5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

ной психотерапии в форме целебного зарока, он из присущей человеку благодарности частично или полностью замещает пустоты, оставшиеся от прежних слов, дел и помышлений, новыми смыслами, воспринятыми из врачебного увещевания о спасении. Пациент восстанавливает связь с Творцом через врачей и священников — свидетелей своего свободного волеизъявления на обретение подлинного человеческого облика.

Механизм действия целебного зарока согласуется с законами выживания и с правилами восхождения по лестнице спасения, соединяя временную земную жизнь с жизнью вечной. Психосоматический аспект метода ДОП ЦЗ выражается в восстановленном гармоническом взаимодействии физиологических связей исцеляемого человека, при этом тело соработствует душе, равно как и душа соработствует телу. На этом этапе лечения уменьшаются и даже снимаются психическая и физическая зависимости. Долг врача указать пациенту безопасный путь по преодолению духовной зависимости. Метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока не ограничен только теоретическим базисом святоотеческого наследия, он на практике реализует извлеченные из творений святых отцов духовно-врачебные советы. Огласительная беседа врача — не столько проповедь, сколько откровенный разговор с пациентами, в котором не скрывается, что полное исцеление пока не наступило, что врачебный опыт призывает к необходимости совершения Таинства покаяния, объясняя, что такое покаяние и что такое духовная жизнь.

Предтеча духовной психотерапии святитель Феофан Затворник сформулировал многие из положений, которые легли в основу и обоснование метода ДОП ЦЗ и служат наставлением как для врачей, так и для пациентов.

«Духовную жизнь человек получает от Духа Божия. Благодать Духа сорастворяется с нами, начинает жить и действовать в нас и производить жизнь по духу. В кающемся (зарекающемся) доселе она действовала со вне: со вне возбудила его, со вне назирала все исправительные действия внутри и содействовала им; но еще не проникла внутрь, не вселилась. Это совершается ею в Таинстве покаяния» (Феофан Затворник). Необходимо помнить, что «в то время, когда человек возвышается до решительного обета, сходит на него некоторое уверение, что он теперь не противен Богу; но эта уверенность — своя и прочна быть не может, ее скоро поколеблет сомнение. Первое, что делает необходимым Таинство покаяния, есть некоторая нетвердость внутреннего делания, его некоторая неопределенность и шаткость. Мысли наши, пока они еще в голове, бывают в ходе своем изменчивы, в порядке нестройны, в движении неустановлены — и это не только тогда, когда предмет еще не уяснен, но и тогда, когда мы обсудили его хорошо. Перемена жизни, внутри только задуманная, одна бывает нерешительна и не тверда, и формы жизни, предначертанные в это время, шатки и неопределенны. Прочную установленность они получают в Таинстве покаяния, когда грешник в церкви откроет свои неисправности и утвердит обет» (Феофан Затворник). Увещание святителя завершает медицинский этап лечения перед предстоящим свободным волеизъявлением пациента.

Решение о достаточности только врачебной помощи часто провоцируется нашей неподготовленностью приступить к церковным Таинствам. Но следует понять, что Таинство — не обряд, не ритуал, а потому и Таинство, что в его совершении происходит внутреннее преображение причастившегося к Таинствам грешника. Конечно, исповедь, покаяние, причастие нельзя расценивать только как прагматичные и эффективные средства к получению здоровья, но нельзя и получить полное исцеление без названных Таинств.

Поскольку дача зарока, засвидетельствованного врачом и (или) священником, является внутренним подвижническим деянием, необходимо дать объяснение: почему

именно зарок? Есть и другие понятия с долей синонимичности: и обет, и обещание, и клятва, и божба, некоторые научные термины, такие как, например, «код». Одни слова приходят в практику жизни из науки, другие из обыденного языка, иные из Священных книг.

Но всегда необходимо и важно понимать, что подразумевается под тем или иным концептуальным термином, как научным, так и духовным. Чем зарок отличается от обета? Почему не клятва или присяга? И, конечно, как зарок отличается от «кода», а точнее, чем зареканье отличается от «кодирования»? Здесь в одном клубке увязаны этимология и человеческий опыт, богословие и медицинская практика, церковная традиция и нередко растиражированное безграмотное толкование.

Первое движение души, получившей дар возбуждающей благодати, принадлежит свободе выбора человека и состоит в движении к самому себе. Это движение к себе совершается тремя актами: склонением на сторону добра; устранением препятствия, державшего человека в узах греха; решимостью на доброе изменение путем покаянного преображения. Это и есть восхождение личности до решимости дать зарок или обет. Всякое решение ради надежности дела закрепляется договором перед видимым или невидимым свидетелем. Каждый делает выбор, перед кем засвидетельствовать свое решение на какое-либо делание или неделание.

Метод, основанный на православной святоотеческой традиции, зовет к Богу и призывает силу и милость Господню во исцеление и спасение кающихся грешников, одержимых страстью-зависимостью. Такой договор — частный, личностный завет с Господом, это — восхождение до обета посвятить себя Всевышнему, упование на Его помощь.

Незримый договор в психотерапевтическом методе назван зароком. По Библии нам известны и обеты и зароки, в своеобразном преломлении бытуют они и в русском естественном языке. Словосочетание «дать зарок» точно отражает решимость, достигнутую сокрушением и покаянием, когда человек с Божией помощью осознает искривление своего жизненного пути или чувствует волевое бессилие перед грядущим соблазном или укоренившейся греховной привычкой. Метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока направлен на исцеление от страстей чревоугодия и плотоугодия, порожденных унынием или гордыней.

Все слова названного синонимического ряда обозначают принятие на себя обязательства, но различаются по смыслу обещания и по свидетельству. В Библии под именем обета разумеется положительное обещание исполнить что-либо или воздержаться от чего-либо, в последнем случае такое обещание именуется зароком. Можно сказать, что обеты положительны и деятельны, они состоят в совершении богоугодных дел милосердия, благотворительности, благочестия. Зароки же направлены на воздержание от неправедных действий или греховных привычек, на преодоление пагубных страстей, они результативны, но не деятельны. «Если кто даст обет Господу или поклянется клятвою, положив зарок на душу свою, то он не должен нарушать слова своего, но должен исполнить все, что вышло из уст его» (Числ. 30. 3). Зарок — слово уст, слово сердца, слово совести, которым человек себя «связывает» пред Богом.

А «код»? При «кодировании», как и при даче зарока, в душе наличествует большое искреннее желание самого больного прекратить употребление алкоголя и иных психоактивных веществ, но для осуществления этого решения человек предает себя в руки мирского врача, который «связывает» пациента его же добровольным решением. «Кодирование» полностью отвечает восприятию алкоголизма как болезни, которая разрушает организм, расстраивает психику, приближает смерть. Ни о каком повреждении

духа в данном случае не может идти речи, потому что дух — понятие не медицинское

иорган нематериальный и не в силах врача повредить дух. Такая концепция болезни требует от пациента соблюдения правил воздержания, нарушение которых может привести к необратимыми физиологическим последствиям для организма. Страх больного за самого себя останавливает развитие болезни, но не исцеляет во всей полноте. Тот, кто «кодирует», на самом деле является только свидетелем искреннего желания пациента остановить болезнь, а желание это возникает после того, как пациент узнает правду о своей болезни. Снятие физической зависимости обеспечивается 15-20-дневным воздержанием от употребления всех спиртных напитков до «кодирования», а снятие психической зависимости обусловливается страхом физической смерти, включающим резервные возможности человека по саморегуляции — способность к самовыживанию. Как говорили святые отцы, страх успевает там, где не успевает любовь. Любовь понимается как предание себя воле Божией, вера в Слово и Истину, принятие в себя Бога, одухотворение своего плотского естества.

Другое принципиальное отличие «кодирования» от зареканья состоит в том, что «код» накладывается врачом на пациента, который хоть и изъявил добровольное желание лечиться, но исполняет пассивную роль, а зарок всегда активно дается самим страждущим человеком. Воля больного, просвещенная словом врача, максимально участвует в даче зароке. Таким образом, в отличие от «кодирования», зарок — не процедура, а поступок личности, жаждущей исцеления души и тела, которое зависит только от Самого Господа, Врача Небесного.

Обеты и зароки отличаются от клятвы и божбы тем, что в них нет уверения собеседника в чем-либо: они исключительно касаются самого зарекающегося, хотя некоторые из них также произносятся в церкви при свидетельстве других. Известны обеты крещения и монашества, которые даются на всю жизнь с особенными священнодействиями, но возможны еще обеты частные, временные или кратковременные (таким обетом и является целебный зарок). Предметом их бывает какое-нибудь дело, дар или жертва, то или иное действие во славу самого Бога или в честь Божией Матери и святых, в которых дивен Бог (Пс. 75. 12). Человек, плененный страстью, приносит в жертву свою страсть, и это есть благо, угодное самому Богу.

По учению Церкви, когда обет оказывается неудобным, например, если дан опрометчиво, не согласуясь с силами, то возможно заменить его другим даром Богу. «Сеть для человека — поспешно давать обет, и после обета обдумывать» (Притч. 20. 25). Но что касается зарока на воздержание от употребление спиртных напитков, наркотиков, табака, то здесь не может быть опрометчивости, а следовательно, отказ от его исполнения связан только с лукавством. Бывают, конечно, и каверзные житейские ситуации, которые мы склоны относить к непосильным бесовским искушениям, но и они подлежат покаянию. Собственную слабость не стоит относить к попущению Божию, в такой ситуации эта так называемая собственная слабость есть знак склонения воли на злое дело. Отмена зарока должна произойти непременно с разрешения и ведома духовника. Почему? Зарок есть обязательство совести перед Творцом не принимать вина

иничего хмельного, наркотиков, не курить табака, а также не произносить скверных, гнилых и бранных слов, а свидетелем и судьей совести является духовник. Обязательством совести является и зарок, засвидетельствованный только перед врачом. Исходя из этого, порядок снятия зарока таков: если был дан зарок только перед врачом, то приди к врачу, если был дан зарок на Кресте и Евангелии, то приди в церковь. В зависимости от вида оказываемой помощи можно называть страждущего от страсти плотоугодия пациентом, клиентом, больным, кающимся грешником, но природа взаимоотношений

больного с болезнью и больного с врачом остается неизменной: противостоять болезни и неукоснительно следовать советам врача и священника.

Православная терапевтика души, к которой относится метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока, превышает преодоление психосоматической симптоматики болезни, она ориентирована на исцеление духа, души и тела, которое в руках Божиих. Начало Богообщения полагается в молитве. «Помолишься Богу, и Он услышит тебя, и ты исполнишь обеты твои. Положишь намерение, и оно состоится у тебя, и над путями твоими будет сиять свет» (Иов 22. 27, 28). «Всякий обет и всякий клятвенный зарок, чтобы смирить душу» (Числ. 30. 14).

Метод ДОП ЦЗ в практическом использовании имеет последовательную и сложную структуру, он сочетает этапы групповой и индивидуальной психотерапии. В рамках этих организационных форм выделяются этапы доврачебной, врачебной и церковной помощи; индивидуальная коммуникация с пациентом имеет характер вербальный и деятельный, деятельное, в свою очередь, имеет процедурную и сакральную (Таинства) формы. В зависимости от видов плотоугодия, учитывая их медицинские и психологические аналоги, метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока применяется с учетом групповой стратификации: желательно проводить лечебные сессии раздельно по профильным группам, что вызвано спецификой разъяснений, примеров и рекомендаций во время беседы. На данном этапе развития метода терапия проходит в группах: алкоголизм, табакокурение, наркомания, избыточный вес, азартные игры, компьютерная зависимость. Единство сути метода лежит в преодолении данной плотской страсти, которую в расширенном виде сформулировал святитель Игнатий (Брянчининов): «Объядение, пьянство, нехранение и разрешение постов, тайноядение, лакомство, вообще нарушение воздержания. Неправильное и излишнее любление плоти, ее живота и покоя, из чего составляется самолюбие, от которого нехранение верности Богу, Церкви, добродетели и людям» (Игнатий Брянчининов). К этому перечню необходимо добавить, то, чего отцы не знали, — наркоманию, токсикоманию, табакокурение, компьютерную зависимость.

Общая организационная фабула метода духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока отражена в согласованном с Церковью кратком последовании действий и церковных Таинств при оказании целительной помощи от обуревающей страсти, использующей плоть для деформации сознания. Определяется следующая этапность: 1. Огласительная беседа православного врача; 2. Индивидуальная работа врачей с каждым пациентом по даче медицинского зарока; 3. Беседа о покаянии и Божественной литургии с пациентами, выразившими желание дать зарок перед Богом; 4. Крещение оглашенных больных; 5. Общая исповедь в церкви; 6. Молебен; 7. Индивидуальная исповедь священнику и дача зарока перед Богом на Кресте и Евангелии; 8. Причащение пациентов, готовившихсяхся к этому Таинству (из официальной церковной переписки духовника создателей метода с церковноначалием Московского Патриархата и приходом Антиохийского Патриархата в Калифорнии (США), опубликованной во втором выпуске сборника «Исцеление словом» (1995)).

Собственно к врачебному сеансу относятся только первые два названных этапа с прибавлением доврачебного приема при обращении страждущего пациента за помощью. Они являются психотерапевтически самодостаточными для первичной эффективной помощи, но также подготавливают пациентов к прохождению «узкого пути» для получения целительной помощи от Врачевателя душ, Господа Иисуса Христа. Духовная поврежденность врачуется духовными средствами. Можно внерелигиозно психологически оценить это как способствование к выходу в трансцендентное, к месту

обретения смысла жизненной позиции; прагматически — как указание на необходимость и возможность духовной реабилитации. «Экскурс субъекта в его специфическое становление и будущее в конечном итоге делают процесс выздоровления, то есть изменение в поведении и переживаниях, в фантазиях, да и во всей личности. Это понимание собственной субъективности имеет культурную специфику» (Альфред Притц, Хайнц Тойфельхарт, 1999).

Психотерапевт занимает открытую позицию, он не скрывает своих религиозных убеждений, но элементы катехизации при коммуникации с группой или с персональным пациентом не носят характера прозелитизма, проповедь спасения созвучна учению об исцелении. Верующий врач демонстрирует действенный опыт православной психотерапии, объясняя, что данное заболевание и его клиническая картина коррелируют с понятиями церковной антропологии и аскетики, что невидимая брань со страстями и их последствиями является психотерапией по определению, заботой о душевном здоровье человека и путем ко спасению. Веками проверенный путь подвижников сопряжен с духовными ориентирами, с личностной установкой вставших на этот путь; пациентивная позиция, укоренившаяся в коммуникационной диаде «врач-больной», оправдана только перед Богом, завет с Которым имеет характер долженствования, т.е. соучастия душевно-духовных сил, а именно, в личном искреннем покаянии (греческое слово «метанойа», переводимое как покаяние, буквально значит «перемена ума», а не раскаяние или сожаление).

В методе ДОП ЦЗ учитываются не только различные стадии и формы заболевания, но и уровень духовного роста пациентов, чтобы слово врача могло быть воспринято каждым по мере его жизненного опыта и мировоззрения, но спектр возможных интерпретаций услышанного больным на беседе сохранял положительный потенциал «выгодного предложения» врача быть здоровым. Вероисповедного ценза для пришедших на лечение по данному методу не существует, церковную часть лечения проходят только считающие себя православными и только по собственному желанию. Инославные, а также атеисты и агностики, болезнуя и желая выздоровления, благодаря обыденному языку психотерапевта проявляют толерантность к церковно-религиозной интерпретации своего состояния и пути к его трансформации через обращение к Божьей помощи, они дают целебный зарок в первую очередь перед собственной совестью и, наконец, лечащим врачом. Было бы неубедительно аргументировать это, по Тертуллиану, той мыслью, что каждая душа по природе христианка; как показывает опыт, здесь нередко играет роль житейская философия, как, например, у членов широко распространенных в Америке и Европе анонимных сообществ (алкоголиков, наркоманов, должников), по которой каждый член сообщества, признающий себя зависимым от болезненного влечения, соотносит свою беспомощность с некой Высшей силой, смиряя своеволие и своеумие, а в ответ получая надежду, активизирующую резервные возможности духовного и физического исцеления человека.

Индивидуальный прием психотерапевтом проводится по мере необходимости: при первичном обращении, после беседы-сеанса и в дальнейшем при появлении любых жалоб пациента на здоровье. Первичный прием — не формальность, не статистическое анкетирование, он является важнейшим подготовительным этапом к лечению. Необходимо понимать, что рассказ о внутренней картине болезни и переживаниях, связанных с его состоянием, становится для пациента специфической формой исповеди перед врачом в конкретном укоренившимся в душе грехе. «Болезни вызываются грехами, а с другой стороны — сами болезни свидетельствуют о вызвавшем их грехе» (Гурьев, 1998).

Исследования показали, что большинство пациентов не считает свою патологическую зависимость от плотоугодия болезнью, а те, кто считает так, как правило, не признают себя больными. Парадокс, что при такой самооценке они все-таки обратились

кврачу, является знаменательным; это признак, что интуитивно, по действию возбуждающей благодати, они чувствуют себя грешниками, настроенными на преодоление мучающего их недуга. От психотерапевта требуется поставить наряду с развернутым клиническим диагнозом общий духовный диагноз по святоотеческой шкале страстей, определить этиологию страсти чревоугодия, оценить мотивы формирования установки на лечение и характер ожиданий. Завершается эта стадия необходимыми духовноврачебными советами и рекомендациями по прохождению психотерапевтического и церковного этапов лечения.

Огласительная беседа является самым продолжительным этапом в общем курсе лечения. Пациенты должны, прежде всего, понять: почему психотерапия проводится без какой-либо медикаментозной интервенции? Медицинская психосоматика помогает расставить акценты на причинно-следственных связях в своей сфере, церковная антропология раскрывает потенциал личности, ставя впереди душевно-плотских связей духовно-душевные. Духовная компонента может рассматриваться как свойство души или как наиглавнейшая функциональная часть человека. Порабощение страстью духовно-разумного начала в грешном пациенте дало право святым отцам считать ее всеизвращающей душевной болезнью; причина умственной слепоты и бессилия в состоянии страсти заключается в преобладании плотского начала над духовным, и подобное состояние в патристике и аскетике именуется «ослеплением духовного ока», «утратой душевной прозорливости» (св. Василий Великий), «потерей здравых понятий», «умоисступлением» (св. Иоанн Златоуст), «опьянением» (св. Антоний Великий). В этом контексте для исцеления необходима такая психотерапия, которая выходит за пределы психосоматики и уделяет внимание в работе именно духовности.

Состав беседы представлен двумя условными блоками тем: разговор по душам включает вопросы медицинские и вопросы духовные. Беседа строится в традициях рациональной психотерапии и по правилам гомилетики. Опыт гомилетики предлагает правила бережного соблюдения свободы человеческой воли, гомилетическая логика и экзегетика учат изъяснять предметы беседы, а не доказывать. Изъяснять — значит раскладывать предмет на те идеи и побуждения воли, которые созвучны душе слушателей. Беседа-проповедь — это убеждение слушателей, а убеждение есть действие, которое от некоторых принимаемых собеседником положений путем размышления, сравнения и выводов приводит его к новым положениям; убеждающий обращает свои слова

кизвестным уже сложившимся стремлениям воли собеседника и, сочетая их с новыми данными, старается привести пациента к осознанию себя больным и проистекающему от этого осознания искреннему желанию лечиться.

Тема беседы и причина, приведшая на беседу пациентов, совпадают; психотерапевтический успех лечения состоит в приведении слушателей к покаянию в грехе разрушения самого себя и своих близких. Правда о болезни, принятая во время беседы врача и глубоко прочувствованная страждущим пациентом, приводит к потрясению личности, переосмыслению самого себя и покаянной перемене ума. В результате такого психо-эмоционального стресса в организме человека, в первую очередь в его центральной системе, включаются психосоматические резервные возможности для противления патологическим влечениям. А согласие на призывание Божией помощи, на молитвенную поддержку со стороны Церкви если и не приводит исцеляемого к Богу, то все равно обращает его духовные очи к Нему. Такой способ ведения беседы был свойс-

твен Спасителю и Апостолам, которые обращались к лучшим стремлениям своих слушателей и возводили их к евангельским откровениям и заповедям.

Лечебный сеанс — один из значимых этапов метода целебного зарока, он является финальным завершением огласительной беседы, на которой обсуждаются и изъясняются все аспекты пагубной болезни, все виды зависимостей, порождаемых ею: психической, физической и духовной. Огласительная беседа психотерапевта расставляет все акценты на истории болезни, теперь каждый больной знает траекторию своего грехопадения, осознает свою ответственность в качестве созданного по образу и подобию Божиим. Ныне ведомо, куда должен быть сделан первый самостоятельный шаг, чтобы он не стал последним. Путь к исцелению известен, и лечебный сеанс можно сравнить с экзаменом, поскольку здесь даются три ответа на три вопроса по восхождению на благодатную дорогу в Царствие Божие: каемся ли в своих грехах, просим ли у Бога помощи и даем ли зарок.

Сеанс не является некой тайной, священнодействием или магическим ритуалом, это сформированное психотерапевтом пространство для принятия решения на сделанное во время беседы «выгодное предложение» врача больному быть здоровым. Первое слово врачебной беседы — «внимание» — звучит как сигнал о начале заключительного этапа группового сеанса; «внимание» — призыв к сосредоточенности и собранности; «внимание» — обращение к внутреннему человеку в каждом пациенте. Содержательность, эмоциональность и сострадательность огласительной беседы, как показывает врачебный опыт, сравнимый с опытом проповедничества, преображают слушающих и услышавших. Можно сказать, что внутренняя картина болезни у каждого приобретает иной колорит, меняется не только ее эстетика, но и концептуальность. Таким образом, первое слово лечебного сеанса одномоментно выполняет все три функции своего смыслового содержания.

Говоря об обращении врача к внутреннему человеку в пациенте, следует понимать, что внимание проявляется в том, что разумная часть души неослабно держит контроль за помыслами сердца. Святитель Василий Великий называет внимание «неблуждающим оком души», основным способом трезвения. Трезвение, трезвенность — хранение сердца от страстных помыслов; как писал один древний подвижник: «Все в сердце, ибо что в нем, то и на деле». Внимание является отрицанием нерадения и рассеянности,

идля поддержания этого состояния концентрации всех душевных (психических) сил рекомендуется принять удобную позу, поставить пятки и носки вместе, выбрать точку, на которой будет сосредоточен взгляд. Это — помощь тела и его органов душе. Это как в молитвовании: сначала идет молитва делательная, телесная, с поклонами, стоянием

ичтением, а потом придет и молитва внимательная. Так и здесь: поза, положение стоп, направление взгляда, а потом — сердечное внимание к заключительным словам врача, к своему состоянию и свобода выбора. Собранность внимания способствует, по словам святителя Василия Великого, «трезвенному надзору ума» за помыслами, что крайне важно и ответственно перед дачей зарока. Каждый в эти минуты может рассмотреть и оценить расстановку сил, каждый может увидеть свое место в тяжелой борьбе с болезненной страстью к винопитию, наркотикам или чему иному. И каждый вправе воспользоваться этой возможностью. Беседа врача подготавливает больного к решительному желанию преодоления болезни, и в момент решительного выбора жизни вместо смерти сила желания лечиться и быть исцеленным способна возрасти многократно, до уровня нравственного потрясения личности, и включить духовные резервы исцеления.

«Да-да» или «нет-нет» — в ответ на формулируемые психотерапевтом условия исцеления должно ответить сердце пациента: «Каетесь ли в своих грехах? Просите ли у Бога помощи? Даете ли зарок?». В такой ситуации формируется доминанта освобож-

дения от пагубной зависимости. По причине соматической пораженности при названных заболеваниях, условно это определяется как «материализация» целебного зарока, но фактически это принятие благодатной Божией помощи вследствие покаянного осознания своей греховности. В завершении сеанса звучит молитва Господня, читаемая врачом; она звучит и для врача и для пациентов как источник исцеления, как сила и истина Церкви Божией.

На заключительном индивидуальном приеме пациент сам свидетельствует перед психотерапевтом о даче зарока о полном воздержании (не употреблять алкоголесодержащих напитков, не курить, не принимать наркотиков или соблюдать посты — в зависимости от группы заболевания) и подтверждает выбранный им срок зарока (на год, два, три и большее количество лет, вплоть до всей жизни). Само собой разумеется, что зарок человек должен давать, взвесив свои силы, с решимостью во что бы то ни стало выполнить их с помощью Божией. От неосторожных, необдуманных и непосильных обетов Спаситель предостерегает нас притчею о неразумном строителе башни (Лк. 14. 28-30), над которым смеялись окружающие, говоря: «Этот человек начал строить, и не мог кончить».

После общего сеанса ДОП ЦЗ пациент приходит на врачебный прием, и здесь он освидельствуется психотерапевтом на достаточность эмоционально-стрессового воздействия лечебной и огласительной беседы, на душевно-духовные преобразования. Речевые

иповеденческие знаковые признаки позволяют оценить степень осознания и аффективности, уровень покаянного сокрушения и изменений в установке на преодоление недуга. Здесь же пациент говорит о принятом решении продолжить лечение в церкви с дачей зарока на Кресте и Евангелии или о завершении психотерапии на данном этапе.

Акцентируя внимание больного на даче целебного зарока, необходимо отметить, что стабильность ремиссий выше у тех пациентов, которые проходит все этапы лечения.

При этом ошибочно считать, что метод ориентирован на пациентов, определяющих себя как верующих; духовная брань и покаяние — не вероисповедание, а путь обретения человеком образа и подобия Божиих, реализация собственных потенциальных возможностей духовного преображения.

На этом приеме, условно называемым «закреплением зарока» или «лечебным зароком», врач крестообразно помазывает страждущего елеем (голову, глаза, уши, руки, грудь), читая особые молитвы Спасителю, Божией Матери и Ангелу-Хранителю. Это помазание совершается по благословению церковной иерархии, оно не является подменой обряда церковного елеопомазания и тем более Таинства елеосвящения. Благодатная сила елея и святой воды не подлежит терапевтическому описанию, но действенность соприкосновения и принятия сакрального средства сравнима с действием слова Божия, которое, по словам ап. Павла, «проникает до разделения души и духа, составов

имозгов, и судит помышления и намерения сердечные» (Евр. 4. 12).

Закрепление зарока для неверующих пациентов или тех, кто не готов к продолжению лечения в храме, проводится иногда с использованием врачебных приемов эмоционально-эстетической психотерапии. Эта процедура имеет психосоматический компонент, медицински обоснованный. Его необходимость, в первую очередь, связана с психологическими ожиданиями пациента конкретных врачебных действий. Врач должен дать индивидуальные врачебно-духовные советы и рекомендации, а при необходимости назначить очередной индивидуальный прием для наблюдения и оказания дополнительной помощи.

Пациенты, которые проходят полный курс духовно ориентированной психотерапии, организованно посещают храм, в котором священником проводятся беседа о покаянии и Божественной литургии; крещение оглашенных больных, если они не приоб-

щались этого Таинства; общая исповедь перед специальным молебном и сам молебен; индивидуальная исповедь и дача зарока перед Богом на Кресте и Евангелии; святое причащение для подготовленных пациентов после благословения священника. В этой части метод опирается на многовековой опыт. Терапия конкретного недуга плавно переходит через воцерковление в православную психотерапию во всей ее полноте, т.е. к образу христианской жизни.

Дальнейшее развитие метода духовно-ориентированной психотерапии в форме целебного зарока предполагает терапевтическую работу над иными страстями.

Континуальная психотерапия по Ю.В. Валентику

Континуальная психотерапия по Ю.В. Валентику (КП) разработанна в 2001 г. и является образцом психотерапевтического метода, созданного для системы наркологического лечения без опоры на существующие психотерапевтические системы. Является фактически психотерапевтической системой, предполагающей сочетание различных форм и технических приемов психотерапии, ориентированых на работу с целостными процессами существования пациентов, предполагает сочетание т.н. континуальных и дискретных воздействий. Сверхзадачей при работе с зависимым пациентом является «присоединение к текущему опыту пациента» и «непосредственная работа с имплицитным содержанием» актуальных личностных процессов. Валентик Ю.В. считал, что при работе с зависимыми пациентами, особенно с зависимыми от ПАВ, малопригодны практически все методы, основанные исключительно на «вербальной рациональной психотерапевтической интервенции». Пациенту с зависимостью не по силам сознательно контролировать и трансформировать трудно вербализуемое содержание психических процессов, которое как бы ускользает от него при попытке его описания и осознания. Процесс изменений понимается пациентом только тогда, когда он «пережит» и «воспроизведен им изнутри». Залогом успешности и эффективности КП являются принципы непрерывности и этапности психотерапевтических воздействий. Эти принципы предполагают создание условий для «погруженности» пациента в процесс психотерапевтического воздействия. При этом предполагается комбинирование индивидуальной и групповой форм психотерапии, самостоятельной работы (которая продолжается и после завершения психотерапевтической программы и которой пациент постоянно учится на разных этапах психотерапевтического воздействия), нахождение в стационарном наркологическом отделении, психотерапевтической среде. Все это и обуславливает непрерывность психотерапевтического воздействия и обеспечивает необходимый уровень поддержки, что крайне важно для работы с зависимыми пациентами. Работа с аддитивными расстройствами, по мнению автора, должна вызывать строго последовательные изменения, которые соотносятся с этапами психотерапевтической программы и вызывают переход от болезненного способа существования личности через терапевтическое изменение к способу существования, свободному от болезни. Перерывы и аритмичность приводят к рецидивам, резко снижают эффективность предшествующей психотерапевтической работы, мотивации пациента и приводят к нарушению взаимодействия и доверия во взаимоотношениях пациент-психотерапевт.

Принципиальным для континуального подхода является то, что он исходит из системности, многоуровневости и полимодальности воздействий. КП стремится преобразовать патологические процессы на психобиологическом, психологическом и соци- ально-психологическом уровнях функционирования. Если патология на каком-либо

уровне не попадает в поле действия терапевтических изменений, то это становится основой последующего запуска и ассоциативного восстановления патологических процессов на других уровнях. Неизбежным в связи с этим становится регулярный мониторинг т.н. «процессуального статуса» пациента. Игнорирование терапевтом сохранных патологических процессов на каком-либо уровне функционирования пациента можно рассматривать как терапевтическую ошибку.

Континуальная система психотерапии является интегративной, подтверждается применением разнообразных психотерапевтических (манипулятивных и развивающих) методов и приемов, имеющей комплиментарные мишени воздействия, а также работающей с прошлым, настоящим и будущим пациента.

В КП выделяют следующие фазы психотерапевтического процесса:

1.фаза инициального контакта, диагностики и «присоединения»;

2.фаза воздействия на патологические процессы;

3.фаза воздействия на нормативно-компенсаторные процессы;

4.фаза реинтеграции и реабилитации.

Фаза инициального контакта, диагностики и «присоединения» имеет своей целью поиск коммуникаций с т.н. «нормативным Я» пациента. Важней задачей психотерапевта является понимание и принятие зависимого «Я» пациента, а также полноценная поддержка и конгруэнтность в отношениях с пациентом.

Присоединение терапевта к пациенту достигается «непрерывным» взаимодействием, диалогом, формированием базового доверия, установлением общей системы отсчета и формирования базы для развития общих процессов между пациентом и психотерапевтом. Данные взаимодействия закладывают базу для непрерывного континуума психотерапевтического процесса. Для этого существует несколько путей:

1.«присоединение» к процессам пациента;

2.«присоединение» пациента к процессам терапевта;

3.конструирование нового, не существовавшего ранее, процесса и создание в рамках него общей системы отсчета.

Для планирования психотерапевтического вмешательства необходимо оценить «силу» патологических установок, что достигается путем анализа случаев ее реализации и торможения за последний год зависимости.

При данном методе психотерапии возможны варианты взаимодействия психотерапевта и пациента — «горизонтальное» и «негоризонтальное» (с доминированием и субдоминированием психотерапевта). Второй вариант провоцирует актуализацию психологических защит зависимого пациента и следовательно является менее эффективным. Психотерапевт должен всегда учитывать внутренние процессы пациента и соотносить их с внешними проявлениями и реакциями личности. Выбор позиции и типа взаимодействия определяется психологическим функционированием. Горизонтальный контакт возможен и при наличии у пациента «психологического статуса» зависимого «Я». В этом случае должна актуализироваться, по определению Виттакера, «часть пациента в терапевте». В большинстве других случаев горизонтальный контакт должен строиться на основе взаимодействия с «нормативным Я» пациента, «поднимания» пациента до себя.

Результатом данной фазы являются идентификация патологических и нормативных процессов и выбор начальных мишеней психотерапии, установление общих целей совместной работы и мотивирование пациента к участию в психотерапии.

Фаза воздействия на патологические процессы заключается в редукции патологических процессов, поддерживающих у пациента зависимость, и, прежде всего, ус-