5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

5.4. ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Зависимость от курения внесена в международную классификацию болезней Всемирной организации здравоохранения и является отдельным самостоятельным заболеванием. Табачная зависимость развивается в 6-8 раз быстрее, чем алкогольная.

Курение табака нередко называют эпидемией, чумой XX века. И действительно, в большинстве стран Европы свыше 50% мужчин выкуривают в среднем по 15 сигарет в день. Число курящих женщин колеблется от 10 до 50%, превышая во многих странах 30%- ный рубеж. На территории бывшего СССР насчитывается свыше 70 млн. курильщиков. По данным, полученным в 80-е годы, в СССР курили около 75% мужчин и 20% женщин. Несмотря на то что в последние годы доля курящих в большинстве стран уменьшается, абсолютное их число растет, главным образом за счет женщин и молодежи.

Ежегодно во всем мире от болезней, связанных с курением, умирает 3 млн. человек. В текущем десятилетии от этих болезней только на территории бывшего СССР

умрет около 5 млн. человек. В США потери, связанные с курением, составляют почти 26 млрд. долл. в год, то есть 11,3% от урона, наносимого всеми заболеваниями.

Несмотря на важность обсуждаемой проблемы, изучена она далеко не достаточно. Слабо разработанными остаются многие вопросы клиники и лечения табачной зависимости. Отчасти это может быть связано с отношением общества к курению как к социально приемлемой привычке. Вместе с тем большинство специалистов считают, что никотинизм является вариантом токсикомании, причем одним из наиболее упорных и трудно поддающихся лечению. Так же как и большинство других токсикоманий, никотинизм проходит через фазы психологической и физической зависимости с формированием на заключительной стадии абстинентного синдрома, характеризующегося появлением ряда соматических и психических неприятных ощущений при прекращении курения.

Синдром лишения никотина очень разнообразен в своих проявлениях. Это может быть чувство тяжести в голове, сильная головная боль, снижение или потеря аппетита, жажда, мышечный и вегетативный дискомфорт (потливость, колебания температуры тела, лабильность пульса). Отмечается повышенная раздражительность, снижение памяти и работоспособности. Появляется непреодолимое желание выкурить сигарету натощак. Это стремление обусловлено необходимостью снять неприятные ощущения, появляющиеся по утрам, особенно кашель (утренний кашель курильщика). Нарушается сон, временами курильщик просыпается ночью, чтобы выкурить сигарету или папиросу.

Однако табачной зависимости присущ и ряд специфических черт, отличающих ее от других токсикоманий. Так, при ней не развивается выраженных психических нарушений и изменений личности, что, очевидно, и делает этот вид патологического пристрастия социально терпимым. Кроме того, при никотинизме роль психологических факторов в становлении пристрастия, по-видимому, выше, чем при любой другой токсикомании. До сих пор неясно, каким образом никотин может оказывать эйфоризирующее действие. В некоторых работах доказывается, что, хотя никотин и играет определенную роль в формировании табачной зависимости, она весьма мала по сравнению со значением психологических факторов.

Отсюда с очевидностью вытекает ведущее место методов психотерапевтического воздействия в лечении никотинизма. Терапия этого состояния — весьма сложная, комплексная задача. Вместе с тем несомненно, что в российских условиях далеко не

каждый больной обратится к психотерапевту с просьбой избавить его от пристрастия к курению. Поэтому действия врача общей практики, а также узких специалистов в различных областях соматической медицины в отношении этой категории пациентов также имеют немаловажное значение.

Психотерапия является одним из ведущих методов лечения табакокурения. На всех этапах лечения психотерапевт уделяет внимание рациональной, убеждающей, разъяснительной психотерапии, направленной на устранение неправильных представлений о болезни, преодоление анозогнозии (доведение до осознания наличия болезненной зависимости), усиление возможностей личности контролировать и подавлять состояние абстиненции. Процесс психотерапии табачной зависимости включает несколько этапов:

—подготовительно-разъяснительная беседа;

—ослабление (подавление) синдрома отмены;

—лечение сопутствующих психопатологических расстройств;

—коррекция патологического стереотипа в поведении курильщика табака;

—адаптация к некурительному стилю поведения;

—осознание невозможности («опасности рецидива») возобновления курения (самоконтроль личности).

Врачебные рекомендации и рациональная психотерапия как методы борьбы с табакокурением. По приведенным результатам исследования даже такая простейшая мера, как совет врача прекратить курение, оказывается достаточно действенной: в 9,7% случаев больные бросают курить.

Лечение начинают с психотерапевтической беседы, налаживания контакта с пациентом, установления доверия и разъяснения вреда употребления табака, укрепления волевых усилий пациента, направленных на воздержание. При этом не следует умалять роль активности личности в лечебном процессе. Больному необходимо объяснить природу его симптомов на фоне отмены курения и возможность их уменьшения. Любое убеждение всегда несет в себе окраску, «заряд» эмоциональности, и таким образом включает в себя механизм внушения, основанный на доверии, авторитете врача, с которым обычно связывают свою надежду на выздоровление. Психотерапия осуществляется как в директивной, так и недирективной форме. Выбор подхода определяется чертами личности курильщика, предпочтениями врача и динамикой отношений «пси- хотерапевт-больной».

Поведенческая терапия заключается в обучении пациента поведенческим приемам, помогающим преодолеть табачную зависимость. Поведенческая терапия включает «самоуправление»: пациент обучается «самоконтролю», записывая условия, при которых усиливается желание курить. Пациент также осуществляет «контроль над стимулами», при котором стимулы, побуждающие к курению, исключаются из окружающей обстановки. Курение может ассоциироваться с ключевыми моментами поведения в течение дня (желание закурить утром после пробуждения, прием кофе или чая, прибытие на работу, обеденный перерыв, после еды, после работы, перед сном и др.).

Поведенческая психотерапия направлена на обучение новым навыкам и ломку старых привычек. При этом необходимо:

—обсудить с пациентом, в каких ситуациях у него возникает наиболее сильное желание закурить и определить, как избегать и преодолевать эти ситуации путем отвлечения на другие занятия или изменения в распорядке дня;

—дома и на работе следует убрать все предметы, связанные с курением (пепельницы, сигареты, зажигалки, спички);

—следует избегать общения с курильщиками, особенно в ситуациях, когда они курят или могут закурить;

—следует сообщить окружающим и близким о намерении бросить курить;

—обсудить и определить приемы для погашения рефлекса со стороны полости рта — можно жевать морковь, яблоки, семечки, карамель, жвачку или держать во рту соломинку или пустой мундштук и вдыхать через них воздух, имитируя процесс курения;

—порекомендовать пациенту, чтобы его руки вне работы были заняты какимлибо предметом (брелок, карандаш и т.п.);

—рекомендовать регулярно чистить зубы, подчеркнуть, что через несколько дней после отказа от курения зубы очистятся от желтого налета;

—рекомендовать повысить физическую активность путем регулярных занятий гимнастическими упражнениями, бегом и т.п.;

—следует больше пить жидкости, исключая алкоголь и кофе, что поспособствует быстрому выведению табачных токсинов из организма;

—следует максимально занять свободное время;

—рекомендовать ежедневно откладывать в сторону, в копилку, деньги, которые пациент тратил бы на сигареты, и по мере накопления определенной суммы купить на нее заранее намеченную вещь;

—при внезапно возникшем остром желании закурить следует начать двигаться и постараться занять себя чем-то или сменить обстановку;

—чтобы снять желание закурить, можно также задержать дыхание на вдохе или выдохе на 10-20 секунд.

Прием психотерапии табачной зависимости, названный автором «парадоксальной стратегией», предложил С.М. Сенченок (этот прием — «метод парадоксальной интенции» –в психотерапевтической литературе предложил и описал В. Франкл). Начиная с третьего-четвертого сеанса психотерапии на фоне дискомфорта, вызванного частичным прекращением курения, врач начинает отговаривать больного от борьбы с курением и предлагает отказаться от дальнейших усилий. Очевидно, что такой прием пригоден для работы лишь с некоторыми курильщиками, а именно с теми, в характере которых прослеживаются черты ригидности, упорства, настойчивости. Парадоксальный совет врача возбуждает в людях такого типа внутренне свойственный им дух противоречия, что ведет к формированию твердой установки на прерывание курения. При этом важно, чтобы врач, во-первых, правильно подобрал больных, а во-вторых, чтобы он не переусердствовал в своем мнимом стремлении отговорить пациента от дальнейших усилий. И то и другое требует определенного мастерства и психотерапевтического опыта.

В психотерапии табачной зависимости применяются и элементы аверсивной терапии. Подобных методов достаточно много, однако наибольшей популярностью пользуются приемы с использованием инъекций апоморфина, «быстрого курения» (в психотерапевтической литературе этот прием относиться к классическим поведенческим методикам наводнения — прим. сост.) и гипнотерапии.

Этот метод может использоваться в комплексной терапии курения, однако существенным его недостатком является то, что в данном случае характер отрицательного безусловного раздражителя (инъекция апоморфина) не совпадает с тем типом поведения, к которому вырабатывается отвращение (курение). В то же время известно, что максимальным терапевтическим эффектом обладают виды аверсионной терапии, основанные на стимулах, свойственных тому способу поведения, который требуется ус-

транить. Данному правилу удовлетворяет методика «быстрого курения», являющаяся самым распространенным способом лечения табачной зависимости во всем мире.

Воснове метода лежит принцип, согласно которому подкрепляющий аспект любого стимула редуцируется и в конце концов становится аверсионным в том случае, если этот стимул предъявляется с необычно высокой частотой и интенсивностью. Таким образом, в данном случае в качестве отрицательного безусловного раздражителя (аверсионного стимула) используется само курение.

Сеансы «быстрого курения» проводятся, как правило, с группой больных в двапять человек, что способствует взаимной суггестии и созданию атмосферы сотрудничества. На сеанс в качестве «зрителей» можно пригласить и будущих участников терапии. Перед его началом врач эмоционально заявляет, что «курить будет противно, гадко, отвратительно. Вид и запах табачного дыма будет вызывать отвращение, кашель, слюнотечение, тошноту и рвоту». Затем следует команда: «А теперь закуривайте!». Далее через каждые 6 секунд врач командует: «Затягивайтесь!», и пациент курит в таком ускоренном темпе до появления рвоты. Всего проводится три-пять сеансов.

Впсихотерапии табачной зависимости используются и групповые методы психотерапии. При этом используют взаимное положительное влияние лиц, желающих бросить курить, и социально-гигиеническую информацию. Оптимально проведение групповой психотерапия в форме сеансов для группы, численностью более трех, но менее десяти пациентов. Участники подбираются для работы в группе по признакам общности их социальных и психологических проблем, что будет способствовать установлению между ними хорошего контакта, налаживанию эмоциональных связей, возникновенияю чувства доверия и взаимопонимания, ощущения общности. У больных возникает возможность смотреть на себя и свои проблемы «со стороны», не чувствовать свое одиночество и бессилие. Совместная работа над различными вопросами и аспектами жизни помогает пациентам, участвующим в сеансах групповой терапии, по-другому оценить себя, взглянуть на свое поведение. Достижение особой обстановки доверия и взаимоуважения способствует выработке другого стиля жизни, с определенными установками. Такие устремления позволяют поверить в себя и свои возможности.

5.5.ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ НЕХИМИЧЕСКИХ ЗАВИСИМОСТЕЙ

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИЯ ГЕМБЛИНГА (ИГРОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ)

Большинство специалистов, работающих с патологическими игроками, используют главным образом когнитивно-поведенческие методы психотерапии. Эффективным способом помощи и реабилитации игроков считается привлечение их к деятельности обществ «Анонимных игроков», создаваемых по типу обществ анонимных алкоголиков.

Первоначально с игроками проводится интенсивный курс поддерживающей психотерапии с целью преодоления фазы разочарования. После 2-3 недель занятий, с пациентом обычно заключается терапевтический контракт, согласно которому он обязуется сделать все, что в его силах, чтобы избежать очередного срыва. К заключению такого контракта обычно привлекаются члены семьи. Большое значение уделяется групповой психотерапии, поскольку хроническое манипулятивное и нечестное поведение лучше всего осознается в групповой ситуации. В дальнейшем пациент привлекается к деятельности общества «Анонимных игроков» и постепенно начинает разрешать проблемы, которые он создал в финансовой, личной и семейной сферах. При таком подходе к терапии стойкое улучшение достигается приблизительно в 50% случаев.

Программа стационарного лечения, предложенная J. Taber (1988), предполагает добровольную, минимум 28-дневную, госпитализацию в специализированный лечебный центр. Программа ставит своей задачей достижение двух психотерапевтических целей: а) воздержание от игры; б) изменение образа жизни, характерного для патологических игроков. Наибольшее внимание уделяется дисциплине, так как, по мнению J. Taber, для большинства игроков характерно отсутствие способности к самоограничению и порядку. Кроме того, пациенты обязательно посещают психообразовательные занятия, обучаются релаксации и занимаются в психотерапевтических группах. Постепенно игроки привлекаются к работе общества «Анонимных игроков». По данным J. Taber, такая система психотерапии позволяла достигнуть полной стойкой ремиссии в течение года у 54% пациентов, а у 16% процентов были короткие игровые эпизоды с последующим длительным периодом воздержания.

В.В. Зайцев (2003) предложил психотерапевтическую программу, основанную на одновременном анализе стадий игровой зависимости, выделенных R.L. Custer (1984), и фаз игрового цикла, описанных автором (Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф., 2003). Ниже приводится краткое описание фаз игрового цикла.

1.Фаза воздержания. Характеризуется воздержанием от игры главным образом изза отсутствия денег, давления микросоциального окружения или выраженного депрессивного состояния после очередной игры.

2.Фаза «автоматических фантазий». Главной характеристикой этой фазы является учащение спонтанных фантазий об игре, причем пациент проигрывает в своем воображении, как правило, состояние азарта и предвкушение выигрыша, сопровождающее начало игры, и вытесняет эпизоды проигрышей. Название «автоматические» отражает то, что они возникают или совершенно спонтанно, или под действием косвенных стимулов.

3.Фаза нарастания эмоционального напряжения. Главная черта этого периода — нарастание эмоционального напряжения, которое может иметь тоскливо-депрессив-

ный, дистимический или смешанный характер, сочетающий в себе повышенную, но нецеленаправленную активность, с нервозностью и раздражительностью.

4.Фаза принятия решения играть. Как правило, решение играть приходит двумя путями: а) пациент под действием нарастающих фантазий в «телеграфном» когнитивном стиле планирует способ реализации своего желания. Такой способ принятия решения характерен для перехода первой стадии заболевания во вторую. Решение играть приходит сразу же после игрового эпизода и в его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться. Этот механизм принятия решения характерен для второй и третей стадии заболевания, когда промежуток между игровыми эпизодами заполнен отчаянными попытками остановится.

5.Фаза вытеснения принятого решения. Это наиболее важный этап, который обусловливает беззащитность сознательного «Я» по отношению к желанию играть. Суть

этой фазы заключается в том, что интенсивность осознаваемого больным желания играть начинает уменьшаться и возникает «иллюзия контроля» над своим поведением, что, как правило, является отражением иррациональных когнитивных схем. Иногда в это время нормализуются или относительно улучшаются экономический и социальный статус больного. Сочетание вышеперечисленных условий приводит к тому, что пациент без осознаваемого для себя риска идет навстречу обстоятельствам, провоцирующим игровой срыв (получение большой суммы денег на руки, прием алкоголя, попытка сыграть ради развлечения и отдыха и т.п.).

6. Фаза реализации принятого решения. Для нее характерно выраженное эмоциональное возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре. Очень часто игроки описывают этот период как состояние «суженного сознания», «транса», заявляют, что они «становятся как зомби». Несмотря на то, что в сознании пациента в этот период появляются конструктивные контраргументы, они очень быстро нейтрализуются всем набором описанных выше иррациональных схем мышления. У игрока в это время доминируют представления о возможности контролировать себя и разумно подходить к вопросу вероятности выигрыша. При этом происходит смешение представлений о влиянии на игровой процесс (размер ставок, выбор комбинаций, различные ритуальные действия) с представлениями о влиянии на исход игры (выигрыш или проигрыш). В большинстве случаев, пока не проигрываются все деньги, пациент не прекращает играть независимо от того, выигрывает он на каком-либо этапе игры или проигрывает. Принципиально важно различать, с одной стороны, фазы игрового цикла, отражающие положение игрока в конкретный период времени в континууме сознательного контроля над своим поведением, а с другой — стадии игровой зависимости по R.L. Custer (выигрышей, проигрышей и отчаяния), отражающие степень личной и социальной дезадаптации пациента в процессе развития болезни. Это позволяет создавать структурированный план психотерапевтических и реабилитационных мероприятий в работе с патологическими игроками, ориентированный как на обучение пациентов способам контроля над поведением, так и на восстановление личностного и социального статуса.

Впроцессе предложенной В.В. Зайцевым поэтапной психотерапевтической программы решаются следующие задачи:

— диагностическая;

— психообразования;

— создание стратегии контроля над импульсом к игре;

— создание поддерживающей семейной среды;

— решение социальных проблем, созданных в результате игровой зависимости.

Всреднем весь цикл психотерапии занимает от 16-и до 20-и сессий.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ДРУГИХ ВИДОВ НЕХИМИЧЕСКИХ ЗАВИСИМОСТЕЙ

Проблемы дифференцированной психотерапии нехимических зависимостей разработаны в настоящее время недостаточно. Существующая практика предполагает использование отдельных психотерапевтических методов, а также сочетание индивидуальной, семейной и групповой психотерапии. Общими рекомендациями будут разработка индивидуальной психотерапевтической программы на основании вышеприведенных принципов.

Особенности психотерапии аддикции отношений. Может определяться в значительной мере семейным положением пациента. При наличии семьи показана семейная

психотерапия, которая может выступать основной формой психотерапии при лечении этой формы аддикций. Семейную (супружескую) психотерапию рекомендуется проводить парой разнополых психотерапевтов.

Психотерапия различных вариантов «работоголизма» может быть реализована в индивидуальной программе, сочетающей индивидуальную когнитивно-поведеческую психотерапию и экзистенциальную групповую психотерапию для проработки возможных экзистенциальных проблем, лежащих в основе этой формы аддикции.

При различных формах Интернет-зависимости также показана семейная психотерапия, в связи с существующими предположениями о том, что «интернет отношения», лежащие в основе подобных нарушений в значительной мере обуславливаются сложностями и проблемами семейной системы, в которую включен пациент.

Такая форма аддиктивного поведения как спортивная аддикция (аддикция упражнений) чрезвычайно редко попадает в поле зрения врачей-психотерапевтов. Наша практика показывает, что при работе с такими пациентами показана психотерапия, в значительной мере схожая с психотерапией затяжных невротических расстройств, а на заключительном этапе может быть показана экзистенциальная или гуманистическая психотерапия, позволяющие изменить отношения с близким окружением и позволить сформулировать новые жизненные цели взамен, как правило, неэффективных попыток достижения значительных спортивных результатов, которые такие пациенты рассматривают как способ добиться успеха и создать ощущение «наполненности» жизни.

При наличии такой формы нехимической зависимости, сравнительно новой для нашей страны, как аддикция к трате денег (покупкам), с нашей точки зрения, показан курс когнитивно-поведенческой психотерапии, которая помогает пациенту справиться с иррациональными когнициями, лежащими в основе поведенческих стратегий, способствующих накоплению, как правило, межперсональных проблем при неэффективных способах переработки стресса.

Пациенты с коммуникативными аддикциями попадают в поле зрения врача-пси- хотерапевта вследствие возникающих состояний расстройств адаптации, обусловленные значительными временными затратами на взаимодействие со своими «группами по интересами», что представляется им как высокая «насыщенность» и «содержательность» жизни при значительный сложности в построении близких отношениях. А у таких людей, как правило страдают семейные отношения или даже не формируются долговременные близкие отношения. При подобных состояниях показана личностноориентированная (реконструктивная) психотерапия в связи с тем, что эти состояния имеют определенное сходство с невротическими (предневротическими) состояниями, включая сочетания межперсональных сложностей и интрапсихических механизмов формирования проблем при неэффетивных стратегиях совладания.

Случаи аддикции к еде (пищевые аддикции), представляют для психотерапии значительные трудности. Сложность лечения таких расстройств сопоставима с лечением алкогольной зависимости или нервной анорексии. Для их лечения должны применяться комплексные программы и индивидуальные программы психотерапии, включающие индивидуальную и, как правило, семейную психотерапию, а также психотерапию в условиях психотерапевтической среды.

Психотерапия аддиктиного суицидального поведения наблюдается, как правило, у подростков или не завершивших сепарацию людей с признаками инфантилизма, в связи с чем психотерапия таких состояний имеет сходные особенности с психотерапией личностных нарушений у подростков с обязательным привлечением семьи в программы семейной психотерапии.

ГЛАВА 6. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ

В НАРКОЛОГИИ

6.1.Общие положения и характеристики современных психотерапевтически-ориентированных реабилитационных моделей в наркологии

6.2.Примеры психотерапевтически-ориентированных реабилитационных моделей в наркологии

Цель данной главы — осветить общие принципы целостных моделей или систем психотерапии и реабилитации, применяющиеся или возможные к применению в наркологической практике в России и ближнем зарубежье. Она состоит из двух подразделов.

В первой половине главы демонстрируются общие положения моделей и систем психотерапии и реабилитации в наркологии. Вторая половина посвящена примерам вариантов моделей и систем реабилитации, уже использующихся на практике в ряде наркологических учреждений страны.

6.1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКИ СОВРЕМЕННЫХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИОРИЕНТИРОВАННЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МОДЕЛЕЙ В НАРКОЛОГИИ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СТРУКТУРЕ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Одной из главных особенностей болезней зависимости (в понимании А.Л. Каткова «социальных эпидемий» (2011)) является факт того, что традиционные способы противодействия, выстраиваемые по аналогии с биологическими эпидемиями, малоэффективны, либо не эффективны вовсе. Недооценка данного обстоятельства, в сущности, и предопределила ситуацию глубокого кризиса системы наркологической помощи населению (основного ресурса противодействия распространению зависимости от ПАВ в социальном секторе), наблюдаемого в 80-90-е годы прошлого столетия практически повсеместно.

Трезвая оценка данного факта послужила начальным импульсом к весьма действенным, а подчас и революционным изменениям системы наркологической помощи населению во многих странах. В общих чертах основные тенденции развития наркологической службы в системе здравоохранения США, Канады, Западной и Восточной Европы, стран Балтии в 80-90-е годы сводятся к следующему:

1.система специализированной наркологической помощи все более тесно смыкается с деятельностью других организаций, занятых в данной сфере и альтернативными социальными формами противодействия распространению алкоголизма и наркоманий;

2.организация, структура, кадровая спецификация наркологической службы становятся все более разнообразными, гибкими, адекватными потребностям многих социальных групп;

3.ассортимент антинаркотических и антиалкогольных услуг, предоставляемых наркологическими учреждениями населению, в силу всего сказанного, значительно расширяется, при одновременном снижении степени обструкции, риска поражения в правах и общественного порицания наркозависимых;