5 курс / Госпитальная педиатрия / Эндокринология, Н. Лавин_doc
.pdf
Длительность симптоматики на |
< 3 мес |
> 3 мес |
момент обследования (обычно) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Зоб |
Очень плотный, диффузный, |
Мягкий или умеренно |
|
небольшой |
плотный, диффузный, |
|
|
крупный |
|
|
|
Шум крови над щитовидной |
Отсутствует |
Часто прослушивается |
железой |
|
|
|
|
|
Экзофтальм, претибиальная |
Отсутствуют |
Часто имеются |
микседема |
|
|
|
|
|
Отношение T3/T4 |
< 20:1 |
> 20:1 |
|
|
|
Поглощение радиоактивного |
Снижено |
Повышено |
йода щитовидной железой |
|
|
|
|
|
Таблица 28.4. Дифференциальный диагноз при тиреотоксикозе с пониженным поглощением
радиоактивного йода щитовидной железой
Заболевание |
Начало |
Щитовидная |
Отношение |
Антитиреоидные |
|
|
железа |
T3/T4 |
аутоантитела |
|
|
|
|
|
Подострый |
Острое |
Плотный зоб, |
< 20:1 |
Выявляются более |
лимфоцитарный |
|
безболезненный |
|
чем в 50% случаев |
тиреоидит |
|
при пальпации |
|
|
|
|
|
|
|
Подострый |
Острое |
Зоб, |
< 20:1 |
Выявляются на |
гранулематозный |
|
болезненный |
|
начальной стадии |
тиреоидит |
|
при пальпации |
|
болезни, вскоре |
|
|
|
|
исчезают |
|
|
|
|
|
Тиреотоксикоз, |
Острое |
Зоб часто |
Изменчиво |
Не выявляются |
вызванный йодом |
|
многоузловой |
|
|
|
|
|
|
|
Диффузный |
Постепенное |
Диффузный зоб |
> 20:1 |
Выявляются более |
токсический зоб, |
|
|
|
чем в 80% случаев |
вызванный |
|
|
|
|
большими дозами |
|
|
|
|
йодсодержащих |
|
|
|
|
препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
T4- и T3- |
Постепенное |
Нормальная |
Данные |
Не выявляются |
секретирующая |
|
|
отсутствуют |
|
тератома яичника |
|
|
|
|
(яичниковая |
|
|
|
|
струма)(а) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метастазирующий |
Постепенное |
Может |
Изменчиво |
Не выявляются |
фолликулярный рак |
|
пальпироваться |
|
|
щитовидной |
|
узел |
|
|
|
|
|
|
|
770
железы(а) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Передозировка |
Разное |
Нормальная |
Зависит от |
Не выявляются |
тиреоидных |
|
|
лекарственного |
|
гормонов |
|
|
средства |
|
|
|
|
|
|
(а) Редкое заболевание.
Таблица 28.5. Заболевания, при которых повышен риск хронического лимфоцитарного
тиреоидита
Эндокринные заболевания
Диффузный токсический зоб Инсулинозависимый сахарный диабет Идиопатическая атрофия надпочечников Аутоиммунный орхит или оофорит Идиопатический гипопаратиреоз Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит
Неэндокринные аутоиммунные заболевания
Аутоиммунный гастрит Витилиго Ревматоидный артрит
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура Генерализованная миастения Синдром Шегрена Хронический активный гепатит СКВ
Первичный билиарный цирроз печени
Другие заболевания
Почечно-канальцевый ацидоз Синдром Дауна Синдром Тернера Синдром Клайнфельтера
Глава 29. Гипотиреоз и тиреотоксикоз
Таблица 29.1. Классификация и этиология форм гипотиреоза
Гипотиреоз |
Причины |
|
|
Первичный |
Гипоплазия или аплазия щитовидной железы(а). |
|
Врожденные нарушения синтеза T4 и T3(а). |
|
Хронический лимфоцитарный тиреоидит(а). |
|
Тяжелый дефицит йода(а). |
|
Гипотиреоидная стадия подострого лимфоцитарного тиреоидита. |
|
Уменьшение массы ткани щитовидной железы. |
|
Хирургическое вмешательство. |
|
Лечение тиреотоксикоза 131I. |
771
Лучевая терапия опухолей шеи.
Лекарственные средства.
Неорганический или органический (например, амиодарон) йод. Антитиреоидные средства: тионамиды (пропилтиоурацил, тиамазол), калия перхлорат, калия тиоцианат.
Литий
Вторичный
Гипофизарный Гипопитуитаризм(а).
Изолированный дефицит ТТГ(а)
Гипоталамический Пороки развития гипоталамуса(а).
Инфекции (энцефалит). Опухоли.
Саркоидоз
Периферический |
Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам(а). |
|
Частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам(а). |
|
Инактивация циркулирующих T4, T3 или ТТГ |
|
|
(а) Встречается у грудных детей и детей младшего возраста.
Таблица 29.2. Причины тиреотоксикоза
Причина |
Стимулятор |
секреции |
|
тиреоидных гормонов |
|
|
|
|
Гиперфункция щитовидной железы |
|
|
|
|
|
Диффузный токсический зоб
Многоузловой токсический зоб
Токсическая аденома щитовидной железы
ТТГ-секретирующая аденома гипофиза
Избирательная резистентность гипофиза к
тиреоидным гормонам
Пузырный занос и хориокарцинома
Токсикоз беременных
Тиреостимулирующие аутоантитела
Тиреостимулирующие аутоантитела
Нет (автономная секреция)
ТТГ
ТТГ
ХГ
ХГ
Разрушение щитовидной железы (пассивное поступление тиреоидных гормонов в кровь)
Острый лимфоцитарный тиреоидит (редко) |
Нет |
|
|
Подострый гранулематозный тиреоидит |
Нет |
(тиреотоксическая стадия) |
|
|
|
Подострый лимфоцитарный тиреоидит |
Нет |
(тиреотоксическая стадия) |
|
|
|
Хронический лимфоцитарный тиреоидит (редко) |
Нет |
|
|
772
Прочие
Передозировка тиреоидных гормонов |
Нет |
|
|
T4- и T3-секретирующая тератома яичника |
Нет (автономная секреция) |
(яичниковая струма) |
|
|
|
Метастазы рака щитовидной железы |
Нет (автономная секреция) |
|
|
Глава 30. Опухоли щитовидной железы увзрослых
Таблица 30.1. Одиночный узел щитовидной железы: признаки, позволяющие заподозрить рак(а)
Анамнез
Семейный анамнез: медуллярный рак у родственника(б)
Пол: узел в щитовидной железе мужчины — настораживающий признак(б) Перенесенное облучение
Удетей: облучение средостения (лучевая терапия гиперплазии тимуса); облучение небных миндалин (лучевая терапия при увеличении миндалин)
Уподростков: лучевая терапия угрей
Физикальное, морфологическое и лабораторное исследования
Характеристика роста опухоли: очень твердое при пальпации новообразование(б), инфильтрация окружающих тканей(б), быстрый рост, метастазы в шейные лимфоузлы(б) Функция щитовидной железы: повышен базальный уровень кальцитонина и уровень кальцитонина после стимуляции пентагастрином (признак медуллярного рака)
Визуализация узла
Рентгенография: мелкозернистые обызвествления (псаммозные тельца); на обзорном снимке могут выявляться очаги обызвествления в других органах
Сцинтиграфия: холодный узел при сцинтиграфии с 123I
УЗИ: солидные образования чаще оказываются злокачественными, чем кистозные; смешанные солидно-кистозные образования занимают промежуточное положение
(а) По материалам исследования, проведенного в Израиле, на Гавайских и Маршалловых
островах.
(б) Показание к операции.
AJ Van Herle and RP Uller. Thyroid cancer classification, clinical features, diagnosis and therapy. Pharmacol. Ther. 2:215, 1977, с разрешения Pergamon Press Ltd, Headington Hill Hall, Oxford OX3 OBW, UK.
Таблица 30.2. Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (см. также табл. 32.9)
Эпителиальные опухоли
Доброкачественные Фолликулярная аденома
Прочие (например, папиллярная аденома) Злокачественные
Фолликулярный рак Папиллярный рак Плоскоклеточный рак Недифференцированный рак
773
Веретеноклеточный тип
Гигантоклеточный тип Мелкоклеточный тип Медуллярный рак Рак из клеток Гюртле
Неэпителиальные опухоли
Доброкачественные
Злокачественные
Фибросаркома
Прочие
Смешанные опухоли
Карциносаркома Злокачественная гемангиоэндотелиома Лимфосаркома Тератома Метастазы
Неклассифицируемая опухоль Опухолеподобные образования (например, аденоматозный зоб)
C Hedinger, LH Sobin, Histological Typing at Thyroid Tumors. Geneva: World Health Organization, 1974
(International Histological Classification of Tumours, No. 11), P. 17.
Таблица 30.3. Содержание тиреоглобулина в сыворотке при неопухолевых заболеваниях щитовидной
железы
Заболевание |
Тиреоглобулин, нг/мл |
Число |
|
||
|
(X ± sx) |
обследованных |
|
|
|
Норма (здоровые доноры)
Диффузный токсический зоб
(тиреотоксическая стадия)
Многоузловой токсический зоб и токсическая
аденома щитовидной железы
Подострый гранулематозный тиреоидит
(тиреотоксическая стадия)
Аденома щитовидной железы
Эндемический зоб
5,1 ± 0,49 |
95 |
|
|
|
|
176,0 ± 30,0 |
33 |
|
|
|
|
145,0 ± 27,0 |
7 |
|
|
|
|
138,8 ± 74,5 |
12 |
|
|
|
|
424,6 ± 189,4 |
27 |
|
|
|
|
108,1 ± 19,8 |
77 |
|
|
X — среднее, sx — стандартная ошибка среднего.
AJ Van Herle, Thyroid Nodules and Thyroid Cancer. In HE Carlson (ed), Endocrinology. New York: 1983, John Wiley & Sons.
Таблица 30.4. Обследование и лечение больных с одиночным узлом щитовидной железы
774
Результаты аспирационной биопсии |
Лечение |
|
|
|
|
Злокачественное или вызывающее подозрение новообразование |
Операция(а) |
|
|
|
|
Недостаточно материала для диагноза |
Повторная |
аспирационная |
|
биопсия |
|
|
|
|
Доброкачественное новообразование |
|
|
|
|
|
Коллоидный зоб |
Левотироксин(б) |
|
|
|
|
Хронический лимфоцитарный тиреоидит |
Левотироксин(б) |
|
|
|
|
Киста |
Левотироксин(б) |
|
|
|
|
Подострый тиреоидит |
Наблюдение |
|
|
|
|
Фолликулярное новообразование |
|
|
|
|
|
Сцинтиграфия щитовидной железы и определение поглощения йода щитовидной железой
Горячий узел при тиреотоксикозе
Горячий узел при эутиреозе
Холодный узел или узел с промежуточным поглощением
изотопа
131I или операция
Наблюдение
Операция
(а) Недифференцированный рак обычно неоперабелен.
(б) Доза левотироксина зависит от характера заболевания. Цель лечения: профилактика дальнейшего роста кисты, узла или зоба. При появлении симптомов сдавления окружающих органов может потребоваться операция.
AJ Van Herle, Thyroid Nodules and Thyroid Cancer. In HE Carlson (ed), Endocrinology. New York: 1983, John Wiley & Sons.
Рисунок 30.1. Результаты гистологического исследования 76 узлов щитовидной железы, в которых при аспирационной биопсии обнаружили преобладание фолликулярных структур. SA DeJong, et al. Follicular cell predominance in the cytologic examination of dominant thyroid nodules indicates a 60% incidence of neoplasia. Surgery 108:794—800, 1990.
775
Рисунок 30.2. Стратегия послеоперационного ведения больных с дифференцированным раком щитовидной железы и отсутствием аутоантител к тиреоглобулину. AJ Van Herle, DG Brown, Thyroglobulin in Benign and Malignant Thyroid Disease. In SA Falk (ed), Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. New York: Raven Press, 1990. Pp 473—484.
Глава 31. Болезни щитовидной железы уноворожденных. Программы профилактики гипотиреоза
Таблица 31.1. Зависимость IQ у детей с врожденным гипотиреозом от сроков диагноза и начала лечения(а)
Возраст, мес |
Средний IQ(б) |
Диапазон колебаний IQ |
|
|
|
0—3 |
89 |
64—107 |
|
||
|
|
|
|
|
|
3—6 |
71 |
35—96 |
|
||
|
|
|
|
|
|
> 6 |
54 |
25—80 |
|
||
|
|
|
(а) Анализ данных литературы, накопившихся до проведения программ массового
обследования новорожденных.
(б) Тест Станфорд—Бине для детей старше 2 лет.
AH Klein et al. Improved prognosis in congenital hypothyroidism treated before age 3 months. J Pediatr 81:912, 1972.
776
Таблица 31.2. Распространенность и формы гипотиреоза у новорожденных (данные массовых
обследований)
Форма гипотиреоза |
Распространенность |
|
|
Первичный гипотиреоз |
1:3800—1:4000 |
Аплазия щитовидной железы (30%). |
|
Эктопическая щитовидная железа (зоб корня языка) (60%). |
|
Нарушения синтеза T4 и T3 (10%) |
|
|
|
Преходящий первичный гипотиреоз |
1:50 000 (США и Канада) |
|
1:200—1:8000 (Европа) |
|
|
Вторичный гипотиреоз |
1:50 000—1:100 000 |
|
|
DA Fisher, Second International conference on neonatal thyroid screening: Progress report. J Pediatr 102:653,
1983.
Таблица 31.3. Этиология врожденного гипотиреоза
Первичный гипотиреоз
Дисгенезия щитовидной железы Аплазия Гипоплазия
Эктопическая щитовидная железа Нарушения синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов Лечение матери радиоактивным йодом Нефротический синдром
Преходящий первичный гипотиреоз
Применение антитиреоидных лекарственных средств для лечения тиреотоксикоза у матери Дефицит йода у матери Воздействие избытка йода на плод или новорожденного
Трансплацентарный перенос материнских тиреоблокирующих антител
Вторичный гипотиреоз
Пороки развития головного мозга и черепа Разрыв ножки гипофиза при родовой травме или асфиксии Врожденная аплазия гипофиза
Преходящий вторичный гипотиреоз
Таблица 31.4. Лабораторная и инструментальная диагностика врожденного гипотиреоза
Обязательные исследования (требуются для подтверждения диагноза)
Определение свободного T4 или расчетного свободного T4 в сыворотке новорожденного Определение ТТГ в сыворотке новорожденного
Вспомогательные исследования
Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, либо сцинтиграфия железы, либо обзорная сцинтиграфия с 123I или 99mTc-пертехнетатом
УЗИ щитовидной железы Определение тиреоблокирующих антител в сыворотке матери и новорожденного
777
Определение уровня тиреоглобулина в сыворотке новорожденного
Рентгенография коленных суставов и стоп для определения костного возраста
Таблица 31.5. Возрастные нормы свободного T4, общего T4, общего T3, индекса связывания тиреоидных
гормонов, тироксинсвязывающего глобулина и ТТГ у детей(а)
Возраст |
Свободный |
Общий T4, |
Общий T3, |
Индекс |
Тироксинсвя |
ТТГ, мЕ/л |
|
||||||
|
T4, нг% |
мкг% |
нг% |
связывания |
зывающий |
|
|
|
|
|
тиреоидных |
глобулин, |
|
|
|
|
|
гормонов |
мг% |
|
|
|
|
|
|
|
|
Недоношенные
Пуповинная
кровь (срочные роды)
1—3 дня
1—2 нед
2 нед—4 мес
4—12 мес
1—5 лет
5—10 лет
10—15 лет
1,2 |
4,0 |
32 |
– |
– |
2,0 |
(0,5—1,6) |
(2,0—6,5) |
(14—50) |
|
|
(0,8—5,2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,5 |
10,2 |
45 |
0,90 |
5,6 |
9,0 |
(0,9—2,2) |
(7,4—13,0) |
(15—75) |
(0,75—1,05) |
|
(1,0—17,4) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,7 |
17,2 |
124 |
1,15 |
5,0 |
8,0 |
(2,2—5,3) |
(11,8—22,6) |
(32—216) |
(0,90—1,40) |
|
(1,0—17,4) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,7 |
13,2 |
250 |
1,00 |
– |
4,0 |
(1,6—3,8) |
(9,8—16,6) |
|
(0,85—1,15) |
|
(1,7—9,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,5 |
10,7 |
180 |
0,95 |
– |
2,3 |
(0,9—2,2) |
(7,0—15,0) |
(120—240) |
(0,80—1,15) |
|
(1,7—9,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,3 |
11,0 |
176 |
0,98 |
4,4 |
2,0 |
(0,7—1,9) |
(7,8—16,5) |
(110—280) |
(0,88—1,12) |
(3,1—5,6) |
(0,8—8,2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,5 |
10,5 |
168 |
0,99 (0,88— |
4,2 |
2,0 |
(0,8—2,3) |
(7,3—15,0) |
(105—269) |
1,12) |
(2,9—5,4) |
(0,8—8,2) |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,4 |
9,3 |
150 |
1,00 |
3,8 |
2,0 |
(0,7—2,1) |
(6,4—13,3) |
(94—241) |
(0,88—1,12) |
(2,5—5,0) |
(0,7—7,0) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,3 |
8,1 |
113 |
1,01 |
3,3 |
1,9 |
(0,6—2,0) |
(5,6—11,7) |
(83—213) |
(0,88—1,12) |
(2,1—4,6) |
(0,7—5,7) |
|
|
|
|
|
|
(а) Средние значения; в скобках — диапазон колебаний.
SH La Franchi. Hypothyroidism, Congenital and Acquired. In SA Kaplan (ed), Clinical Pediatric and
778
Adolescent Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 1982. P. 87, and Nichol's Institute normal reference range.
Таблица 31.6. Дифференциальная диагностика врожденного гипотиреоза |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние |
|
|
|
Показатели функции щитовидной железы |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При первичном |
|
|
При подтверждении диагноза |
|
||
|
|
обследовании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий T4 |
ТТГ |
|
Свободный |
Общий |
Индекс связывания |
ТТГ |
|
|
|
|
|
T4 |
T4 |
тиреоидных гормонов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первичный гипотиреоз |
|
|
|
|
|
или N |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компенсированный |
или N |
|
|
N |
N |
N |
|
|
первичный гипотиреоз |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Преходящий |
первичный |
|
|
|
N |
N |
N |
N |
гипотиреоз |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вторичный гипотиреоз |
|
|
|
|
|
или N |
или N |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефицит |
|
|
|
|
|
|
|
|
тироксинсвязывающего |
|
|||||||
глобулина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N — норма, — повышение, — снижение, — значительное снижение (ниже предела чувствительности метода).
Таблица 31.7. Дозы левотироксина для лечения врожденного
гипотиреоза
Возраст |
Левотироксин, мкг/кг/сут |
|
|
|
|
|
|
0—3 мес |
10—14 |
|
|
|
|
|
|
3—6 мес |
8—12 |
|
|
|
|
|
|
6—12 мес |
6—8 |
|
|
|
|
|
|
1—5 лет |
4—6 |
|
|
|
|
|
|
6—12 лет |
3—5 |
|
|
|
|
> 12 лет |
2—4 |
|
779