5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Предпосылки для развития ГП в наркологии очевидны. В частности наблюдается динамика совершенствования психотерапевтических инструментов, которые, по мнению О.Ф. Ерышева и Т.Г. Рыбаковой (2002), определили и ее основные этапы: от суггестивной и поведенческой к рациональной и коллективной и, наконец, к личнос- тно-ориентированной психотерапии. В.В. Макаров (2002) указывает, что психотерапия зависимостей — широко распространенная практика в Российской Федерации, использующая множество методик и разнообразных приемов. Вместе с тем, автор указывает на недостаточность научного и методологического сопровождения ГП. А по свидетельству А.Г. Софронова (2003) еще совсем недавно психотерапия в наркологии

всоответствующих руководствах и на практике рекомендовалась как рациональная, эмоционально-стрессовая, гипно-суггестивная, условно-рефлекторная, аутогенная тренировка. В последнее время содержание данного раздела психотерапии существенным образом пересматривается. Эволюция психотерапии идет в направлении повышения социально-психологической адаптации пациента. В качестве важнейшего элемента комплексного лечения рассматривается групповая психотерапия.

Между тем ГП в условиях современной наркологической практики должна решать различные и зачастую более сложные задачи, чем ГП в других клинических группах.

Групповые формы работы на сегодняшний день являются стержнем большинства лечебных и реабилитационных программ зависимых от ПАВ. В рамках групповых форм психотерапии предпринимаются попытки использования психодинамических, когнитивно-поведенческих и экзистенциальных подходов, работы с семьей, работы с копинг-стратегиями пациента и семьи (Ю.В. Валентик, Н.А. Сирота, 2002). Очевидно, что ГП должна учитывать и возрастной аспект реализации данной формы работы с особым акцентом на контингент подростков, зависимых от ПАВ (Титова В.В., 2004). Осознается потребность «многовариантной» групповой психотерапии в работе с созависимыми (Симонова Е., 2001; Матвиевская Л.И., 2002; Москаленко В., 2002).

Всовременном виде групповая форма психотерапевтического взаимодействия

впроцессе реабилитационного процесса в лечении наркологических больных часто используется как часть мероприятий по психологической коррекции. В отсутствии разработанных специальных моделей ГП ее место часто занимает, т.н. «групповая психологическая коррекция», которая ставит задачи использования закономерности межличностного взаимодействия в группе для лечения и достижения физического и психологического благополучия человека (!). Что представляется, конечно, не слишком реалистичным. Однако он, очевидно, может и должен решать насущные задачи лечения наркозависимых, такие как обучение пациентов интерпретации симптомов и особенностей собственных поведенческих реакций на происходящие события и ситуации, развитие навыков общения.

Отдельной задачей ГП несомненно должна явиться работа с социально дезорганизованными либо утратившими связь с какой-либо социальной средой (семья, общественные отношения). Специальные формы групповой работы должны помочь восстановить способность, а затем и возможность восстановления утраченных связей, вернуть человека в социум, из которого он выпал. Вероятно, как и в психиатрии, ГП в наркологии должна методически различаться у пациентов с различной степенью зависимого поведения и глубиной социально-психологической дезадаптации.

Всфере межличностных отношений человек испытывает потребность в эмоциональном принятии и контакте с другими людьми. Таким образом, опыт, приобретенный в специально организованных группах, помогает решению проблем, возникающих при межличностном взаимодействии. Группа оказывается микрокосмом, обществом в

миниатюре, отражающим внешний мир с реальными переживаниями и взаимодействиями. Такие факторы как незрелая жизненная позиция, нарушенные партнерские отношения, конфликтные ситуации на работе и дома, социальное влияние и конформизм, повседневно существующие в социуме и в семье, становятся очевидными в условиях психотерапевтической группы, и воздействует на индивидуальные жизненные установки и изменение поведения.

В процессе группового взаимодействия происходит понимание ценностей и потребностей других людей, формируется система собственных ценностно-мотивацион- ных установок. В группе участник чувствует себя принятым и получающим помощь. Реакции участников на происходящие в группе события и эмоциональные переживания могут облегчить разрешение межличностных конфликтов вне группы. В поддерживающей и контролируемой обстановке человек может обучаться новым умениям

инавыкам, конструктивным моделям поведения, формировать и корректировать свои партнерские отношения, научиться бесконфликтным способам общения.

Наблюдая происходящие в группе взаимодействия, участники могут идентифицировать себя с другими и использовать установившуюся эмоциональную связь при оценке собственных чувств и поведения. Значимая обратная связь оказывает влияние на оценку участником группы своих установок и поведения, формирует позитивные «Я-концепции». Группа может также облегчить процесс самоисследования и самопознания, что формирует адекватную самооценку и чувство уверенности в себе. Свою эффективность групповые формы работы доказали при коррекции личности пациентов в период жизненных кризисов.

Одновременно нужно учитывать, что адаптивные возможности личности к самосовершенствованию, изменению ценностных ориентаций, направленности, мотива- ционно-потребностных структур ограничены. Также ограничены возможности социальной ниши, в которой обитает пациент, к восприятию и адаптации его личностного изменения. Поэтому, основными задачами ГП должны стать не только личностные изменения, происходящие с человеком в процессе психотерапии, но и психологическая

исоциальная адаптация к условиям среды обитания пациентов. Для достижения качественного результата психотерапевтической работы необходима разработка требований к качеству взаимодействия специалиста с пациентом.

Важной задачей ГП является совмещение в психотерапевтическом подходе, с одной стороны, формирования у участников принятия здорового образа жизни и отказа от зависимого поведения, а с другой стороны, должны быть предусмотрены варианты реагирования на возможные рецидивы болезни, в том числе с поведенческим подкреплением мер «экстренного» реагирования и мер профилактики дальнейшего развития болезни, и возврата к зависимому поведению.

Нередко по окончании курса групповой работы пациенты сами изъявляют желание продолжить общение, оговаривают возможности дальнейших встреч в рамках клубов трезвости или иных форматах. Что предполагает разработку специальных технологий инициации терапевтических сообществ, которые, возможно, должны быть связаны с участниками психотерапевтических групп.

Отдельной задачей ГП является проработка тактики в отношении анозогнозии и возможностей ее преодоления. Результатом занятий ГП на начальном этапе должно явиться признание собственной зависимости и укрепление решимости в том, что излечение необходимо и возможно. В более позднем реабилитационном периоде посещение психотерапевтической группы дает возможность поддерживать трезвеннические установки и перенимать положительный опыт других членов группы. Важным мето-

дологическим вопросом становится в этом случае участие в ГП пациентов с разной степенью анозогнозии. Означает ли это, что для наркологической практики основной моделью ГП должна явиться «открытая» форма групп?

Существует ряд особенностей, характеризующих групповую форму работы с членами семьи аддиктивных пациентов. Пациент, страдающий химической зависимостью, редко живет в полной изоляции; обычно его окружают другие люди, члены его семьи. Любой вид зависимости одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения. В большинстве семей, в которых проживают больные с химической зависимостью, остальные ее члены страдают «созависимостью», которая не только является фактором риска рецидива химической зависимости у больного, но и служит почвой для возникновения различных нарушений, в том числе развития психосоматических заболеваний, депрессии и рецидивов. Вопрос к методике ГП зависимых, очевидно, должен предусматривать привлечение созависимых участников в группу с идентифицированным пациентом.

Взаимоотношения и взаимодействия, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его истинные взаимоотношения, так как группа выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет те же отношения, установки, ценности, те же способы эмоционального реагирования и те же поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в эмоционально адекватной атмосфере. Здесь очевидно актуализуются вопросы об изучении специфических вариантов групповой динамики в различных вариантах ГП с зависимыми.

Требуют проработки и методики поведения психотерапевтов при проведении ГП. Несомненно, что в отличие от интерактивной модели ГП с больными неврозами, где ведущий группы не только не препятствует дискуссиям, спонтанно возникающим во время групповой сессии, но и усиливает это тенденцию, в ГП с зависимыми требуется оценить форму директивности ведущих в связи с тем, что спонтанное развитие группы может приводить к превышению приемлемого уровня эмоционального напряжения зависимых.

Должен быть проанализирован и оптимальный состав психотерапевтической группы и ее структуры. Для некоторых пациентов с зависимостями, в силу их замкнутости (болезненной пассивности) целесообразнее перед собственной групповой психотерапией наблюдать работу уже действующей группы.

Длительность курса ГП тоже должна быть тщательно проанализирована. Предлагаемые варианты продолжительности ГП при лечении зависимостей либо копируют группы при лечении невротических расстройств, либо рассматриваются как более краткосрочные и соответствуют продолжительности тренинговых групп для здоровых.

Вместе в тем разработка краткосрочной формы групповой ГП для лечения пациентов с зависимостях определяется рядом обстоятельств. В течение ограниченного срока стационарного лечения она позволяет, во-первых, интенсивно мотивировать больных на длительную, сопряженную с возможностью серьезных разочарований работу, намного более сложную, чем они предполагают, только что избавившись от острых абстинентных расстройств. Во-вторых, техника краткосрочной терапии позволяет максимально редуцировать симптоматику зависимости даже у тех пациентов, кто не мотивирован на последующую длительную реабилитацию.

При этом должны быть разработаны технические приемы продолжения ГП после смены режима лечения и реабилитации, что предполагает лучшую проработку сочетанности и взаимодополняемости ГП стационаров и внебольничных наркологических учреждений.

Очевидно, есть и другие задачи и сложности ГП с зависимыми, однако их простое перечисление создает представление о чрезвычайной сложности реализации групповой формы психотерапии пациентов с зависимостями.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Семейная психотерапия (СП) — это особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Психотерапевтическая энциклопедия под. ред. Карвасарского Б.Д., 2008).

Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в настоящее время большинством специалистов (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 2000).

Эффективность индивидуальной и групповой психотерапии при зависимостях тесно связана с семейной психотерапией, выступающей в качестве важного дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.). При этом задача семейной психотерапии — выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость. Преемственность между СП и другими формами психотерапии, добровольность участия в рамках различных организационных форм (в амбулаторных, полустационарных и стационарных условиях), адекватность целей, задач и видов психотерапии этапам лечения — важные предпосылки эффективности всей системы лечебно-восстановительных воздействий при алкоголизме.

Вбольшинстве исследований СП отводится вспомогательная роль. Вместе с тем, при некоторых формах зависимостей и прочных созависимых отношений, а также преобладания значения семейных факторов над другими психосоциальными причинами формирования зависимости СП может являться и основной формой психотерапии при психотерапии зависимостей.

Значение же семейных факторов в возникновении зависимостей трудно переоценить.

Вряде исследовании жен пациентов с алкогольной зависимостью, с целью выяснения их роли в выработке положительной мотивации к лечению у их мужей, установлена статистически значимая зависимость между степенью активности отношения жен к лечению и терапевтическим эффектом. Одновременно оказалось, что в тех семьях, где жены привлекались к психотерапии, в особенности групповой, отношения значительно улучшились.

Вряде исследований формулируются задачи и трудности при семейной форме психотерапии при работе с зависимыми от ПАВ (напр., Березина С.В., Лисецкий К.С., 2002).

Задача-минимум при проведении СП с семьей зависимого — изменить семейную ситуацию и сделать принципиально невозможным возврат к прежней системе отношений, а задача-максимум — нормализовать и реконструировать основные функции семьи, активизировать личность как субъект ответственности за свою жизнь и судьбу.

Парадоксальность ситуации может заключаться в том, что движение пациента (подростка) от зависимости может одновременно означать для семьи движение к разводу. По сути дела начало лечения от зависимости означает содействие в принятии членами семьи новых ответственных решений по поводу себя и своего места в семье.

Все более широкое вовлечение семьи в терапевтический и реабилитационный процесс обусловлено утверждением нового подхода к решению проблемы зависимых пациентов. Суть подхода заключается в переносе акцента с проблем зависимости к проблемам личности в семейном и более широком социальном контексте.

Приоритетными формами работы с семьей зависимых пациентов являются общесемейные встречи. Практика показывает, что собрать вместе всю семью зависимого удается крайне редко. Однако, это не означает, что такая работа не может быть начата в неполном численном составе. Важной здесь является не столько полнота представленности семьи на терапевтической сессии, сколько ориентация на работу с общественной проблемой, носителем которой является семья «как целое». Последовательная реализация этого принципа сопряжена со значительными сложностями, преодоление которых создает благоприятные условия для терапии семьи, и, с другой стороны, служит своеобразным индикатором семейной динамики. Среди основных трудностей при работе с семьями зависимых выделяются следующие:

1. Понимание семейной ситуации как ситуации кризиса.

К моменту начала терапии семья находится в состоянии острого семейного кризиса. Ситуация кризиса, предполагающего изменения, чрезвычайно богата по своим потенциальным возможностям, в том числе с позиции современного понимания сложных и самоорганизующихся систем. Изменение и эволюция семейной системы означает принципиальную невозможность возврата к докризисной системе отношений. Важнейшим условием эффективности в работе с семьей является понимание значения семьи при формировании зависимого поведения, поскольку созданная система «зависимый-соза- висимые родственники» является своеобразным способом семейной адаптации.

2. Отсутствие психотерапевтического запроса со стороны семьи.

Семья зависимого обращается не за психологической помощью, и зачастую родственники никак не связывают зависимость у идентифицированного пациента с особенностью функционирования семейной системы. Мотивация обращения членов семьи связана со стремлением получить некую информацию или какое-либо средство избавления пациента от наркомании и остальные члены семьи ждут от специалиста, что его усилия будут направлены, прежде всего, на работу с самим зависимым.

3. «Многослойность» семейной проблематики.

Зависимость у пациента выступает в качестве своеобразного катализатора множества негативных процессов, которые ранее могли носить вялотекущий, слабовыраженный характер. Здесь часто приходится сталкиваться с симбиотическими, отвергающими или замещающими отношениями, супружескими конфликтами, крайне остро протекающими конфликтами между сибсами, соматическими симптомами, невротическими расстройствами, последствиями сексуального и физического насилия и многое другое. С другой стороны, зависимость не только обостряет многие негативные процессы в семье, но и маскирует их, вытесняя их на периферию сознания членов семьи.

4. Высокий уровень тревожности в семье.

В сочетании с крайней неуравновешенностью зависимого и членов его семьи, высокий уровень тревожности существенно сужает возможности специалиста в работе с семьей. Такая работа требует соблюдения гибкого баланса «фрустрации — поддержки». И зависимые, и члены их семьи ждут, что специалист будет организовывать свою работу с ними из «родительской» позиции. Такая позиция требует отдельного анализа, поскольку реализация этих ролевых ожиданий практически сведет на нет возможности семейной интервенции.

5.Низкая информированность созависимых членов семьи в вопросах, связанных

спричинами зависимости.

Неосведомленность в вопросах наркомании является одним из источников тревожности. Поэтому, приходя на прием, созависимые буквально заваливают специалиста вопросами, часто не относящимися к области его компетенции. Очевидно, что такая своеобразная «познавательная активность» может отнять значительное количество времени. В работе с семьей зависимого всегда существует опасность «соскользнуть» на выгодную для окружающих позицию «консультанта в вопросах наркологии». Нам доводилось наблюдать случаи, когда подобные ситуации воспроизводились на семейных приемах раз за разом, приобретая очертания специфических клинических игр. В значительной степени такой опасности можно избежать, если в психотерапевтическом центре, в котором ведется работа с семьей, существует специальная группа психообразования, деятельность которой ориентирована исключительно на информирование по интересующим вопросам зависимостей.

Перечисленные трудности работы с семьей зависимого создают специфическую ситуацию, эффективная работа с которой невозможна в рамках какой-либо одной модели или терапевтического подхода. Важнейшим фактором эффективности в этом случае становится плюрализм методов при соблюдении принципа работы с семьей как целым.

Отдельного анализа при планировании СП при зависимостях заслуживает определение границ семьи и решение вопроса о привлечении семьи к поддержке программы лечения и реабилитации.

Границы семьи в СП часто значительно отличаются от границ семьи по юридическим определениям. К участию в СП должны привлекаться члены семьи, оказывающие существенное влияние на жизнь и лечение зависимого. Практически это определяется наличием семейных функций, которые реализуются совместно. При анализе границ семейной группы стоит определять ее с «запасом», трактуя сомнения о значении отдельного родственника в пользу привлечения его, по крайней мере, на первые сессии СП. Большие сложности могут возникнуть, если в СП не привлечь значимого члена семьи, даже проживающего отдельно, но оплачивающего расходы идентифицированного пациента. Другим важным вопросом при определении границ семейной системы является возможность ее резкого изменения после обращения за помощью. Ко-тера- певты должны прогнозировать возможные разводы и разъезды, которые в некоторых случаях являются сопротивлением изменением семенной системы. А в случае предстоящего развода более оправданным вариантом тактики может явиться стимулирование его осуществления «до», а не «во время» начавшейся психотерапии, что будет сулить еще большие издержки.

Отдельной сложной темой при начальном этапе взаимодействия является четкий семейный контракт, предполагающий, в том числе, исчерпывающие действия при возможных «срывах», поскольку часто активное участие родственников в программе СП определяется не реальным пониманием своей роли, а искупительным поведением, обусловленный чувством вины. Вина при первой же сложности может трансформироваться в скрытую агрессию с отказом от участия в дальнейшей программе СП.

ПСИХОТЕРАПИЯ СРЕДОЙ

Лечебно-реабилитационная среда или психотерапевтическая среда (ЛРС) — комплекс медико-биологических, психотерапевтических, медико-психологических и психосоциальных мероприятий, направленных на совершенствование адаптации пациентов с зависимостью от психоактивного вещества к условиям наркологического лечения

и реабилитации за счет оптимизации системы отношений личности больного, включая отношение к себе, собственному заболеванию и лечению, а также за счет формирования адаптивного коммуникативного и проблемно-решающего поведения.

Несмотря на то, что ЛРС (психотерапевтическая среда) рассматривается в большинстве источников в качестве обязательного компонента психотерапевтических и реабилитационных программ, в современной литературе эта форма психотерапии описана значительно меньше, чем другие. Опишем возможности ее построения более подробно.

Учитывая, что воздействие лечебно-реабилитационных систем ставит своей стратегической целью коррекцию психосоциальных составляющих патогенеза и активизацию (стабилизацию) личностных саногенетических ресурсов, для определения типов ЛРС целесообразно максимально корректно типологизировать пациентов с точки зрения личностной составляющей их реабилитационного ресурса. Обобщая имеющиеся научные данные (часто исходящие из различных теоретических концепций и потому разноформатные), возможно взять за основу следующие положения:

1.В начальных стадиях зависимости от ПАВ личностные и средовые факторы играют преобладающую роль в патогенезе расстройства и имеют широкий индивидуальный спектр. На этом этапе болезни возможно выделить две основные группы пациентов. Первую группу составляют пациенты с так называемой предрасположенностью к формированию синдрома зависимости. Практически общепринятую в наркологическом профессиональном сообществе точку зрения на личность этих пациентов можно охарактеризовать как «дефицитарная личность». Яркое отражение эти взгляды находят и в концепции «аддиктивной личности» и в концепции «биологической и/или генетической предрасположенности». Вторую группу составляют пациенты без врожденной (довербальной) отягощенности с формирующейся зависимостью, в патогенезе которой самую значимую роль играют индивидуальные психологические (психосоциальные, личностные) механизмы. Их спектр достаточно широк (так же как и акценты в их описании) — от срыва адаптивных психологических механизмов (копинг-механизмов, механизмов психологической защиты и механизмов компенсаторного поведения) в ответ на объективно травмирующую ситуацию и присоединения невротических механизмов до педагогических и психологических проблем. Эта группа пациентов рядом отечественных классификаций в прошлом определялась как группа пациентов с «психологической зависимостью от ПАВ».

2.С развитием закономерной динамики синдрома зависимости от ПАВ разница между этими двумя группами пациентов нивелируется, а в патогенезе преобладающую роль начинают играть факторы, в большей степени связанные не с индивидуальными личностными особенностями, а с биологически детерминированными закономерностями реагирования на то или иное психоактивное вещество. Т.е. пациенты, имеющие достаточно большой стаж течения синдрома зависимости, могут составить третью группу.

3.Что касается пациентов, достигших ремиссии, то для планирования интенсивности и содержания противорецидивных психосоциальных мероприятий целесообразно учитывать установленную корреляцию с прогнозом течения ремиссии, с длительностью и систематичностью проведенного лечения по отношению к патогенетическим и клиническим вариантам проявления синдрома зависимости. В «постреабилитационной» группе пациентов по сходству

их потребности в противорецидивных мероприятиях выделяются следующие категории: 1) пациенты с преимущественно психологическими механизмами формирования синдрома зависимости, получившие адекватное по длительности и интенсивности комплексное лечение на начальных стадиях синдрома зависимости; 2) пациенты с «аддиктивной» предрасположенностью, получившие адекватное комплексное лечение на начальных стадиях зависимости; 3) пациенты, получившие адекватное по длительности и интенсивности комплексное лечение на развитых стадиях синдрома зависимости; 4) пациенты, достигшие ремиссии, но не получившие адекватного лечения вне зависимости от варианта

и стадии наркологической патологии.

4.Отдельную группу составляют пациенты после срыва ремиссии без рецидива (однократное употребление ПАВ без возобновления признаков синдрома зависимости).

5.Что касается пациентов с рецидивом, закономерность планирования лечебнореабилитационных программ для них такая же как для пациентов с развитыми стадиями аддиктивной патологии.

Особенности выделенных групп пациентов накладывают отпечаток на выбор методов фармакотерапевтического и психотерапевтического лечения, квалификационный состав персонала, лечебный режим и т.д. Четких границ между описанными типами пациентов не существует, однако их рефлексия имеет большое методологическое значение для организации психотерапевтической (психосоциальной) лечебно-реаби- литационной системы.

Таким образом, в системе наркологической помощи в зависимости от категории пациента должны реализовываться как минимум 8 типов комплексов психосоциальных мероприятий (реабилитационных программ), соответствующих «психосоциальным типам» пациентов с зависимостью от ПАВ.

Учитывая требования протокола «Реабилитация больных наркоманией» (приказ № 500), предусматривающего определенную этапность оказания наркологической помощи, для эффективной реализации данных программ (так же, как и протокол, учитывающих клиническую динамику пациентов), целесообразно организовать четыре различных типа лечебно-реабилитационных сред:

—лечебно-реабилитационная среда «первого эпизода» (ЛРС типа А),

—«коррекционно-реконструктивная» лечебно-реабилитационная среда (ЛРС типа В),

—«противорецидивная» лечебно-реабилитационная среда (ЛРС типа С),

—«кризисная реадаптационная» лечебно-реабилитационная среда (ЛРС типа D). При этом необходимо обеспечить соблюдение двух основополагающих требований: 1. Согласованное и непротиворечивое по отношению к пациенту взаимодействие специалистов трех основных компетенций — в биологически ориентированных интервенциях (врачей психиатров-наркологов, интернистов и т.п.); специалистов по психологическим интервенциям (клинических психологов, врачейпсихотерапевтов, гуманитарных волонтеров и др.); в социальных интервенциях (специалистов по социальной работе, социальных психологов, социальных педагогов и социальных работников). Данное требование может быть основано только на едином понимании соотносительной роли биологических, психологических и социальных факторов как в патогенезе болезней зависимости, так и

влечебно-реабилитационной помощи на ее разных этапах.

2.Преемственность между четырьмя основными типами психотерапевтических сред по отношению к каждому конкретному пациенту. Помимо минимальных организационных условий (единая история болезни, комплексный функциональный диагноз, включающий клиническую, психологическую, социальныую плоскости, важным представляется наличие согласованных супервизионных критериев эффективности психотерапевтических и психосоциальных мероприятий — дифференцированных для разных типов психотерапевтической среды.

Под лечебно-реабилитационной средой также понимается комплекс психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, направленных на коррекцию нарушенных у больных отношений к себе, собственной болезни, микросоциальному окружению и окружающей действительности.

Практически, в зависимости от основного типа среды определяются унифицированные супервизионные критерии для психотерапевтических и психосоциальных мероприятий вне зависимости от их методической направленности и формы.

Все мероприятия в рамках организации ЛРС подразделяются на облигатные и факультативные. Облигатные мероприятия — психотерапевтические, медико-психо- логические и психосоциальные мероприятия, без осуществления которых достижение целей лечебно-реабилитационной среды представляется трудно достижимым. Для различного типа лечебно-реабилитационной среды определяется свой перечень данных мероприятий.

Факультативные мероприятия — психотерапевтические, медико-психологические и психосоциальные мероприятия, осуществление которых желательно для интенсификации психологических и социальных процессов в лечебно-реабилитационной среде, но возможности которых прямо не связаны с целями среды. Их планирование во многом определяется специфическими кадровыми, квалификационными и организационными возможностями конкретного лечебно-профилактического учреждения.

К возможным мероприятиям, составляющим тот или иной тип ЛРС, могут относиться, например, балинтовская группа, большая группа, супервизионные программы для персонала, а также другие формы и методы психотерапевтической работы, описанные в других разделах данной монографии.

Балинтовская группа

Центральный объект исследования в классической балинтовской группе (БГ) — отношения «врач-больной». Они являются объективными, поскольку пациент переносит на врача определенные отношения, эмоциональные и поведенческие стереотипы, которые сходны с его отношением к объектам своей реальной жизни (значимые лица ближайшего окружения). Анализ этих отношений дает возможность более полно понять пациента во всем многообразии его связей и взаимодействий с реальным миром, что способствует повышению эффективности терапии. В то же время врач в своей практике нередко сталкивается с ситуациями, являющимися для него фрустрирующими (например, если пациент не готов, не может или не хочет говорить о своих проблемах врачу, который ориентирован на быстрое оказание помощи). Поэтому психотерапевту необходима проработка указанных феноменов в кругу коллег под руководством квалифицированного специалиста, что также дает возможность пройти обучение и приобрести новый опыт. В БГ врач может прояснить свои чувства и отношение к пациенту и то, как он на самом деле воспринимает больного.

Супервизионные программы для персонала

Главной целью супервизионных мероприятий для персонала является профилактика возникновения или лабилизация уже имеющихся стигматизирующих стереотипов по отношению к пациентам и их родственникам. Содержательные аспекты супервизии реализуются в следующих направлениях:

1.информирование участников о современных тенденциях в прогностической оценке социального функционирования пациентов с нервно-психическими расстройствами;

2.информирование обучающихся о важнейшей роли неспецифических психотерапевтических факторов, таких как эмпатия, конгруэнтность, принятие пациентов;

3.знакомство участников с основными методами профилактики эмоционального сгорания;

4.усвоение персоналом теоретического минимума (прежде всего теории отношений), необходимого для осознанного участия в построении психотерапевтической среды.

Супервизионные мероприятия проводятся в групповой форме дифференцировано для врачей, среднего персонала, младшего и обслуживающего персонала. Основными формами мероприятий являются лекции, проблемные семинары и деловые игры.

Общее собрание пациентов и персонала (большая группа)

Большая группа (регулярное общее собрание пациентов и персонала) — системообразующее для психотерапевтической среды мероприятие, в котором актуализируются лечебные и социальные факторы в трех плоскостях компетенции.

—Психологические (преимущественно психодинамические) факторы: предметом психотерапевтического воздействия большой группы является личность пациента (влияние группы на его чувства, поведение, когнитивные процессы), сама группа (ее влияние как надындивидуального качества на личность и малые группы), интеракция и взаимоотношения между членами группы, а также малых групп между собой.

—Факторы социального научения — приобретение пациентами и медицинским персоналом микросоциального эмоционально насыщенного, обладающего высоким интериоризационным потенциалом опыта через усвоение содержательных компонентов человеческого поведения (побудительно-мотивационных и операциональных). Реализуется в двух основных направлениях — приобретение личностных (либо на уровне динамического стереотипа) реакций: 1) путем подражания поведению других людей; 2) путем представления внешних влияний и ответных реакций на них символически, в виде «внутренней модели внешнего мира».

—Социальные корригирующие факторы. Так же как и малая (6-12 человек), большая группа обладает социальным детерминизмом по отношению к актуальным событиям, в ней происходящим. Свободно развивающаяся группа определяет темы групповых дискуссий и межличностный контекст происходящих событий, которые будут максимально эффективны не только по отношению к максимальному числу участников, но и будут происходить на том уровне эмоционального напряжения, который позволяет сохранить активную позицию каждому.