенному алгоритму:

—успешное прохождение пациентом программы предреабилитации, соблюдение режима и правил отделения не менее 4-х дней;

—получение предварительного согласия пациента и его родственников на прохождение курса реабилитации, их информированность о сроках лечения, суммы оплаты и подписание ими правил пребывания в отделении реабилитации;

—оценка общесоматического состояния пациента (в том числе наличие выраженных явлений синдрома отмены, требующих назначения сильнодействующих веществ);

—приоритетом ускоренного перевода на отделение реабилитации пользуются те пациенты, родственники которых участвуют в семейной групповой психотерапии;

—ответственность за готовность пациента и его семьи участвовать в программе реабилитации несет старший психолог и заведующий отделением реабилитации после консилиума с участием родственников пациентов.

Биологический аспект

Еще несколько лет назад мы полагали, что в отличие от психических расстройств, которыми занимается «большая психиатрия», при наркоманиях реже наблюдаются расстройства мышления, интеллектуальной сферы или другие выраженные психопатологические отклонения. В настоящее время эта позиция пересмотрена в связи с ростом коморбидной патологии. Пациенты имеют сопутствующие заболевания, такие как гепатит, ВИЧ-инфекция, депрессия.

Большинство пациентов имеют инфекционные и иные заболевания, прямо или косвенно являющихся следствием применения ПАВ. Поэтому повышение уровня знаний зависимых в отношении ВИЧ, вирусных гепатитов, ЗППП и пр., формирование установки на выполнение рекомендаций и назначений лечащего врача, осознание и

принятие процесса физического оздоровления как неотъемлемой части лечения наркомании (алкоголизма), — являются важными задачами реабилитации.

Стандартными методами являются консультации врача и лекции о сопутствующих наркомании заболеваниях: способы передачи, диагностика, течение болезни и лечение. Но эффективны и группы поддержки пациентов, объединенных по общему заболеванию. Например, группы поддержки носителей ВИЧ.

Если пациент узнает о своем заболевании в период нахождения в стационаре, задача специалистов — помочь в адаптации к факту обнаружения болезни. Известно, что больные проходят разные стадии психологической реакции на болезнь: отрицание или шок («этого не может быть», «это неправда»), гнев и агрессия («почему со мной»), «торговля» (поиск методов лечения, препаратов), депрессия и отчуждение («не хочу ничего», «не хочу жить»), принятие болезни и выстраивание новой жизненной стратегии (переосмысление своей жизни). Поведение персонала, включая психолога и психотерапевта, должно быть адекватно каждой стадии. Если больной находится на стадии отрицания, то нужно понять, что это помогает ему справиться в настоящее время с повседневной жизнью и путем поддерживающей терапии помочь определить ему список реальных целей. Если больной тревожен, его следует успокоить. В этом случае успеха можно достичь через поддерживающую терапию, обучение позитивному, «саногенному» мышлению или релаксационным техникам. В ситуации агрессии, гнева следует определить источник, на который они направлены. Если он находится вовне, то следует помочь отреагировать эмоции. В случае аутоагрессии помощь может состоять в расширении временной перспективы, ее осмысления, подключении вопросов о смысле жизни на данный период, стратегии и тактике поведения с учетом религиозной ориентации. В ситуации депрессии следует «высвободить» не пережитое горе, невысказанные обиды, заблокированные эмоции. При отчуждении — проанализировать семейные проблемы и выявить причины дисгармонии.

Важный момент в реабилитации — информирование пациентом родственников о факте обнаружения заболевания. Задача специалистов — помочь пациенту, зависимому от ПАВ, подготовиться психологически к беседе, к возможным эмоциональным реакциям близких на полученную информацию. По завершении встречи пациента с родными может понадобиться эмоциональная поддержка обеим сторонам, помощь в отреагировании эмоций, понимании необходимости изменений в жизни в связи с заболеванием. Биологический уровень предполагает назначение краткосрочной лекарственной терапии и медикаментозного сопровождения.

Другим средством, повышающим резервные возможности организма, является внедрение регулярных занятий лечебной физкультуры.

Психологический аспект

Учитывая, что более половины пациентов с зависимостями имеют пограничную личностную организацию, работа с психологическим аспектом зависимости у пациентов распределена на ряд этапов.

1. Мотивационный этап. Здесь задачей служит преодоление отрицания болезни (анозогнозии), принятие болезни, формирование личностной установки на воздержание от психоактивных веществ. Это достигается путем прохождения ряда психообразовательных тренингов и мотивационных психотерапевтических групп, с использованием техник «Проживание зависимости до конца», техник, направленных на осознание

Рисунок 2. Старуха и шахматы.

Д: Да. Он сказал, что я не довел дело до конца. «Умри!». Он хочет моей смерти.

Дьявол: Ты слабый и я все равно тебя убью. Рано или поздно ты засомневаешься.

Д. (после длительного молчания): Я не сомневаюсь.

Дьявол: Ты сомневаешься прямо сейчас, а значит, я своего добьюсь.

Д. (уверенно): Я в тебя не верю, дьявол, я верю в Бога! Пошел вон из моей жизни!

3. Этап личностной реконструктивной терапии. С развитием пациента, его социальных связей более эффективный результат дают гуманистический подход в психотерапии, развивающие потенциалы зависимого согласно индивидуальным особенностям личности и с учетом реальной среды жизнедеятельности. На первый план выходят общечеловеческие вопросы, такие как творческая адаптация в социуме и гармоничное взаимодействие с людьми, удовлетворение потребностей и самореализация, душевное спокойствие и духовный рост, самореализация и пр. Игнорирование этих тем, являющихся важными направлениями третичной профилактики наркомании и алкоголизма, может привести к стагнации, а затем и регрессу личностного и социального развития зависимого. Это, в свою очередь, чревато возвратом к старым паттернам поведения и

рецидиву болезни. Домашние задания этого этапа способствуют усилению рефлексии пациента, формированию наблюдающего Я.

Очень важным является прямое ежедневное наблюдение за пациентом в терапевтических группах. Отмечаются такие моменты как вербальное и невербальное поведение, открывающиеся психодинамические проблемы и проблемы, связанные с наркотиками, коммуникативные особенности.

На этом этапе идет проработка иррациональных установок, дезадаптивных личностных схем и паттернов поведения, поддерживающих аддикцию. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы, с другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с другими людьми. Внедрена динамическая модель ведения терапевтических групп, имеющая свои особенности (большая активность терапевта, перерывы в середине группы). Супервизорская практика показывает, что в адаптации динамических групп к наркозависимым пациентам имеются следующие ловушки.

—Психолог не знаком с личной историей или историей зависимости пациента.

—Психолог слишком увлекся психодинамической техникой и «забыл», что другие вмешательства в данном случае не менее ценны и должны основываться на запросе пациента.

—Психолог или слишком вовлечен в процесс (созависим) или отстранен. Имея собственные слепые пятна и стимулируя выздоровление пациента, психолог может «передозировать пациента психотерапевтическими вмешательствами».

—Психолог, имеющий подготовку в узкоспецифической модели (гештальт-тера- пия, системные расстановки по Хелингеру), берясь проводить психодинамические группы, может оказать «медвежью услугу» пациенту, не готовому, в силу слабости развития «наблюдающего Я», к осознанию проблемы при применении некоторых вмешательств. В подобных случаях пациент нуждается в «выравнивании» в индивидуальной работе с личным психологом.

Также важно изучить проявления переноса и контрпереноса в различных групповых занятиях и контактах со специалистами. Следует подчеркнуть, что реабилитанты часто переносят на специалистов определенные ролевые ожидания, не оправдавшиеся в их дисфункциональных семьях. Все наблюдения фиксируются в журнале наблюдения за пациентами, который находится у дежурного психолога.

Члены реабилитационной команды определяют индивидуальную лечебную программу данного пациента. Лечебная программа составляется индивидуально с учетом способностей и потребностей и может быть изменена в процессе лечения, если это необходимо. Так, пациент активно вовлекается в различные виды групповой активности, появляется возможность наблюдать различные грани его личности. Более того, коморбидные пациенты, зачастую неспособные вербализовать конфликты, получают шанс донести собственные бессознательные и невербальные аспекты до «терапевтического поля».

Успешность индивидуальной терапии достигается четким выделением «мишеней психотерапии». Мишень психотерапии — проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом феномен, изменение которого в процессе психотерапии является осознанной целью взаимодействия (Назыров Р.К., Ремесло М.Б). Выделяют следующие группы «мишеней»: 1-я группа: клинические психотерапевтические мишени (психотерапевтические мишени нозологической специфики); 2-я группа: мишени, специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей па-

циента; 3-я группа: мишени, специфичные для психотерапевтического процесса; 4-я группа: психотерапевтические мишени, специфичные для клинической ситуации; 5-я группа: мишени, специфичные для психотерапевтического метода.

В реабилитации наркозависимых наименее разработанными являются мишени 2-й, 4-й и 5-й групп. Трудностями выделения мишеней 2-й группы служит тот факт, что более половины пациентов имеют пограничную личностную организацию и соответственно эго-синтонное отношение к имеющейся симптоматике (2-я ось DSM IV). Специфика клинической ситуации состоит в игнорировании родственниками необходимости участия в семейной терапии, одновременно мотивируя своих детей на лечение. Данная ситуация повышает риск рецидива при возвращении пациента в прежнюю, дисфункциональную семейную систему (4-я ось DSM IV). Все это заставляет искать методики, интенсифицирующие проработку проблем пациентов (5-я мишень) в рамках краткосрочной стационарной реабилитации (45 суток), косвенно связанных с «мишенями нозологической специфичности».

Один из таких методических приемов — выделение центральной, ядерной конфликтной темы отношений. Данный вариант краткосрочной фокальной психодинамически ориентированной психотерапии разработан американским психологом Люборски. Темы ядерных конфликтных отношений выводятся из рассказа (нарратива) пациента. В каждом эпизоде отношений психотерапевтом выделяется основной мотив (стремление, желание, потребность), движущий больным в общении, реакция окружающих на этот мотив и ответная реакция пациента. В качестве реакций учитываются сопутствующие эмоциональные переживания. Таким образом, ядерная конфликтная тема отношений служит своего рода и фундаментом психодинамически-ориентиро- ванной индивидуальной психотерапии, и катализатором психотерапевтического процесса, что немаловажно в рамках краткосрочной программы реабилитации. Для понимания ядерного конфликта необходима следующая информация.

1.Обсуждаются желания, потребности, намерения пациента, то есть то, что он предполагал достичь в интеракции с окружающими людьми в представленной им ситуации нарратива. У наркозависимых часто выявляются следующие потребности, желания, намерения.

—доверять другим (не быть обманутым);

—быть принятым (быть не осуждаемым, одобряемым);

—принимать помощь (быть защищенным, поддерживаемым);

—быть понятым (быть правильно воспринятым);

—быть открытым (выражать самого себя, общаться);

—не быть обиженным (избегать боли, раздражения, отвержения);

—разрядить внутреннее напряжение.

2.Уточняются действия субъекта, которые он предпринимал для достижения удовлетворения своих желаний, намерений или потребностей, то есть анализируются вербальная продукция и поступки пациента в нарративе.

3.Проводится анализ того, каких реакций со стороны объекта ожидал пациент в результате приведенной интеракции.

4.Уточняются реакции объекта, то есть того или тех с кем взаимодействовал субъект. Здесь должна быть получена информация о том, что говорил и как действовал объект в ситуации нарратива.

5.Проводится опрос, направленный на раскрытие реакций субъекта в приведенной истории, то есть оценивается степень фрустрации, возникшей в результате неосуществления желаний, потребностей или намерений пациента.

6.На основе полученных сведений выявляются истинные желания, потребности и намерения пациента. Таким образом, определяется ядерный конфликт, который основан на одной из фрустрированных потребностей.

Тематическая направленность фокусов в сочетании с четким структурированием «мишеней» позволяет проводить индивидуальные сессии с пациентами психологам с различным опытом работы.

Следующим этапом работы служит создание альтернативных вариантов поведенческого и мыслительного копинга.

Сдача домашнего задания, посвященного какому-либо аспекту зависимости, может также быть такой темой.

В качестве иллюстрации приведем пример домашнего задания, выполненного после лекции «Душевные и духовные расстройства»:

«Перфекционизм». «Мой перфекционизм начался еще в детстве и понятия «хорошо» у меня нет до сих пор. В детстве меня наказывали за «3» и «2» так, что у меня особого выбора не было. Поэтому приходилось учиться только на «4» и «5». И только в пятом классе, когда у меня появился брат, на мою успеваемость родители, так сказать, «забили». Этот перфекционизм также проявлялся у меня в спорте. Когда я занимался хорошо, но не смог сдать экзамен на 10 дан, родители меня тоже наказывали. На соревнованиях, на которых я не добивался успеха, меня стыдили и высмеивали. Так же формировалось отношение к игрушкам и вещам. «Лучше одна вещь, но хорошая», — говорила мне постоянно мама. На сегодняшний день у меня в голове несколько установок.

1.Лучше иметь одну или несколько вещей, но «брендовых» и дорогих.

2.Лучше вообще не заниматься спортом, если в дальнейшем не будет достижений.

3.Хочется всего и сразу.

Мой перфекционизм также проявился в срыве. Когда у меня был ущерб моим материальным ценностям и потеря работы, то я себе говорил: «На хрена мне такая трезвость нужна, от нее только минусы».

Если смотреть и отслеживать мое поведение, то перфекционизм проявляется практически во всех моих поступках, так, например, на сдаче домашнего задания вчера. Я сдавал тему «мои обиды» и ожидал, что психолог оценит мою работу и даст мне положительную обратную связь или предложит мне что-то доработать. Но в ответ я получил только то, что я написал не то домашнее задание и вообще неправильно понял тему, в

продолжает осуществляться на амбулаторном этапе. 1 раз в неделю проводится темати- чески-ориентированная экзистенциальная группа и одно занятие в неделю проводит священник православной церкви.

Супервизия

Клиническая супервизия определяется как организованный наставнический метод изучения процесса психотерапии, в котором принципы трансформируются в практические навыки в административном, оценочном, клиническом и поддерживающих направлениях. В таком случае наблюдения, упомянутые выше, служат основой для клинико-психотерапевтической конференции, специфической формы супервизии в условиях стационара, которая обычно проводится для тех пациентов, которые не вписываются в стандартную программу.

Вклинико-психотерапевтической конференции участвуют все сотрудники, вовлеченные в лечение пациента: лечащий врач, психолог, групповой психотерапевт, а также сотрудники клиники (часть из них были лечащими врачами пациента на «остром этапе»). Все участники разбора докладывают о собственной точке зрения на проблемы и динамику пациента. Для оценки динамики реабилитации необходимо понять замедление выполнения заданий, сдерживающие моменты, собственную рефлексию, равно как и работу «наблюдающего Эго». Важными вопросами являются: Соответствует ли темп реабилитации возможностям пациента? Нужна ли коррекция? Понятен ли пациент в аспекте психодинамического диагноза? Что мешает установлению терапевтических отношений между пациентом и членами реабилитационной команды? Кроме того, руководитель консилиума (супервизор) выполняет следующие функции:

— наблюдает субъективные реакции, настроение, фантазии, ассоциации, невербальное поведение, интуитивные представления;

— принимает во внимание «параллельный процесс»;

— выдвигает гипотезы о том, что произошло с пациентом;

— рассказывает о собственном опыте контакта с подобными пациентами.

Вэтом плане тщательная диагностика и включенное наблюдение всех сотрудников позволяют сделать адекватное диагностическое заключение. У пациентов, проходящих повторную реабилитацию, несмотря на срывы, наблюдаются структурные изменения. Преодоление «синдрома диффузной идентичности» у наркозависимых с пограничным уровнем организации личности и движение к целостной Я-концепции является сверхзадачей реабилитационного процесса («психотерапия идентичности» по Аммону). Дискуссия в группе реабилитационной команды, разворачивающаяся в процессе разбора, полезна для вынесения суждения о бессознательной динамике пациента. Иногда сотрудники вступают в страстный спор друг с другом, настаивая каждый на собственном видении пациента. Приведем клинический пример:

Михаил. В. 35 лет. Рос в неполной семье, отец покончил с собой, когда Михаилу был один год, мать на протяжении 12 лет скрывала это факт, говорила, что он геройски погиб на военных испытаниях. Узнав правду о смерти отца, Михаил (с его слов) испытал сильный стресс, что его дурачили все эти годы, что он как «глупец» рассказывал своим одноклассником о героической гибели отца. После этого инциндента «мир перевернулся», и Михаил кардинально изменил свое поведение, превратившись из хорошего послушного мальчика в разнузданного хулигана.