5 курс / Госпитальная педиатрия / Энциклопедия_молодого_специалиста_по_судебной_медицине_том_1_2

процессе исследования трупа и даже при подготовке к нему следует использовать все возможные пути для диагностики О.. Поиски источника О. следует начинать с осмотра места происшествия, обращая внимание на обёртки, облатки, посуду, которые могли содержать яды. Необходимо убедиться, нет ли следов рвоты на окружающих предметах, не издают ли они специфических запахов. Если рвотные массы обнаруживаются, то их остатки следует взять на химический анализ. При осмотре одежды могут быть обнаружены следы порошка, пахучей или едкой жидкости. При наружном

осмотре трупа могут обнаружиться химические ожоги в окружности рта и в его полости. На возможное отравление могут указать трупные пятна необычного цвета: розовато-малиновые при отравлении угарным газом или цианидами,

сероватого или шоколадного цвета при отравлении метгемоглобинобразователями. В этих же случаях аналогичный цвет имеют и ткани трупа, внутренние органы, кровь в сосудах. Следует обращать внимание на интенсивность трупного окоченения (отмечается значительное его увеличение при О. судорожными ядами), величину зрачков. При внутреннем

исследовании трупа иногда обнаруживаются весьма специфические изменения некоторых внутренних органов. Например, едкие яды дают видимую картину некроза тканей по ходу ЖКТ, сулема дает картину сулемовой почки (см.), бледная поганка - желтую дистрофию печени и нефротические изменения.

Типичными являются различные дистрофии паренхиматозных органов при отравлениях деструктивными ядами. Однако степень их выраженности может

быть незначительной и они могут быть обнаружены лишь при гистологическом исследовании, поэтому оно является обязательным при подозрении на отравление. От полостей и органов трупа при некоторых отравлениях исходит специфический запах яда (уксусная, карболовая кислоты, аммиак, цианиды, алкоголь и др.).

Решающие данные для диагностики отравления могут дать результаты лабораторных исследований, особенно - судебно-химических. Технику изъятия трупного материала - см. ”Судебно-химический анализ”.

ОТРАВЛЕНИЕ ПИЩЕВОЕ (I. alimentaria) - отравление составными частями самой пищи или примесями к ней, попавшими туда случайно в период произрастания пищевого сырья или при неправильной обработке его, а также в процессе хранения пищевых продуктов. Случаи, когда отравляющие вещества специально добавляются в пищу (напиток), к пищевым отравлениям не относятся. О.п. подразделяют на:

1. прямые или истинные (связанные с самой пищей):

а) отравления растительной пищей - бледной поганкой, мухомором, беленой, цикутой и т.д.;

б) отравления пищей животного происхождения (встречается значительно реже) - некоторыми южными рыбами, моллюсками, иногда - железами внутренней секреции убойного скота и т.д.;

2. косвенные (вызванные случайными примесями):

а) отравления бактериями или их токсинами - сальмонеллёзы,

ботулизм;

б) отравления растительными примесями к пищевому сырью (спорынья, горчак);

в) отравления ядами, случайно попавшими в пищу из состава

посуды.

Диагностика О.п. достаточно трудна и определяется, во многом, на клинической картиной, которая весьма характерна для некоторых из них. Из лабораторных исследований наиболее эффективен ботанический метод,

основанный на определении принадлежности частей несъеденной пищи и непереваренных остатков стеблей, мицелия грибов, ягод и их зерен, тщательно собранных в содержимом желудка. Отобранные подозрительные части

отмываются от желудочного сока через марлю или мелкое сито в большом количестве проточной воды.

ОТРЫВ - вид разрушения, при котором поверхности разрушения перпендикулярны вызвавшим его внешним силам; механическое повреждение в виде отделения части от целого.

ОТЦОВСТВО СПОРНОЕ - оспоривание мужчиной факта рождения от него конкретного ребенка. Юридическое установление отцовства возложено на судебные органы. При решении вопроса они почти всегда прибегают к помощи судебно-медицинской экспертизы, которая до недавнего прошлого была

основана только на последовательном исследовании многочисленных факторов крови мужчины, женщины и ребенка с последующим их сравнением в соответствии с законами наследования. Положительное решение вопроса при такой экспертизе оказывалось невозможным - отцовство можно было лишь исключить, что и нашло отражение в самом названии такой экспертизы “экспертиза исключения отцовства”. Положение радикальным образом изменилось после возникновения генетической идентификации (см. "Геномная дактилоскопия").

ОТЩЕП - фрактологический термин, обозначающий отслоение и отрыв части кортикального слоя, как правило, незрелой кости. Обычно возникает на менее мобильном (менее смещаемом) отломке; характерен для подросткового и юношеского возраста.

ОТЯГЧАЮЩИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА - в уголовном праве -

обстоятельства совершения преступления, наличие которых свидетельствует о повышенной общественной опасности рассматриваемого деяния или (и) самого преступника. Наличие О.о. влечет за совершенное преступление более суровое наказание. Различают 2 вида О.о.: а) входящие в состав данного преступления в виде квалифицирующего признака, б) не являющиеся элементом состава данного преступления, а предусмотренные отдельными статьями. В первую группу входят: совершение преступления в отношение малолетнего,

престарелого, лица, находящегося в беспомощном состоянии, причинившие тяжкие последствия, совершение преступления с использованием условий общественного бедствия (пожар, наводнение), совершение преступления из корыстных или иных низменных побуждений, подстрекательство несовершеннолетних и вовлечение их в преступную деятельность. Вторую группу составляют О.о., характеризующие личность подсудимого: совершение преступления лицом, ранее уже совершавшего его, или лицом в состоянии алкогольного опьянения (в зависимости от характера преступления суд вправе не признать это обстоятельство отягчающим ответственность), совершение преступления в составе организованной группы, совершенное с особой жестокостью, оговор заведомо невиновного лица, совершение преступления условно осужденным. При рассмотрении дела суд учитывает не только отягчающие, но и смягчающие обстоятельства.

ОХЛАЖДЕНИЕ ТЕЛА - результат воздействия низкой температуры на тело человека. У живых людей нередко является начальным периодом процесса переохлаждения. О.т. может быть естественным, которое наблюдается при попадании человека в неблагоприятные условия внешней среды, и может быть искусственным, широко распространившимся в последние десятилетия в медицинской практике. Искусственное О.т. до известного предела осуществляется при производстве сложных хирургических операций,

связанных с продолжительным отключением оперируемого органа от кровообращения. Искусственная гипотермия основана на том, что снижение внутренней температуры тела всего на 3 - 5 град. резко снижает активность всех обменных процессов, в том числе и тканевого дыхания. Это заметно сокращает потребность тканей в кислороде, продляет период возможного обескровливания и дает возможность расширить время производства операции.

При некоторых операциях применяют и более глубокую искусственную гипотермию (на 10оС). Однако дальнейшее снижение температуры становится

опасным для жизни, т.к. считается, что уровень в + 25оС является температурной границей жизни.

Гипотермия в естественных условиях также может иметь положительное значение, в частности, способствовать сохранению жизни в некоторых

условиях при продолжительном пребывании человека при температуре воздуха значительно ниже 0оС. Если на начальном этапе переохлаждения температура падает до субкритических величин, а затем создаются условия, предотвращающие дальнейшее снижение температуры (человек засыпан снежной лавиной, закрыт глубоким сугробом, где образуется относительно замкнутое пространство с постоянной температурой), жизнь его на

минимальном уровне может поддерживаться и сохраняться неожиданно длительное время.

ОХЛАЖДЕНИЕ ТРУПА (лат. algor mortis ) - процесс снижения температуры мертвого тела, начинающийся сразу после наступления смети

вследствие прекращения обменных процессов и декомпенсации физической теплоотдачи. В судебно-медицинской практике показатели О.т. используется

для определения давности наступления смерти в первые часы после её наступления. Падение температуры трупа происходит до тех пор, пока она не сравняется с температурой окружающей среды (или даже упадет ниже её на 0,5о – 2оС за счет испарения влаги с поверхности тела). При температуре воздуха в 18о – 20оС и отсутствии ветра выравнивание температуры тела и температуры окружающей среды происходит за 16 - 20 часов, т.е. в таких условиях О.т. происходит со скоростью в среднем на 1оС за 1 час. Скорость эта, однако, очень изменчива, на неё влияют многие как внешние, так и внутренние факторы: абсолютное значение температуры внешней среды, влажность воздуха, скорость ветра, наличие одежды на трупе, её количество и характер, масса трупа, упитанность умершего и причина его смерти. Под влиянием перечисленных факторов не только разные трупы, но и разные части одного трупа охлаждаются с разной скоростью. Для повышения экспертной

значимости термометрии предложено проводить её во внутренних органах трупа: в прямой кишке и даже в глубоких отделах печени, для чего был предложен специальный игольчатый щуп. Это, однако, мало облегчило задачу, т.к. здесь также не учитывается влияние вышеперечисленных факторов. Более надежные данные можно получить при помощи динамической термометрии, когда температура трупа измеряется неоднократно, через определенные промежутки времени, что позволяет рассчитать скорость О.т. в конкретных условиях пребывания данного трупа. Для этих целей предложен термометр повышенной точности с градуировкой по 0,1оС.

ОХОТНИЧЬЕ ОРУЖИЕ - согласно Закону РФ от 13.12.1996 г. № 150- Ф3 (ст. 3) О.о. относится к группе гражданского оружия, т.е. предназначенному для использования гражданами РФ в целях охоты, занятий спортом, а также для самообороны. Гражданское огнестрельное оружие должно исключать ведение огня очередями и иметь ёмкость магазина не более 10 патронов.

Согласно ст. 3 п.3 названного закона О.о. подразделяется на: а) огнестрельное с нарезным стволом; б) огнестрельное гладкоствольное; в) огнестрельное комбинированное, в т.ч. со сменными и вкладными нарезными стволами; г) пневматическое с дульной энергией не более 25 Дж.; д) холодное клинковое.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ судебно-химического анализа. Результаты судебно-химического исследования органов и тканей (положительные или отрицательные) должны быть тщательно проанализированы врачом, т.к. положительный результат сам по себе еще не доказывает факта отравления, а отрицательный его не исключает.

При положительном результате необходимо исключить попадание яда в труп после смерти человека (как следствие дезинфекционной обработки секционного стола, секционных инструментов, перчаток и т.п.), попадание токсичных веществ при жизни в качестве лекарств, в том числе и введенных в

процессе реанимации, попадание ядов в составе пищи (пищевые отравления) и, наконец, возможны ошибки при производстве судебно-химических исследований.

Отрицательные результаты анализа при наличии яда в тканях (или бывшего наличия яда, вызвавшего смерть) могут быть обусловлены: быстрым

выведением яда из организма до наступления смерти или снижением его количества ниже разрешающей способности химического метода, порой весьма грубого, а также разложением яда в трупе. Наконец, следует помнить, что в

настоящее время еще не существует надежных методов обнаружения многих ядов, поэтому вывод о наличии или отсутствии отравления возможен лишь после сопоставления всех данных и материалов, имеющихся в распоряжении эксперта.

ОШИБКА ВРАЧЕБНАЯ (лат. error medici) - добросовестное заблуждение врача, причиной которого может быть либо несовершенство медицинских знаний на данном этапе развития науки, методов диагностики (в том числе применяемых в данном медицинском учреждении, при невозможности прибегнуть к помощи других учреждений), трудные условия работы врача. При этом врач причиняет вред здоровью человека невольно; об О.в. речь может идти только тогда, когда исключены умысел или неосторожность. О.в. бывают организационные, диагностические, лечебные, тактические, технические и т.д. Недостаточный практический опыт врача следует отличать от врачебного невежества. Недостаточная квалификация врача уголовным законодательством не карается, но врачебное невежество в некоторых случаях может повлечь за собой уголовное преследование.

П

ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ - один из наиболее сложных и труднодиагностируемых видов травмы, что обусловлено большим разнообразием вариантов падений и их механизмов. Этот вид травмы характеризуется резким ростом в последние годы (с 4 - 6 % в 1967 г. до 33 % всех смертельных травм по России к 2000 г.).

Различают: падение на плоскости с высоты собственного роста,. падение на лестничном марше, падение с небольшой высоты (до 10 м), падение с большой высоты (больше 10 м). Падение на плоскости с высоты собственного роста может быть свободным или с ускорением. Детали повреждений в этих случаях отличаются, но общим в обоих случаях является то, что больше всего страдают череп и его содержимое. Характеру повреждений головы свойственно большое разнообразие: от небольших ссадин - до переломов костей, ушибов и размозжений мозга. Смягчает черепно-мозговую травму наличие головного убора в месте удара. Выраженность возникшей травмы зависит от особенностей поверхностей соударения головы и предмета. Чем твёрже поверхность последнего и чем больше скорость соударения (ускоренное падение), тем более выражены повреждения костей черепа и вещества головного мозга.

Повреждения головы при падении навзничь и ударе затылочным бугром обстоятельно изучены А.П. Громовым (1977, 1979). При падении и ударе

затылком о плоскую поверхность места возникших ушибов мозга и переломов костей не совпадают друг с другом. Кости обычно повреждаются в месте соударения, а ушибы мозга, как правило, возникают в противолежащем месте (ушиб мозга по типу противоудара). Напротив, при ударах тупым предметом по неподвижной голове эти два места располагаются в одной области головы. Сопоставление мест ушиба мозга с местом повреждения костей (или кожи)

помогает решить трудную задачу дифференциальной диагностики механизма травмы.

До настоящего времени нет единой теории механики противоудара.

Многие авторы в последнее время склоняются к теории пластической деформации костей черепа (см.), выдвинутой Н.П. Пырлиной и А.П. Громовым

2.Падение на марше лестницы имеет сходство с падением на плоскости, но имеет и различия, зависящие, в частности, от направления падения: назад (траектория тела больше) или вперед (сказывается амортизирующее действие вытянутых рук). Морфологическая картина травмы зависит также и от высоты лестничного марша, от того, с какой (нижней, средней или верхней) его части произошло падение. Обнаруживаются и характерные повреждения, возникающие от деталей лестничного марша, перил и отдельных ступенек.

3.При падении с небольшой высоты (до 10 м) падающее тело не успевает сделать много оборотов и приземляется или плашмя, или на голову, или на ноги, или под углом. Падение бывает свободным, когда тело при падении не соприкасается ни с какими другими предметами (выступами здания) до самого места приземления, или ступенчатым, когда тело, падая, один раз или многократно ударяется о выступающие предметы (карнизы зданий, балконы и их ограждения, архитектурные детали и т.д.). От этих последовательных ударов

вразличных местах тела возникают различные по тяжести и характеру повреждения, что сильно утяжеляет и повреждение в целом, диагностику его происхождения и механизм падения. При любом варианте падения в момент

приземления травмирующая сила передается от точки падения на другие органы и ткани, в результате чего возникают повреждения прямые (в месте первичного контакта) и непрямые (в других, иногда отдаленных, местах),

поэтому все имеющиеся на теле повреждения требуют самого тщательного исследования. Для экспертной оценки механизма травмы имеет значение осмотр места происшествия, стен дома, откуда произошло падение, имеющихся на стенах выступов и т.д. При осмотре следует обязательно измерить расстояние от основания стены до трупа. При ступенчатом падении оно всегда

больше, чем при падении свободном. Характер повреждений на трупе зависит от целого ряда факторов: от конкретной высоты падения, массы и длины тела, связанных с возрастом особенностей костей, от степени сопротивления воздуха (падение раскинув руки или "солдатиком"), от плотности поверхности приземления, но, главное, от положения тела при приземлении. При падении на ноги обычно возникают оскольчатые переломы пяточной, таранной, плюсневых костей, вколоченные переломы в зонах эпифизов костей нижних конечностей, переломы шейки бедра и вертикальные переломы таза, компрессионные переломы позвонков, кольцевидный перелом основания черепа, иногда с внедрением шейных позвонков в полость черепа, множественные переломы ребер в местах соединения с позвоночником, отрывы и надрывы внутренних органов. Указанные повреждения не всегда возникают в полном комплексе. Их количество, степень и локализация зависят от многих причин.

При падении на голову возникает характерный паутинообразный перелом с главными образующими трещинами, горизонтально охватывающими свод черепа. При этом виде падения переломы костей посткраниального скелета встречаются значительно реже, особенно при свободном падении.

4. Падение со значительной высоты обычно имеет место при авиационных катастрофах. При этом виде падения добавляются повреждения от окружающих предметов (детали кабины самолета и т.д.) При падении самолетов с пассажирами нередко происходит взрыв, после которого трупы могут подвергаться мелкой фрагментации, резко затрудняющей идентификацию личности погибших. Трудность идентификации еще больше возрастает, если после взрыва возникает пожар. При падении летчика из аварийного самолета с нераскрывшимся парашютом труп, находящийся в достаточно плотном комбинезоне, может на месте происшествия производить впечатление относительно целого, однако при вскрытии его практически не обнаруживается неповрежденных костей, органов и больших участков мягких тканей. При этом обращает на себя внимание относительная сохранность кожных покровов (см. также “Сотрясение тела”, "Авиационная травма").