5 курс / Госпитальная педиатрия / Эндокринология, Н. Лавин_doc
.pdf
Таблица 4.2. Некоторые моногенные болезни с эндокринными нарушениями
Болезнь |
Эндокринные нарушения |
|
|
|
|
Синдром инсулинорезистентности |
Инсулинонезависимый сахарный диабет |
и acanthosis nigricans типа А |
|
|
|
|
|
Ахондроплазия (хондродистрофия) |
Первичный гипогонадизм |
|
|
|
|
Псевдогипопаратиреоз типа Ia |
Гипокальциемия, гипотиреоз, вторичный гипогонадизм |
|
|
|
|
Акродизостоз |
Гипокальциемия, первичный гипогонадизм |
|
|
|
|
Атаксия-телеангиэктазия |
Первичный гипогонадизм |
|
|
|
|
Синдром Лоренса—Муна—Бидля |
Ожирение, вторичный гипогонадизм, |
|
инсулинонезависимый сахарный диабет, несахарный |
|
диабет |
|
|
|
|
Синдром Де Санктиса—Каккьоне |
Гипофункция гипоталамуса, вторичный гипогонадизм, |
|
задержка роста |
|
|
|
|
Синдром Йохансон—Близара |
Гипотиреоз, вторичный гипогонадизм |
|
|
|
|
Синдром Кенни |
Гипопаратиреоз, задержка роста, гипокальциемия в |
|
грудном возрасте |
|
|
|
|
Лизосомные болезни накопления |
Задержка роста, гирсутизм |
|
|
|
|
Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта |
Преждевременное половое развитие |
|
|
|
|
Синдром LEOPARD (Кейпюта— |
Первичный гипогонадизм |
Римойна—Конигсмарка) |
|
|
|
|
|
Наследственная атрофическая |
Сахарный диабет, гипотиреоз, гипогонадизм у мужчин |
миотония |
|
|
|
|
|
Нейрофиброматоз (болезнь |
Преждевременное половое развитие, акромегалия, |
Реклингхаузена) |
нейроэндокринные опухоли |
|
|
|
|
Синдром Нунан |
Первичный гипогонадизм |
|
|
|
|
Синдром Робинова |
Первичный гипогонадизм |
|
|
|
|
Синдромы Рассела и Рассела— |
Гипогликемия натощак у детей |
Сильвера |
|
|
|
|
|
Туберозный склероз |
Преждевременное половое развитие, гипотиреоз, |
|
аденомы щитовидной железы |
|
|
680
Синдром Вернера |
Инсулинорезистентный инсулинонезависимый |
|
сахарный диабет, первичный гипогонадизм, |
|
тиреотоксикоз, атрофия надпочечников |
|
|
|
|
Синдром Вильямса |
Гиперкальциемия у новорожденных |
|
|
|
|
Глава 5.Молекулярнаябиологияи клиническаяэндокринология
Таблица 5.1. Молекулярные дефекты при эндокринных болезнях
Болезнь |
Молекулярный дефект |
|
|
Вторичный врожденный гипотиреоз
Карликовость Ларона
Инсулинорезистентность
Врожденная гиперплазия коры
надпочечников, обусловленная недостаточностью 21-гидроксилазы
Резистентность к тиреоидным гормонам
Дефект бета-субъединицы ТТГ: нарушено ее
связывание с альфа-субъединицей
Отсутствие транскрипционного фактора Pit-1:
нарушены пролиферация и дифференцировка тиреотропных клеток аденогипофиза
Отсутствие или снижение числа рецепторов
СТГ
Снижение числа рецепторов инсулина либо их
сродства к гормону
Нарушено превращение прогестерона в 11-
дезоксикортикостерон и 17гидроксипрогестерон в 11-дезоксикортизол
Дефект гормонсвязывающего домена рецептора
тиреоидных гормонов; снижено сродство рецептора к T3 и T4
Витамин-D-зависимый рахит типа II
Дефект ДНК-связывающего домена рецептора
1,25(OH)2D3; снижено сродство рецептора к ДНК
Резистентность к андрогенам |
Дефекты гормонсвязывающего и ДНК- |
(тестикулярная феминизация, синдром |
связывающего доменов рецептора андрогенов, |
Рейфенштейна) |
снижение числа рецепторов |
|
|
|
|
Псевдогипопаратиреоз типа Ia |
Дефект или отсутствие Gsальфа |
|
|
681
Рисунок 5.1. Перенос информации от гена к белку. Передача генетической информации включает транскрипцию, процессинг РНК, трансляцию и процессинг белка. На этом пути образуются как предшественники мРНК (транскрипты РНК), так и предшественники белка.
Рисунок 5.2. Строение гена, транскрипта РНК, мРНК, белка-предшественника и зрелого белка. Транскрипционная единица (ген) состоит из регуляторной и структурной областей. Структурная область содержит экзоны и интроны; регуляторная область (расположена у 5'- конца) включает регуляторные элементы: ТАТА-бокс, ЦААТ-бокс и энхансеры. Изогнутая стрелка обозначает место инициации транскрипции. Процессинг транскрипта РНК включает этапы сплайсинга РНК, полиаденилирования и присоединения 7-метилгуанозин-пирофосфата. мРНК перемещается из ядра в цитоплазму и участвует в синтезе белка. На матрице мРНК синтезируется белок-предшественник (показан сигнальный пептид на N-конце полипептидной цепи), который подвергается процессингу и превращается в зрелый белок. Процессинг белкапредшественника включает этапы отщепления сигнального пептида и посттрансляционной модификации.
682
Глава 6.Болезни аденогипофиза
Таблица 6.1. Причины гипопитуитаризма
Заболевания гипофиза
Инфаркт гипофиза Синдром Шихана (послеродовой инфаркт гипофиза)
Ангиопатия (при сахарном диабете) Черепно-мозговая травма
Инфекция
Туберкулез
Сифилис
Токсоплазмоз Другие инфекции
Гранулематозы
Саркоидоз Гистиоцитоз X
Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит Новообразования
Аденома гипофиза Краниофарингиома Метастазы или первичный рак (редко)
Аневризма внутренней сонной артерии Гемохроматоз Идиопатические или генетические причины
Нарушения структуры или процессинга гипофизарных гормонов Нарушения секреции гипофизарных гормонов
Заболевания гипоталамуса
Новообразование
Краниофарингиома
Глиома
Гранулематозы Гистиоцитоз X Саркоидоз
Врожденные аномалии гипоталамуса (например, при дефектах срединных структур мозга и черепа)
Генетический или идиопатический дефицит либеринов Черепно-мозговая травма
Ятрогенные причины
Перерезка ножки гипофиза Облучение Гипофизэктомия
Таблица 6.2. Оценка функции аденогипофиза с помощью стимуляционных проб
Гормон |
Проба |
Стимулятор секреции |
Нормальная реакция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СТГ |
Гипогликемическая |
Инсулин |
короткого |
Прирост концентрации СТГ в сыворотке |
|
|
|
|
|
683
|
проба с инсулином |
|
действия, |
0,05—0,2 ед/кг |
5 нг/мл |
либо |
концентрация |
СТГ |
|||||||||
|
|
|
|
в/в |
|
|
10 нг/мл в любой пробе в пределах 2 ч |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
после введения инсулина |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Проба с аргинином |
|
Аргинина |
гидрохлорид, |
Прирост концентрации СТГ в сыворотке |
||||||||||||
|
|
|
|
0,5 г/кг (но не более 30 г) |
5 нг/мл |
либо |
концентрация |
СТГ |
|||||||||
|
|
|
|
в/в |
|
|
10 нг/мл в любой пробе в пределах 2 ч |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
после введения инсулина |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Проба с леводофой |
|
Леводофа, |
250—500 мг |
Прирост концентрации СТГ в сыворотке |
||||||||||||
|
|
|
|
внутрь, с |
пропранололом |
5 нг/мл |
либо |
концентрация |
СТГ |
||||||||
|
|
|
|
(40 мг внутрь) или без него |
10 нг/мл в любой пробе в пределах 2 ч |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
после введения инсулина |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Пролактин |
Проба с тиролиберином |
Протирелин, 100—500 мкг |
Увеличение |
концентрации |
пролактина |
в |
|||||||||||
|
|
|
|
в/в |
|
|
сыворотке |
в |
3 раза |
через |
15—20 мин |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
после |
введения |
|
протирелина |
либо |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
максимальная |
концентрация |
пролактина |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
> 12 нг/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Проба с |
блокаторами |
Метоклопрамид, 5—10 мг |
Увеличение |
концентрации |
пролактина |
в |
||||||||||
|
дофаминовых |
|
внутрь или в/в |
|
сыворотке |
в |
3 раза |
через |
15—20 мин |
||||||||
|
рецепторов типа 2 |
|
|
|
|
после |
введения |
|
протирелина |
либо |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
максимальная |
концентрация |
пролактина |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
> 12 нг/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
ТТГ |
Проба с тиролиберином |
Протирелин, 400—500 мкг |
Прирост концентрации ТТГ в сыворотке |
||||||||||||||
|
|
|
|
в/в |
|
|
5 мЕ/л |
(у |
мужчин |
старше |
40 лет |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
2 мЕ/л) |
|
либо |
|
|
максимальная |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
концентрация |
ТТГ |
через |
20—40 мин |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
после введения протирелина 15 мЕ/л у |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
мужчин и 25 мЕ/л у женщин |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ЛГ и ФСГ |
Проба |
|
с |
Гонадорелин, 100 мкг в/в |
|
Увеличение |
|
концентрации |
ЛГ |
в |
|||||||
|
гонадолиберином |
|
|
|
|
сыворотке |
в |
2 раза |
через |
15—45 мин |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
после |
|
введения |
|
|
гонадорелина; |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
концентрация ФСГ обычно возрастает в |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
1,5—2 раза, но может не изменяться |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Проба с кломифеном |
|
Кломифена |
цитрат, 100— |
Женщины: |
на |
5-е сутки |
после |
начала |
||||||||
|
|
|
|
200 мг/сут |
внутрь |
в |
приема |
|
кломифена |
|
|
увеличение |
|||||
|
|
|
|
течение |
5—10 сут |
концентраций ЛГ и ФСГ в сыворотке в |
|||||||||||
|
|
|
|
(женщины) |
или 1—4 нед |
2 раза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(мужчины) |
|
|
Мужчины: |
на |
7-е сутки |
после |
начала |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
приема |
|
кломифена |
|
|
увеличение |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
концентрации |
ЛГ |
в |
2 раза, |
увеличение |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
концентрации ФСГ в 1,5 раза |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
АКТГ |
Гипогликемическая |
|
Инсулин |
короткого |
Максимальная концентрация кортизола в |
||||||||||||
|
проба с инсулином |
|
действия, |
0,05—0,2 ед/кг |
сыворотке |
> 18 мкг% |
либо прирост |
||||||||||
|
|
|
|
в/в |
|
|
концентрации кортизола > 8 мкг% |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Короткая |
проба |
с |
Метирапон, 2—3 г внутрь |
Концентрация 11-дезоксикортизола в |
||||||||||||
|
метирапоном |
|
в 24:00 |
|
|
сыворотке |
в 8:00 |
на |
следующее утро |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
> 7,5 мкг% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Короткая проба с АКТГ |
Тетракозактид, 0,25 мг в/в |
Прирост |
концентрации |
кортизола |
в |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
684
|
|
|
|
|
сыворотке в любое время после введения |
|||
|
|
|
|
|
тетракозактида |
10 мкг% |
либо |
|
|
|
|
|
|
концентрация |
кортизола через |
60 мин |
|
|
|
|
|
|
> 18 мкг% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Таблица 6.3. Лечение гипопитуитаризма |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
Недостающи |
Назначения |
|
|
||||
|
й гормон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ТТГ |
Левотироксин внутрь, 25—200 мкг/сут |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
АКТГ |
Глюкокортикоиды внутрь: преднизон, 5 мг утром, 2,5 мг в полдень; или гидрокортизон, |
||||||
|
|
|
20 мг утром, 10 мг в полдень. Минералокортикоиды обычно не требуются |
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
ЛГ и ФСГ |
Мужчины: тестостерона энантат или тестостерона ципионат в/м, 150— |
|
|||||
|
|
|
300 мг 1 раз в 2—3 нед; или метилтестостерон внутрь, 10—40 мг/сут; или |
|||||
|
|
|
флуоксиместерон внутрь, 2—20 мг/сут. |
|
|
|||
|
|
|
Женщины: эстрогены и прогестагены циклами, например: конъюгированные |
|||||
|
|
|
эстрогены внутрь, 0,625 мг/сут с 1-го по 25-й день каждого календарного |
|||||
|
|
|
месяца + медроксипрогестерона ацетат внутрь, 10 мг/сут с 16-го по 25- |
|
||||
|
|
|
й день. |
|
|
|||
|
|
|
Для лечения бесплодия у обоих полов: человеческий ХГ в/м, 500—1000 ед |
|||||
|
|
|
3 раза в неделю + урофоллитропин в/м, 75 ед/сут в течение 7—12 сут. |
|
||||
|
|
|
Лечение обычно продолжают несколько месяцев |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
СТГ |
Соматропин в/м или п/к, 0,05—0,1 мг/кг, 3 раза в неделю |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
Таблица 6.4. Относительная частота опухолей аденогипофиза |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опухоли |
|
|
|
|
Частота, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пролактиномы |
|
|
|
|
27 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|||||
|
Гормонально-неактивные |
|
23 |
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|||||
|
АКТГили бета-липотропинсекретирующие |
|
15 |
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|||||
|
СТГ-секретирующие |
|
14 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смешанные |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|||||
|
ЛГили ФСГ-секретирующие |
|
8 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
685
ТТГ-секретирующие |
1 |
|
|
|
|
Таблица 6.5. Лечение опухолей аденогипофиза
Лучевая терапия
Показания Интраселлярная микроаденома
Противопоказания к операции или отказ от операции Необходимость адъювантной терапии у больных с инвазивным ростом опухоли или у больных с не полностью удаленной опухолью
Противопоказания Значительное экстраселлярное распространение опухоли
Выраженные нарушения полей зрения Акромегалия с базальным уровнем СТГ > 50 нг/мл Пролактинома у женщины, желающей иметь детей
Хирургическое вмешательство: субфронтальный доступ
Показания Значительное экстраселлярное распространение опухоли, особенно если она имеет форму
гантели с сужением на уровне диафрагмы седла, или супраселлярная опухоль с боковыми отростками Противопоказания к вмешательству через транссфеноидальный доступ (хронический
синусит, не полностью пневматизированная клиновидная пазуха) Противопоказания: интраселлярная микроаденома
Хирургическое вмешательство: транссфеноидальный доступ
Показания Микроаденома (диаметр < 1 см)
Опухоль, прорастающая в клиновидную пазуху или сопровождающаяся истечением СМЖ из носа Кровоизлияние в опухоль гипофиза
Макроаденома (диаметр > 1 см) с умеренным супраили параселлярным ростом Противопоказания
Макроаденома, имеющая форму гантели, или супраселлярная опухоль с боковыми отростками Хронический синусит, не полностью пневматизированная клиновидная пазуха
(относительные противопоказания)
Медикаментозное лечение
Блокаторы дофаминовых рецепторов Показания
Начальный этап лечения пролактиномы Необходимость быстрой коррекции неврологических нарушений при макропролактиноме
Необходимость уменьшить размер пролактиномы для упрощения радикального лечения Увеличение размеров пролактиномы во время беременности Акромегалия и ТТГ-секретирующие опухоли (как дополнительное средство)
Противопоказания Гормонально-неактивные опухоли (иногда возможен положительный эффект)
Начальный этап лечения акромегалии (за исключением тех случаев, когда больные
686
отказываются от операции)
Октреотид Показания: акромегалия и ТТГ-секретирующие опухоли (как дополнительное средство)
Противопоказания: другие виды опухолей
Таблица 6.6. Причины гиперпролактинемии (см. также табл. 10.1)
Дефицит дофамина
Разрыв или перерезка ножки гипофиза Поражения гипоталамуса
Пролактинома Физиологические и патологические состояния
Сон
Стресс Прием пищи, особенно у женщин Половой акт
Беременность (в том числе ложная) Кормление грудью или раздражение сосков Травма грудной клетки или спинного мозга Гипогликемия Гипотиреоз ХПН
Секреция незрелых молекул пролактина со сниженной гормональной активностью
Лекарственные средства
Фенотиазины (например, тиотиксен) Бутирофеноны (например, галоперидол)
Трициклические антидепрессанты (например, амоксапин) Резерпин Метилдофа Циметидин (в/в)
Эстрогены
Опиоиды
Глава 7.Нарушениясекреции и действияантидиуретического гормона
Таблица 7.1. Факторы, влияющие на секрецию АДГ
Стимуляторы |
Ингибиторы |
|
|
Простагландин E2 |
Альфа-адреностимуляторы |
Наркотические анальгетики |
Предсердный натрийуретический |
Никотин |
гормон |
Бета-адреностимуляторы |
Алкоголь |
Ангиотензинамид (синтетический аналог |
Фенитоин |
ангиотензина II) |
|
Средства для наркоза |
|
Гипоксия |
|
Гиперкапния |
|
|
|
687
Винкристин
Циклофосфамид
Клофибрат
Карбамазепин
Метоклопрамид
Барбитураты
Гистамин
Ацетилхолин
Таблица 7.2. Этиология центрального несахарного диабета
Наследственный (семейный) центральный несахарный диабет
Генетические дефекты синтеза препроАДГ в гипоталамусе либо дефекты процессинга и транспорта проАДГ; наследование аутосомно-доминантное
Приобретенный центральный несахарный диабет
Идиопатический Черепно-мозговая травма или операция в области гипоталамуса и гипофиза
Опухоли: краниофарингиома, менингиома, рак молочной железы, рак легкого, метастазы Инфекции: энцефалит, менингит
Гранулематозы: саркоидоз, гистиоцитоз X, болезнь Вегенера
Повреждения сосудов: аневризма, синдром Шихана, аортокоронарное шунтирование
Таблица 7.3. Этиология нефрогенного несахарного диабета
Наследственный (семейный) нефрогенный несахарный диабет
Мутации гена рецептора АДГ типа V2 на Xq28; наследование рецессивное, сцепленное с X- хромосомой
Приобретенный нефрогенный несахарный диабет
Гиперкальциемия, гипокалиемия Серповидноклеточная анемия Состояние после обструкции мочевых путей Пиелонефрит Амилоидоз
Лекарственные средства: литий, демеклоциклин, метоксифлуран
Таблица 7.4. Этиология синдрома гиперсекреции АДГ
Опухоли
Рак легкого, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, мочевого пузыря, предстательной железы Лимфомы, лейкозы Саркома Юинга, мезотелиома Тимома (карциноид)
Заболевания легких
Пневмония
Туберкулез Бронхиальная астма, пневмоторакс
688
Каверна, абсцесс
ИВЛ под положительным давлением Эмпиема плевры Муковисцидоз
Заболевания ЦНС
Черепно-мозговая травма Менингит, энцефалит, абсцесс Синдром Гийена—Барре
Нарушения мозгового кровообращения Опухоли головного мозга Эпилепсия Порфирия
Периферическая нейропатия Гидроцефалия Синдром Шая—Дрейджера
Тромбоз пещеристых синусов Рассеянный склероз
Психозы, алкогольный абстинентный синдром
Лекарственные средства
Препараты АДГ (особенно десмопрессин) Окситоцин Хлорпропамид Клофибрат Винкристин, винбластин Циклофосфамид Карбамазепин Фенотиазины Галоперидол
Трициклические антидепрессанты Ингибиторы МАО Никотин Тиазидные диуретики
Таблица 7.5. Дифференциальная диагностика гипонатриемии
Диагноз |
ОЦК |
Концентрация натрия в |
Экскреция |
|
|
||
|
|
моче, мэкв/л |
натрия, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдром гиперсекреции |
Нормоволемия |
> 20 |
> 1 |
АДГ |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Потеря соли |
|
|
|
|
|
|
|
Почечные потери |
Гиповолемия |
> 20 |
> 1 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Непочечные потери |
Гиповолемия |
< 10 |
< 1 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипонатриемия |
Гиперволемия |
< 10 |
< 1 |
разведения |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
689