Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки

Р ис.72

Варианты парадоксального движения межжелудочковой перегородки.

Выделяют следующие типы парадоксального движения МЖП (рис.72):

Тип А - перегородка движется в противоположном направлении в систолу (конкордантно задней стенке левого желудочка) (рис.73);

Тип В - (иначе обозначают вариабельным движением) в начале систолы перегородка движется парадоксально, затем имеет уплощенное движение назад.

Р ис.73

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки при дефекте межпредсердной перегородки. А и В типы парадоксального движения обычно сочетаются с объемной перегрузкой правого желудочка. Не установлено тесной взаимосвязи степени объемной перегрузки и типом движения МЖП, однако на практике большей степени перегрузки соответствует тип А движения.

Пассивное парадоксальное движение МЖП - на протяжении всей систолы перегородка совершает медленное движение вперед, при этом практически отсутствует ее систолическое утолщение

Аномальное движение при блокаде левой ножки пучка Гиса - данный вариант проявляется быстрым диастолическим перемещением назад в начале систолы, затем перегородка движется как при типе А парадоксального движения.

Основные состояния, сопровождающиеся парадоксальным движением МЖП:

• Объемная перегрузка правых отделов:

1. Дефект межпредсердной перегородки (первичный, вторичный).

2. Аномальный дренаж легочных вен (частичный, полный).

3. Аномалия Эбштейна.

4. Недостаточность клапана легочной артерии.

5. Открытый атриовентрикулярный канал.

6. Недостаточность трикуспидального клапана.

7. Врожденное отсутствие клапана легочной артерии.

8. Фистула правой коронарной артерии в правый желудочек.

9. Идиопатическая дилатация легочной артерии.

10. Синдром гипоплазии левого желудочка.

• Аномалии проводящей системы сердца:

1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта тип В.

2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

3. Желудочковые аритмии.

4. Пейсмекер в правом желудочке.

• Патология перикарда:

1. Врожденное частичное отсутствие перикарда.

2. Констриктивный перикардит.

3. Идиопатическая аневризма правого предсердия.

4. Плевроперикардиальные спайки.

• После операции на сердце:

1. После ушивания или пластики ДМЖП.

2. После радикальной коррекции тетрады Фалло.

3. После протезирования митрального клапана.

4. После протезирования аортального клапана.

• Другие причины:

1. Корригированная транспозиция магистральных сосудов.

2. Синдром аритмогенной дисплазии правого желудочка.

3. Опухоли правого желудочка.

4. Дискинетические сегменты при аномалиях коронарного кровообращения.

5. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта левого желудочка (ИГСС).

6. Дилатационная кардиомиопатия.

7. Эндокардиальный фиброэластоз.

Снижение фракции систолического утолщения МЖП

1. Амилоидоз сердца.

2. Гипертрофическая кардиомиопатия.

3. Дилатационная кардиомиопатия.

4. Фиброэластоз эндокарда.

5. Кардиты, миокардиты.

6. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии.

7. Застойная сердечная недостаточность.

Двухмерная эхокардиография межжелудочковой перегородки

Позволяет визуализировать приточный, отточный, трабекулярный и мембранозный отделы МЖП (см. рис.74).

Р ис.74

Схема анатомических отделов межжелудочковой перегородки в различных плоскостях сканирования.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Семиотика врожденных пороков сердца

Диагностика ВПС основана на изучении морфологической принадлежности и взаимного расположения трех анатомических сегментов сердца: предсердий, желудочков и магистральных сосудов. Первоначально проводится идентификация и определение взаиморасположения предсердий.

Анатомически правое предсердие находится справа от анатомически левого предсердия (situs solitus). Обычно идентификация предсердий проводится на основании правила взаимоотношения предсердий с внутренними органами:

1. Правое предсердие располагается на той же стороне, где находится правая доля печени.

2. Правое предсердие располагается на той же стороне, где находится правый корень легкого (на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции правый главный бронх имеет более горизонтальное направление, чем левый).

3. На стандартной ЭКГ (при наличии синусового ритма) положительный зубец Р в I отведении подтверждает что предсердия находятся в нормальной (первой) позиции.

4. Непосредственная визуализация нижней полой вены впадающей в правое предсердие из субксифоидальной позиции.

Возможны три аномальных варианта развития предсердий:

• Situs inversus - обратное расположение предсердий.

• Правый тип изомеризма - оба предсердия имеют морфологическую структуру правого предсердия, при этом как правило имеет место аномальный дренаж легочных вен.

• Левый тип изомеризма - оба предсердия имеют морфологическую структуру левого предсердия, при этом имеет место аномальное впадение системных вен.

Следующим этапом эхокардиографического обследования является определение морфологических характеристик и взаимного расположения желудочков сердца.

Характерными признаками морфологически правого желудочка являются:

1. Септопариетальные мышечные пучки.

2. Трехстворчатый атриовентрикулярный клапан.

Характерными признаками морфологически левого желудочка являются:

1. Две группы папиллярных мышц в полости желудочка.

2. Двухстворчатый атриовентрикулярный клапан.

Заключительным этапом является определение пространственного расположения магистральных сосудов и их взаимосвязи с желудочками.

Легочная артерия определяется при визуализации сосуда с бифуркацией на две ветви.

Аорта идентифицируется на основании выявления дуги с отходящими от нее сосудами: безымянной, левой общей сонной и левой подключичной артериями.

Отсутствие переднего (аорто-септального) продолжения

1. Большой дефект межжелудочковой перегородки.

2. Тетрада Фалло.

3. Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки.

4. Общий артериальный ствол.

5. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка.

6. Двойное отхождение магистральных сосудов от левого желудочка.

Отсутствие заднего (аорто-митрального) продолжения

1. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка.

2. Общий артериальный ствол (при преимущественном отхождении трункуса от правого желудочка).

3. Единственный желудочек с одним атриовентрикулярным клапаном.

Одновременная визуализация двух атриовентрикулярных клапанов при отсутствии эхосигналов от межжелудочковой перегородки

1. Единственный желудочек с двумя атриовентрикулярными клапанами.

2. Большой дефект межжелудочковой перегородки.

Одновременная визуализация двух атриовентрикулярных клапанов при наличии эхосигналов от межжелудочковой перегородки

1. Дефект межпредсердной перегородки.

2. Открытый атриовентрикулярный канал.

3. Аномалия Эбштейна.

4. Синдром Эйзенменгера.

Дефект межпредсердной перегородки

Различают вторичный и первичный дефект.

Вторичный локализуется в области овального окна и проявляется дефицитом структуры в отличии от открытого овального окна. Этот вариант порока составляет 70% от всех типов ДМПП (рис.74).

Р ис.74.

Вторичный дефект межпредсердной перегородки (схема). Первичный дефект локализуется в области центрального фиброзного тела, составляет 20% от всех типов ДМПП и часто сочетается с полной или частичной формой открытого атриовентрикулярного канала. Дефект венозного синуса составляет 2-4% от всех ДМПП и локализуется в области соединения межпредсердной перегородки с верхней полой веной, часто сочетается с аномалиями легочных вен.