5 курс / Госпитальная педиатрия / Эндокринология_подростков,_Строев_Ю_И_,_Чурилов_Л_П_

описаниеприложимо нетолько к евнухоидизму, вызванному кастрацией.

Симптомокомплекс кастрации развивается при полном удалении гонад. Если оставить даже небольшую часть ткани семенника (1 %), компенсаторная гипергонадотропная гиперфункция оставшейся ткани предотвратит развитие гипоандрогенизма.

Последствия кастрации тем выраженней, чем раньше она произведена. У лиц, кастрированных в зрелом возрасте, нарушения могут быть минимальны и выражаться, в основном, в стерилизации. Даже частота бритья бороды после удаления семенников у половозрелых пациентов длительное время остается неизменной, так как многие морфогенетические эффекты андрогенов (и, стало быть, — их отсутствия) нуждаются в длительном временном периоде для своего полного проявления. Более того, при сформировавшихся стереотипах полового поведения половозрелые кастраты могут длительное время сохранять способность к обычной половой жизни и рефлекторно поддерживаемое либидо, хотя у них имеется аспермия. В дальнейшем поздний гипоандрогенизм выражается в уменьшении оволосения тела, истончении волос на голове, снижении либидо, эрекции, могут быть приливы крови к лицу, как у женщин в климактерический период. Уменьшается мышечная сила, возникает геродерма— постарение кожи, могут быть гинекомастия и изменениераспределения жира погиоидномутипу.

При кастрации неполовозрелого организма изменения касаются наиболее широкого круга органов и систем.

При раннем гипоандрогенизме долго продолжается рост конечностей в длину, а развитие пубертатных особенностей таза и плечевого пояса, костей черепа— наоборот, задерживается.

Поэтому при евнухоидизме рост больных высокий за счет изменения длины ног (нижние конечности составляют не менее половины длины тела + 5 см). Размах рук превышает длину тела + 5 см. В то же время таз и плечи относительно узкие, затылочная кость несколько уплощена. Нередко бывает искривление позвоночника, связанное с отставанием формирования мышечного каркаса осанки при гипоандрогенизме. Всеэто создает вид астеничный, хотя евнухоиды физически чаще всего полноценные люди (рис. 95 — слева). При кастрации, произведенной во взрослом состоянии, нередко бывает вторичное ожирение (рис. 95 — справа). Развитие гениталий «останавливается на том этапе, когда была произведена кастрация» (Медведева Н.В., 1947). Полового созревания не наступает, а выраженность имевшихся вторичных половых признаков уменьшается. Голос уранокастрированныхмужчин из-за со-

Рис. 95. Евнухоидизм (поВ. Фальта, 1913)

хранения детского строения гортани остается высоким, горловым, лишен обертонов. Однако гортань растёт, что создает иногда очень своеобразный, уникальный вокальный тембр. Это обстоятельство даже служило в прошлом причиной кастрации певчих. До сих пор любителей музыки волнует драматическая история блистательного итальянского певца XVIII столетия Фаринелли, кастрата с детства, обладавшего неповторимым голосом, близким к своеобразному сопрано.

Затянувшийся инфантилизм сменяется у кастратов ранней старостью, у многих из них укорочен или отсутствует период психосоматической зрелости. Из-за гиперлипопротеидемии быстрее развивается атеросклероз.

Тем не менее вышеназванный исторический пример, а также история средневекового французского философа П. Абеляра и хроникальные сведения о евнухах, занимавших видные военные, политические и государственные должности в Византии, Оттоманской Порте и других странах Востока подчёркивают, что при евнухоидизме, связанном спервичнымгипогонадизмом,

индивид остается умственно полноценной личностью и может быть полноценным социально, тем более, что происходит сублимацияполовой энергии в иныхформах активности.

Метаболические последствия первичного гипогонадизма и кастрации включают наклоность к ожирению (больше—у женщин), снижению основного обмена, гиперхолестеринемии, креатининемии и креатинурии (больше — у мужчин). Несмотря на контринсулярный характер действия половых стероидов на обмен глюкозы, кастрация не ведет к гипогликемии.

Первичная тестикулярная недостаточность разнообразна по этиологии и бывает как врожденной, так и приобретенной.

Врожденный характер первичный мужской гипого-

надизм носит при синдроме Кляйнфельтера (47XXY,

частота 1/400-1/500), который проявляется в тестикулах дизгенезией семенных канальцев и андрогенной недостаточностью. Сюда же относятся многие случаи мужского псевдогермафродитизма. Некоторые формы врожденной тестикулярной недостаточности вызывают только дефект сперматогенеза при отсутствии гипоандрогенизма. Таковы варикоцеле и крипторхизм (составляющие до 40% всех причин мужского бесплодия), а также аутосомно-рецессивный синдром системной неподвижности клеточных ресничек, при котором азооспермия сочетается с хроническими обструктивными бронхитами). Эти состояния не являются эндокринопатиями. При синдроме делъ Кастильо имеется наследственная аплазия герминативных клеток сперматогенного эпителия, уровень сперматогенеза резко понижен, а содержание ФСГ повышено. При этом клетки Сертоли сохранены, и гипоандрогенизма не наблюдается. Есть предположение, что аналогичные состояния могут быть результатом приобретенного аутоиммунного поражения, спровоцированноговируснойинфекцией.

Приобретенная первичная тестикулярная недостаточность, кроме кастрации, развивается в результате воспаления тестикул и их придатков. Орхит и орхоэпидидимит бывают инфекционными (наиболее характерно их развитие при свинке), а также аутоиммунными. Аутоиммунные орхиты могут провоцироваться травмой яичек и нарушением гематотестикулярного барьера (модель такого заболевания была получена на животных Э. Витебским). Провокатором аутоиммунного орхита может выступить и вирусная инфекция (эпидемический паротит, вирус ECHO, арбовирусы). При свинке от 7 до 12% пациентов мужского пола в катамнезе развивают гипогонадизм (Тимченко В.Н., 1986). Известны токсические причины аутоиммунного орхита. Очень характерен ауто-

иммунный орхит хронических алкоголиков, который, по некоторым сведениям (Тунг С, 1976), отмечается почти у 60% таких пациентов и представляет важную причину бесплодия при алкоголизме, особенно— юношеском и раннем. При многих системных болезнях с иммунопатологическим компонентом гипогонадизм также может быть результатом аутоиммунных поражений яичек. Гранулёматозные хронические инфекции (особенно часто — проказа и туберкулёз) также поражают яички.

Яички — один из самых радиопоражаемых органов человека, так как, по закону Бергонье-Трибон- до, радиочувствительность ткани пропорциональна количеству в ней незрелых, пролиферирующих элементов, не обладающих выраженными антиоксидантными ресурсами. При дозах более 200 мГй, как правило, наступает нарушение сперматогенеза и андростероидогенеза, повышаются уровни ЛГи ФСГ. Патогенез этих нарушений связан с радиационным орхитом и ишемией яичек, провоцируемой их облучением. Сперматогенез и продукция андрогенов нарушаются под действием цитостатиков, спиронолактона, кетоконазола и других лекарств.

При хронической печёночной недостаточности, в частности, при циррозе, а такжепри хронической почечной недостаточности у многих больных-мужчин также отмечается вторичный гипогонадизм. Считается, что при поражении печени это связано с усиленным переходом андростендиона, не захватываемого печенью, в эстрогены во внепеченочных клетках. Гиперэстрогенизм тормозитпродукциюЛГ,чтонарушаетработутестикул.

Больные циррозом печени и нефросклерозом имеют гиперпролактинемию. Ее происхождение не вполне выяснено. Очевидно, имеет местозадержка клиренса ПРЛ. Гиперпролактинемия у таких мужчин способствует гипогонадизму и гинекомастии (см. ниже). Существование гипогонадизма при первичных параплегиях, связанных с поражениями спинного мозга, свидетельствует об известной роли вегетативной нервной системы в регуляции тестикулярных функций. Большое значение при этом имеют нарушения кровообращения в денервированныхяичкахианомалииэрекциииэякуляции,которые, как и любая остановка регулярной эвакуации спермы, снижают сперматогенез. Однако показано, что у спинальныхбольныхстрадает и функция клеток Лейдига.

Несмотря на различияв этиологии и патогенезе, клиническая картина первичногогипогонадизма у мужчин однотипна.

Если первичный гипогонадизм развивается до полового созревания, то формируется евнухоидность. У взрослыхмужчин первичнаятестикулярнаянедоста-

точность, как и при кастрации, сопровождается выпадением волос на лице и теле, их истончением на голове, уменьшается мышечная сила, стареет кожа, могут нарушаться либидо и эрекции, возникает олигоспермия. Впрочем, в некоторых случаях (микоплазменныи орхит, лихорадочные заболевания, целиакия) сперматогенез страдает сильно, а гипоандрогенизм невозникает.

Еще одна важнаягруппа причин гипоандрогенизма у мужчин является внежелезистой и связана с полным

(синдром Морриса) или частичным (синдром Рейфен-

штейна) отсутствием тканевых рецепторов андрогенов. Посколькуэти нарушенияносят врождённый характер и относятся к мужскому псевдогермафродитизму, они подробно рассмотрены в соответствующем разделе выше.

МУЖСКОЙГИПЕРГОНАДИЗМ

Гипергонадизм у мужчин выражается прежде всего в тестикулярном гиперандрогенизме. При раннем и врожденном гипергонадизме это связано с синдромом изосексуального преждевременного полового созревания. Механизмы нормального пубертата были описаны выше.

Преждевременным считается появление у мальчиков вторичных мужских половых признаков и увеличение половых желёз в возрасте ранее 10 лет.

Преждевременное изосексуальное половое созревание умальчиков встречается вдвое реже, чем удевочек. Оно сопровождается ранним пубертатным скачком роста с быстрой его остановкой из-за преждевременного окостенения метаэпифизарных зон. Психическое развитие при этом, как правило, соответствует возрасту, то есть отстает от физического.

Истинное или полное преждевременное половое созревание характеризуется активацией как гормонообразующей, так и сперматогенной функции тестикул. Ложное — неполное — манифестирует гиперандрогенизмом и маскулинизацией вторичных половых признаков, но без появления сперматогенеза по взрослому типу. При классическом полном изосексуальном половом созревании активирована вся ось гипотала- мус-гипофиз-гонады, поэтому в тестикуле гиперфункция эндокринных элементов сочетается с диффузной активизацией сперматогенеза.

Однакопри многихслучаяхложногонеполногопреждевременного полового созревания, хотя первичной активации гонадотропного механизма нет, он может активироваться вторично. Кроме того, при автономном, опухолевом источнике андрогенов в яичке, сверхвысокая местная концентрация андрогенов может, при низком уровнеФСГ, вызвать локальную активизацию

сперматогенеза. Поэтому дифференцировка ложного полового созревания бывает затруднительна.

Синдром преждевременного полового созревания может иметь и негонадные причины. К нему приводят нарушения функций шишковидной железы (в частности, ее гамартомы, вырабатывающие хорионический гона-

дотропин — что наблюдается при macrogenitosomia praecox {синдром Пелицци) и сетчатой зоны коры надпочечников (см. выше — андростеромы и адреногенитальный синдром). При эпифизарных причинах преждевременного возмужания активируется и гонадотропная, и гонаднаяфункции—поистинномутипу.

Считается, что возможны и неэпифизарные церебральные причины истнного повышения секреции гонадолиберина и/или гонадолибериновой чувствительности аденогипофиза, приводящие к истинному полному преждевременному половому созреванию. Среди них называют опухоли, инфекции и повреждения мозга.

Следует, однако, подчеркнуть, что гонадотропин-сек- ретирующие опухоли аденогипофиза, хотя они и встречаются нередко, и достигают больших размеров, как правило, не вызывают клиники гипергонадизма. Описаны лишь единичные случаи увеличения тестикул и гиперандрогенизма в результате опухолевой продукции аденомами гипофиза, соответственно ФСГиЛГ. В большинстве случаев секретируются гонадотропины с дефектной структурой или их отдельныесубъединицы. Это может быть связано с аномалией их гликозилирования или с наличием аутоантител к их субъединицам.

Так или иначе, гораздо чаще гипергонадизма при гонадотропиномах аденогипофиза развивается гипогонадизм. Он отличается от первичного гипогонадизма высоким содержанием ингибина в крови (в ответ на гиперпродукцию ФСГ). Для первичного гипергонадотропногогипогонадизма характерен низкий уровень концентрации ингибина.

При надпочечниковых вирилизующих синдромах активируется андростероидогенез вне тестикул. Яички остаются небольших размеров, увеличения продукции гонадотропинов и активации сперматогенеза нет. Преждевременное половое созревание чаще протекает по ложному типу. Изредка в преждевременном половом созревании повинна гепатобластома, сек-

ретирующая хорионический гонадотропин.

Гонадные причины преждевременного возмужания у мальчиков связаны с доброкачественными (аденомы) и злокачественными (карциномы) опухолями интерстициальных клеток семенника. Опухоли насыщают организм андрогенами. Сперматогенез в части пораженной тестикулы стимулируется адекватно имеющимся

гормональным и морфологическим изменениям, фертильность также наступает в раннем возрасте. Отличительной особенностью опухолевого гипергонадизма является одностороннее увеличение яичка.

Существуют аутосомная, ограниченная мужским полом, и рецессивная Х-сцепленная формы наследственной неопухолевой гиперплазии клеток Лейдига. Возможно, речь идет об их первичной гиперчувствительности к ЛГ. При этом клиническая картина соответствует очень раннему истинному преждевременному половому созреванию (в возрасте до 2 лет!) с двусторонним увеличением яичек.

Преждевременное гетеросексуальное половое созревание у мальчиков вызывается при избыточном автономном синтезе эстрогенов в организме. Чаще всего источником служат аденомы и карциномы из клеток Сертоли (реже — из клеток Лейдига), если они продуцируют аномально большие количества женских половых гормонов. При этом обычно развива-

ется гиперэстрогенная гинекомастия. Интересно,

что эстрогены могут образовываться самими опухолевыми клетками или оставшейся здоровой частью тестикул — под влиянием опухолевого хорионического гонадотропина. В первом случае продукция соб-

ственных гонадотропинов и тестостерона в нео-

пухолевой части семенников понижена. Имеется азооспермия. Во втором случае, наоборот, — уровень гонадотропинов в плазме высокий, продукция тестостерона в неопухолевой части гонад повышена, и азооспермия нехарактерна.

Нетестикулярные опухоли, вызывающие данный синдром (например, в коре надпочечников), также описаны.

Вообще мужские гонады нередко поражаются опухолями (2-6 случаев на 100 000 мужского населения). К опухолям яичек предрасполагает высокий уровень гонадотропинов, в частности, при первичном гипогонадизме, некоторых формах мужского псевдогермаф-

родитизма и синдроме Кляйнфелътера. В 40 раз выше риск этих новообразований при неопущении яичка в мошонку.

Самые распространенные неоплазмы тестикул (95% от общего числа) — злокачественные семиномы (герминомы из гаметогенных клеток эпителия), затем идут дисэмбриогенетические опухоли. Дизэмбриогенетические опухоли яичек — эмбриокарциномы, хориокарциномы, опухоли из желточного мешка, тератомы и тератобластомы — отличаются продукцией хорио-

нического гонадотропина. Специфическим марке-

ром подобных опухолей считается (3-субъединица этого гормона. Семиномы выделяют её не более, чем в

10% случаев, а другие вышеназванные неоплазмы — в 90-100%. Ещё один маркер этих опухолей — а-фето-

протеин. Хорионическии гонадотропин опухолевого происхождения влияет на продукцию половых стероидов (см. выше), а а-фетопротеин обладает стимулирующим действием на тромбоциты, в частности, побуждая их к фрустрированномуфагоцитозу.

Около 5% опухолей яичка представлены неоплазмами из клеток Лейдига и клеток Сертоли. Эти опухоли в 9/10 случаев доброкачественны и образуют половые стероиды. В зависимости от знака этих гормонов они могут вызвать феминизацию или вирилизацию у своих носителей.

Общая характеристика эндокринных заболеваний яичников

Условно эндокринные дисфункции яичников можно подразделить на препубертатные, относящиеся к репродуктивному периоду, а также к менопаузе и постменопаузе. В данной книге мы уделяем внимание в основном первой подгруппе.

Нарушения полового созревания у девушек могут выражаться в преждевременном (как по изосексуальному, так и погетеросексуальномутипам) или в задержанном половом созревании, а также принимать форму своевременного, но гетеросексуального полового созревания с элементами вирилизации.

Иногда преждевременно развиваются лишь отдельные вторичные половые признаки. При гиперчувствительности клеток грудных желёз к эстрогенам это выражается в преждевременном телархе — увеличении молочных желёз. При усилении андрогеновой секреции в сетчатой зоне коры надпочечников может быть изолированное оволосение лобка и подмышек—преждев-

ременное пубархе или адренархе.

О преждевременности полового созревания всего организма говорят, когда полный набор его признаков появляется у девочек в 8 лет и младше.

Преждевременное созревание может быть истинным (центральным, со стимуляцией продукции гонадотропинов) и ложным (периферическим, при неизменной или пониженной гонадотропиновой секреции и повышенном уровне половых гормонов яичников или надпочечников).

При истинной разновидности преждевременного изосексуального пубертата, причины гиперсекреции гонадотропинов могут быть связаны с опухолями, другими очаговыми процессами, энцефалитами и менингитами, поражающими подбугорье.

Очень часто причиной служат неидентифицируемые микроаденомы или повышенная чувствительность аденогипофиза к гонадолиберину, развивающаяся на рецепторном и пострецепторном уровнях, поэтому 90 % таких пациенток при рутинном клиническом обследовании расцениваются как случаи «идиопатического конституционального» преждевременного пубертата.

Если преждевременная феминизация девочек протекает на фоне множественной фибродисплазии костей, асимметрии лица, нарушений функций черепно-мозговых нервов, появления кожных пятен цвета кофе с молоком — это расценивается как синдром МакКьюна-Ол- брайта, когда причины стимуляции гонадотропной функции могут быть связаны с аномалиями формирования турецкогоседла и срединных образований черепа.

Другой симптомокомплекс, включающий изосексуальную преждевременную феминизацию, известен как

синдром Сильвера-Расселла (помимо преждевре-

менного пубертата, отмечаются клинодактилия, выраженная задержка роста вплоть до примордиальной карликовости,асимметрияфигуры, уменьшенноедеформированноетурецкоеседлои треугольноелицо).

Нередковрождённый первичный гипотироз способствует развитию ускоренного истинного полового созревания. Тиролиберин, в избытке ситезируемый при этом, способен оказывать пролактолибериноподобный и гонадолибериноподобный эффекты.

Ложное изосексуальное половое созревание де-

вушек связано с эстрогенообразующими опухолями овариального и надпочечникового происхождения. К нему может привести также ятрогенное действие лекарств,

содержащих женские половые стероиды и изредка — опухоли, локализованные вне центральной нервной системы и вырабатывающие хорионический гонадотропин. Практически все случаи гетеросексуального преждевременного полового созревания у девушек вызва-ны либо вирилизующей формой врождённой гиперплазии коры надпочечников (обычно 21гидроксилазной недостаточностью — см. выше), либо андростеромами яичника или надпочечника.

Задержка полового созревания у девочек выража-

ется в несвоевременно позднем появлении вторичных половых признаков (позже 13 лет) и в первичной аменорее к возрасту 16 лет или старше (в норме менструации начинаются не позднее, чем через 5 лет от появления телархе).

Этоможет бытьвызванонарушением формирования мюллеровых структур при нормальной эндокринной и овогенной функции гонад. Однакоотмечаютсяи случаи гипогонадизма как гипергонадотропного(связанного с

первичной овариальной недостаточностью, например, с

синдромом Шерешевского-Тёрнера), так и гипогона-

дотропного (вызванного вторичной дисфункцией яичников на почвегипоталамо-гипофизарной патологии).

При своевременном гетеросексуальном половом созревании пубертат наступает в срок, но характеризуется смешанной картиной феминизации и вирилизации. К такому развитию событий могут привести наи-

более часто синдром поликистозных яичников и реже

— нетяжёлые малосимптомные формы вирилизующей адренокортикальной гиперплазии.

Наиболее широким спектром женских гонадных эндокринных расстройств характеризуется репродуктивный период. Такие синдромы, как дисменорея и пременструальная дисфория, знакомы очень многим женщинам и у многих впервые наступают еще в подростковом периоде. Поэтому с их проявлениями должен быть знаком подростковый врач.

Дисменорея — то есть болезненные месячные, сопровождаемые тошнотой, головной болью, диареей— поражает до 50% женщин. Патогенез первичной дисменореи связан с избыточным образованием простагландинов в эндометрии перед месячными и во время менструации. Простагландины, особенно PgF2а, действуя локально и системно, вызывают усиленное сокращение и ишемию матки, боль и другие симптомы.

О вторичной дисменорее говорят, когда имеется провоцирующее ее первичое заболевание. Наиболее тяжелая вторичная дисменорея наблюдается при наличии в брюшной полости эктопических островков эндометрия, реагирующих на циклические изменения эстрогенной и прогестиновой активности (эндометриоз).

Более 150 показателей функционирования женского организма циклически изменяются при осуществлении овариально-менструального цикла. Не удивительно, что так называемый синдром пременструалъного напря-

жения, отмечаемый почти у 5-10% женщин, характеризуется большим разнообразием проявлений.

Наиболее типична эмоционально-поведенческая сторона этого симптомокомплекса, выражающаяся в тревожости, раздражительности, эмоциональной лабильности таких пациенток. Многие проявления синдрома пременструального напряжения различаются в зависимости от конституции женщин. У очень женственных пациенток с перевесом эстрогенов он выражается в нервной напряженности и в нагрубании груди. У женщин с мальчишеским хабитусом и перевесом

прогестинов/андрогенов симптомы включают де-

прессию и боли в животе и пояснице.

По современным представлениям, в основе синдрома лежатособенности гормональногофона в концелю-

теальной фазы цикла—пониженая продукция эндоген-

ных опиатов и повышенная — пролактина, повыше-

ние выработки вазопрессина, нарушения в содержании а-МСГ. Следствием этого являются метаболические изменения—тенденция к гипогликемии, задержке натрия и воды. У некоторых пациенток обнаружена аутоаллергия к собственному прогестин-связывающему белку, которая формирует циклический иммунокомплексный, а иногда—даже анафилактический процесс.

Несколько реже встречаются различные серьёзные нарушения, обусловливающие у половозрелых, прежде менструировавших женщин прекращение месячных.

Это выражается во вторичной аменорее.

Из дальнейшего рассмотрения мы исключаем физиологическую вторичную аменорею при беременности и в менопаузе, а также неэндокринные формы вторичной аменореи — например, связанные с атрофией эндометрия на почве его повторных травм при выскаб-

ливаниях {синдром Эшермена).

Эндокринные формы вторичной аменореи у старших подростков включают расстройства гипоталамо-гипо-

физарного генеза (вторичная овариалъная недоста-

точность) и яичникового происхождения (первичная овариалъная недостаточность).

При вторичной овариальной недостаточности, как правило, функционирующие фолликулы имеются, но происходят ановуляторные циклы. Лечение может восстановить овуляцию. Если причины овариальной недостаточности имеют центральный характер, хроническое отсутствие овуляции протекает чаще на фоне низкого уровня эстрогенов. При этом циклической гиперплазии эндометрия нет, и характерным признаком является отсутствие кровотечений при назначении прогестинов.

В некоторых случаях (тиропатии, гиперпролактинемия) вторичная овариальная недостаточность протекает при нормальном или высоком уровне эстрогенов. В этом случае рост эндометрия продолжается, и он может отторгаться в сроки, не совпадающие с ожидаемыми сроками месячных, давая дисфункциональные маточные кровотечения при отсутствии овуляции. Назначение таким пациенткам прогестерона провоцирует кровотечение.

Вторичная овариальная недостаточность (гипогонадотропный женский гипогонадизм) может быть ги-

поталамической этиологии.

Как тяжелый острый, так и продолжительный хронический стресс могут нарушить пульсовой ритм секреции гонадолиберина в медиобазальном гипоталамусе. Поэтому стрессогенный образ жизни способен вызвать у пациенток вторичнуюаменорею при нормальных яич-

никах. Экстремальные соревновательно-трениро-

вочные нагрузки вызывают гонадолибериновую недостаточность и вторичную надовариальную аменорею у спортсменок.

Так как аркуатное ядро является структурой, вовлеченной в лептиновую регуляцию массы тела, продукция гонадолиберина и месячные нарушаются при

голодании и у больных нейрогенной анорексией-бу-

лимией и другими формами кахексии (см. соответствующий раздел книги).

Лекарственная гипоталамическая вторичная овариальная недостаточность может провоцироваться адренергическими, дофаминэргическими и опиатэргическими средствами, что нередко приводит к вторичной аменорее у наркоманок.

Гипофизарная вторичная овариальная недостаточность характерна для гипопитуитаризма (см. выше), в частности, его послеродовой формы у женщин—син-

дрома Шихена.

Нередко (в 10-40 % всех случаев вторичной амено-

реи) она вызвана гиперпролактинемическим синдро-

мом. В этом случае пролактин стимулирует в гипоталамусе продукцию дофамина, который через

эндогенные опиаты блокирует выработку гонадоли-

берина. Параллельно осуществляется и прямое антиэстрогенное действие пролактина на яичники.

Таким образом, если дефицит пролактина проявляется гипогалактией и даже агалактией, эти симптомы типичны для дебюта послеродовой гипофизарной недостаточности у матерей, в том числе—юных (Гур-

кин Ю. А.., 1993), то избыток пролактина,напротив,

ярко манифестирует у лиц обоего пола. До трети всех пациенток с гиперпролактинемией и подавляющее большинство пациентов развивают этот синдром на почве гормонообразующей опухоли аденогипофиза—

пролактиномы (см. выше).

Редкие причины овариальной недостаточности центрального генеза связаны с синтезом аномальных а-или в-субъединиц гонадотропинов или продукцией их биологически неактивных форм с нарушенным гликозилированием.

Если все вышеназванные причины хронической гипоэстрогеновой ановуляции и вторичной гипогонадотропной овариальной недостаточности исключены, предполагается наличие так называемой изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников — син-

дрома, этиология которого неясна, но, предположительно, связана с наследственностью. Патогенез этого редкого вида вторичного гипогонадизма ассоциируется с недостаточной чувствительностью гонадолибериновых нейронов гипоталамуса к дофамину и, возможно, с избыточным действием на гипоталамо-гипофизар- ный нейросекреторный комплекс ингибина.

яичников (впервые описан отечественным автором С.К. Лесным в 1928 г., известен также как синдром Штейна-Левенталя, синдром склерокистозных яичников, синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза).

Синдром наблюдается у 3-6% гинекологических пациенток.

По данным Ю.А. Гуркина (1993), синдром поликистозных яичников чаще всего возникает именно в пубертатном периоде.

Для более старших девочек, достигших в предшествующие сроки определённой степени полового созревания, при этом заболевании характерен феномен дефеминизации, сменяющейся вирилизацией. Это позволяет установить наблюдение в динамике.

Хотя развернутая клиническая картина данного синдрома свойственна женщинам зрелого возраста, мы включили его рассмотрение в круг задач данной книги, так как, по нашим данным, у девушек с гипоталами-

ческим синдромом пубертатного периода (см. выше)

без лечения может происходить в дальнейшем закономерное развитие этого заболевания. Таким образом, ве-

роятно, что синдром Лесного-Штейна-Левенталя

имеет факторы риска, выявляемые уже в подростковом периоде (Строев Ю.И. и соавт., 2003).

Классические проявления включают ожирение, скрытый инсулинонезависимый сахарный диабет, гирсутизм, аменорею с дисфункциональными, внецикловыми маточными кровотечениями, бесплодие, гипертензию. Гормональный фон, помимо гиперкортицизма, гиперинсулинемии, характеризуется повышением уровня ПРЛ, ЛГ(с выраженными пиками секреции), недостаткомФСГ(сосглаженнымипиками секреции),ги-

перандрогенизмом, гиперэстрогенемией — за счёт

эстрона, вырабатываемого при периферической конверсии андрогенов, а не эстрадиола — продукта яичниковой ароматазной реакции).

Сложные этиология и патогенез данного синдрома представляют собой яркую иллюстрацию полигормонального контроля овариальных функций (рис. 96). Механизмы этого синдрома могут служить доказательством условности такого понятия, как «гонадотропные гормоны», в том смысле, что гормональные регуляторы, не относимые классической эндокринологией ни к половым, ни к гонадотропным, могут, тем не менее, иметь для гонади ихпатологии важнейшеезначение.

По современным данным (Барбери Р.Л. с соавт., 1984; Лингаппа В.Р., 1997), ключевым звеном в патогенезе этого гетерогенного синдрома в большинстве случаевслужитинсулинорезистентность.Онапорожда-