5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Тренинги социально значимой коммуникации (Модель для ЛРС типа С)

Данный тип психотерапевтических групп относится к поведенческому направлению психотерапии и проводится на общих для социально-психологических тренингов принципах. Содержание занятий определяется социально-значимыми проблемами, предъявленными пациентами, задачи определяются во многом максимальным уровнем социального функционирования, детерминированного личностными особенностями участников и особенностями их клинического состояния. (Диапазон возможных тем от «тренинга навыков самообслуживания» до «тренинга по собеседованию при устройстве на работу» и т.п.)

Основные варианты организации лечебно-реабилитационной среды

Построение психотерапевтической среды в лечебно-профилактическом учреждении может осуществляться в 3-х основных организационных вариантах:

1.Структурный. Для этого варианта характерна организационная опора на конкретное отделение, в рамках которого, исходя из его преимущественного профиля, организуется ЛРС определенного типа; облигатные мероприятия проводятся внутри отделения и сотрудниками отделения.

2.Функциональный. При отсутствии достаточной для структурного типа органи- зационно-материальной базы предложенная ЛРС используется как методологическая основа для направления на облигатные и факультативные мероприятия пациентов, которым показан тот или иной тип среды. Мероприятия проводятся для пациентов разных отделений, но гомогенны по типу медицинского вмешательства.

3.Сочетанный. При этом типе оптимальным является проведение облигатных мероприятий внутри отделения, а факультативные могут быть организованы вне его.

Организационные аспекты лечебно-реабилитационной среды

Внедрение лечебно-реабилитационных сред в систему наркологической помощи производится на основании организационных регламентов (технологических карт). Технологическая карта ЛРС составляется для каждого лечебно-профилактического учреждения; технологические карты различных ЛПУ, оказывающих наркологическую помощь, составляются в едином формате, их содержание должно быть согласовано с главным наркологом региона.

Технологическая карта ЛРС в обязательном порядке включает в себя следующие компоненты.

1.Перечень психосоциальных мероприятий, проводимых в ЛПУ. Может включать в себя, кроме обязательных (облигатных), и дополнительные (факультативные) психосоциальные мероприятия, определяемые организационной и кадровой спецификой конкретного подразделения ЛПУ.

2.«Регламент участников» психосоциального мероприятия. Включает в себя зафиксированные показания и противопоказания для пациентов, участвующих в мероприятии. Определяет ответственного ведущего мероприятия и его квалификационный уровень. Определяет должностные обязанности вспомогательного персонала по отношению к данному мероприятию.

3.«Организационный регламент». В этом разделе технологической карты определяются минимальные организационные требования (кадровая и материаль- но-техническая обеспеченность) к каждому проводимому в ЛПУ психосоциальному мероприятию.

4.«Временной регламент». Определяет частоту и длительность каждого психосоциального мероприятия.

5.«Регламент ведения». Представляет собой супервизионные поведенческие критерии к ведущему мероприятия.

6.«Регламент оценки психосоциального мероприятия». В данном документе представлены клинико-психологические критерии, по которым оценивается степень эффективности проводимых отдельных мероприятий. Может включать в себя как процессуальные супервизионные критерии, так и индивидуальные клинико-психологические показатели «на выходе».

7.«Регламент оценки лечебно-реабилитационной среды». Зафиксированный перечень организационных, клинико-психологических и социальных показателей, по которым оценивается эффективность того или иного типа ЛРС в лечебно-профилактическом учреждении.

Дифференцированныйподходкпостроениюпсихотерапевтическихсред,основанный на четком определении их типа и идентификации их супервизионных профилей позволяет управлять качеством психосоциальной помощи в стационарных условиях, а функциональные варианты построения психотерапевтической среды актуальны прежде всего для амбулаторных учреждений. Предложенный методологический подход позволяет выработать четкие показания для разных клинических групп пациентов для широкого спектра психотерапевтических и психосоциальных мероприятий. В приложении к настоящему изданию приведены технологические карты различных моделей психотерапевтической среды.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СООБЩЕСТВА

Терапевтические сообщества (ТС) играют значительную роль в реабилитации пациентов с зависимостью. В связи с тем, что большинство из них использует элементы или принципы психотерапии, в их состав входят специалисты, принимающие участие в их организации и управлении, представляется возможным рассматривать ТС как особую форму психотерапии в наркологии.

Основной целью ТС является создание благоприятных условий для изменения асоциального образа жизни наркозависимого через сообщество активных и заинтересованных людей, работающих и обучающихся вместе, чтобы помочь самим себе и друг другу (Soyez V., De Leon G., Broekaert E., Rosseel Y., 2006).

В настоящее время ТС представляют собой достаточно сложные институты по оказанию реабилитационных услуг. Понятие ТС является общим и включает множество краткосрочных и длительных программ с проживанием, а также дневных и амбулаторных программ, которые предлагают широкий спектр услуг наркозависимым пациентам. (Melnick G; De Leon G., Hiller M. et al., 2000).

Таким образом, «Терапевтическое Сообщество» — это свободная от наркотиков социальная среда, в которой люди с проблемами зависимости сосуществуют в организованном и структурированный пространстве, позволяющем осуществить и стимулировать их личностные изменения и сделать возможным свободную от зависимости жизнь в обществе. ТС формирует миниатюру общества, в котором жители, выполняют различные роли и придерживаются ясных правил, чтобы продвинуться в выздоровлении (De Leon G., Sades S., Mc Kendrick K., 2000).

Внастоящее время Терапевтические Сообщества для больных наркоманией образуют спектр более чем из 500 описанных резидентских программ (то есть со стационарным пребыванием). Из них наиболее известны программы «Синаноне», «Дайтопе», «Getway House», «Maieusis», «Monar», «Familia» и пр., использующие разные психотерапевтические модели, основанные на принципе добровольного соблюдения участниками программы строгого режима и безусловного принятия всех правил распорядка и норм поведения. ТС — это прежде всего модель социального обучения позитивному (здоровому) образу жизни и личностного роста зависимых людей (Валентик Ю.В., Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Дудко Т.Н., Тростанецкая Г.Н. , 2002).

ТС работают в 65 странах и объединены в национальные и межгосударственные Федерации (Союзы). Старейшими федерациями ТС являются (WFTC — Всемирная федерация ТС; EFTC — Европейская федерация ТС; TCA — Терапевтические сообщества Америки; AFTC — африканская федерация ТС; ATCA — австралийская ассоциация Терапевтических Сообществ и др.). В 1998 году была создана FTCCEE — Федерация Терапевтических Сообществ средней и Восточной Европы, в которую входит 11 стран (в их числе Россия и Украина). Председателем FTCCEE является польский психиатр Анджей Май-Маевский, директор лечебно-наркологического центра «Familia» в Гливицах.

Несмотря на то, что современные ТС оказывают лечебную и реабилитационную помощь людям, имеющим психиатрические диагнозы, личностные эмоциональные и поведенческие расстройства, наибольшую распространенность получили ТС для зависимых от алкоголя и наркотических веществ. Это было обусловлено тем, что именно эта категория больных поверила в возможность обретения трезвости и здоровья в программах АА и НА, а врачи — психиатры в 30-40 годы прошлого века не очень жаловали лечить наркологических больных. Первые ТС обосновывались, как правило, на отдаленных от городов территориях, в приспособленных для совместного проживания

иобучения помещениях. Руководителями программ ТС были наиболее способные и энергичные зависимые от алкоголя или наркотиков, обретшие трезвость и желающие передать другим свой опыт нахождения в программах первых ТС, в основе которых была общинная поддержка, простые, но довольно строгие правила нахождения в ТС, четкий распорядок дня и недели, разумное чередование умственных (групповые занятия, чтение специальной литературы, ведение дневников) и физических (самообслуживание, посильный труд для поддержания общинной жизни, спортивные мероприятия) нагрузок.

Встарейших ТС Америки «Синаноне» и «Дайтопе» разрабатывалась методология традиционных ТС для наркозависимых, определялись оптимальные сроки пребывания в стационарном ТС, стадии реабилитации: ориентация, индукция, первичное лечение

иподготовка к возвращению в общество (De Leon G., 2000). Персонал традиционных ТС состоит из специалистов, прошедших обучение в ТС, имеющих (или не имеющих) собственный опыт выздоровления, и работников, оказывающих необходимые услуги для полноценного функционирования круглосуточного реабилитационного Центра (инструкторов, педагогов, юристов, администраторов, бухгалтеров и т.д.).

306 Клиническая психотерапия в наркологии

В последнее десятилетие наметилась тенденция сокращения сроков пребывания резидентов в долгосрочных программах (с 18-24 до 3-12 месяцев). Традиционная модель ТС явилась основой для появления множества модифицированных программ, в том числе и амбулаторных (Guydish J., Werdegar D., Sorensen L.J., Clark W., Acampora A. A., 1995; De Leon G., 2010).

Обязательными для всех видов ТС являются общие правила нахождения участника в программе ТС:

— запрещено употребление алкоголя, наркотических веществ и лекарственных средств (без назначения врача);

— запрещено моральное и физическое насилие и даже угрозы его применения;

— запрещены сексуальные отношения.

В некоторых (особенно религиозных ТС ) также запрещается курение табака. Для сотрудников, работающих в ТС и волонтеров (бывших участников програм-

мы, имеющих длительный срок трезвости) сформулированы этические правила ТС (WFTC):

1. Быть образцом зрелости и ответственности, служить положительным образцом для подражания.

2. Сохранять всю информацию о клиенте в строжайшей тайне, давать членам ТС информацию о правилах и традициях, действующих в ТС.

3. Обеспечить всех членов ТС экземпляром «Хартии о правах члена ТС» и добиваться, чтобы эти права понимали и выполняли как пациенты, так и персонал.

4. Уважать всех клиентов, поддерживать с ними профессиональные отношения, которые не опираются на желание подчинять, либо наказывать их.

5. Обеспечить обслуживание вне зависимости от расы, вероисповедания, национальной принадлежности, сексуальной ориентации, возраста, инвалидности, предыдущих судимостей, финансового положения, уважая позицию клиентов в случае особых обстоятельств.

6. Признавать, если пациенту это полезно, направление его в другой центр или учреждение.

7. Запрещены любые сексуальные отношения между сотрудниками и клиентами (и семьями клиентов).

8. Адекватно комментировать любые работы, выполненные лично для сотрудника.

9. Предотвращение эксплуатации клиента для личной выгоды.

Этот этический кодекс относится ко всем сотрудникам ТС в любое время, как на работе, так и вне ее. Принятие этого кодекса способствовало очищению зарегистрированных в национальных и международных ассоциациях ТС от лечебных программ, порочащих идеи и концептуальные основы взаимопомощи наркологических больных в реабилитационных центрах.

Несмотря на то, что некоторые ТС «мягко» противостоят психотерапевтическим программам, реализуемым специалистами в области психотерапии, очевидно стоит рассматривать ТС как ресурс развития психотерапевтических подходов в лечении и профилактике зависимостей.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ

5.1.Психотерапия пациентов с алкогольной зависимостью

5.2.Психотерапия зависимых от запрещенных психоактивных веществ (наркотиков)

5.3.Психотерапия пациентов с зависимостью от лекарственных препаратов

5.4.Лечение табачной зависимости

5.5.Особенности психотерапии нехимических зависимостей

Наблюдая закономерности развития психотерапевтической помощи в современных условиях в нашей стране, можно говорить о практическом отсутствии проведения психотерапевтической работы с пациентами наркологического профиля. Исключение составляют, пожалуй, немногие государственные и частные учреждения, большинство которых представлено авторами данной монографии. Также отчасти психотерапевтическую помощь в наркологии представляют существующие отдельно от учреждений, в качестве частнопрактикующих, специалисты, делающие акцент на значимости психологических механизмов зависимости и строящие в соответствии с этим собственные программы лечения. Основные усилия в помощи пациентам с зависимостями сегодня прилагаются в области психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии либо сосредоточены на биологических и психофизиологических механизмах зависимостей.

При таком положении отечественной психотерапии в области наркологии разработка психотерапевтических способов работы с зависимыми пациентами крайне сложна. Можно говорить о том, что узкоспециализированных программ психотерапевтического лечения тех или иных форм зависимостей (от инъекционных наркотиков, алкоголя или нехимических зависимостей) на сегодняшний день в России фактически не существует. Скорее, проводятся попытки создания таких программ. Однако, понимания специалистами сходств и различий в реализации психотерапии применительно к различным формам болезней зависимости, исходя из особенностей психосоциальных механизмов страдания в том или ином клиническом случае, по-прежнему нет. Это происходит в связи с продолжающимся отрицанием превалирующей роли личностных механизмов в формировании зависимости у человека.

В данной главе рассматриваются особенности применения психотерапии при лечении и реабилитации отдельных формы болезней зависимости и общие характеристики наиболее проверенного клиническим опытом и исследованиями психотерапевтического взаимодействия с пациентами различных клинических групп.

5.1.ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Внастоящем разделе приводятся общие принципы психотерапевтической помощи больным алкоголизмом. Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом.

Традиционным для лечения хронического алкоголизма является применение различных вариантов индивидуальной психотерапии, в основе которых находится суггестивное воздействие. Как правило, суггестивные методы воздействия применяются

всочетании с элементами рациональной психотерапии, трудотерапии, методиками поведенческой психотерапии и рядом вспомогательных методов (библиотерапия, арттерапия и др.). Эта традиция была заложена отечественными учеными прошлого и особенно В.М. Бехтеревым, развившим метод коллективной гипнотерапии алкоголиков. В лечебную триаду В.М. Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение

всостоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента.

Однако в связи с прогрессом в психотерапии и пониманием существенного влияния социокультурных факторов, значимость психотерапевтических программ, в основе которых находится гипнотерапия, стала снижаться. В качестве современных подходов, продолжающих эту традицию, можно рассматривать попытки применения методик нейролингвистического программирования (НЛП), эриксоновскиго гипноза, а также разработанных вне научных парадигм современной психотерапии научно не обоснованных методик «кодирования», «программирования» и т.п.

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголиков в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания при применении аверсивных подходов.

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом, в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной), используются методы поведенческой терапии — систематическая десенсибилизация и др. При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой психотерапии.

Большая часть методов терапии больных алкоголизмом (гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) применяется в группах, что способствует повышению эффективности лечебного воздействия.

Существенное значение психологических механизмов в развитии и поддержании алкогольной зависимости, а также отсутствие патогенетической терапии алкоголизма определяют ведущую роль личностно-ориентированной психотерапии в комплексе противорецидивного лечения (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 2002).

Впоследнее время в рамках личностно-ориентированной психотерапии наблюдается тенденция уделять большее внимание нарушениям межличностных отношений при алкоголизме, в первую очередь, отношениям в семье. Другой особенностью лечения алкоголизма в настоящее время является сочетание личностно-ориентированной

психотерапии, главная цель которой — достижение трезвости на основе формирования у больного мотивации отказа от употребления алкоголя, внутренней установки на трезвость, с методами, создающими мотивацию, которую можно определить как внешнюю. Последнее достигается при манипуляции внешними условиями, в определенном смысле вынуждающими больного не пить вне зависимости от наличия и колебаний его внутренних установок (назначение тетурама и других подобных препаратов, ограничения режима стационара и другие, кратко описанные выше). Если результатом личностно-ориентированной психотерапии является позиция больного: «Я не пью, потому что не хочу», то в случае методов внешней мотивации: «Я не пью, потому что принял капсулу и т. п.». Соотношение методов формирования внутренней и внешней мотивации зависит от этапа лечебного процесса, а также от особенностей конкретной лечебной программы. Особенностью наркологической помощи в России в настоящее время является неоправданно широкое распространение методов, создающих внешнюю мотивацию и обещающих быстрое избавление от алкоголизма. Такие методы могут быть эффективны в ограниченном числе случаев, когда внутренняя установка уже сформирована, что без специального лечения случается редко. Чаще всего, учитывая описанные ранее нарушения мотивации и системы отношений при алкоголизме, необходимо соответствующее воздействие на личность, последовательное формирование внутренней мотивации в длительном терапевтическом процессе (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 2002).

Соблюдение трезвости пациентом в период лечения является непременным условием проведения психотерапии. Встречается ошибочная позиция психотерапевтов, рассматривающих алкоголизм как симптом расстройства личности и проводящих психотерапию продолжающих пить пациентов. Лечение оказывается в этих случаях неэффективным. Поэтому в начале лечения все усилия направлены на обеспечение трезвости пациента в этот период, что достигается с помощью дезинтоксикации, применения дифференцированных ограничительных режимов стационара и т.д. Исключение из этого принципа составляет комплекс специальных психотерапевтических воздействий, направленных на формирование мотивации лечения. Они могут осуществляться в период пьянства и способствовать его прекращению и обращению на лечение. По сути, такие воздействия являются началом терапии, поскольку мотивация к лечению при алкоголизме — основа эффективного лечения.

Поскольку алкоголизм — хроническое заболевание с вероятностью рецидивов, необходимо устанавливать долгосрочный контакт с пациентом и обеспечивать доступность и психологическую комфортность для него получения помощи в будущем в случае рецидива или для его профилактики.

При лечении алкоголизма осуществляется индивидуальный дифференцированный подход. Необходимо ставить реальные терапевтические задачи, опираясь на оценку статуса пациента, знание целей, которые он ставит при лечении: поступил ли он только на дезинтоксикацию или возможен длительный лечебный контракт, насколько вынуждено или самостоятельно его намерение прекратить пить, какие имеются личностные, социально-психологичеокие и другие ресурсы, поддерживающие его трезвость. Эффективен только тот метод, который соответствует состоянию пациента, когда и терапевт, и пациент верят в успех.

Существенное влияние на отношения врача и больного при лечении алкоголизма оказывает психологический механизм переноса, который обычно интенсивен при этом заболевании и может проявляться манипулятивным, агрессивным или пассивносoзависимым типами поведения, характерными для общения больных алкоголизмом