5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

5.2.ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИСИМЫХ ОТ ЗАПРЕЩЕННЫХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (НАРКОТИКОВ)

Основные принципы психотерапии наркоманий рассматриваются в единстве с современными концепциями лечения наркоманий вообще и включают в себя добровольность, индивидуальность, комплексность и отказ от употребления наркотиков (Иванец, 1995, 2001). Эффективные психотерапевтические программы предполагают использование целого комплекса психотерапевтических подходов, включающих в себя различные методы и формы психотерапии, которые применяются бригадой специалистов в единстве с комплексом психофармакотерапии и других немедикаментозных методов лечения.

Внастоящее время лечебная тактика должна строиться с учетом патогенетических механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ (ПАВ).

Известно, что в клинической картине всех вариантов наркоманий прослеживаются определенные периоды: интоксикация, острая абстиненция, период постабстинентных расстройств, этап формирования терапевтической ремиссии. Таким образом, психотерапия должна строиться с учетом периода заболевания.

Период интоксикации, если нет признаков передозировки, лечения практически не требует. При передозировке проводится дезинтоксикационная, симптоматическая и антидотная терапия, но эта проблема в большей степени относится к области токсикологии.

На этом этапе психотерапия направлена на повышение мотивации больного с целью преодоления являений абстиненции, и кроме того в некоторых случаях позволяет снизить болезненные проявления абстиненции. Для потенцирования фармакотерапии на этом этапе после установления психотерапевтического контакта возможно применение различных вариантов суггестивной психотерапии и вооруженного внушения.

Период после купирования острых абстинентных расстройств изучен значительно меньше, отсутствует даже его общепринятое наименование. В специальной литературе его называют периодом протрагированных абстинентных расстройств, постабстинентным периодом, отставленными проявлениями абстинентного периода и даже началом формирования терапевтической ремиссии. Тем не менее, он имеет определенную структуру, в его течении наблюдается закономерная смена отдельных синдромов и симптомов, прежде всего психопатологических нарушений, таких как депрессии различной глубины и структуры, влечение к ПАВ, астенические состояния и инсомнические расстройства, нередко служащие причиной рецидивов.

Психотерапевтическая программа на этом этапе включает в себя сочетания симптомоцентрированных методов психотерапии различной ориентации, ведущее место среди которых занимают когнитивно-поведенческая психотерапия, поведенческие методы, арт-терапия. В случае выраженных депрессивных и астенических растройств на этом этапе может применяться психотерапия по Клерману и Вейсману, в сочетании с антидепрессантами.

Всуществующей практике наркологических учреждений после купирования явлений абстиненции часто терапевтические программы завершаются, в то время как для предотвращения повторных эпизодов употребления ПАВ необходим комплекс психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий.

После купирования явлений абстиненции, в реабилитационно-терапевтических программах психотерапевтические методы приобретают наибольшее значение. На

этом этапе большее значение приобретают личностно-ориентированные методы психотерапии, направленные на проработку комплекса психологических и психосоциальных факторов возникновения стремления к употреблении наркотиков.

Методы индивидуальной психотерапии, применяемые при работе с зависимыми от психоактивных веществ, можно разделить на три группы: 1) когнитивно-поведенчес- кие методы; 2) методы, направленные на развитие личности; 3) интегративные методы. Когнитивно-поведенческие методы направлены на патологические процессы, которые происходят в личности пациента и приводят к патологической системе реагирования на окружающую реальность. Пациент рассматривается как объект воздействия и целью является изменение поведения пациента. Когнитивно-поведенческая терапия как правило является краткосрочной, результат достигается относительно быстро и пациент проводит большую часть работы самостоятельно вне сессий. При данном методе психотерапии взаимоотношения пациента и психотерапевта характеризуются как патерналистические, директивные со стороны психотерапевта, где ответственность в большей степени лежит на психотерапевте.

Развивающие личность методы направлены на нормативно-компенсаторные процессы, происходящие в личности зависимого пациента. Пациент, опять же, рассматривается как субъект воздействия, цель — выявление и проработка внутриличностных конфликтов, приводящих к патологическому реагированию на жизненные процессы, рост, гармонизация и устранение патологических процессов, происходящих в личности пациента. Терапия направлена на работу с личностью пациента, является долгосрочной и достаточно трудоемкой. При данном виде психотерапии взаимоотношения пациент-психотерапевт являются партнерскими и ответственность за результат лечения является обоюдной.

Важной задачей индивидуальной психотерапии с зависимыми пациентами является формирование и поддержание у больных осознанной мотивации к стойкой ремиссии, активизация внутриличностного конфликта, работа с патологической частью личности пациента, позитивное подкрепление нормативной личности и снижение патологического влечения к психоактивному веществу. Другой задачей индивидуальной психотерапии является решение конкретных, достаточно типичных проблем зависимых пациентов: чувство вины, обиды, ощущение «внутренней пустоты», тревоги, агрессии, проблемы межличностного общения и других, а также поддержка и помощь в решении социальных трудностей и актуальных проблем.

Необходимо отметить крайне значимую роль когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) при лечении большинства видов химической зависимости. По данным мировых исследований, проводимых в течение последних 10-и лет, КПП является лидирующим методом не только в лечении зависимости от ПАВ. За последние десять лет произошел большой прогресс в формировании и применении когнитивно-поведен- ческой психотерапии применительно к лечению различного вида зависимостей.

На сегодняшний день проведено огромное количество контролируемых рандомизированных исследований, которые показали высокую эффективность КПП при лечения зависимости от ПАВ, связанных с этим патологических состояний и формирования стойкой ремиссии. Большим плюсом КПП является возможность ее применения в различных условиях — наркологический стационар, внебольничное отделение, частные центры и домашние условия, а также в разных формах психотерапии — индивидуальная, групповая, семейная. При проведении КПП используются различные техники, описанные ниже, и она может применяться так же в комбинации с мотивационным интервью. КПП фокусируется на модификации, усилении мотивации и исследует поведение, связанное с использование ПАВ с целью изменения жизненного стиля и поведения зависимых личностей.

Убеждения, связанные с приемом ПАВ, соотносятся с более общими основными убеждениями. Когнитивная модель предполагает, что зависимость является результатом взаимодействия между первичным контактом с ПАВ и когнициями, которые формируются под действием основных убеждений. Существует два вида убеждений, связанных с приемом ПАВ: 1) облегчение и 2) позитивный опыт. Пациенты, которые считают, что их ситуация в школе очень сложная, учителя их не понимают, а одноклассники не обращают внимания, начинают думать, что они «заслужили» отдых после школы — курение или употребление ПАВ снижает стресс, при этом можно будет приятно поговорить с друзьями и привлечь больше внимания. Этих умозаключений достаточно, чтобы вызвать автоматические мысли «надо снять стресс», которые и являются спусковым крючком для формирования зависимости. Далее при формировании зависимости к ПАВ возникают и другие умозаключения: облегчающие убеждения — я не могу выносить эту необходимость, есть только один способ бороться с зависимостью — отдаться ей. И далее, таким образом, когнитивный цикл у пациента с зависимостью закрывается, приводя к постоянному употреблению ПАВ.

Врамках интегративного подхода в психотерапии наркоманий активно используется Континуальная психотерапия по Ю.В. Валентику. Эта концепция ориентирована на работу с инвариантными процессами существования пациентов, и основана на принципах, которые также инвариантны для ряда систем психотерапии. Принцип сочетания континуальных и дискретных воздействий в значительной мере отражает специфику континуального подхода в психотерапии. Более подробно данный метод описан

вглаве о частных методах психотерапии.

Влечении больных зависимостью от психоактивных веществ могут использоваться различные модели семейной психотерапии, направленные на создание микросоциальной среды, которая способствовала бы активации механизмов выздоровления и адаптации больных, а также преодоления частых семейных кризисов, сопутствующих этим расстройствам. В зависимости от готовности семей начать бороться со своими проблемами возможно либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство». Прямое вмешательство предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом семьи в целом, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц. При семейном вмешательстве конфронтация осуществляется с не употребляющими алкоголь членами семьи. Определяющим фактором в лечении зависимостей является то, что пациенты должны рассматриваться в контексте семьи или социума, в особенности

вконтексте той семьи, которая поддерживает применение ПАВ. Включение членов семьи в лечение играет важную роль в снижении потребности и в обращении ко многим темам, которые являются актуальными для пациента. Многие исследования показали хорошие результаты семейной терапии как и для подростков, так и для взрослых пациентов и для разных форм зависимостей. Семейная психотерапия является методом, который включает в себя многие техники, включая перечисленные выше. Например, подписание контрактов и поведенческих принципов. Эти методы требуют участия независимого члена семьи или созависимого партнера. Краткосрочная стратегическая семейная психотерапия также показала высокую эффективность, несмотря на то, что она менее интенсивна и затрагивает меньше систем, при частоте встреч раз в неделю. Она ассоциируется с высоким уровнем ремиссии и высоким снижением деструктивного поведения (агрессией). Также использование семейной психотерапии при работе с зависимыми пациентами обуславливает создание микросоциальной среды, которая способствует адаптации пациентов, активации механизмов выздоровления и повышению мотивации к ремиссии и лечению. Также семейная психотерапия помогает пре-

одолению семейных кризисов и восстановлению и реструктуризации семейных отношений и решению проблем в семье, которые часто сопровождают семьи пациентов, страдающих зависимостью. Дети в зависимых семьях хоть и не являются мишенью психотерапии, но должны являться активными участниками процесса. При различных исследованиях отмечалось улучшение общего и психологического состояния ребенка, что говорит о том, что своевременное и эффективное лечение у зависимых личностей может улучшать и значительно облегчать состояние детей, которые так или иначе оказываются под воздействием зависимой семьи.

Семейная стратегическая психотерапия зависимостей вбирает в себя все самое лучшее и продуктивное, что есть в каждом отдельном методическом подходе. В нашем случае — это интеграция структурного, стратегического, трансгенерационного (межпоколенного), нарративного и психообразовательного направлений (Кулаков С.А., Ваисов С.Б., 2006). Опишем вкратце эти подходы.

Структурная семейная психотерапия (Minuchin S.). Психотерапевты этого направления исходят из положения, согласно которому симптом есть отражение дисфункции всей семейной системы. При этом они не сосредотачивают свое внимание на симптоме, а стремятся к достижению структурных изменений в семейной системе, по мере достижения которых необходимость в роли симптома как стабилизатора гомеостаза исчезает, и купируется сам симптом.

Стратегическая семейная психотерапия (Erikson M., Haley J., Madanes C., Papp P., Palazzoli-Selvini M.). Отличительной особенностью этого направления считается фокусирование внимания психотерапевта на симптоме и выработке стратегии его устранения. При этом психотерапевт стремится понять, каким образом симптоматическое поведение поддерживает гомеостатический баланс в семейной системе, после чего осуществляются психотерапевтические интервенции, позволяющие изменить последовательность коммуникативных актов, направленных на поддержание симптома. Кроме того, обращается внимание на иерархию отношений в семье. Считается, что если родители восстановят иерархию в семье, то пациенту нет необходимости использовать симптом в борьбе за власть. Для этого используются разработанные психотерапевтом прямые задания (директивы), а также ряд других приемов поведенческой коррекции.

Трансгенерационная семейная психотерапия (Bowen M.) базируется на психодинамических концепциях объектных отношений, теории систем и триангуляции («треугольников отношений»). Постулируется, что прошлое активно присутствует в настоящем, и семья использует текущее взаимодействие для разрешения прошлых конфликтов, сложившихся в родительской семье. Выбор партнера в любом возрасте и обращение с детьми имеют в своей основе проективный характер, поскольку супруг и дети замещают отсутствующие фигуры в прошлых объектных отношениях. Аддиктивное поведение в исследуемых семьях является межпоколенной (трансгенерационной) проблемой, которая представлена в виде возрастания различных аналогов аддиктивного поведения, и их доля увеличивается от прародителей к внукам. Перечисленным общетеоретическим положениям межпоколенной семейной терапии соответствуют подходы к изучению семейной ситуации: концепция лояльности и работа с генограммой. Под лояльностью понимается передача из поколения в поколение определенных установок и схем поведения, присущих данной семье, в том числе конфликтных и дисфункциональных; поэтому проблемы рассматриваются как результат межпоколенного взаимодействия. Семейные психотерапевты данной ориентации не фокусируют внимание на симптоме, как в «стратегическом направлении», а способствуют формированию рационального и объективного отношения к проблемам, уменьшая тем самым эмоциональную реактив-

ность членов семьи. При этом используются техники интерпретации, анализа переносов, психологического просвещения и работа с родительской семьей.

Интервью по генограмме является ценным методическим приемом, помогающим «присоединиться» и быстро сориентироваться в семейной истории. Сбор информации о семейной истории обычно проходит в контексте общего семейного интервью,

итерапевт не может игнорировать проблему, с которой пришла семья. Поэтому конструирование генограммы должно быть частью более широкой задачи присоединения

ипомощи семье. Проводя интервью, терапевт двигается от представленной проблемы к более широкому семейному и социальному контексту; от настоящей семейной ситуации — к исторической хронологии семейных событий; от легких вопросов — к трудным, провоцирующим тревогу; от очевидных фактов — к суждениям о взаимоотношениях и далее — к циркулярным гипотезам о семейном функционировании.

Когда семья приходит с проблемой, она часто имеет собственную точку зрения на ее природу. Как правило, это ригидный, несистемный взгляд, основанный на вере, что только один человек, носитель симптомов, нуждается в изменении. Любые попытки двигаться непосредственно в другие проблемные зоны семьи часто будут блокироваться яростным их отрицанием. Вопросы по генограмме позволяют проникнуть в сердце семейного опыта (рождения, смерти, болезни и интенсивности взаимоотношений) от-

носительно безопасным для семьи способом и разблокировать важные темы. Сбор информации касается следующих областей:

—состав семьи;

—демографическая информация о семье (имена, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование членов семьи);

—настоящее состояние проблемы;

—история развития проблемы;

—анализ жизненного цикла семьи и линии времени (рождения, смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т. д.);

—реакции семьи на важные события семейной истории;

—родительские семьи каждого из супругов.

Целью является сбор информации, по крайней мере, о трех-четырех поколениях, включая поколение идентифицированного пациента. Важной информацией являются сведения о приемных детях, выкидышах, абортах, рано умерших детях, другие значимые для семьи люди (друзья, коллеги по работе, учителя, врачи и т.д.); семейные взаимоотношения (есть ли в семье какие-либо ее члены, которые прервали взаимоотношения друг с другом, есть ли кто-нибудь, кто находится в серьезном конфликте, какие члены семьи очень близки друг к другу, кто кому в семье доверяет больше всего, из-за каких тем чаще всего возникают конфликты). Иногда полезно спрашивать, как присутствующие на встрече люди были бы охарактеризованы другими членами семьи. Задавая циркулярные вопросы, терапевт и члены семьи могут обнаружить различия во взаимоотношениях с разными членами семьи и ввести новую информацию. Анализу подлежат семейные роли, трудные для семьи темы: имеет ли кто-нибудь из членов семьи серьезные медицинские или психиатрические проблемы, проблемы с физическим или сексуальным насилием, употребляют ли в семье наркотики, злоупотребляют ли алкоголем, арестовывались ли когда-нибудь, если — «да», то — за что, каков их статус сейчас. Очень часто родители говорят, что до подросткового возраста проблем с ребенком не было. Начинаешь собирать анамнез — и убеждаешься, что проблема возникла задолго до рождения ребенка. Историческая перспектива расширенной семьи нередко выявляет стереотипы отношений (например, созависимости или насилия) и проливает

свет на формирование симптома. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на симптомы «идентифицированного пациента».

Нарративный подход в отличие от предыдущих, более директивных направлений, предполагает, что пациент является тем, чьи знания и эмоции должны изучаться и использоваться для изменений. Семейный психотерапевт выступает попутчиком, умеющим чрезвычайно внимательно выслушивать истории людей об их жизни. В контексте данного подхода терапевт с помощью рефлексивных вопросов, ориентированных на время, предлагает пациенту переместиться в будущее, где пациент выбирает предпочтительный для него вариант или варианты поведения, «оглядывается» оттуда на настоящее или прошлое, и может переписать свою историю таким образом, чтобы способствовать наступлению желательного будущего.

Возможен обратный вариант, когда с помощью уникальных эпизодов терапевт помогает пациенту найти в его прошлом предпочтительный для этого пациента (семьи) опыт и распространить его на настоящее и будущее. Именно уникальные эпизоды представляют основной ресурс пациента.

Нарративный подход заставляет психотерапевта искать скрытые смыслы, пространства и разрывы, признаки конфликтующих историй. Такая практика позволяет открыть клапан для тех аспектов жизненных нарративов людей, которые находятся на периферии и еще не обрели свою историю; ослабить хватку доминирующих, ограничивающих историй. Кроме того, есть возможность показать, что общепринятый смысл того или иного повествования — это всего лишь одна из возможных интерпретаций, избегая роли эксперта, создать новый конструкт и развить его, если выяснится, что, по мнению пациента, он для него более желателен. Семейный психотерапевт и его пациенты, таким образом, вместе конструируют семейную историю и ведущий «нарратив», который поддерживает дисфункциональные отношения в данной семье. Важно расширять понимание проблем пациентов за счет анализа их социокультуральной среды.

Говоря о различных направлениях в семейной психотерапии, необходимо сделать акцент на том, что приверженность терапевта одному подходу не дает гарантии того, что терапия будет успешной (Кулаков С.А., Ваисов С.Б., 2006). В идеале не предпочтения психотерапевта являются доминирующим фактором эффективности терапии, а особенности семьи и специфика ее проблемы.

Например, в семьях, содержащих «идентифицированного пациента» с наркотической зависимостью, изолированное использование нарративного подхода вряд ли будет эффективным.

Условно в семейной психотерапии выделяют следующие этапы: объединение психотерапевта с семьей, присоединение к предъявляемой ею структуре ролей; формулирование терапевтического запроса; реконструкция семейных отношений. Краткосрочная семейная психотерапия состоит из двух этапов: присоединения и стратегий устранения дисфункциональных паттернов взаимодействия в семье (границ). Принципы присоединения изложены в Приложении в общем семейно-диагностическом интервью.

Реконструкция осуществляется через техники, устраняющие дисфункциональность семейной системы, она также подразумевает изменение гомеостаза. Техника — это прием, посредством которого решается та или иная задача. Часто одно психотерапевтическое занятие использует множество комбинированных приемов.

Психообразовательный подход семейной психотерапии в комплексной реабилитации зависимых от ПАВ разработан С.А. Кулаковым и С.Б. Ваисовым (2006). Подобно другим постмодернистким подходам, модель семейной терапии с элементами психообразова-

тельного подхода заметно отличается от традиционной семейной психотерапии, когда внимание обычно сосредоточено на редукции симптома, что равносильно устранению проблемы. При психообразовательном подходе психотерапевт помогает членам семьи понять происхождение проблемы, совладать с ней и получить ориентиры для работы.

Психобразовательный подход осуществляется в групповой форме, поэтому участники имеют возможность получить поддержку друг от друга, что способствует снижению негативных эмоций из-за «идентифицированного пациента». Предложенный вариант психообразовательного подхода как «тренинг родительской компетентности». Термин «тренинг родительской компетентности» соотносится с понятиями «семья как ко-терапевт» и «руководство родителями».

Как психотерапевтический метод родительский тренинг является опосредованным подходом к психотерапии «идентифицированного пациента» и опирается на принципы системного подхода. Это означает, что психотерапия с родителями может проходить даже без непосредственного присутствия детей. Между тем концепции родительского тренинга могут иметь более сложные целевые установки: совместная работа с родителями направлена на изменение системы ценностей, способности к переживаниям, а также поведения и образа жизни родителей. Они служат задаче психического оздоровления ребенка и способствуют процессу его развития путем достижения взаимопонимания между родителями и ребенком, выработке адекватных форм воспитательного взаимодействия, снятия напряженности, улучшения настроения и обеспечения больших возможностей для преодоления проблем.

Обоснованием для применения тренинга служит признание воспитательной компетентности родителей и их способности совместно влиять на приобретение пациентом социального опыта в повседневной жизни, осуществлять задачи для развития ребенка и помогать в решении трудных проблем. Метод основан также на решающем влиянии, которое родители оказывают на жизненные обстоятельства, например на жилищные условия и режим дня пациента. При этом исходят не из «психотерапевтической одаренности» родителей, а просто учитывают тот факт, что и незначительные воздействия со стороны всей семьи в поддержку специальных психотерапевтических мероприятий по отношению к ребенку существенно повышают эффективность психотерапии. Родители в соответствии с их индивидуальными возможностями включаются в процесс психотерапии ребенка как «помощники». Роль психолога (психотерапевта) — это роль тренера, который обучает членов семьи конструктивному взаимодействию с зависимым подростком. Следует отметить, что форма обучения и способ представления материала (например, лекция, видеофильм, брошюры) зависят от уровня подготовленности родителей, отведенного на тренинг времени, возраста пациентов и вида проблемного поведения.

Групповые методы психотерапевтической работы также широко применяются в психотерапии зависимых от ПАВ. Групповые методы психотерапевтической работы позволяют получить непосредственный жизненный опыт и позитивное развитие личности наркологических пациентов. Они направлены на раскрытие и мобилизацию ресурсов личности пациентов, решение их личных, семейных и социальных проблем, формирование навыков психической (психофизиологической) саморегуляции и адекватного поведения в различных проблемных ситуациях, в том числе — в ситуациях повышенного риска вовлечения в наркотизацию. В ходе целевых занятий закрепляются навыки эффективной коммуникации — адекватного межличностного общения, конструктивного, содержательного — а также распознавания, объективной оценки и регуляции своих чувств. Происходит иденификация пациентами себя как наркологических больных, у них формируются адекватные представления о механизмах развития

наркологических заболеваний, их последствий и осложнений. Закрепляется активная роль пациента в процессе реабилитации, обеспечивается принятие им личной ответственности за ее эффективность, а также индивидуальная готовность пациентов к ведению жизни без наркотиков.

Другим вариантом групповой работы с наркозависимыми является мультисемейная групповая терапия (МСГТ). В мультисемейной группе, включающей в качестве участников пациентов, семьи пациентов и специалистов, фактически представляющие собой психотерапевтическое общество. Это дает широкие возможности для понимания проблемы и изменения семьи. Например, матери, реагируя на глубокие чувства пациентов, лучше понимают собственные переживания, или мать с отцом, наблюдая за взаимодействием других родителей, обучаются более эффективным действиям.

В процессе участия в МСГТ родственники пациента проходят три этапа лечения:

—получение опыта облегчения;

—понимание своей роли в семейной дисфункции;

—постепенное изменение через поддержку членов своей семьи и других семей. Таким образом, мультисемейная групповая терапия эффективно решает следую-

щие задачи:

—обучение эффективной коммуникации через решение актуальных проблем взаимодействия;

—привнесение в свою семью опыта разрешения проблем взаимодействия другой семьи;

—обратная связь, как от пациентов, так и их родственников;

—формирование рекомендаций членам семьи с учетом индивидуальных особенностей коммуникации.

МСГТ является ценным методологическим и методическим подходом в реабилитации зависимых от ПАВ, внедрение которого в реабилитацию наркозависимых в России представляется весьма перспективным.

Одним из вариантов интеграционной модели психотерапии является миннесотская модель лечения зависимости в стационарном психотерапевтическом отделении, которая была апробирована в нашей стране В.В. Батищевым (2000). Она представляет собой поэтапную психотерапию, направленную на постепенное восстановление соматического, психологического и социального статуса пациента. Выделяются следующие этапы интеграционной психотерапии:

—дезинтоксикация и купирование абстинентного синдрома;

—личностно-психологическая и социальная реабилитация;

—адаптация в социальной среде.

Программа формируется из ряда различных по особенностям психотерапевтического воздействия разделов программы. Первым является познавательно-информа- ционный. Следующий раздел характеризуется психотерапевтическим воздействием в малых группах. В дальнейшем пациентов привлекают к участию в одной из форм реабилитации, показавшей свою эффективность — обществах «Анонимных наркоманов». Следующий компонент программы — это индивидуальная психотерапия, которая в рамках данной программы осуществляется только по просьбе самого пациента. Это объясняется авторами высокой интенсивностью работы в программе в целом, что может спровоцировать чрезмерное эмоциональное напряжение у больных. Последним этапом является семейная психотерапия. Все перечисленные компоненты программы базируются на активно формирующейся терапевтической среде психотерапевтического отделения.

5.3.ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Лекарственная зависимость развивается при повторном периодическом или длительном применении препаратов, наносящих вред принимающему его лицу, а нередко и обществу. У такого индивида появляются непреодолимое желание или потребность принять препарат, а в случае воздержания от него наступает болезненное состояние (синдром отмены, или абстиненция).

Лекарственная зависимость включает три основные составляющие: 1) эмоциональная (психическая) зависимость, которая появляется вначале и характеризуется общей эмоциональной лабильностью при воздержании от приема препарата; 2) физическая зависимость, которая следует за эмоциональной и проявляется в нарушениях физиологического состояния при воздержании от приема препарата; 3) толерантность, развивающаяся по отношению ко многим препаратам, в том числе и не вызывающим зависимости.

Попытки дифференцировать длительное регулярное применение препаратов без медицинских показаний на две категории (зависимость и привыкание) оказались безуспешными. Зависимость определяли как состояние, при котором желание принять препарат непреодолимо и сопровождается психической и физической зависимостью, оно губительно как для личности, так и для общества. Привыкание к препарату описывали как желание, при котором зависимость носит психологический характер, что вредно только для конкретного лица. Но различия оказались несущественными, так как разграничить просто желание и непреодолимое желание часто невозможно, а отсутствие выраженной физической зависимости характерно для пристрастия к таким стимуляторам центральной нервной системы, как кокаин и амфетамин (фенамин), т.е. средствам, вызывающим наркоманию; к тому же вред, наносимый отдельной личности, трудно отделить от угрозы для всего общества.

Экспертный комитет ВОЗ по проблемам лекарственной зависимости предложил объединить определением «лекарственная зависимость» как зависимость, так и привыкание. Различные формы лекарственной зависимости имеют общие проявления. Важными детерминантами развития зависимости являются особенности личности и социально-экономические условия, а также сам препарат и его доступность. Зависимость не представляет собой проблемы преимущественно фармакологической, так как нередко больные наркоманией заменяют предпочитаемое средство другим.

Психотерапия зависимых от лекарственных препаратов имеет сходство с психотерапией зависимых от запрещенных психоактивных веществ (наркотиков). Это, прежде всего, апелляция к личности больного и определенная последовательность терапевтических воздействий (детоксикация, общеукрепляющее лечение, поддерживающая психотерапия). Отличительной особенностью является то, что злоупотребляющие легальными лекарственными препаратами, как правило, не совершают антиобщественных действий и уголовных преступлений, употребление ими лекарственных средств связано с самолечением или неправильным назначением фармакологических средств. Они консультируются у врачей, знакомятся с действием лекарственных препаратов по аннотациям, справочникам и учебникам, на тематических веб-сайтах.

Чрезвычайно широк спектр нервно-психических и соматических расстройств, при которых пациенты ищут препараты, способные нормализовать их состояние. Если используемый лекарственный препарат хотя бы в какой-то степени оправдывает ожидания и на какое-то время нормализует состояние, пациент переходит от эпизодического к систематическому приему лекарства. При этом быстрое симптоматическое улучшение для пациента очевидно, а побочные токсические последствия самолечения отсрочены, и обычно полностью игнорируются больным.

Когда привычное лекарственное средство не оказывает желаемого эффекта, ищут ему замену либо обращаются за помощью в медицинское учреждение. В начале лечения необходимо учитывать основные мотивы больного, заставившие его обратиться за медицинской помощью. В дальнейшем следует укреплять установку на отказ от употребления привычных лекарственных препаратов. При этом основной акцент делается не столько на вреде приема лекарств без назначения врача, сколько на необходимости квалифицированного лечения заболевания.

Если пациент реально ощущает возможность нормализации своего состояния без употребления привычных лекарственных препаратов и понимает вред злоупотребления ими, индивидуальная психотерапия, как правило, бывает успешной. При отсутствии благоприятного прогноза исхода лечения злоупотребляющего лекарственными препаратами следует госпитализировать в психотерапевтическое отделение, проконсультировать у врача психиатра-нарколога с целью уточнения диагноза, обеспечить усиленный контроль со стороны медицинского персонала и вовлечь больного в интенсивные психотерапевтические программы, в том числе и в групповые их формы. В случае продолжения злоупотребления лекарственными препаратами пациент может быть госпитализирован в специализированное наркологическое отделение.

Психотерапию проводят дифференцированно с учетом типа лекарственной зависимости, отражающим динамику развития ее основных компонентов (скорость формирования психической и физической зависимости от препарата), и личностных особенностей больных.

Всевозрастающее внимание к личности зависимого, роли принимаемых им препаратов в его жизни и понимание того, что лекарственная зависимость является часто выражением личностных проблем пациента, обусловливают более активное использование групповой психотерапии в системе лечения наркомании. Такой метод лечения показан лицам, страдающим от лекарственной зависимости разных типов, особенно из-за постоянного чувства психического дискомфорта и наличия аффективных нарушений, которые не связаны непосредственно с состоянием абстиненции. Но контакт с этими больными, как правило, затруднен с самого начала, так как, опасаясь лишиться препарата, они скрывают сам факт привязанности к нему. Но из-за указанных выше особенностей поведения наркоманов, при наличии выраженной недоверчивости пациента и затруднениях при налаживании контактов, групповой психотерапии нередко предшествует индивидуальная психотерапия в качестве подготовительного этапа к работе в группе.